CD19 CAR-T細(xì)胞治療難治復(fù)發(fā)B細(xì)胞淋巴瘤患者全程管理（全文）

最新CD19CAR-T細(xì)胞治療難治復(fù)發(fā)B細(xì)胞淋巴瘤患者全程管理全文)嵌合抗原受體T細(xì)胞(CAR-T細(xì)胞)療法是治療淋巴瘤、白血病和多發(fā)性骨髓瘤等血液腫瘤重要的新方法。目前已有多款CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品在美國、中國等多個國家獲批上市，用于治療難治、復(fù)發(fā)B細(xì)胞淋巴瘤。與傳統(tǒng)化療、靶向藥等療法不同,CAR-T細(xì)胞療法具有獨(dú)特的毒副作用,包括細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS)和免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征(ICANS)等。作為新型"活"的細(xì)胞藥物在CAR-T細(xì)胞治療之前如何評估入選患者、是否需要橋接細(xì)胞治療在治療期間如何管理包括CRS等在內(nèi)的早期不良反響；治療后如何規(guī)范隨訪并管理中、遠(yuǎn)期不良反響以及CAR-T細(xì)胞治療后再次復(fù)發(fā)、難治的患者如何處理等問題有待進(jìn)一步厘清。CAR-T細(xì)胞治療的全程管理對提高療效和平安性至關(guān)重要。本文以一例復(fù)發(fā)、難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)患者接受CAR-T細(xì)胞治療的整個過程為例，闡述和討論筆者如何開展CD19CAR-T細(xì)胞治療難治復(fù)發(fā)B細(xì)胞淋巴瘤患者的全程管理。一、典型病例患者，男，63歲，2016年5月出現(xiàn)頸部雙側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，病理活檢診斷為EB病毒(EBV)陽性DLBCL,非特指型。免疫組化顯示：CD19(+)、CD20(+)、CD30(+)、CD5(-)、CD10(-)、BCL2(+)、

BCL6(-)、MUM1(+)、C-MYC(-)、ALK(-)和Ki-67(80%);

回輸后密切注意CRS.ICANS的識別,注意腫瘤溶解綜合征的監(jiān)測，即需要密切監(jiān)測細(xì)胞因子、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能及D-二聚體、炎癥因子指標(biāo)C反響蛋白、鐵蛋白、CAR-T細(xì)胞拷貝數(shù)以及免疫球蛋白。特別要關(guān)注早期發(fā)生的發(fā)熱等CRS臨床表現(xiàn)。根據(jù)國際相關(guān)研究和我們的經(jīng)驗，早期出現(xiàn)CRS往往是嚴(yán)重的CRS。另外需注意病房備藥，如托珠單抗、左乙拉西坦、血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素（包括地塞米松針劑和甲潑尼龍針劑），以備及時有效干預(yù)。!1!CAR-T細(xì)胞治療后的管理.CRS及ICANS的監(jiān)測和處理：!1!CAR-T細(xì)胞治療后的管理關(guān)于不良反響分級和處置國內(nèi)外有多項標(biāo)準(zhǔn)。早期本中心采用Lee等標(biāo)準(zhǔn)。目前國際上多推薦應(yīng)用ASTCT標(biāo)準(zhǔn)。不同標(biāo)準(zhǔn)的CRS和ICANS分級會有明顯的差異。應(yīng)用ASTCT標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級明顯偏低。關(guān)于CRS及ICANS的分級和處理方法,建議采用《嵌合抗原受體T細(xì)胞治療相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)毒副反響管理中國專家共識（2022年版）》的推薦。在加強(qiáng)臨床監(jiān)測的同時，也需積極注意鑒別診斷，如發(fā)熱是否合并感染,癲癇是否合并腦血管意外等。需要重視的是，可能會出現(xiàn)漿膜腔積液、臟器功能不全等未列入ASTCT的不良反響往往伴隨CRS或ICANS出現(xiàn)；一些患者的胸腹水檢測可以測到CAR陽性細(xì)胞，因此也需給予激素或托珠單抗處理。此外，還觀察到某些患者雖然未出現(xiàn)血壓下降，但已經(jīng)合并尿量減少、出入量不平衡的情況，提示可能存在腎臟有效灌注缺乏，需要在液體管理的基礎(chǔ)上盡快啟動激素或托珠單抗治療。嚴(yán)重CRS(sCRS)的治療：國際文獻(xiàn)定義sCRS為體溫238℃至少持續(xù)3d、2種以上外周血細(xì)胞因子倍增275倍或1種細(xì)胞因子倍增“50倍、需要升壓藥治療的低血壓、低氧血癥、神經(jīng)系統(tǒng)改變。對出現(xiàn)sCRS或3~4級CRS的患者應(yīng)密切監(jiān)測生命體征及神志變化。這類患者需每日屢次評估和綜合考慮重要臟器功能，及時處理。此外，多學(xué)科協(xié)作診療在sCRS治療過程中必不可少。.其他常見不良反響和對癥支持治療：(1)感染：清除淋巴細(xì)胞化療所引發(fā)的粒細(xì)胞缺乏、患者B淋巴細(xì)胞缺如和CRS等因素與感染高發(fā)有關(guān)。有研究報道，CD19CAR-T細(xì)胞回輸28d內(nèi)有18%患者合并感染，包括細(xì)菌、真菌及病毒。感染患者出現(xiàn)發(fā)熱，與CRS難以鑒別。需要反復(fù)屢次病原體培養(yǎng)，結(jié)合細(xì)胞因子水平、降鈣素原、G試驗及GM試驗，并引入感染二代測序技術(shù)，積極鑒別診斷。當(dāng)難以鑒別診斷時，按照《中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南(2020年版)》給予經(jīng)驗性抗感染治療。我們中心前期數(shù)據(jù)總結(jié)發(fā)現(xiàn)預(yù)防性抗病毒治療有助于降低CD19CAR-T細(xì)胞治療后短期和遠(yuǎn)期帶狀皰疹發(fā)生率。同時按照NCCN指南和臨床實踐，建議預(yù)防性阿昔洛韋抗病毒治療減少帶狀皰疹發(fā)生。對于CAR-T細(xì)胞治療期間出現(xiàn)ni~iv度骨髓抑制或中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者推薦預(yù)防性抗真菌治療。（2）假性進(jìn)展：我國多個中心有患者出現(xiàn)局部CRS,即在CAR-T細(xì)胞回輸后,腫塊由于局部炎癥反響，有可能在短期之內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展，甚至引發(fā)壓迫病癥。如有條件穿刺并明確病灶性質(zhì)，那么有助于臨床判斷，需要密切監(jiān)測，必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行管理，沒有明確疾病進(jìn)展不進(jìn)行挽救性化療。.升血細(xì)胞藥物的應(yīng)用及考前須知:單核巨噬細(xì)胞活化是CRS發(fā)生、開展的重要原因，因此應(yīng)防止使用粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）0而粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）能否應(yīng)用，目前國際上也存在爭議。本中心目前對于重度粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)＜0.2x109/l）患者或合并嚴(yán)重感染患者，積極給予G-CSF治療。對于血小板減少患者,我們中心嘗試rhTPO或口服TPO激動劑，均有助于縮短患者血小板低下時間，減少血小板輸注。由于FC方案中氟達(dá)拉濱的應(yīng)用，為防止輸血相關(guān)移植物抗宿主病（TA-GVHD的發(fā)生針對CAR-T細(xì)胞回輸后3個月內(nèi)急需輸血的患者，建議采取去白細(xì)胞濾器輸血策略。.噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥/巨噬細(xì)胞活化綜合征:相對罕見，常發(fā)生于CRS恢復(fù)期和伴發(fā)CRS過程中。五、遠(yuǎn)期隨訪和管理本中心自2017年底開始CAR-T細(xì)胞臨床研究，目前為止沒有發(fā)現(xiàn)二次腫瘤發(fā)生率的顯著升高。而真實世界隨訪數(shù)據(jù)顯示axi-cel回輸后有3%發(fā)生二次腫瘤，骨髓增生異常綜合征（MDS）常見。因此，在隨訪過程中仍需引起高度警惕。2.血細(xì)胞減少時間延長的管理:一局部患者接受CAR-T細(xì)胞回輸后，會發(fā)生長時間的一系或多系血細(xì)胞減少。對于這局部患者建議定期行骨髓穿刺檢查，排查MDS或其他繼發(fā)的血液系統(tǒng)疾?。粚τ诤喜⒏腥净虺鲅幕颊?，及時給予造血生長因子,并適時給予血制品輸注。3.B細(xì)胞功能缺陷的管理:盡管B細(xì)胞功能缺陷在CD19CAR-T細(xì)胞回輸后持續(xù)相當(dāng)長時間,并導(dǎo)致患者感染風(fēng)險增加，但大局部患者并未出現(xiàn)顯著感染或危及生命。因此,本中心僅對活動性感染的患者采取丙種球蛋白替代治療。B細(xì)胞功能缺乏也可能導(dǎo)致HBV再激活，甚至引發(fā)肝功能衰竭。文獻(xiàn)報道,20%合并慢性HBV感染的淋巴瘤患者接受CD19CAR-T細(xì)胞引發(fā)HBV再激活,提示CAR-T細(xì)胞輸注后定期隨訪乙肝三系的重要性，而積極調(diào)整抗乙肝治療能有效控制乙肝病毒拷貝數(shù)并防止重癥肝炎的發(fā)生。4.CAR-T細(xì)胞治療后疾病復(fù)發(fā)或難治的管理：目前仍有約半數(shù)患者在CAR-T細(xì)胞治療緩解后疾病復(fù)發(fā)或者難治。對于此類患者，國際上采用常規(guī)治療，包括放療、化療、PD-1單抗和來那度胺為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療以及二次CD19CAR-T細(xì)胞治療。一些新的靶向藥物如BCL-2抑制劑、西達(dá)本胺等可以探索研究。本中心小樣本研究提示新型第四代CAR-T細(xì)胞進(jìn)行挽救性治療可能是一種選擇。新靶點(diǎn)和雙靶點(diǎn)是未來的方向。五、結(jié)語作為一種全新的抗腫瘤治療方法CAR-T細(xì)胞為B細(xì)胞淋巴瘤患者帶來了新的希望。但我們對CAR-T細(xì)胞療法的認(rèn)知有待更多的臨床探索。全程管理對提局）CAR-T細(xì)胞療法的療效和平安性非常重要，值得我們進(jìn)一步關(guān)注和實踐。EBER陽性，血清EBV-DNA5.44x106拷貝/ml。患者合并慢性乙型病毒性肝炎，恩替卡韋治療下HBV-DNA持續(xù)陰性。2個療程R-CHOP、1個療程R-GDP、3個療程R2-MINE和1個療程R2-DHAP后療效評估為疾病進(jìn)展。于2016年12月簽署知情同意書后入組以4-1BB為共刺激域的CD19CAR-T細(xì)胞臨床試驗。應(yīng)用細(xì)胞別離機(jī)采集自體外周血單個核細(xì)胞(PBMC)制備CAR-T細(xì)胞。FC方案清除淋巴細(xì)胞后輸注總量為1.26x108個自體CAR-T細(xì)胞(2xlOVkg)。回輸后第1天患者即出現(xiàn)發(fā)熱，持續(xù)5d,最高為38.7℃,期間未出現(xiàn)低血壓或低氧血癥，按照當(dāng)時最為常用的Lee等制訂的CRS分級標(biāo)準(zhǔn)為1級。經(jīng)補(bǔ)液、退熱等對癥支持治療和經(jīng)驗性抗感染治療好轉(zhuǎn)?；剌敽蟮?2天患者中性粒細(xì)胞恢復(fù)出院。根據(jù)目前最常用美國移植和細(xì)胞治療學(xué)會(ASTCT)指南,判斷為CRS1級。CAR-T細(xì)胞回輸?shù)?個月，PET-CT提示患者獲得完全代謝學(xué)緩解(CMR),且血清中未檢測到EBV-DNA0CAR-T細(xì)胞治療4個月，患者出現(xiàn)低氧血癥，未吸氧下血氧飽和度85%左右，無發(fā)熱，肺部CT提示間質(zhì)性肺炎和少量胸腔積液，支氣管鏡肺泡灌洗液未見異常，予免疫球蛋白10g/d靜脈注射，持續(xù)2周后，肺部CT提示間質(zhì)性肺炎逐漸吸收改善。患者后續(xù)定期門診隨訪，并堅持口服恩替卡韋預(yù)防HBV激活。但于首次CAR-T細(xì)胞治療后2年半再次出現(xiàn)下頜淋巴結(jié)腫大，PET-CT及淋巴結(jié)活檢證實淋巴瘤復(fù)發(fā),血清EBV-DNA5.92x103拷貝/ml,HBV-DNA始終低于檢測下限。經(jīng)評估，該患者入組靶向CD19、攜帶PD-1/CD28嵌合轉(zhuǎn)換受體和以4-1BB為共刺激分子的新型CAR-T（CD19-PD-1/CD28-CAR-T）細(xì)胞挽救性治療臨床試驗，F(xiàn)C方案預(yù)處理后，回輸2x106/kgCD19-PD-1/CD28-CAR-T細(xì)胞。CAR-T細(xì)胞回輸后患者發(fā)生ASTCT2級CRS（發(fā)熱合并低血壓、低氧血癥而3級ICANS（短暫意識不清及抽搐），按照ASTCT指南的處理意見給予補(bǔ)液、抗癲癇、地塞米松及托珠單抗治療后好轉(zhuǎn)。治療后3個月時PET-CT評估提示再次獲得CMR0然而在后續(xù)隨訪中，患者出現(xiàn)血細(xì)胞減少時間延長，貧血、粒細(xì)胞缺乏及血小板減少均到達(dá)3~4級血液學(xué)毒性，同時出現(xiàn)嚴(yán)重的B細(xì)胞缺陷，免疫球蛋白顯著低下，兩次骨髓穿刺檢查均提示造血組織增生低下，定期接受輸血、補(bǔ)充丙種球蛋白及升血細(xì)胞因子等對癥支持治療。但該患者在2020年12月又出現(xiàn)高熱和低氧血癥，偶有咯血，聯(lián)系呼吸科會診，給予支氣管鏡肺泡灌洗，明確為肺毛霉菌感染，住院接受兩性霉素B脂質(zhì)體、泊沙康嚶等抗感染治療，目前好轉(zhuǎn)出院。盡管出現(xiàn)感染、血細(xì)胞減少持續(xù)時間延長等諸多不良反響，患者目前仍處于持續(xù)完全緩解的狀態(tài)。二、治療前篩查和評估1.患者篩直及選擇：商業(yè)化CD19CAR-T細(xì)胞已經(jīng)獲批上市。國內(nèi)也有以CD22、CD20、CD79b等為靶點(diǎn)的CAR-T細(xì)胞正在不同階段研究進(jìn)程之中。FDA批準(zhǔn)的CD19CAR-T細(xì)胞適應(yīng)證為DLBCL.套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）和轉(zhuǎn)化的濾泡性淋巴瘤（TFL）。阿基侖賽注射液（axi-cel）和瑞基奧侖賽注射液（relma-cel）在國內(nèi)獲批上市，二線以上治療失敗的各種大B細(xì)胞淋巴瘤均是適應(yīng)證。國際上ZUMA系列臨床試驗正在對慢性淋巴細(xì)胞白血病、其他小B細(xì)胞淋巴瘤等病種進(jìn)行研究,并對CAR-T細(xì)胞治療端口前移、聯(lián)合治療等進(jìn)行有益的探索。已有的眾多真實世界研究數(shù)據(jù)顯示，即使患者不符合ZUMA-1臨床試驗入排標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CD19CAR-T細(xì)胞治療也有機(jī)會獲得持續(xù)緩解。因此可根據(jù)臨床實踐和患者需求適度拓展接受CAR-T細(xì)胞治療的人群。但為了最大程度保證平安，我們中心參考?xì)W洲血液和骨髓移植學(xué)會（EBMT）、EBMT和ISCT聯(lián)合認(rèn)證委員會（JACIE）、歐洲血液學(xué)協(xié)會（EHA）的臨床最正確實踐建議，結(jié)合本中心經(jīng)驗，建議篩選CAR-T細(xì)胞治療患者時要考慮以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：不設(shè)限制，更關(guān)注體能、合并疾病等情況，以及細(xì)胞單采術(shù)的年齡限制。（2）體能評分：真實世界研究數(shù)據(jù)顯示美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體力評分大于1分的患者，無進(jìn)展生存（PFS）和總體生存（OS）時間均顯著縮短。建議患者ECOG評分小于2分，或經(jīng)過橋接治療改善體能等總體狀況再行CAR-T細(xì)胞治療。(3)預(yù)期壽命：建議大于6周，充分考慮治療獲益。(4)腫瘤負(fù)荷：高腫瘤負(fù)荷特別是大腫塊與CAR-T細(xì)胞治療無效、重癥CRS密切相關(guān)，建議經(jīng)過適當(dāng)橋接治療改善后再行CAR-T細(xì)胞治療。(5)其他腫瘤:活動性腫瘤需要治療的患者，建議暫緩CAR-T細(xì)胞治療，有既往腫瘤病史患者充分告知風(fēng)險后實施治療。(6造血干細(xì)胞移植:既往接受自體造血干細(xì)胞移植患者可以接受CAR-T細(xì)胞治療,且本中心前期研究數(shù)據(jù)顯示移植并不影響CAR-T細(xì)胞療效。異基因造血干細(xì)胞移植患者需停用免疫抑制劑至少1個月且無移植物抗宿主病(GVHD)發(fā)生。供者淋巴細(xì)胞回輸建議至少停用4周并確保無GVHD發(fā)生。(7)既往靶向CD19治療病史：有研究說明CD19表達(dá)水平降低并不影響CD19CAR-T細(xì)胞療效，然而既往接受貝林妥歐單抗可能影響CD19CAR-T細(xì)胞療效，需慎重選擇。國際研究說明，既往接受CD19CAR-T細(xì)胞后再次進(jìn)展患者接受第二次CD19CAR-T細(xì)胞的完全緩解率為20%,與常規(guī)挽救治療并無明顯差異，建議謹(jǐn)慎選擇。本中心采用新型的具有PD-1/CD28嵌合轉(zhuǎn)換受體的CD19CAR-T細(xì)胞挽救性治療6例患者，4例有效。如有適宜臨床研究，也可選擇參加其他靶點(diǎn)如CD20、CD22或雙靶點(diǎn)CAR-T細(xì)胞臨床試驗。(8)免疫抑制治療：影響T細(xì)胞功能，為相對禁忌證。但允許患者吸入性激素治療或局部激素治療。(9)感染：活動性細(xì)菌或真菌感染為CAR-T細(xì)胞禁忌證,建議充分控制后再行細(xì)胞采集；某些活動性病毒感染為相對禁忌證,如帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒等，可根據(jù)臨床急迫程度充分權(quán)衡后進(jìn)行CAR-T細(xì)胞治療。而合并低水平HBV-DNA滴度的活動性乙肝患者，在充分接受抗HBV治療的基礎(chǔ)上，可以慎重選擇CAR-T細(xì)胞治療。乙肝或丙肝攜帶者在有效預(yù)防治療的基礎(chǔ)上可以接受CAR-T細(xì)胞治療。(10)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為相對禁忌證，眾多臨床試驗包括ZUMA系列、本中心臨床研究均將中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累作為排除標(biāo)準(zhǔn)。但TRANSCENDNHL001研究那么將繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者納入liso-cel治療，且真實世界研究數(shù)據(jù)顯示繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者接受CAR-T細(xì)胞治療的療效未見降低，平安性可控。如患者接受CAR-T細(xì)胞治療需要充分知情。(11)造血功能：0.2X10VL的CD3陽性淋巴細(xì)胞是CAR-T細(xì)胞治療的最低閾值，但外周血CD3陽性細(xì)胞過低有可能體外擴(kuò)增失敗，對這類患者需要充分知情或者推遲CAR-T細(xì)胞治療待CD3陽性細(xì)胞有所升高。另外為保證采集順利建議血紅蛋白大于80g/L及血細(xì)胞比容大于0.24。此外，建議具有充分的骨髓造血儲藏功能以降低遠(yuǎn)期血細(xì)胞減少的風(fēng)險。(12)心功能：建議接受治療的患者左室射血分?jǐn)?shù)大于40%;心律失?；颊咴谛膬?nèi)科協(xié)作下可權(quán)衡利弊接受CAR-T細(xì)胞治療；少量心包積液未導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)可接受CAR-T細(xì)胞治療。(13)肝腎功能:建議膽紅素小于34pmol/L,ALT、AST小于5倍上限值，腎小球肌酊清除率大于30ml/min0由于腫瘤累及或壓迫導(dǎo)致肝腎功能異常者，CAR-T細(xì)胞治療謹(jǐn)慎考慮。(14)生殖：充分告知并做好避孕措施，育齡期婦女?dāng)M接受治療及CAR-T細(xì)胞回輸前8天進(jìn)行妊娠試驗確保陰性。2,PBMC采集的準(zhǔn)備和考前須知：擬接受CAR-T細(xì)胞治療的患者，在單采血細(xì)胞前2周防止使用淋巴細(xì)胞毒性藥物，包括各種化療藥物及糖皮質(zhì)激素。有少數(shù)研究說明伊布替尼可以降低PD-1表達(dá)并抑制2型輔助性T細(xì)胞(Th2)反響而提升CAR-T細(xì)胞療效，可考慮細(xì)胞別離之前應(yīng)用。3.橋接治療方案的選擇和考前須知：橋接治療指在淋巴細(xì)胞采集和最終輸注CAR-T細(xì)胞之間采取治療措施，延緩甚至逆轉(zhuǎn)淋巴瘤進(jìn)展，降低腫瘤負(fù)荷。目前眾多臨床試驗允許入組患者接受橋接治療。但需要注意盡量減少對后續(xù)清除淋巴細(xì)胞化療及CAR-T細(xì)胞的不良影響。故患者情況允許片安本中心經(jīng)驗,ECOG評分小于3分、疼痛評分小于4分，非大包塊、未產(chǎn)生臨近臟器壓迫病癥的患者，無需接受橋接治療。比擬常用的橋接治療方案包括新型靶向藥物，如來那度胺、BTK抑制劑和BCL2抑制劑等；根據(jù)患者情況也可采取受累野放療、單抗類藥物聯(lián)合小劑量短療程細(xì)胞毒藥物或短療程糖皮質(zhì)激素治療。新近研究說明，某些橋接治療有助于提升CAR-T細(xì)胞抗腫瘤效應(yīng)，如前文提及的伊布替尼。BCL2抑制劑作用于腫瘤細(xì)胞，使其更易受死亡受