靜脈輸液指南

靜脈輸液臨床實踐指南大連市婦女兒童醫(yī)療中心馮愛君內(nèi)容引起靜脈損傷靜脈藥物2靜脈輸液治療的相關(guān)并發(fā)癥3靜脈輸液港4靜脈輸液穿刺工具種類及應(yīng)用1導(dǎo)管種類外周靜脈導(dǎo)管（留置針）導(dǎo)管置入的血管類型中心靜脈導(dǎo)管(CVC

PICCPORT)導(dǎo)管的長度1短導(dǎo)管2中等長度導(dǎo)管3長導(dǎo)管外周靜脈留置針Title外周靜脈留置針應(yīng)用適應(yīng)癥及禁忌癥Title外周靜脈留置針護(hù)理要點Title推薦意見外周靜脈留置針適應(yīng)癥

1958年應(yīng)用于臨床，其適用范圍：輸液時間長(4H)，輸液量較多的患者老人，兒童，躁動不安的患者輸全血或血制品的患者需做糖耐量實驗及連續(xù)屢次采集血標(biāo)本的患者發(fā)泡劑及刺激性藥物胃腸外營養(yǎng)液〔TPN)PH低于5高于9滲透壓大于600mOsm/L外周靜脈留置針應(yīng)用禁忌癥外周靜脈留置針護(hù)理要點穿刺部位選擇兒童可選擇手背，足背和頭皮血管，彈性好且直的靜脈嬰兒正中靜脈顳淺靜脈耳后靜脈不宜選擇的部位1、關(guān)節(jié)部位穿刺腕部橈靜脈，發(fā)生橈神經(jīng)損傷率高，美國立法禁止使用橈靜脈腕部作為穿刺部位。2、彈性差的靜脈3、已有滲漏，靜脈炎，感染及血腫發(fā)生的部位4、靜脈曲張的部位5、手術(shù)同側(cè)肢體及患側(cè)肢體6、反復(fù)穿刺的部位7、盡量防止下肢穿刺〔有發(fā)生血栓和血栓性靜脈炎的風(fēng)險〕消毒推薦意見靜脈穿刺前，對皮膚不潔者先行皮膚清潔，在進(jìn)行消毒〔A〕消毒方法以穿刺點為中心由內(nèi)向外，螺旋式不間斷消毒不小8CM*8CM〔5*5〕〔C〕消毒劑碘酊和乙醇復(fù)合碘制劑氯已定〔A〕消毒劑自然風(fēng)干后再行穿刺〔B〕使用消毒措施后不要再進(jìn)行穿刺部位的觸診，除非再次消毒〔A〕防止對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響〔B〕穿刺要點待干后穿刺〔防止皮膚感染，濕疹，靜脈炎〕穿刺前，左右轉(zhuǎn)動針芯15-30度角直刺靜脈進(jìn)針角度和進(jìn)針方法刺破靜脈后壁(角度過大)僅將針尖刺入靜脈而外套管尚在靜脈壁外致送管失敗(角度過大)進(jìn)針角度和進(jìn)針方法

劃傷血管外膜；導(dǎo)管受損(角度過小)解決方案繃緊皮膚，在消毒范圍的1/2-1/3處穿刺以15－30度角直刺靜脈固定以穿刺點為中心，無張力粘貼敷料，防止機(jī)械性張力性皮膚損傷延長管U型高舉平臺法固定。肝素帽要高于導(dǎo)管尖端，有利于減少回血，防止導(dǎo)管堵塞敷料的應(yīng)用更換指南敷料的選擇：因透明敷料便于直接觀察，應(yīng)選用透明敷料覆蓋穿刺部位。如穿刺部位有滲血或滲液時用紗布敷料覆蓋穿刺部位。〔B〕敷料的更換：敷料應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的周期更換。當(dāng)置管部位敷料變潮，松動，污染或必須查看置管部位時應(yīng)該更換?！睞〕紗布敷料常規(guī)48小時更換一次〔B〕無菌透明，半透明的敷料至少每7天更換一次〔B〕關(guān)于輸液接頭的應(yīng)用：2021版指南“平安理念〞所有的附加裝置應(yīng)該用使用螺口連接，以保證平安連接。連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上的無針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證平安連接。使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊徹底消毒。但沒有確定最正確消毒技術(shù)或消毒時間限制2006版指南與管道相連接的注射與連接帽應(yīng)為螺旋口式連接設(shè)計。無針輸液接頭護(hù)士應(yīng)該知道：無針輸液接頭按設(shè)計〔簡單和復(fù)雜〕和功能來區(qū)分。簡單的無針接頭組包括內(nèi)部無機(jī)械裝置的分隔膜設(shè)計，一個通暢的液體通路，既可以和鈍針直接連接也可以進(jìn)行螺口連接；復(fù)雜無針接頭組包括多種內(nèi)在機(jī)械裝置設(shè)計，液體通路和螺口連接。護(hù)士應(yīng)該了解：導(dǎo)管座是一個的出現(xiàn)與導(dǎo)管相關(guān)的血流感染〔CRBSI〕的來源，并且無針接頭被認(rèn)為是產(chǎn)生微生物污染的部位。CDC2021年指南中特別指出機(jī)械閥無針接頭會引發(fā)CRBSI的爆發(fā)，推薦使用結(jié)構(gòu)簡單的無針連接。復(fù)雜簡單無針輸液接頭的置換

在以下情況下，護(hù)士應(yīng)該無條件地更換無針接頭：無針接頭由于任何原因從原輸液裝置上移除：接頭松脫移除接頭推注從導(dǎo)管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前；無針接頭中有血液或者殘留物；無針輸液接頭被污染的時候；更換血管通路裝置時。無針輸液接頭指南對接頭進(jìn)行消毒時強(qiáng)調(diào)要有一定摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙外表的微生物去除〔A)無針輸液接頭指南對接頭進(jìn)行消毒時強(qiáng)調(diào)要有一定摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙外表的微生物去除〔A)無針輸液接頭指南對接頭進(jìn)行消毒時強(qiáng)調(diào)要有一定摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙外表的微生物去除〔A)導(dǎo)管維護(hù)導(dǎo)管維護(hù)正壓封管小夾子

中華護(hù)理學(xué)會指導(dǎo)編寫：輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)那么怎么說？〔2021〕導(dǎo)管沖封管指南對于沖封管液，用NS還是肝素目前存在爭論，肝素雖然有良好的抗凝作用，但帶來的不良反響也不容無視應(yīng)使用一次性沖管裝置(A)給藥和液體前，應(yīng)抽回血以確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢(A)護(hù)士應(yīng)具備有關(guān)藥物和〔或〕溶液不相容性的知識(A)肝素的濃度應(yīng)為不引起系統(tǒng)抗凝，且保持導(dǎo)管通暢的最低濃度(A)導(dǎo)管沖封管指南應(yīng)選擇生理鹽水定期沖管(A)成人使用NS，24小時容量不超過30毫升，新生兒和小兒不應(yīng)使用含防腐成分的NS(A)患兒應(yīng)使用1-10單位/毫升的肝素鹽水(B)肝素鹽水的配置建議：100單位/毫升多用于成人，10單位/毫升多用于小兒封管護(hù)理步驟表外周留置針CVC/PICC/PORT封管步驟SASH/SASSASH沖管液及用量5-10MLNS10ML以上NS(10ML以上注射器）封管液選擇NS/肝素肝素肝素液濃度10-100U肝素/ML100U肝素/ML封管液用量2ML封管液用量=（導(dǎo)管容積+附加裝置容積）*2留置針推薦意見成人外周留置針保存時間72-96H，兒童如無并發(fā)癥發(fā)生，可用至治療結(jié)束(A)刺激性藥物，發(fā)泡劑，腸外營養(yǎng)液，PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體不使用外周靜脈(A)留置針不用做常規(guī)采血。留置針在預(yù)計保存不超過48H可作為臨時采血用。可為采血單獨用留置針建立靜脈通路，但不能輸注液體和藥物〔C)不得在留置導(dǎo)管的肢體上端用血壓袖帶和止血帶〔C〕中心靜脈導(dǎo)管〔CVC〕CVC是經(jīng)過皮膚直接自頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈進(jìn)行穿刺，延血管走向直至腔靜脈的插管(醫(yī)生操作〕經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管〔PICC〕什么是PICC：經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長期的靜脈治療〔5天-1年〕兒科患者長期輸液推薦使用PICC導(dǎo)管〔A〕PICC內(nèi)容靜脈輸液穿刺工具種類及應(yīng)用1靜脈輸液治療的相關(guān)并發(fā)癥3靜脈輸液港4發(fā)泡劑引起嚴(yán)重的輸液部位組織損傷和壞死，稱為發(fā)泡劑常見長春花堿類，蒽環(huán)類，更生霉素等抗腫瘤藥物其它鈣制劑顯影劑鉀制劑多巴胺50%葡萄糖硝化鈉制劑常見刺激性藥物引起注射部位刺激腫脹或靜脈炎反響的藥物：青霉素二性霉素B阿昔洛韋更昔洛韋鉀制劑安定化學(xué)性靜脈炎藥物的PH值血液PH正常值—7.45小于為酸性小于為強(qiáng)酸性大于為堿性大于為強(qiáng)堿性滲透壓正常人血液的滲透壓=280-295mOsm/L〔毫滲摩爾)靜脈輸液藥物單藥物PH值滲透壓阿昔洛韋10.5-11.6316更昔洛韋11320環(huán)丙沙星3.3-4.6285多巴胺2.5-5.5277二性霉素B5-6280TPN5.3-6.3大于600KCL5600VCR3.5-5.5610DNR4.5-6.5300現(xiàn)代靜脈液體治療內(nèi)容靜脈輸液穿刺工具種類及應(yīng)用1引起靜脈損傷靜脈藥物2靜脈輸液港4輸液治療相關(guān)并發(fā)癥靜脈炎靜脈炎分類機(jī)械性細(xì)菌性化學(xué)性血栓性靜脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔INS)++觸及硬結(jié)無臨床癥狀3級2級1級0級+靜脈條索狀改變局部疼痛，水腫或紅腫機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎多發(fā)于外周靜脈導(dǎo)管和PICC，如選擇關(guān)節(jié)部位或過粗導(dǎo)管，對血管壁和內(nèi)膜的摩擦造成其他因素留置超過規(guī)定時間，導(dǎo)管固定松動時未及時更換敷料，藥液中微粒對血管膜刺激處理局部熱敷可以減輕機(jī)械性靜脈炎的病癥原理熱敷能擴(kuò)張血管，減少導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的摩擦化學(xué)性靜脈炎高濃度，刺激性強(qiáng)的藥物輸入速度過快，超過血管的應(yīng)激能力或長時間滴入血管，持續(xù)刺激血管導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞破壞PH滲透壓國外研究輸液速度的影響與傳統(tǒng)理論不同，增加輸液速度可以降低靜脈炎頭孢菌素萬古霉素細(xì)菌性靜脈炎引發(fā)敗血癥的潛在危險無菌原那么手衛(wèi)生血栓性靜脈炎下肢靜脈炎發(fā)生率比上肢高導(dǎo)管材料的性質(zhì)是影響輸液致血栓性靜脈炎和發(fā)生嚴(yán)重程度的最重要因素在美國出售留置導(dǎo)管不再使用乙烯和聚氯乙烯。這些材料具有不規(guī)那么的外表，有利于某些類型的病原體黏附。使用這些材料制成的導(dǎo)管特別容易造成細(xì)菌的定植和繼發(fā)感染。某些材料的導(dǎo)管更易于血栓形成，這個特性也可促進(jìn)導(dǎo)管上細(xì)菌的定值和導(dǎo)管相關(guān)性感染。★導(dǎo)管材質(zhì)是靜脈炎是否發(fā)生的重要因素之一導(dǎo)管的選擇——導(dǎo)管材質(zhì)

液體滲出和外滲輸液滲出是指在輸液過程中由于多種原因致使非腐蝕性藥液或液體正常血管通路以外的周圍組織，是最常見的靜脈相關(guān)并發(fā)癥輕者出現(xiàn)局部腫脹，疼痛等刺激病癥輸液外滲是指在輸液過程中由于管理疏忽，刺激性藥液和發(fā)泡劑輸入周圍組織。局部紅腫，疼痛，腫脹，發(fā)熱或發(fā)涼，漏出后2-4周發(fā)生組織壞死正確處理藥液外滲，對局部組織修復(fù)有效堵管長期留置導(dǎo)管最常見從導(dǎo)管內(nèi)采血不適宜的沖管液沖管手法夾閉綜合癥肝素預(yù)防用藥指南意見每天對穿刺部位監(jiān)測，假設(shè)發(fā)現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn)，立即拔除〔A)推薦沖管手法是采用正壓脈沖法，以在管腔內(nèi)形成漩渦〔B〕為了預(yù)防靜脈炎，外周靜脈導(dǎo)管成人至少72-96小時更換一次，兒童的外周留置靜脈導(dǎo)管可以直到治療結(jié)束，除非有并發(fā)癥發(fā)生〔如靜脈炎或滲出〕〔B〕內(nèi)容靜脈輸液穿刺工具種類及應(yīng)用1引起靜脈損傷靜脈藥物2靜脈輸液治療的相關(guān)并發(fā)癥3輸液港的介紹內(nèi)置式中央靜脈通路〔瓣膜〕有注射座及靜脈導(dǎo)管兩局部組成植入皮下長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置適用于化療，腸外營