《急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制》標(biāo)準(zhǔn)-急性心肌梗死診治療解讀

?急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制?標(biāo)準(zhǔn)

急性心肌梗死診治療解讀江西省心血管病研究所江西省人民醫(yī)院心內(nèi)一科盛國太關(guān)注胸痛關(guān)注生命系列臨床指南臨床路徑臨床標(biāo)準(zhǔn)化治療回歸臨床回歸根本功回歸人文急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征：是不穩(wěn)定的斑塊破裂根底上血栓形成的結(jié)果，根據(jù)冠狀動(dòng)脈是否閉塞表現(xiàn)為急性冠脈綜合征ST段抬高M(jìn)I非ST段抬高M(jìn)I不穩(wěn)定型心絞痛導(dǎo)致ACS的疾病進(jìn)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性腦卒中TIA

危重的下肢缺血臨床無病癥心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipidcore

脂核血栓ACS發(fā)病機(jī)制的兩條主線：

①不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂；②血栓形成外膜ACS是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)血管腔心電圖心肌酶譜預(yù)后嚴(yán)重性診斷CK－MB或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段抬高的

急性冠脈綜合征非ST段抬高的

急性冠脈綜合征血栓是導(dǎo)致ACS的罪魁禍?zhǔn)?，所以說：

無血栓無事件〔ACS〕

中國STEMI現(xiàn)況STEMI估計(jì)年發(fā)生率50/10萬(直接PCI-5%)衛(wèi)生部STEMI診療臨床路徑(2021)中國STEMI診治指南中華心血管病雜志2021;38(8):675?急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制?標(biāo)準(zhǔn)R.B.Jenningsetal.,Circulation68-1(1983)25-3640minutes3hours96hours正常缺血壞死AP=anteriorpapillarymusclePP=posteriorpapillarymuscleAPAPAPPPPPPP時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命9冠狀動(dòng)脈閉塞后的心肌壞死心肌壞死比例血管閉塞時(shí)間after:J.Schaper19870h1h2h3h4h5h6h100%80%60%40%20%10STEMI治療目標(biāo)恢復(fù)心肌再灌注盡早、完全、持久限制梗死面積保護(hù)左室功能避免心衰和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率/改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.11STEMI治療演變50～60年代一般藥物治療，病死率30%70年代CCU建立，病死率15%80年代溶栓治療，病死率10%90年代冠脈內(nèi)介入治療，病死率5%2000年后冠脈血運(yùn)重建+各種輔助治療----血栓抽吸及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、抗血小板、抗凝、Statins調(diào)脂等措施，病死率<5%12STEMI分型采用ACC/AHA/ESC/WHF〞心肌梗死全球統(tǒng)一定義〞分型1型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI2型:繼發(fā)于缺血的MI3型:心臟性猝死4a型:伴發(fā)于PCI的MI4b型:伴發(fā)于支架血栓形成的MI5型:伴發(fā)于CABG的MISTEMI診斷疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)ECGTnIorT&CK-MB而非CPK或LDH超聲有助于鑒別診斷，但并非必需原那么:STEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床病癥和心電圖，不應(yīng)因等待生化或影像測定結(jié)果而延誤治療ChinJCardiol2021;38:675STEMI再灌注方法溶栓治療急診直接PCI治療急診CABG治療前二種方法均能明顯改善STEMI患者的生存率，有效降低患者的死亡率。15急診流程應(yīng)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療〔溶栓/PCI〕的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院提供全天候效勞無直接PCI條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)溶栓治療并考慮轉(zhuǎn)運(yùn)去行直接PCI或補(bǔ)救性PCI術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)配有有適宜的監(jiān)測設(shè)備、除顫儀和醫(yī)務(wù)人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前心電圖給心內(nèi)科醫(yī)師

STEMI溶栓適應(yīng)證病癥發(fā)生<3h但不能及時(shí)PCI；雖具備直接PCI條件，但就診至PCI與就診至溶栓時(shí)間相差>60min，且FMC至PCI>90min發(fā)病<12h到無直接PCI條件醫(yī)院就診、不能及時(shí)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI者〔FMC至實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時(shí)間>120分鐘〕、無溶栓禁忌，應(yīng)溶栓12-24h如仍持續(xù)缺血病癥或ST段抬高，無直接PCI條件，選擇性溶栓仍有效溶栓治療的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)爭取首診至實(shí)施溶栓的時(shí)間≤30分鐘首選特異性纖溶酶原激活劑溶栓后3-24小時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影溶栓失敗后(臨床或者造影提示〕應(yīng)行補(bǔ)救性PCI排除溶栓禁忌證溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：快速、經(jīng)濟(jì)、簡單易行缺乏：再灌注不夠充分，再梗率高，有一定腦出血的危險(xiǎn)，局部患者存在禁忌證19after:ISIS-Group,LancetII(1988)349死亡累計(jì)數(shù)隨機(jī)天數(shù)鏈激酶+阿司匹林鏈激酶阿司匹林安慰劑（死亡率下降53%）溶栓治療對死亡率的影響

ISIS-2〔17187例患者〕研究結(jié)果20<1<33-66-9時(shí)間（小時(shí)）47%23%17%11%-20-1001020304050GISSIStudyGroup,LancetI(1986)3971小時(shí)內(nèi)開始溶栓治療，降低死亡率47％；3小時(shí)內(nèi)治療，降低死亡率23％治療延遲--死亡率降低獲益減少

GISSI研究結(jié)果211959年1980年Now鏈激酶首次用于治療血栓栓塞性疾病證實(shí)梗死動(dòng)脈血栓栓塞是STEMI的主要原因,溶栓開始用于STEMI國外：仍有接近40%的患者接受溶栓治療國內(nèi)：CREATE研究(2001-2004年)中國資料顯示,11.5%患者接受PCI治療,溶栓治療52.5%,未行再灌注治療占37.6%溶栓治療概況溶栓治療概況

22我國溶栓現(xiàn)狀我國溶栓治療的患者中絕大多數(shù)〔90%〕應(yīng)用非選擇性溶栓藥物,應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑〔t-PA〕者僅占2.7%。應(yīng)該積極推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的溶栓治療，以提高我國急性STEMI的再灌注治療的比例和成功率！急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識(2021年更新版).溶栓治療禁忌證(1)以往腦出血/腦血管結(jié)構(gòu)異常/顱內(nèi)腫瘤6月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(<3h除外)主動(dòng)脈夾層可疑活動(dòng)性出血(不包括月經(jīng)來潮)<3月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴(yán)重/未控制高血壓(≥180/110mmHg)

溶栓治療禁忌證(2)癡呆/顱內(nèi)病變外傷/大手術(shù)(<3周)或心肺復(fù)蘇(>10min)內(nèi)臟出血(<4周)不能壓迫部位大血管穿刺(<2周)感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍≥75歲者，優(yōu)先直接PCI急診PCI1983將直接PTCA用于STEMI的再灌注治療直接PTCA后IRA的再閉塞率較高，使得效果僅略好于溶栓，90年代支架應(yīng)用提高了STEMI血運(yùn)重建的效果1997年，Weaver等對10個(gè)AMI再灌注治療臨床隨機(jī)試驗(yàn)(1985～1996年)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示：直接PCI優(yōu)于溶栓，顯著降低死亡、再梗死和腦卒中的發(fā)生。2003年，Keeley等發(fā)表的大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)(1996～2002年)的薈萃分析再次肯定了這一結(jié)論。26直接PCI與溶栓療法的匯萃分析

〔23個(gè)隨機(jī)研究〕PCILytics7%7%5%9%總死亡(包括心源性休克)1%(n=7739)

(%)Events死亡(排除心源性休克)非致命性再次心梗中風(fēng)HemorrhagicCVA0.05%2%1%

7%3%Keeleyetal，Lancet2003;361:13-2027直接PCI治療優(yōu)點(diǎn)：開通率高且充分，TIMI3級達(dá)80%以上，再閉塞率低，腦出血低等缺乏：治療時(shí)間延遲，對設(shè)備和技術(shù)人員要求高，費(fèi)用高，有無復(fù)流現(xiàn)象28開展直接PCI的醫(yī)院直接將病人從急診室(救護(hù)車〕送至導(dǎo)管室〔不必先入住CCU或心血管病房〕-縮短再灌注時(shí)間延遲-縮短住院天數(shù)-改善遠(yuǎn)期預(yù)后開展直接PCI的醫(yī)院爭取首診至實(shí)施直接PCI的時(shí)間≤90分鐘盡可能實(shí)行繞行急診〔救護(hù)車入院〕、繞行CCU〔自行來院者〕直接送入導(dǎo)管室建立先救治、后收費(fèi)機(jī)制導(dǎo)管室啟動(dòng)時(shí)間應(yīng)<30min直接PCI應(yīng)當(dāng)由具備資質(zhì)和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在具備條件的導(dǎo)管室進(jìn)行ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2021轉(zhuǎn)運(yùn)PCI高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治療同時(shí)，盡快將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至可行直接PCI的醫(yī)院。也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI條件的醫(yī)院行直接PCI。轉(zhuǎn)診患者應(yīng)爭取在首診后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCIACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2021關(guān)于抽吸血栓對于直接PCI患者實(shí)施手動(dòng)血栓抽吸是合理的(IIa,B)，推薦用于血栓負(fù)荷重的患者改善微循環(huán)和心肌灌注對臨床預(yù)后的影響尚不確定ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2021抗血小板治療直接PCI前或溶栓后，給予負(fù)荷劑量阿司匹林(300mg)，氯吡格雷(300-600mg)或替格瑞洛(180mg)用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療12個(gè)月CABG前氯吡格雷或替格瑞洛應(yīng)停5-7天2021ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated關(guān)于IIb/IIIa受體拮抗劑不再主張?jiān)诠跔顒?dòng)脈造影前〔上游〕使用但在PCI前使用阿西單抗(IIa,A)、替羅非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2021直接PCI時(shí)GPI療效和平安性StoneG:Circulation2021;118:538-51直接PCI時(shí)冠脈內(nèi)TirofibanZhuTQ,ShenWF:IntJCardiol2021;Sep(online)抗凝藥物所有無禁忌證的患者均應(yīng)接受抗凝治療。根據(jù)患者個(gè)體化選擇抗凝藥物并決定治療時(shí)間?？鼓委熆鼓委煹头肿痈嗡嘏c普通肝素(ESC2021)磺達(dá)肝癸鈉〔安卓〕不用于直接PCI時(shí)比伐羅定用于直接PCI，出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)推薦應(yīng)用假設(shè)需用GPIIb/IIIa抑制劑，那么肝素減量2021ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated長期抗凝治療超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時(shí)，給予華法令治療3-6個(gè)月(INR2-3)如合并使用Aspirin/氯吡格雷,那么INR2.0-2.5〔注意出血并發(fā)癥〕(IIa，B)DES與BMS的比較StoneG:Circulation2021;118:538-517RCT(n=2357)VioliniRetal.JACC2021;55:810無MACE,TLR,TVR實(shí)際生存率

直接PCI時(shí)支架的選擇直接PCI時(shí),應(yīng)用DES是合理的(IIa,B)直接或非急診PCI時(shí),對小血管、長病變、糖尿病推薦使用DES(II,B)國產(chǎn)DES的成功率和臨床療效與進(jìn)口DES相似2021ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated；2021年中國STEMI診治指南直接PCI時(shí)支架的選擇直接PCI時(shí),應(yīng)用BMS或DES均是合理的(I,A)對于有出血高危風(fēng)險(xiǎn)、不能堅(jiān)持1年抗血小板治療或未來1年內(nèi)有外科手術(shù)可能者應(yīng)使用BMS(I,C)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中對支架選擇并沒有特殊規(guī)定ACCF/AHASTEMIGuidelinesupdated2021STEMI并發(fā)癥處理心力衰竭(心源性休克)機(jī)械性并發(fā)癥室間隔穿孔乳頭肌斷裂〔功能異?！秤坞x壁破裂(心包壓塞)盡可能早期使用IABP，必要時(shí)ECMO各種心律失常(及時(shí)糾正)住院后初始處理

STEMI患者來院后應(yīng)立即開始初始處理，重點(diǎn)是監(jiān)測和防治STEMI的不良事件或并發(fā)癥，并進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評估。STEMI住院后初始處理抗心肌缺血治療

β阻滯劑(<24h)-最初24h禁忌證者,應(yīng)重新評估后盡量應(yīng)用-STEMI合并房顫(房撲)和心絞痛-STEMI合并頑固性多形室速伴電風(fēng)暴(β阻滯劑應(yīng)用需個(gè)體化)

抗心肌缺血治療

硝酸酯類:STEMI<48h，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫STEMI48h后，控制心絞痛/心功能不全，低血壓/右心堵塞時(shí)不用

STEMI其他治療

ACEI(<24h)；(不能耐受者，用ARB)他汀類：所有無禁忌證患者強(qiáng)化他汀類藥物治療醛固酮拮抗劑長效鈣拮抗劑CABG(并發(fā)癥時(shí))出院前評價(jià)臨床病癥左心室功能(超聲多普勒)心肌缺血估價(jià)心肌存活性心律失常二級預(yù)防非藥物:嚴(yán)格戒煙；減輕體重；控制其他危險(xiǎn)因素；有氧運(yùn)動(dòng)(康復(fù)治療)藥物治療:抗血小板；β阻滯劑;ACEI/ARB；抗高血壓；調(diào)脂治療(他汀)；控制血糖和糖尿病治療ICD；多支血管病變的PCI策略院前急救與院內(nèi)