閉合復位應用磁力導航交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定股骨干骨折選編

溫準莊河市中心醫(yī)院骨2科林希龍于祥云郭云財閉合復位應用磁力導航交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定治療股骨干骨折

Ⅰ、股骨干骨折Fractureoffemoralshaft一.應用解剖

1.股骨干是指粗隆下2-5cm至股骨髁上2-5cm的骨折(股骨嵴)股骨干向前外弧形彎曲,髓腔以中下

1/3交界最窄

2.股骨是人體最長、最粗的管狀骨

3.骨的兩端有較多的松質骨、骨干的密度很致密〔故骨折需要較長時間的塑形才能恢復〕4.股骨干后面有一條隆起的粗線，稱為股骨嵴，是切開復位時對合正確與否重要的骨性標志5.股骨的肌肉群伸肌裝置〔股四頭肌〕

肌肉附著點

肌肉附著點6.股骨神經(jīng)血管營養(yǎng)群皮神經(jīng)與淺靜脈股骨干周圍有前后內(nèi)三組肌群,分別由股神經(jīng),坐骨神經(jīng),閉孔神經(jīng)支配淋巴回流股骨骨折后軟組織可嚴重出血，出血量可到達500-2000ml大腿近段橫斷面大腿中段橫斷面大腿遠段橫斷面二.臨床特點1.股骨干骨折多見于20-40歲,男多于女2.股骨干骨折肌肉豐富,小夾板很難固定3.股骨中下1/3骨折易損傷腘動靜脈和神經(jīng)4.骨折移位很大,多為不穩(wěn)定性5.多為高能量損傷,易合并其它部位的骨折三.病因病理病因與分類直接暴力〔重物撞擊，車輪碾壓，火器傷等〕--易橫斷骨折或粉碎性骨折間接暴力〔高處跌下，機器絞傷〕--易斜行骨折或螺旋骨折兒童的骨質韌軟，骨折時可以折斷一側骨皮質，對側保持完整--青枝骨折股骨干骨折的分類1、橫行骨折2、斜行骨折3、螺旋形骨折4、粉碎性骨折5、青枝骨折有時可根據(jù)受傷的姿勢推測骨折的類型，也可根據(jù)骨折類型推測受傷方式

Winquist分型

Ⅰ型：小碟形骨折，對骨折穩(wěn)定性無影響。Ⅱ型：較大骨碎片，但骨折的近、遠端仍保持50%以上皮質接觸。Ⅲ型：較大骨碎片，但骨折的近、遠端少于50%接觸。Ⅳ型：節(jié)段性粉碎骨折，骨折的近、遠端無接觸。股骨干骨折Winquist分型股骨干骨折的移位股骨干上1/3骨折:近端出現(xiàn)屈曲,外展及外旋,遠端向后上內(nèi)移位股骨干中1/3骨折:無一定規(guī)律,由于內(nèi)收肌的牽拉向外成角股骨干下1/3骨折:近段內(nèi)收向前,遠段向后移位股骨干骨折并發(fā)癥1.失血性休克一側閉合的股骨干骨折，其失血量可達500～1500毫升，故失血性休克最常見。2.此外還可并發(fā)擠壓綜合征、脂肪栓塞綜合征。3.血管、神經(jīng)損傷〔下1/3骨折〕等并發(fā)癥。三.股骨干骨折的診斷1、病史：明確外傷史，直接或間接暴力病史2、臨床表現(xiàn)：腫脹、畸形、功能障礙體征：短縮、畸形，腫脹、肢體的異?；顒?、骨擦音或骨擦感—不可隨意測試、骨傳導音減弱3、輔助檢查：X線片注意:其他部位的損傷及合并血管神經(jīng)損傷,同時出血較多,常伴有休克.影像學檢查恢復肢體的力線及長度，保持無旋轉，盡量行以微創(chuàng)保護骨折局部血運、促進愈合。采用生物學固定方法及早期進行康復。兒童股骨干骨折愈合快,在成長期間,能自行矯正15°成角,2cm的重疊,所以兒童股骨干骨折多采用非手術治療。

四、治療原那么骨折治療的三項根本原那么

復位----固定----功能鍛煉固定的作用：1.維持已整復的位置2.保障正常骨愈合過程的進行3.為早期的肌肉關節(jié)活動創(chuàng)造條件4.鎮(zhèn)痛、解除肌肉痙攣及預防繼發(fā)損傷院外急救處理:就地固定患肢,注意防止失血性休克1.新生兒骨折:輕輕牽引,小夾板或紙板固定2-3周2.3歲以下患兒:多用皮牽引,大腿綁夾板,時間3-4周3.8-12歲患者:可采用脛骨結節(jié)牽引重量:3-4kg時間:4-6周4.成人股骨干骨折的治療A、非手術治療骨牽引注意:患肢放在Browns架上,經(jīng)常測量下肢的長度及軸線,復位要求無重疊,無成角,無旋轉,橫行移位不大于1/2.時間:6-8周同時加強功能鍛煉骨牽引B、手術治療手術治療的指征

(1)非手術療法失敗;(2)同一肢體或其他部位有多處骨折;(3)合并神經(jīng)血管損傷;(4)老年人的骨折,不宜長期臥床者；

(5)骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合;(6)無污染或污染很輕的開放性骨折。手術時間的選擇一般采用牽引術牽引1周后才行手術治療,這樣可以減少骨不連接的發(fā)生率,因為傷后1周血腫已機化,皮膚與軟組織損傷已愈合;骨折周圍的供血已增加;脂肪栓塞發(fā)生率會減少。一.概述〔一〕內(nèi)固定術：固定物置放于骨骼而使之穩(wěn)定的手術〔二〕種類：/切開復位內(nèi)固定

\閉合復位內(nèi)固定如尺骨，股骨頸〔三〕缺點：切開復位有感染或骨折不愈合的危險內(nèi)固定理論，技術及器材開展甚快；閉合內(nèi)固定創(chuàng)傷小，愈合快，并發(fā)癥少，但設備要求高Ⅱ、手術與骨折內(nèi)固定物內(nèi)固定的優(yōu)點1〕有利于骨折愈合2〕有助于簡化治療3〕有利于并發(fā)的血管神經(jīng)損傷的修復和皮膚缺損4〕有利于減少后遺癥發(fā)生的時機5〕有利于不宜長期臥床的病人的早期離床活動6〕經(jīng)保守治療不能取得理想復位者內(nèi)固定方式及內(nèi)固定物內(nèi)固定的分類：根據(jù)AO學派的觀點，分為三大類

1〕折塊間加壓作用：內(nèi)固定可到達骨折段之間、骨折塊之間的相互加壓作用。---一期愈合2〕夾板作用：內(nèi)固定將骨折段維持在一定的對位對線關系，而無相互間的加壓。---二期愈合3〕支撐作用：內(nèi)固定維持骨折的一定長度，以及對位對線關系，折塊間也無加壓作用〔四〕.內(nèi)固定材料1要求：1〕抗酸堿，不起化學作用2〕無磁性，不起電解作用3〕有較高的強度4〕不老化，不發(fā)生疲勞斷裂2種類：鉻鎳不銹鋼：強度弱，易腐蝕弱磁性，不易過敏鈷基合金：相容性高，強度高價昂，過敏鈦基合金：性同鈷基，但質更輕其他：高分子化工材料，如塑料，人工橡膠，陶瓷。如可吸收材料二.常用內(nèi)固定物〔一〕接骨板〔鋼板〕種類：普通：2-10孔，硬度低，抗扭曲力差；需堅強、長期的外固定；無加壓作用?！惨弧辰庸前濉蹭摪濉撤N類：

加壓：a、非自動加壓：Mǖller加壓器加壓

b、自動加壓：“失偶系統(tǒng)〞斷端自動加壓二.常用內(nèi)固定物非自動加壓

先將骨折遠段用螺釘固定，然后利用近段的加壓器和螺絲釘將兩斷段相互壓縮。加壓鋼板的失偶系統(tǒng)應力遮擋效應加壓鋼板在骨折斷端產(chǎn)生較大的壓力，可引起皮質骨的吸收，即所謂保護性骨萎縮，骨質疏松等。撤除鋼板后有再骨折的可能，尤其是鋼板固定的兩端處〔又稱骨折病〕，所以加壓鋼板的取出時間應在18個月左右，且需要1~2個月的外固定。〔一〕接骨板〔鋼板〕2、用途：骨干或干骺端特殊部位3、要求：普通鋼板長度應為骨干直徑的4-5倍鋼板與固定的螺絲釘材質一致；至少要固定兩枚螺絲釘控制旋轉軸線二.常用內(nèi)固定物一、種類：普通：“自攻〞直徑2.0～4.5mm，長度12～100mm。加壓：皮質骨螺絲釘，可作拉力釘固定

要示：1、螺絲釘必須與骨干垂直；2、穿過對側皮質骨，釘頭露出骨外2～3mm；3、鉆頭直徑與螺絲釘柱直徑相同?！捕陈萁z釘一、種類：

加壓：松質骨螺絲釘多用于松質骨固定，如股骨頸，髁間骨折。釘柱粗，僅釘頭有螺紋，紋寬而深，無紋局部較細。有紋與無紋分別固定于骨折遠近端，方能加壓?！捕陈萁z釘螺絲釘(mm)鉆頭(mm)螺絲攻(mm)皮質骨螺絲釘4.53.24.53.52.03.52.72.02.72.01.42.0松質骨螺絲釘6.53.26.54.02.03.5踝部螺絲釘4.53.2不需攻紋空心釘〔三〕不銹鋼絲及鈦絲1〕種類：口腔科用18-28號不銹鋼絲及鈦絲2〕用途：松質骨折部固定-髕骨，鷹嘴，股骨大粗隆長管骨粉碎骨折--環(huán)扎大的碎片。吻合肌腱或固定肌腱的附著點要求：不可扭曲；互結5-6周，不可“滑絲〞；每圈均須壓在骨上；用鋼絲鉗或尖嘴鉗操作〔四〕.髓內(nèi)針1、種類：⑴空心a.“V〞形：斷面呈V形，用于股，脛，肱b.梅花形：斷面呈梅花形，用于股骨

⑵.實心:克氏針、斯氏針、三角針,安特針交鎖髓內(nèi)針髓內(nèi)針--梅花

斯氏針尾三角

克、斯氏針扁刃

刻度針

股骨帶鎖髓內(nèi)針股骨倒置帶鎖髓內(nèi)針肱骨帶鎖髓內(nèi)針脛骨帶鎖髓內(nèi)針自鎖髓內(nèi)釘〔四〕.髓內(nèi)針

2、用途:長管狀骨骨干骨折

要求:前端不進入松質骨；尾端露于骨外；實心針尾端應彎曲；長短粗細適宜。(五)髓內(nèi)釘:有三刃釘或鵝頸釘,

用于股骨頸、粗隆間骨折〔六)骨栓:兩端均有螺紋，由墊圈、螺帽固定。用于膝、踝部松質骨折磁力導航交鎖髓內(nèi)釘特點介紹Ⅲ、交鎖髓內(nèi)釘定義帶鎖髓內(nèi)釘?shù)奶攸c與普通接骨板比較1.操作時不像加壓鋼板那樣剝離較多骨膜，很小入口就可將釘插入，從而保護了骨的血液循環(huán)2.操作較簡單，損傷較少3.擴髓產(chǎn)生的骨屑類似于進行了一次自體骨移植，加速骨折愈合帶鎖髓內(nèi)釘?shù)奶攸c與髁鋼板比較髓內(nèi)釘對骨折端及其附近的軟組織的血供影響小。與髁鋼板相比，它的軸向承受力可達前者的十倍，而抗扭轉能力那么只有髁鋼板的1/5。帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點帶鎖髓內(nèi)釘創(chuàng)傷小，骨折愈合快。帶鎖髓內(nèi)釘治療位置在髓內(nèi)，中心固定，應力分享。帶鎖髓內(nèi)釘導向器械準確，使患者和醫(yī)生防止X線的接觸。由傳統(tǒng)的梨狀窩入路改為大粗隆入路磁力導航極準確的髓內(nèi)釘遠端鎖定操作適應征*股骨干骨折適應征*粗隆間骨折適應征*粗隆間合并股骨干骨折*病理性骨折*骨折不愈合分左右雙側135°重建模式鎖釘135°符合國人頸干角12°前傾角12°符合正常人體生物力學遠端長圓形鎖釘孔提供動力加壓刺激骨痂生長促進骨折愈合減少應力遮擋由傳統(tǒng)的梨狀窩入路改為大粗隆入路傳統(tǒng)入路傳統(tǒng)股骨髓內(nèi)釘手術入路選擇梨狀窩處手術開口大，需去除組織多，費時費力。植入取出都較費力傳統(tǒng)入路缺點梨狀窩軟組織多傳統(tǒng)入路缺點股骨頸內(nèi)側骨折大轉子斷裂供應股骨頭動脈斷裂近端5°外彎設計5°近端5°外彎，輕松實現(xiàn)大粗隆入路根據(jù)亞洲人解剖數(shù)據(jù)設計大粗隆入路

手術切口小，更利于微創(chuàng)手術；髓內(nèi)釘植入便利，充分節(jié)省手術時間，減少病人痛苦；更加便于取釘操作省時省力應用磁力導航極準確的髓內(nèi)釘遠端鎖定操作傳統(tǒng)方式遠端操作

二維定位，易受外界條件影響，定位不準，遠端經(jīng)常無法準確鎖定被迫延長手術時間，病人痛苦，醫(yī)生不滿意創(chuàng)新的新一代手術操作器械xyz三維定位，準確！順暢的遠端鎖定操作采用最新磁力導航交鎖髓內(nèi)釘手術工具，不但可以在微創(chuàng)技術下完成骨折的復位和植入髓內(nèi)釘，而且可以幫助術者進行極準確的髓內(nèi)釘遠端鎖定操作，大大縮短手術時間及提高手術質量。微創(chuàng)準確Ⅳ、磁力導航交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定術髓內(nèi)針的內(nèi)固定作用:來自髓內(nèi)針與髓腔內(nèi)壁緊密相嵌所產(chǎn)生的磨擦力，從而控制骨折端的旋轉及剪力

普通髓內(nèi)針內(nèi)固定優(yōu)點：依靠彈性相嵌原理固定骨折,能促進骨痂大量生成。缺點：但其抗壓及抗旋轉應力較帶鎖髓內(nèi)釘差。適用：股骨中1/3的橫型、短斜型、短螺旋型骨折,對于髓腔峽部的橫行、短斜行、短螺旋形骨折最為適合。分類：普通髓內(nèi)針主要有V型和梅花型2種。優(yōu)點：保持了普通髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點,又克服了普通髓內(nèi)釘?shù)囊恍┤秉c,鎖式髓內(nèi)釘通過橫穿的鎖釘與股骨皮質相嵌,使髓內(nèi)釘與整個股骨形成一個整體,因此具有很大的穩(wěn)定性,并能限制骨折斷端旋轉、移位。

帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定

分類：順行擴髓型和非擴髓型帶鎖髓內(nèi)釘逆行擴髓型和非擴髓型帶鎖髓內(nèi)釘直型和解剖型髓內(nèi)釘

(一)方式1.閉合穿針:從遠離骨折的骨端作小切口,打入髓內(nèi)針。2.開放穿針：分為順穿和逆穿兩種(二)適應癥股骨近中1/3骨折、多段、粉碎首選粉碎性骨折多段骨折長螺旋型及長斜型骨折股骨兩端的骨折骨缺損特別適應于治療如股骨順行帶鎖髓內(nèi)釘適用于:股骨干中段陳舊性骨折移位或鋼板螺釘?shù)葍?nèi)固定術后骨折不愈合或病理性骨折者。而股骨轉子間至小轉子下2cm內(nèi)的骨折宜用動力髖釘板或Gamma釘,股骨下端至髁上6cm的骨折宜用逆行(倒打)帶鎖髓內(nèi)釘。(三)器械選擇髓內(nèi)針：(1)種類(2)髓內(nèi)針選擇:長度:超過折線10cm,以X片測量寬度:應比x片上髓腔最窄處小2mm(3)長短粗細不同規(guī)格多項選擇幾支備用2.其他器械:髓內(nèi)針打拔器打入:套針器拔出:拔針器{常用的平均值如下:長度寬度厚度股骨28-40cm7-12mm1.2mm脛骨20-30cm7-9mm1.2mm肱骨20-25cm6-8mm1.2mm尺骨18-23cm2-4mm0.8mm橈骨15-20cm2-4mm0.8mm引導針骨鉆髓腔擴大器鋼尺鋼鋸:〞卡〞針時鋸針開放性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術的優(yōu)點1、不需要許多特殊器械；2、不需要特殊的骨折手術臺；3、不需要X線電視熒光機；4、不需要早期牽引使斷端別離；5、容易取得解剖復位；6、可發(fā)現(xiàn)X線片不易覺察的無移位粉碎骨折；7、可使骨片斷端相互咬合，改善旋轉的穩(wěn)定性；8、多段骨折時，使中間段骨片穩(wěn)定，防止在閉合復位和擴大髓腔時發(fā)生扭轉；9、骨不連接的病例，容易使斷端硬化的髓腔開通；開放性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術的缺點1、皮膚有疤痕形成；2、易造成失血；3、骨折愈合有關的血腫被排出；4、擴大髓腔使髓內(nèi)的骨組織一局部被削除；5、有一定的感染率；6、減少了骨折愈合的條件。閉合復位應用磁力導航交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定治療股骨干骨折的優(yōu)點：1、閉合復位應用磁力導航交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定治療股骨干骨折手術切口小。2、對骨折端的骨膜及周圍軟組織根本不損傷，很好解決皮膚壞死、鋼板外露等問題。3、手術風險小，減小了醫(yī)源性損傷骨折兩端的血液供給的可能性。4、創(chuàng)傷小，炎性反響輕，術后患者局部、整體康復快，住院時間大大縮短。該方法對治療股骨干尤其是中上2/3骨折療效確切。閉合復位應用磁力導航交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定，防止了直接暴露骨折端，最大限度地保護骨折端的骨膜及周圍軟組織，使用交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定，以增加固定強度，防止用力集中，有效地提高骨折愈合率。(