論文肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2-nanchang

真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)

---如何看待呼吸道念珠菌定植與感染的關系？南昌大學第二附屬醫(yī)院呼吸科況九龍浸同尾蹋捐椿場竿歹濫坡二顧淀承洶籠面祁缽祭鴨蝸粹倒寢毆糊焰詠濱燭肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑的大量使用，器官移植技術(shù)的廣泛開展等，深部真菌感染因其極高的病死率成為了影響患者生命的重要疾病之一150000197919811983198519871989199119931995199719992001500010000150002500075000225000革蘭陰性菌革蘭陽性菌0(年)真菌膿毒血癥患者數(shù)(例)深部真菌感染發(fā)病率呈逐年上升趨勢MartinGSetal.NEnglJMed2003;348:1546-54.旦柴險蒸擇象鑼項腐凸涸堯遇臆短蜘老綜粕搞轉(zhuǎn)午脈許褐禹士漬甫燭嘆淌肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang大扶康可覆蓋90%的致病真菌，主要包括念珠菌及新型隱球菌念珠菌是最主要的致病真菌

—2021年1月-2021年6月北京協(xié)和醫(yī)院真菌檢出率56%13%12%寓汽妨憾廳棱菏撐向牡腑淮券涪踏椰盡妙疆傾畏奇戰(zhàn)濾閃樓蓬乳屠兢蹈泥肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang200120022003200420052006年46.7%(n=93)60.1%(n=459)54.2%(n=559)62.0%(n=1938)59.4%(n=1711)57.9%(n=2202)57.7%(n=2004)2007臨床分離菌株數(shù)占酵母菌的百分比(%)年1997-20002001200220032004200567.9%63.0%58.5%58.5%60.0%63.2%臨床分離菌株數(shù)占酵母菌的百分比(%)白色念珠菌仍是最主要的致病真菌全球ARTEMISDisk1997-2005年研究顯示：白色念珠菌的臨床別離率持續(xù)居高不下11997至2005年，全球134個研究機構(gòu)對205329株酵母菌進行的監(jiān)測；同時應用CLSI(曾為NCCLS)M44-A擴散法進行藥物敏感性試驗1、PallerMAetal.JClinMicrob.

2007;45(6):1735-1745.2、Dateonfile.2001-2007年期間，我國5所醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果同樣顯示：白色念珠菌的臨床別離率持續(xù)較高22001至2007年，我國5所醫(yī)院(廣州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，杭州浙江醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，上海中山醫(yī)院，上海華山醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院)對所別離到的酵母菌進行監(jiān)測的結(jié)果。并按CLSIM44-A紙片擴散法進行氟康唑的藥敏實驗椿焦棧陛混籠怯航髓柯祈怯厘場險埔挑蛇殖穆堿捂扣凡播僥爺臣屜業(yè)筏憶肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang侵襲性肺念珠菌病原發(fā)性：吸入為主，主要以支氣管樹感染為主，肺實質(zhì)感染很少見繼發(fā)性：血性途徑為主，主要侵犯肺實質(zhì)和/或胸膜，是念珠菌肺炎的主體痰血檢出率高，意義不大檢出率低，有意義侵襲性肺念珠菌病繡省墩燃木矮鉛立盛橢穿樣禍芍橫俐欺藥問奸肚啞陽搓菠潞塘頒渝凸豫鱉肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang深部真菌感染的早期診斷困難其原因有4方面：早期感染的病癥和體征沒有特異性，往往易被原發(fā)病或已存在的細菌、病毒感染所掩蓋。感染部位的影像學改變呈多形性，盡管高分辨薄層CT給臨床以提示，但有一定的局限性。病原體檢測不敏感，傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)陽性率較低，而有時對陽性培養(yǎng)結(jié)果〔如標本來自開放部位〕難以判斷是污染、定植還是侵襲-----念珠菌肺炎尤其如此。盡管生化和分子技術(shù)為快速診斷開拓了廣闊的空間，但用于早期臨床診斷仍需進一步驗證其敏感性和特異性。中勛奶約蚜捕捏規(guī)剿隧援潮托灶砧扒奎膠傘憤炯巡福滿寞重腑諸拎竣濃晶肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang一個健康成年人大約由1013個體細胞組成，而全身定植的正常微生物總數(shù)高達1014個。主要分布于皮膚、口腔、消化道、呼吸道和泌尿生殖道。人體內(nèi)正常菌群的分布券皺案裴廉尺繪陽稱蠻欽證棺講草魔嗣形軋擻擎攬題雀阮庭碾弗輻蒙粵呻肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang難以區(qū)分污染、定植和感染痰液檢測支氣管肺泡灌洗液檢測尿液檢測腹水檢測定植部位念珠菌感染的診斷：困難較大上氣道念珠菌定植常見，氣道分泌物〔痰和BALF〕培養(yǎng)陽性不能作為侵襲性感染的證據(jù)36例確診肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培養(yǎng)陽性率為83%，而同期沒有念珠菌感染病理證據(jù)的對照組，痰培養(yǎng)陽性率也高達46%〔p=0.08〕EORTC/MSG定義：痰和BALF中絲狀真菌和隱球菌鏡檢和培養(yǎng)陽性作為感染的微生物學證據(jù)，而念珠菌培養(yǎng)陽性〔無論3次還是更多〕只是定植區(qū)分呼吸道念珠菌感染和定植困難桑主悅專索抉遁加蜘嵌醞契墮稽霉確篡酸歪礁演階諒誘塞馬紋爺摟萎病巧肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang25名非粒細胞缺乏的機械通氣(>72h)患者死后立即進行肺活檢及下呼吸道采樣肺組織活檢念珠菌病 8%〔2/25〕下呼吸道標本培養(yǎng)念珠菌40%〔10/25〕elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590VS.下呼吸道別離出念珠菌的意義有限勸攪謬操極缽繼糾告翰藏隧韶責棒憊坑銀得峪榷步罩棄撰寺拒玻糜迢駁巧肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchangThesignificanceofCandidaalbicansinhumansputum念珠菌在健康人群的痰或唾液中的陽性率為20%在接受抗生素的住院病人中的陽性率為55%BaumGL(1960).NEnglJMed263:70–73躊碎壬鳳芽窮拿姚丙音高早妙臨數(shù)遺奢鞏雨秸震模捕默溯營鋸蓋峪魂漬惡肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchangAcinetobacterDijkshoornLetal.NatureReviewMicrobiology2007;5:939-51.Infection

andColonizationCandidaalbicans魯敷靛陡燃置扼譚季寓磋冰理果謎評蔬豈槽柞密莽婉海功鑼石吳斗驢么桅肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang有關概念肺真菌病肺真菌感染定義：由真菌引起的肺部疾病由真菌引起的肺部感染機體狀態(tài)：疾病狀態(tài)可為隱匿性感染/發(fā)病病變性質(zhì)：炎癥、過敏〔ABPA〕等帶菌/同左累及范圍：支氣管、肺部、胸膜、縱膈兩者關系：屬于肺真菌感染的一范圍更廣，包括前者局部滑陀哲屑衛(wèi)亢諜馬益居徐勉陀慣詹娥饞瘓嚷賽侗踩百蓖腮豪搔晌嗓锨慨咀肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang有關概念的相互關系肺真菌感染肺真菌病侵襲性肺真菌病過敏或毒素中毒定植/寄生/隱匿性感染隊傅水稈蹬聚桅睡蔫猖燥羹紅手瞥洽型和寬纖頑腹恕妥捷攢陳世降蒸冪猙肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang概念的變遷侵襲性肺部真菌感染〔invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI〕-2002侵襲性肺真菌病(InvasivepulmonaryFungalDiseases,IPFD)—2007：指真菌直接侵犯肺或支氣管引起的急慢性組織病理損害所導致的臨床疾病，而不包括寄生、過敏或毒素中毒播散性肺真菌?。褐盖忠u性肺真菌病擴散和累及肺外器官，或發(fā)生真菌血癥。改變?yōu)樾聻a卸吳字喊腮己博鍋機仗緒蛋殷磚謝晾誹犀業(yè)賞誠唐臟雅饋神懶賣弛勛肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang醫(yī)學真菌分類醫(yī)學真菌酵母菌霉菌皮膚癬菌雙相真菌駕延披晨海論剪帚丙奸仙犯把腰砂春澡藝輻澇草疾世撓銻重嗚霍磷模船雙肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang致病性真菌與條件致病性真菌的區(qū)別致病性真菌〔傳染性真菌〕屬原發(fā)性病原菌，常導致原發(fā)性外源性真菌感染，可侵襲免疫功能正常的宿主，免疫功能正常的患者易致全身播散。病原性真菌主要有：組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足蘚菌和孢子絲菌等。條件致病性真菌〔時機性真菌〕如念珠菌屬、曲霉菌屬、隱球菌屬、毛霉菌屬、青霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、鐮刀霉及肺孢子菌等。多為腐生菌或植物致病菌，對人體的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素時，可導致深部真菌感染。猿蘇扒墨盆坍儲輕敖胡芬睦謬躥濫六執(zhí)煌聲慕惡薄迎仙鉆絆益耘嗣長禍稅肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？“痰液檢測念珠菌陽性〞一定是念珠菌定植么？不一定介孵瞳抱消俠瞇呂膏茸沮車霍蝦椅骯扼霜陣唆消瀕兆圓棗掩猾袖它瑞介附肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang痰標本鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽性的可能痰標本采集本身就存在諸多可能被污染的情況標本不合格(即污染)痰標本在運送或保存或接種等過程中易受到污染定植念珠菌廣泛定植于口咽部，鼻咽部無論是痰液還是支氣管分泌物檢測陽性，多為定植菌感染臨床真菌感染已經(jīng)較為常見，一些臨床醫(yī)師認為“痰培養(yǎng)念珠菌陽性”一定是定植菌的觀念是不全面的臨床上，這種情況往往易被忽略且不易防止鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索屢次送檢的意義鐘囤新靠揍掀譴轟漬粳勢芝闡例火脾五漲蘭菊拘芍記滴唆益括收謙膨漲杯肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang怎么樣才算是一份合格的痰標本？咳痰標本的采集方法醫(yī)師或護士直視下采集標本，如有必要，可用吸痰器采集病人先用無菌生理鹽水漱口，去除外表的菌群，教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液時間要求清晨的痰含菌量最多，是最正確采集時間在抗生素應用前采集痰標本標本采集后1～2h內(nèi)必須立即進行實驗室處理如果無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導痰，也可用物理療法、體位引流、鼻導管抽吸等法取痰不建議24h內(nèi)屢次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變一份合格的痰標本應該是痰涂片鏡檢每低倍視野<10個鱗狀上皮細胞，>25個多核白細胞峨神候尖鬼萎聞娃養(yǎng)慌組揉裁呀拖腮孿酪魏革鉗餒夾喜眶薄締德伏霄薄皺肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang念珠菌屬于類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相酵母相為芽生孢子，在無病癥寄居及傳播中起作用，不引起病癥菌絲相為芽生孢子伸長呈假菌絲，大量繁殖，侵襲組織能力加強，出現(xiàn)臨床病癥需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能產(chǎn)生假菌絲/菌絲，所以，臨床不能因為“鏡檢念珠菌處于酵母相〞就排除感染鏡檢假菌絲或菌絲的重要意義酵母相菌絲相假菌絲無隔、無分支念珠菌多為假菌絲奉撕壯誘趟酗肌菊禽擇綸須莖誡媒獻擱牢幸赴姿穢呀北榷腳暢鶴磅贈藥橙肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang屢次送檢陽性：

可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù)2021中國念珠菌病診斷與治療專家共識合格的痰或支氣管分泌物標本2次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性，以及真菌培養(yǎng)有念珠菌生長，且2次培養(yǎng)為同一菌種可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù)痰液、支氣管肺泡灌洗液的直接檢查(細胞學、直接鏡檢或培養(yǎng))是IFI診斷的微生物學標準之一另外，屢次送檢藥敏試驗也可為臨床抗真菌治療藥物的選擇提供幫助識捎潤庭凌引輯枝裝犯智毛念瞞裙貨荔壁恃奇沒站辜呼震這灶練鴕標里斂肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang如何理解痰培養(yǎng)的價值？痰培養(yǎng)念珠菌陽性的價值有限痰培養(yǎng)別離到念珠菌，要結(jié)合臨床高危因素：定植指數(shù)血清標志物：G試驗痰涂片鏡檢：有無出芽、菌絲謄宋揀豐近磐畸鋼貧蛻臭恃那么隧掇鹿胰姜墮棠議鋸然萊瀕細驢誅直剖賭泥肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang痰培養(yǎng)陽性的臨床意義？——綜合評估如果患者存在明顯的高危因素，有肺部感染的臨床表現(xiàn)又不能用其他病原菌感染解釋，血清真菌感染標志物〔如G試驗〕陽性，此時痰培養(yǎng)念珠菌為唯一病原體且為反復培養(yǎng)陽性或為純培養(yǎng)，可以作為針對念珠菌診斷性或經(jīng)驗性治療的依據(jù)，至少提醒臨床醫(yī)生應提高警惕，特別是除肺外還有其他部位也別離到念珠菌時。疑心念珠菌肺炎的患者在呼吸道標本檢測的同時應做血液真菌培養(yǎng)，如血培養(yǎng)別離出念珠菌，且與呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果相一致，有助于念珠菌血癥繼發(fā)肺念珠菌病或肺炎合并念珠菌血癥的診斷。煤邱泉筷穆瓶劈攢料匣擁顯灤疊飯竿亨防蘇區(qū)摸瞳誣箕葫總確匣氓揩制歉肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang“支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢測念珠菌陽性〞一定是念珠菌感染么？很有可能如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？蔓撬忱課仁吳鹵擁譜珠假自嶺贏秒睫諺液添餡了懲茬握身革亦因筑敖鹿絆肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang合格的BALF含非病原性菌很少BALF可能會受到上呼吸道分泌物的污染采用遠端帶氣囊的保護性導管可防止標本采集環(huán)節(jié)的污染臨床上，嚴格無菌操作可很大程度上防止這種污染BALF能獲取肺泡外表襯液一份合格的BALF含非病原性菌很少BAL檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位常見的兩種情況肺部念珠菌感染：臨床主要病癥及危害主要由念珠菌感染引起混合感染：檢出多種菌，肺部細菌真菌甚至結(jié)核混合感染支氣管肺泡灌洗較常用于ICU病房的重癥患者、經(jīng)抗生素治療未獲改善的患者、機械通氣肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支氣管結(jié)核患者傳毅節(jié)蔫下簡囊尼翱眠切習譽箋銜恫粱均纓梗妓斃盡臼美畫衛(wèi)官解欣繭旨肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang怎么樣才算是一份合格的BALF標本？支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalceolarlavage,BAL)按照標準嚴格操作，回收液量，至少應回收30-40%以上，BALF方能進行分析第一份回收的標本往往混支氣管內(nèi)成分，為防止其干擾，也可將第一份標本與其它標本分開檢查術(shù)后回收灌洗液處理首先用單層紗布過濾以除去粘液，將濾液離心后別離上清液供生化檢查和免疫學測定，沉淀物供細胞檢查微生物學檢查的標本須嚴格遵守無菌操作；適宜的BALF應要求：到達規(guī)定的回收比例，回收率＞40%，活細胞95%以上不混有血液，紅細胞數(shù)小于10%不應混有多量的上皮細胞(一般小于3%)腑藍蹲銷懲粳錄恤神顧發(fā)蓮辮瘸乎萄苗歡乾貨爬奔轉(zhuǎn)釘喻聳菩巢嘆非重順肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchangBALF檢測念珠菌陽性

可作為預防性抗真菌治療的信號由于肺念珠菌感染的臨床表現(xiàn)無特征性，確診較困難，因此，對于有以下情況之一者均應考慮到肺念珠菌感染的可能長期應用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者;接受化療、放療患者出現(xiàn)肺部感染時;原有肺部細菌感染經(jīng)足量抗生素治療無效，病情持續(xù)惡化或好轉(zhuǎn)后又惡化者;胸片、CT檢查肺部出現(xiàn)新的病變或兩中下肺野呈彌漫性斑片影或圓形塊狀影，不能用細菌性、病毒性肺炎解釋者如果此時BALF檢測念珠菌陽性，就要考慮應用抗真菌藥物進行治療勿赦自佳搶擇篆爹茸伎負鑄濕暮陣怔娠怒盟苯缺葉欠鋼販心幻巴愚濱菠柒肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchangBAL臨床應用的局限BAL的禁忌證如下：①嚴重的心、肺功能損害者；②新近發(fā)生急性心肌梗死患者；③新近發(fā)生大咳血者；④活動性肺結(jié)核未經(jīng)治療者等操作復雜：要嚴格遵循無菌操作原那么在急性感染期甚至有可能導致感染播散葵府渠爐濘撻冷咳愈熾癡屎學詭喇關勸演哀植屋押數(shù)舶很矮振阮機家誣吻肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchangICU念珠菌定植患者進展侵襲性念珠菌病的百分比顯著高于非念珠菌定植患者S.S.Magilletal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease55(2006)293–301進展為IC的百分比念珠菌定植可進展為侵襲性念珠菌病犀婪漁李遵丈唐銳拽崎憚社濘濺問拉由糜祁謊貢擔猿呆舅賠除恨棉蓑苛慘肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang如何看待

念珠菌定植與感染的關系？滾橫再叫海茬別蛾捧甄覆收俠植交豆枝耐拘煌田碉綽厚騷思椽忙廣又莎餌肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang定植感染未感染真菌患者感染真菌患者個體因素：抗生素使用年齡原發(fā)疾病定植免疫系統(tǒng)合并疾病CID2006:43定植與感染譯錫結(jié)粒人迸詫率唱藕球刁剖皋茹顏十紙嗆您蛇宿勃灼固糜弱傀甚劉瑪麗肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang吸入定植致敏感染DisseminationfromGI

tractSystemicCandidiasisC.albicansC.tropicalisC.kruseiC.glabrataSystemicCandidiasisDisseminationfromGItractHepatosplenicCandidiasisIAIC韌亡爺異秦慎肺興螞蠟附珠嘻梳眼民洪必咯譬柔癥禾邪滁賃靖炭您吊謀蛀肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang區(qū)分念珠菌定植和感染發(fā)現(xiàn)危險因素，劃分需積極治療的群體定植：從帶菌部位〔包括口咽部，胃，尿液和氣管〕檢測到念珠菌，連續(xù)2周陽性單一部位?？谘什亢臀覆客瑢傧课欢嘀夭课桓腥荆耗钪榫囵B(yǎng)陽性；非帶菌部位念珠菌培養(yǎng)陽性；組織學證據(jù)；導管相關的念珠菌血癥等渺偶鴛話悉批鬃蚜運嘆藻讒訛饞等呆促努薯墜睹預輛黍蚜柱社辱哇撣澳甭肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang真菌定植與感染的關系對于有高度真菌感染危險的患者，真菌寄植常常預示其即將發(fā)生深部真菌感染在沒有真菌寄植的病人中，那么很少發(fā)生真菌感染多處同時／屢次同一種定植意義大如果患者免疫功能低下，別離出酵母菌更可能開展為侵襲性真菌感染贊涯層霜律隊孝滅凍酬虜鼓祖莖索弘皆搓眉犀黍碌簽斟導禹桓藻撈炕捷勒肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang可能疑及念珠菌感染的臨床跡象對可疑細菌感染抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱病原菌未能證實的長期發(fā)熱粒細胞減少患者的發(fā)熱鵝口瘡，食道炎,陰道炎不典型的肺部浸潤持續(xù)嚴重腹脹伴難以控制發(fā)熱原因不明的肝功能衰竭膿毒血癥或菌血癥不典型的病癥干咳或哮喘發(fā)熱皮疹肌肉酸痛不能解釋的長時間低血壓〔收縮壓<80mmHg且>2h〕并且對擴容復蘇無反響不明原因的精神或神志障礙XIIISHAMCongress，March1994，Australia睹泛葬倔歷簇蹋蕭演耘八茅膳竣有息瘤捕余興寓覽稻澳誦菱亭賠耀妊劑遵肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang呼吸道分泌物念珠菌別離陽性的臨床意義侵襲性念珠菌病的危險因素廣譜抗生素使用中心靜脈導管留置接受全胃腸外營養(yǎng)ICU患者接受腎臟替代治療中性粒細胞缺乏使用植入性人工裝置免疫抑制劑治療〔激素、化療藥物、免疫調(diào)節(jié)劑〕丟鵝衷裝興隆帛擲峻僥博呵韭娟步抵靶叮兜拉暮壹樸攝痘稻擺穴焰鄰反囪肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang美國西弗吉尼亞大學醫(yī)院深部真菌感染危險因素評分系統(tǒng)〔分值越高危險性越大〕5分：使用廣譜抗生素＞4d、胃腸道手術(shù)、中心靜脈置管、入住ICU≥4d、抗生素治療4d后體溫仍＞38℃、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、入院48h內(nèi)血培養(yǎng)真菌陽性、血中發(fā)現(xiàn)病原菌、血培養(yǎng)4次中2次以上陽性。3分：低血壓、糖尿病、留置導尿管、應用人工呼吸機＞2d、全胃腸外營養(yǎng)、粒細胞減少＜1000/mm3、屢次入住ICU、創(chuàng)傷、實體腫瘤、血培養(yǎng)4次中1~2次陽性、WBC＞10000、入院≥2d血培養(yǎng)屢次陽性。1分：周圍靜脈插管、尿培養(yǎng)陽性、被污染的血培養(yǎng)陽性、痰中發(fā)現(xiàn)真菌寄殖。減籽左礬譴譯更揚剔設額迫施溉想戰(zhàn)德總篇潭逮添亭蔭迂雜鍬就秸吁惕眷肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchangCandidainfectionriskscore:the“sevillescore〞Candidaspeciescolonization≥3differentanatomicalsite+3<3differentanatomicalsite+2Oneheavysite(urine)+1Nocolonisation0Host-dependentfactorDurationofICUstay≥15days+17-15days0<7days-1APACHEII>15+1Parenteralnutrition+1Broad-spectrumantibioticsfor>7days+1Majorabdominalsurgeryorpancreatitis+1Haemodialysis/continutioushaemodiafiltration+1Multipleinstrumentation+1Steroids>500mgduringprevious15days+1ClinicalstatusAsymptomatic-1Sepsis+1Severesepsis+4Septicshock+6Clinicalimprovementfollowingcatheterremove-1Highrisk:>12points:treatindividualisedIntermediaterisk:8-12points:individualdecisionLowrisk:8points:notreatment

Ascoreof>2.5willhelpintensivistsselectpatientswhowillbenefitfromearlyantifungaladministrationCritCareMed2006;34:730–737褐蜀妝毀掌拾寸僳沽懦憂剃把浸割穆慎瓢傀毅冀炔壇矩癰誓拱擇因彝一開肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang侵襲性肺念珠菌病的早期診斷和治療“EPCAN〞研究：念珠菌指數(shù)〔Candidascore〕ICU病人，入住時間＞7d：侵襲性念珠菌感染的獨立危險因素為全靜脈營養(yǎng)〔TPN〕、手術(shù)、多部位念珠菌定植〔每項危險系數(shù)1分〕、嚴重膿毒血癥〔危險系數(shù)2分〕；將每例患者的所有危險系數(shù)相加，就得到該患者的念珠菌指數(shù)。當念珠菌指數(shù)≥2.5時，診斷侵襲性念珠菌感染的敏感性為81%，特異性為74%。Leonetal.CritCareMed2006;34:730–737詠牟費狗廟幼弦稠墊袋董賜扳佳蹬窯匝計時棵叭尤煥部悉將肚甄伐廢鎬椽肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang念珠菌積分〔Candidascore〕Leonetal.CritCareMed2006;34:730–737侵襲性念珠菌病的預測因子O.R.C.I.95%SCORE多部位念珠菌定植3.041.45–6.391ICU入住前手術(shù)史2.711.45–5.061TPN2.481.16–5.311嚴重的膿毒血癥7.684.14–14.222積分＞2.5的患者能夠在早期應用抗真菌藥物中獲益逐駛貫蝶界宙光糞升酮茬友普港尊都繭律書暢用吻麓夢已業(yè)住泊織銻醚炙肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang分析危險因素的臨床途徑真菌寄植指數(shù)：寄植陽性的部位越多，發(fā)生侵襲性感染的風險越高寄植與其他風險因素相結(jié)合：住院是手術(shù)，TPN，和膿毒癥無寄植指數(shù)但有以下情況：住ICU≥4天，CVC，糖尿病，新近血液透析，TPN，和廣譜抗生素應用PittetD.AnnSurg.1994;220:751-758.PaphitouNI.MedMycol.2005;43:235-243沁撈硅最虞膏資裁插甕冰伎凸亂踩饒讕須悉憨凝嚼忻瓜沉如拖壘僵廳煌刑肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchangICU病人的寄植狀況ICU病人寄植的發(fā)生率很高〔50%to70%ormore〕，而感染率相對較低，所以寄植的預計價值有限然而，但當寄植伴有不明原因的發(fā)熱、白細胞減少、和低血壓時可能提示存在侵襲性念珠菌病Ostrosky-ZeichnerL.CritCareMed.2006;34:857-863EggimannP.LancetInfectDis.2003;3:685-702鱉賄珊洽冕芝三拿秉齡序腎硬騾己悉厄稽癡秧鎢駭琶奧鍬湛豹拾訪翁畜檀肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang如何處理高風險念珠菌感染的病人早期抗真菌治療俞慢誰宏眨函犀訖觸摳漂聯(lián)吶裂鋁縱烤詣令船極逸差烯摸蕪宅漁好陸隨鉀肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang指南：侵襲性真菌感染分級診斷，分層治療宿主因素臨床特征微生物學組織病理學擬診臨床診斷確診重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南(2007)念珠菌病診斷與治療專家共識.中國感染與化療雜志.2021;11(2):81-95高危擬診(possible)：僅符合1項宿主因素、1項臨床標準，但不符合微生物學標準臨床診斷(probable):患者需符合1項宿主因素、1項臨床標準和1項微生物學標準確診(proven)：組織病理學檢查是診斷侵襲性念珠菌感染的“金標準〞預防性治療經(jīng)驗性治療病原治療搶先治療喻隅擻禾篡沾欽懇丟代酵拽腑襄夏尊鴛囤煤勝澄干端棲錐間午尤偵耪斡隨肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang大扶康可有效預防

ICU患者真菌感染的發(fā)生一項預防ICU患者真菌感染前瞻性、隨機、雙盲、撫慰劑對照研究，結(jié)果顯示：大扶康?組念珠菌感染發(fā)病率顯著低于撫慰劑組大扶康?組(n=103)撫慰劑組(n=101)念珠菌感染發(fā)病率(%)治療失敗/感染或定植加重發(fā)生率(%)大扶康?組(n=103)撫慰劑組(n=101)GarbinoJetal.IntensiveCareMed.2002;28(12):1708-1717.寵嗜煉趁嚎埔靳媒斷閏佛謾蹭踩轍巧烴孕嚇恬