宮腔粘連培訓(xùn)課件

宮腔粘連（ＩＵＡ）

宮腔粘連的概念宮腔粘連（ＩＵＡ）指因?qū)m腔手術(shù)操作、放射、感染、結(jié)核等原因?qū)е乱鹱訉m內(nèi)膜破壞，主要是損傷了內(nèi)膜的基底層，致子宮內(nèi)膜再生障礙，引起的子宮壁的相互粘連。又稱Asherman綜合征，由Asherman于1948年首次詳細(xì)描述為一種疾病目前多數(shù)專家認(rèn)為ＩＵＡ應(yīng)定義為子宮內(nèi)粘連或纖維化，伴有以下一種或多種臨床癥狀：月經(jīng)減少、閉經(jīng)、反復(fù)流產(chǎn)、不孕及胎盤形成異常等，而無上述癥狀的稱為無癥狀宮腔粘連01產(chǎn)后刮宮：9.0%-30.0%02流產(chǎn)清宮：7.7%-30.2%03繼發(fā)閉經(jīng)：1.7%-5.1%04不孕癥：4.8%-22%宮腔粘連的發(fā)生率IUA的危害不孕（43%）內(nèi)膜損傷感染：破壞子宮內(nèi)膜組織結(jié)構(gòu)和功能完整宮壁組織瘢痕粘連：輸卵管口的阻塞，宮腔閉鎖習(xí)慣性流產(chǎn)（40%）早產(chǎn)（23%）胎盤異常（13%）月經(jīng)異常（68%）疼痛（？）妊娠90.5%人流后，藥流后或引產(chǎn)清宮術(shù)后創(chuàng)傷（吸、刮宮，子宮肌瘤的射頻消融，產(chǎn)后大出血的栓塞止血后）繼發(fā)感染與宮腔手術(shù)創(chuàng)傷和宮腔感染有關(guān)

IUA的病因?qū)m腔粘連的三步曲二、IUA的臨床分類

宮頸粘連部位宮頸和宮腔粘連

宮腔粘連內(nèi)膜性粘連組織學(xué)特征肌性粘連結(jié)締組織性粘連中央型粘連（粘連帶位于子宮前后壁間）位置周圍型粘連（粘連位于子宮底或子宮側(cè)壁）混合型粘連

March內(nèi)鏡學(xué)分類：歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)分類：美國不孕癥協(xié)會(huì)（AFS)分類：宮腔粘連的分類March內(nèi)鏡學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)（1978）輕度：累及宮腔小于1/4,粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見；中度：累及宮腔1/4至3/4，僅粘連形成，無宮壁黏著，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖；重度：累及宮腔大于3/4,宮壁黏著或粘連帶增厚，輸卵管開口和宮腔上段閉鎖。歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)分類（1997）Ⅰ度子宮腔內(nèi)多處有纖細(xì)膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常。Ⅱ度子宮前后壁間有致密的纖維粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見。

Ⅲ度纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖。Ⅳ度纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖。Ⅴa度粘連帶疤痕化致宮腔極度變形及狹窄。Ⅴb度粘連帶疤痕化致宮腔完全消失。

美國生殖協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：累及宮腔范圍<1/3<1/3至2/3>2/3評(píng)分1分2分4分粘連類型菲薄菲薄和致密致密評(píng)分1分2分4分月經(jīng)模式正常月經(jīng)月經(jīng)減少無月經(jīng)評(píng)分0分2分4分程度分級(jí)I級(jí)（輕）1-4分II級(jí)（中）5-8分III級(jí)（重）9-12分三、IUA的診斷方法及評(píng)價(jià)TVBHSGSHSGMRI宮腔鏡檢查——金標(biāo)準(zhǔn)？HSG是一種有效的診斷方法優(yōu)點(diǎn)：可評(píng)價(jià)子宮內(nèi)口和宮腔的形態(tài)，描述宮腔粘連。如果粘連未完全封閉宮腔，則可顯示剩余宮腔形態(tài)。不足：不能確切反映宮腔粘連的程度和范圍，不能提示粘連的堅(jiān)韌度和類型；而且HSG對(duì)輕度、稀疏的粘連帶易漏診，中央型粘連常被誤診為鞍狀子宮，一側(cè)宮角封閉的粘連易誤診為單角子宮。確診率：HSG確診的僅36%術(shù)前準(zhǔn)備陰道穹窿放置米非司酮：促進(jìn)宮頸軟化？循證醫(yī)學(xué)結(jié)果：對(duì)患者的疼痛感無明顯影響不良反應(yīng)包括：胃痙攣、腹瀉、惡心、出血、發(fā)熱等已經(jīng)建議停止使用米非司酮

N.P.Polyzos.A.etal.HumReprodUpdate,(2012);H.Femandez,etal.HumReprodUpdate,(2004);E.P.Valente,etal.JMinimlnvasiveGynecol(2008);L.H. Sordia-Hemandez,etal.FertilSteril,(2011);A.El-Mazny.FertilSteril,(2011)術(shù)前運(yùn)用雌激素？目的：促進(jìn)內(nèi)膜增生，有助于術(shù)中對(duì)正常宮腔的識(shí)別E:4-6mg，qd.持續(xù)4-8wMyersEM,HrustBS2012.ComprehensivemanagementofsevereAsherman'ssyndromeandamenorrhea,FertilityandSterilityE:10mg，qd.持續(xù)4-12w,每4w超聲評(píng)估內(nèi)膜厚度大于5mm再進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)

SongD,XiaE,XiaoYetal.ManagementoffalsepassagecreatedduringhysteroscopicadhestolysisforAsherman'ssyndrome.JCostoGynurcal2015Aug.中央型粘連

粘連帶位于子宮前后壁間，多為內(nèi)膜性粘連，少數(shù)為肌性粘連或結(jié)締組織性粘連。周圍型粘連周邊粘連，宮腔向心縮小宮腔右側(cè)壁及右側(cè)宮角粘連、消失中央型與周圍型同時(shí)存在

混合型粘連

嚴(yán)重的粘連可使宮腔變成“試管狀”甚至呈實(shí)性。嚴(yán)重粘連，僅能窺見宮頸管子宮下段宮頸管上端粘連，宮腔積血這是什么型？宮腔粘連者的宮內(nèi)膜多菲薄甚至部分缺失、“地圖狀”缺失。宮腔粘連的處理哪些患者需要治療？如何治療？處理方式宮腔擴(kuò)張器擴(kuò)宮“鏟狀分離器”分離球囊擴(kuò)宮宮腔鏡水壓擴(kuò)宮分離宮腔鏡直視下微型剪分離宮腔鏡直視下電切開分離經(jīng)腹切開分離。。。。。宮腔鏡的作用明確診斷鏡檢時(shí)由于擴(kuò)張介質(zhì)的作用可使較輕微的內(nèi)膜性粘連分離經(jīng)操作孔插入專用剪刀剪開粘連手術(shù)宮腔鏡電切開粘連宮腔鏡電切開粘連電切的破壞作用如何預(yù)防？宮腔鏡電切>>>>熱凝固破壞>>>>創(chuàng)面內(nèi)膜損傷>>>>手術(shù)中強(qiáng)調(diào)切割精準(zhǔn)細(xì)致>>>>減少創(chuàng)面術(shù)后預(yù)防重復(fù)粘連的方法術(shù)后促進(jìn)內(nèi)膜生長手術(shù)后后續(xù)治療預(yù)防再粘連促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，改善宮腔內(nèi)環(huán)境，增加月經(jīng)量，創(chuàng)造妊娠條件。宮腔形態(tài)恢復(fù)問題已經(jīng)得到了基本解決，但術(shù)后生育仍是問題，尤其重度粘連術(shù)后妊娠

金鳳丸在重度宮腔粘連中的療效觀察對(duì)于宮腔重度粘連的患者行2-3周期宮腔粘連分離，同時(shí)予金鳳丸預(yù)處理2-3月，子宮內(nèi)膜生長及厚度較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)及增加；

前期20例患者宮腔重度粘連，宮腔粘連分離聯(lián)合金鳳丸輔助治療，使得7例患者臨床妊娠；金鳳丸-修復(fù)器械傷害療效指標(biāo)比較——月經(jīng)量月經(jīng)量評(píng)分月經(jīng)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)量恢復(fù)至既往月經(jīng)量（0分）既往月經(jīng)量的2/3（2分）既往月經(jīng)量的1/3～2/3（4分）不足既往月經(jīng)量的l/3（6分）金鳳丸12天即顯著改善療效指標(biāo)比較—月經(jīng)期月經(jīng)期評(píng)分月經(jīng)期評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)3-7天（0分）2天≤經(jīng)期<3天（2分）1≤經(jīng)期＜2天（4分）經(jīng)期＜1天（6分）金鳳丸12天即顯著改善療效指標(biāo)比較—子宮內(nèi)膜厚度子宮內(nèi)膜厚度mm金鳳丸12天即顯著改善金鳳丸-持續(xù)改善內(nèi)膜金鳳丸-中醫(yī)方解補(bǔ)腎陽鹿茸淫羊藿仙茅補(bǔ)腎陰何首烏女貞子補(bǔ)氣健脾人參蜂蜜活血溫絡(luò)益母草肉桂補(bǔ)血阿膠腎虛血虛氣滯血瘀補(bǔ)腎養(yǎng)血為主-活血通絡(luò)為輔金鳳丸現(xiàn)代藥理研究淫羊藿、仙茅、鹿茸益母草、肉桂、阿膠改善生殖微血管循環(huán)增加基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)量促進(jìn)卵泡的增長和發(fā)育調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌水平增加子宮內(nèi)膜容受性增加顆粒細(xì)胞層數(shù)刺激卵泡顆粒細(xì)胞分泌E2提高機(jī)體血清中FSH和LH激素樣作用增加子宮組織雌激素受體的表達(dá)HPO軸增加卵巢及子宮的血供金鳳丸--臨床使用總結(jié)1恢復(fù)機(jī)體元?dú)?，明顯增加月經(jīng)量和月經(jīng)時(shí)間2明顯增加子宮內(nèi)膜厚度，增加子宮內(nèi)膜血供，預(yù)防宮腔粘連3增加子宮收縮頻率，加速子宮修復(fù)，減少陰道出血44*調(diào)泡注重食療：藥補(bǔ)不如食補(bǔ)，藥療不忘食療。4.宮腔粘連術(shù)后經(jīng)典燉服法尤昭玲婦科工作室金鳳丸20粒黃芪15g石斛10g黃精15g蓮肉15g山藥15g黑胡椒5粒生姜2片母鴿1只（或小母雞1/4只）香蔥1根食鹽適量制法：母鴿（或小母雞）凈身、去內(nèi)臟、洗凈；黃芪等料去除雜質(zhì)、洗凈；黑胡椒拍碎；蓮肉、山藥清水浸泡半小時(shí)；加水隔水燉至鴿子熟透前半小時(shí)，放入金鳳丸。食前加入香蔥和食鹽。服法：術(shù)后24小時(shí)開始服用，每三日1次，未服煲期間每日保證20粒的基礎(chǔ)攝入量，連續(xù)3-4次；服用至術(shù)后月經(jīng)來潮，再連續(xù)使用3-6個(gè)月經(jīng)周期，助內(nèi)膜充分生長。金鳳丸—用法用量多囊卵巢綜合征（PCOS)月經(jīng)第2天至第14天（12天）使用金鳳丸10粒bid,po;連續(xù)三至六個(gè)月經(jīng)周期卵巢低反應(yīng)（POR）促排卵的前一月經(jīng)周期的黃體中期使用金鳳丸10粒bid,po，至HCG日卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）促排卵的前兩-三個(gè)月始，月經(jīng)第2天至第14天使用金鳳丸10粒bid,po子宮內(nèi)膜薄月經(jīng)第2天至第14天（12天）使用金鳳丸10粒bid,po藥流、人流術(shù)后（<3次）及產(chǎn)后術(shù)后即刻服用金鳳丸10粒bid，po，9天；月經(jīng)第2天開始服用至第14天，10粒bid,po，連續(xù)治療2個(gè)月經(jīng)周期人流次數(shù)>3次術(shù)后即刻服用金鳳丸10粒bid，po，9天；月經(jīng)第2天開始服用至第14天，10粒bid,po，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期更年期綜合癥每個(gè)月連服12天一個(gè)療程，連用3-6個(gè)療程月經(jīng)量少伴有痛經(jīng)月經(jīng)前3天開始服用，10粒bid，連續(xù)服用15天，下一月經(jīng)周期按卵泡期12天服用鞏固治療調(diào)整月經(jīng)周期月經(jīng)第2天開始服用至第14