如何預(yù)防化療患者的惡心嘔吐癥狀

如何預(yù)防化療患者的惡心嘔吐癥狀1103研究者對(duì)400例癌癥化療患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。發(fā)現(xiàn)：影響惡性腫瘤患者化療依從性的首要因素是不能耐受藥物的毒副作用，占72%化療不良反應(yīng)是影響依從性的重要因素一項(xiàng)對(duì)270例癌癥化療患者依從性的研究發(fā)現(xiàn)：影響化療依從性的獨(dú)立因素為，缺乏腫瘤及化療知識(shí)（OR=4.42，P=0.002）、化療不良反應(yīng)（OR=3.84，P=0.003）等。荊秋芳等，惡性腫瘤患者化療依從性的影響因素及干預(yù)效果分析。中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析2010；10（3）：275房麗等，腫瘤患者化療依從性相關(guān)影響因素Logistic回歸分析。中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2014；11（3）：61惡心嘔吐是化療主要的不良反應(yīng)惡心和嘔吐是化療過(guò)程中兩項(xiàng)最令人恐懼的毒性反應(yīng)CoatesA,etal.EurJCancerClinOncol.1983Feb;19(2):203-8.

GriffinAM,etal.AnnOncol.1996;7(2):189-95.JordanK,etal.Oncologist.2007Sep;12(9):1143-50.ChinaAntiemeticGuideline(2014).ChineseClinOncol2014;19(3):261–2731980年代至今預(yù)防惡心嘔吐是根本目標(biāo)

癥狀 嚴(yán)重程度（評(píng)分）

嘔吐 1（168）惡心 2（156）脫發(fā) 3（108）顧慮將要進(jìn)行的化療 4（96）在門診接受治療 5（54）不得不接受注射 6（53）呼吸短促 7（49）持續(xù)疲勞 8（47）失眠 9（40）影響家庭/伴侶 10（39）影響工作/家務(wù) 11（34）焦慮/緊張 12（29）抑郁 13（26）體重下降 13（26）癌癥患者對(duì)化、放療的擔(dān)憂……惡心，嘔吐——最令癌癥患者恐懼的經(jīng)歷惡心嘔吐對(duì)患者的情感、社會(huì)和體力功能都會(huì)產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響降低患者的生活質(zhì)量和對(duì)于治療的依從性并可能造成患者代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、體重減輕增加患者對(duì)治療的恐懼感，嚴(yán)重時(shí)不得不終止抗腫瘤治療2014腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南.臨床腫瘤學(xué)雜志.2014;19(3):263-272

化療引發(fā)的惡心嘔吐（CINV）是影響治療完成的主因化療致吐風(fēng)險(xiǎn)分為4個(gè)等級(jí)致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)HIGH（高度致吐風(fēng)險(xiǎn)）＞90%MODERATE（中度致吐風(fēng)險(xiǎn)）30-90%LOW（輕度致吐風(fēng)險(xiǎn)）10-30%MINIMAL（輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)）＜10%2004年意大利佩魯賈會(huì)議達(dá)成共識(shí)后被MASCC、NCCN、ASCO采用常見的高中致吐風(fēng)險(xiǎn)化療藥物HIGHMODERATEAC方案*（蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺）卡莫司?。?50mg/m2順鉑環(huán)磷酰胺＞1500mg/m2氮烯咪胺阿霉素≥60mg/m2表柔比星>90mg/m2異環(huán)磷酰胺≥2g/m2（每次)氮芥鏈脲菌素白介素＞12-15萬(wàn)U/m2氨磷汀＞300mg/m2三氧化二砷阿扎胞苷苯達(dá)莫司汀白消安卡鉑*卡莫司汀*≤250mg/m2氯法拉濱環(huán)磷酰胺≤1500mg/m2阿糖胞苷＞200mg/m2放線霉素*正定霉素*阿霉素*＜60mg/m2表阿霉素*≤90mg/m2去甲氧基柔紅霉素異環(huán)磷酰胺*＜2g/m2（每次)干擾素α≥1000萬(wàn)IU/m2伊立替康*馬法蘭美法侖＞50mg/m2甲氨蝶呤*≥250mg/m2奧沙利鉑替莫唑胺（口服）*在特定患者中可能為高致吐NCCNclinicalpracticeguidelinesinOncology:Antiemesis（2015.V1）預(yù)期性急性

延遲性

開始化療24小時(shí)之后爆發(fā)性難治性天數(shù)治療間隔順鉑卡鉑環(huán)磷酰胺CINV:化療相關(guān)惡心嘔吐“CINV”包括多種類型化療相關(guān)惡心嘔吐ChinaAntiemeticGuideline(2014).ChineseClinOncol2014;19(3):261–273.CINV主要由5-HT3和P物質(zhì)介導(dǎo)12條關(guān)鍵路徑，2種關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)1. HeskethPJetal.EurJCancer.2003;39:1074–1080.IllustrationbyKirkMoldoff.中樞路徑由P物質(zhì)激活主要由在腦部高度集中的NK1受體介導(dǎo)

由5-羥色胺刺激由主要位于腸道的5-HT3受體介導(dǎo)外周路徑NK-1受體拮抗劑（阿瑞匹坦）5-HT3受體拮抗劑CINV的病理生理機(jī)制外周–5-HT3中心

–NK1地塞米松??奧氮平???化療所致惡心嘔吐嚴(yán)重影響患者依從性合理飲食調(diào)控化療所致惡心嘔吐新一代止吐藥物阿瑞匹坦提高化療止吐效果化療患者飲食化療藥物大多數(shù)是通過(guò)口服或注射進(jìn)入血管?；熕幬飳?duì)癌細(xì)胞和正常細(xì)胞都會(huì)造成損害。尤其是骨髓、頭發(fā)、及從口腔一直到直腸或肛門的消化系統(tǒng)的細(xì)胞更易受損害?；煂?duì)患者進(jìn)食的影響：食欲不振排便習(xí)慣改變味覺和嗅覺改變口腔疼痛或潰瘍疲勞惡心、嘔吐22.AmericanCancerSociety./treatment/survivorshipduringandaftertreatment/nutritionforpeoplewithcancer/nutritionforthepersonwithcancer/nutritionduring-treatment-manage-eating-probs.合理飲食的重要性23.好大夫在線./zhuanjiaguandian/Drchenqianjun_626248564.htm..你可能不會(huì)有這些副作用癥狀，如果有的話，務(wù)必告知醫(yī)生或護(hù)士，他們可能建議你采用藥物，日常護(hù)理和調(diào)整飲食來(lái)減輕副作用。當(dāng)你接受化療，吃得好有助于：感覺良好一些保持體力和精力保持體重和身體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的儲(chǔ)備耐受手術(shù)相關(guān)副作用降低感染風(fēng)險(xiǎn)促進(jìn)傷口愈合和復(fù)原化療的飲食原則（一）化療前：均衡飲食，每日飲食中包含谷薯類（米飯、面食）、蔬菜水果類、肉禽蛋類、奶及豆制品類以及少量油脂類五大類食物。每日4~5餐，加餐以水果為主。化療前一天進(jìn)低脂肪、高碳水化合物、高維生素和礦物質(zhì)的食物，如：米飯、面食、魚肉、雞肉、雞蛋、瘦肉、豆腐、蔬菜、水果等。24.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)./system/2009/01/20/010019887.shtml.化療的飲食原則（二）化療中：要求進(jìn)低脂肪、高碳水化合物、少量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物：以食谷類、蔬菜、水果為主，配以容易消化的雞肉、魚肉和雞蛋等，可以適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)粉（大豆或蛋清），少油。如果治療反應(yīng)較重，飲食以流質(zhì)為主。可用菜湯、米湯、果汁及一些要素飲食。嚼生姜有一定的止嘔作用。24.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)./system/2009/01/20/010019887.shtml.化療的飲食原則（三）化療后：化療后身體較虛弱，宜選擇營(yíng)養(yǎng)豐富且易于消化的食物，如軟飯、稀飯、面包、饅頭、包子、魚肉、雞蛋、雞肉、煲湯、土豆、香蕉、果醬等。少吃多餐、適當(dāng)運(yùn)動(dòng),用酸奶替代牛奶，以免腹部脹氣。也可以用姜來(lái)刺激食欲。24.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)./system/2009/01/20/010019887.shtml.化療期間的飲食建議（一）多數(shù)人是在門診接受化療，這可能需要幾分鐘到數(shù)小時(shí)的時(shí)間。確保你在化療前可以吃些東西。大多數(shù)人發(fā)現(xiàn)在化療前一小時(shí)吃頓加餐或零食效果最好。如果你要在那里待幾個(gè)小時(shí)，那么提前做好計(jì)劃，用隔熱袋或冷藏袋帶一小份飯或零食。如果有微波爐或冰箱用，那就更好了。22.AmericanCancerSociety./treatment/survivorshipduringandaftertreatment/nutritionforpeoplewithcancer/nutritionforthepersonwithcancer/nutritionduring-treatment-manage-eating-probs.化療期間的飲食建議（二）如果副作用太強(qiáng)導(dǎo)致進(jìn)食困難，就不要勉強(qiáng)。無(wú)論是正餐或零食，嘗試少量多餐。有節(jié)制的食用油炸及油膩食物，因?yàn)檩^難消化。在有胃口時(shí)盡可能吃好，嘗試規(guī)律飲食。確保每天攝入充足的液體或水（每天至少8杯8盎司）如果在化療結(jié)束后的一段時(shí)間內(nèi)，副作用仍沒有消失，請(qǐng)告知你的健康護(hù)理小組。若有營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的副作用，及時(shí)就診將有助于保持體重和精力，以及自我感覺更好。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)22.AmericanCancerSociety./treatment/survivorshipduringandaftertreatment/nutritionforpeoplewithcancer/nutritionforthepersonwithcancer/nutritionduring-treatment-manage-eating-probs.如何應(yīng)對(duì)食欲不振？想吃就吃，不必拘泥于每日三餐。改變飲食，嘗試新食物和食譜。吃前散散步，這可能會(huì)使你覺得更餓。改變飲食習(xí)慣，包括吃飯時(shí)間和地點(diǎn)。和朋友家人共餐，獨(dú)自吃飯的時(shí)候打開收音機(jī)或電視機(jī)。25.AmericanCancerSociety.AGuidetoChemotherapy./acs/groups/cid/documents/webcontent/003025-pdf.pdf.如何應(yīng)對(duì)惡心嘔吐？（一）別吃太多或太飽，少食多餐飯前或飯后1小時(shí)喝點(diǎn)水或飲料細(xì)嚼慢咽，以利于消化少吃或不吃甜品、油炸和油膩食物吃冷食或常溫食物，這樣你不會(huì)為食物的味道煩惱。如果早上就有惡心的問(wèn)題，那么起床之前吃點(diǎn)干燥的食品，如如麥片、面包,或餅干（不過(guò)如果有口唇干燥或者口腔潰瘍、喉嚨痛，就別這么做）25.AmericanCancerSociety.AGuidetoChemotherapy./acs/groups/cid/documents/webcontent/003025-pdf.pdf.如何應(yīng)對(duì)惡心嘔吐？（二）喝冷藏及清淡的飲料，比如蘋果汁、茶等。吮食冰塊、薄荷糖或酸糖果（口腔潰瘍的患者不要吃酸糖果）遠(yuǎn)離不喜歡的氣味，如油煙味、抽煙味、香水味吃完坐椅子上休息，但飯后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免平躺穿寬松的衣服覺得惡心的時(shí)候深呼吸分散注意力，例如與朋友家人交談、聽音樂(lè)、看電視/電影等其他使自己放松的方法25.AmericanCancerSociety.AGuidetoChemotherapy./acs/groups/cid/documents/webcontent/003025-pdf.pdf.如何應(yīng)對(duì)口腔潰瘍？一旦發(fā)生口腔潰瘍，請(qǐng)立即咨詢醫(yī)生或護(hù)士，因?yàn)檫@可能需要治療。如果醫(yī)生已經(jīng)知道你有口腔潰瘍且潰瘍疼痛而讓你繼續(xù)進(jìn)食。那么注意一下幾點(diǎn)：咨詢醫(yī)生對(duì)正確處置口腔潰瘍的你需知道的任何事情，及是否有藥物可以讓你緩解疼痛。吃冷食或者常溫食品。熱和過(guò)熱的食物會(huì)刺激脆弱的口腔及喉嚨。吃一些柔軟易入口的食物，比如冰激凌、冰淇淋、嬰兒食品、軟水果(如香蕉和蘋果醬)、土豆泥、煮熟的谷物等，也可以將煮食攪碎成泥。不吃有刺激性的和酸性食物，辣或咸的食品，干硬的食品。25.AmericanCancerSociety.AGuidetoChemotherapy./acs/groups/cid/documents/webcontent/003025-pdf.pdf.如何應(yīng)對(duì)嘴唇干裂？咨詢醫(yī)生是否需要使用人工唾液濕潤(rùn)口腔多喝水含食冰片、冰棒或無(wú)糖的硬糖果咀嚼無(wú)糖口香糖使用黃油、人造奶油、肉湯、醬汁或湯濕潤(rùn)干食用溫水浸泡干食后再吃吃軟和糊狀食物使用潤(rùn)唇膏潤(rùn)唇25.AmericanCancerSociety.AGuidetoChemotherapy./acs/groups/cid/documents/webcontent/003025-pdf.pdf.化療期間能否飲酒？少量飲酒或有助于你身心放松、改善食欲。但酒精可能會(huì)與一些藥物相互作用而影響藥物的療效。甚至增強(qiáng)其副作用。如果你確實(shí)想喝，請(qǐng)?jiān)陲嬀魄白稍冡t(yī)生。25.AmericanCancerSociety.AGuidetoChemotherapy./acs/groups/cid/documents/webcontent/003025-pdf.pdf.化療期間

需要服用維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑嗎？這個(gè)問(wèn)題沒有簡(jiǎn)單的答案。但有一點(diǎn)是明確的，沒有任何膳食或者營(yíng)養(yǎng)方案能治愈癌癥。任何維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑及其他的補(bǔ)充或者替代療法都不能替代藥物治療。在沒有咨詢醫(yī)生前不應(yīng)服用任何營(yíng)養(yǎng)品。25.AmericanCancerSociety.AGuidetoChemotherapy./acs/groups/cid/documents/webcontent/003025-pdf.pdf.化療所致惡心嘔吐嚴(yán)重影響患者依從性合理飲食調(diào)控化療所致惡心嘔吐新一代止吐藥物阿瑞匹坦提高化療止吐效果大綱阿瑞匹坦是首個(gè)全球上市的NK-1受體拮抗劑可穿過(guò)血腦屏障對(duì)NK-1受體/P物質(zhì)具有選擇性、高親和力抑制順鉑等細(xì)胞毒性化療藥物引起的嘔吐能夠維持長(zhǎng)時(shí)間的中樞活性，抑制與致吐性化療有關(guān)的急性和遲發(fā)性嘔吐，增加針對(duì)化療所致嘔吐的標(biāo)準(zhǔn)止吐治療的活性阿瑞匹坦:首個(gè)NK-1受體拮抗劑1.HeskethPJ,etal.EurJCancer.2003;39:1074-1080.2.Bergstr?mM,etal.BiolPsychiatry.2004May15;55(10):1007-12.3.張力.癌癥進(jìn)展.2011;9(6):610-6124.王孟軍.上海醫(yī)藥.2014;35(17):75-79阿瑞匹坦三藥方案預(yù)防CINV顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)方案：臨床注冊(cè)研究結(jié)果隨機(jī)平行多對(duì)中心雙盲安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)（052研究）：521例接受含順鉑>70mg/m2的化療方案(順鉑平均劑量80mg/m2)的癌癥患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（昂丹司瓊+地塞米松）和阿瑞匹坦組（阿瑞匹坦+昂丹司瓊+地塞米松）HeskethPJetal.JClinOncol.2003;21(22):4112–4119.阿瑞匹坦組達(dá)到完全緩解患者比例顯著高于對(duì)照治療組阿瑞匹坦組達(dá)到完全緩解患者比例顯著高于對(duì)照治療組

阿瑞匹坦組(n=260)—

對(duì)照治療組(n=261)患者%小時(shí)阿瑞匹坦用法：D1125mg（化療前1小時(shí)口服），D2-480mg（晨起頓服）便捷有效-阿瑞匹坦

BayoJ,etal.ClinTranslOncol.2012Jun;14(6):413-22.耐受性良好穩(wěn)定的CINV防治效果作用于急性&延遲性CINV途徑:口服方案:第1天,125mg;第2-3天,80mg阿瑞匹坦是國(guó)際指南推薦的CINV防治方案中必須具備（must-have）的組分化療類型含阿瑞匹坦的止吐方案ASCONCCNMASCC/ESMO順鉑為基礎(chǔ)AC為基礎(chǔ)接受其他中致吐風(fēng)險(xiǎn)方案的特殊患者HEC試驗(yàn)：052順鉑-based；054順鉑-based；801順鉑-based；017順鉑-based071AC/FEC；130AC/NonACMEC試驗(yàn)：031NonAC;208MEC/HEC/VHEC2014腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南.臨床腫瘤學(xué)雜志.2014;19(3):263-272

2014年中國(guó)止吐指南

推薦阿瑞匹坦三聯(lián)適用于高致吐化療方案高度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：推薦在化療前采用三藥方案，包括單劑量５-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK-1受體拮抗劑三藥方案對(duì)于順鉑所致惡心嘔吐的預(yù)防推薦為1級(jí)別，對(duì)于其他的高催吐方案均為2A級(jí)別阿瑞匹坦、帕洛諾司瓊和地塞米松聯(lián)用對(duì)鉑類多周期化療肺癌患者的止吐效果IntJClin

Pract,2012,66,8,753–757多中心、前瞻性、觀察研究未進(jìn)行過(guò)化療、ECOG狀態(tài)評(píng)分0~2分、計(jì)劃接受4~6個(gè)周期以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案（順鉑劑量≥50mg/m2）治療的肺癌患者156例變量（N=156）化療方案

含順鉑兩藥化療

順鉑單用

87.4（152）2.6（4）完成化療周期%（n/N）

是6個(gè)周期

4個(gè)周期

否

83.6（146）80.2（118）18.2（28）6.4（10）止吐方案

第1天化療前：阿瑞匹坦（125mg，po）、帕洛諾司瓊（0.25mg，iv）、地塞米松（20mg，iv）第2-3天阿瑞匹坦（80mg，po）、地