加護(hù)病房中的物理治療

加護(hù)病房中的物理治療

PhysicalTherapyinICU講者：蕭淑芳臺大醫(yī)院物理治療師1課程大綱前言：不活動的影響物理治療師的角色物理治療技術(shù)物理治療對重疾癥患的處理特殊狀況下的物理治療2I.

前言：不活動的影響肌肉骨骼系統(tǒng)： musclestrength↓20%perweek,↑riskofosteoporosis, jointcontracture, musclemass↓, muscleendurance↓，

褥瘡。

3I.

前言：不活動的影響B(tài).心血管系統(tǒng)：休息HR↑orthostaticintolerancestrokevolume↓↑血栓的形成4I.

前言：不活動的影響C.呼吸系統(tǒng)：潮氣量下降，PaO2↓，清除 痰液能力下降。D.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：情緒及行為障礙，智力 缺失，感覺異常。

E.代謝系統(tǒng)：骨質(zhì)疏鬆。

.5I.

前言：不活動的影響直立姿勢平躺6I.

前言：不活動的影響直立姿勢平躺7II.物理治療師的角色

RoleofthePhysicalTherapist

物理治療目標(biāo)

*Tohavethepatientalertandorientedtoperson,time,andplace.

*Tohavethepatientreturntopremorbidfunctionallevelto thegreatestextentpossible.

*Toreducemorbidity,mortality,andlengthofhospitalstay.

8II.物理治療師的角色物理治療諮詢

預(yù)防性的物理治療9III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesA.維持氣道清潔AirwayClearance

1.姿位引流Posturaldrainage

a.

原理：利用重力協(xié)助痰液移動。

b.適應(yīng)癥：(1)預(yù)防痰液堆積。(2)活動並協(xié)助排出肺中積痰。

10III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesC.禁忌癥：

(1)嚴(yán)重咳血。

(2)不穩(wěn)定之心臟血管及呼吸功能：如嚴(yán)重的心律不整、高血壓、低血壓、肺水腫、CHF、肺栓塞、張力型氣胸、大量的肋膜腔積水等。

11III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniques(3)突發(fā)之心臟血管或呼吸系統(tǒng)狀況： 如心肌梗塞、呼吸衰竭等。

(4)危急的病人改變姿位會引起不良癥候者： 如剛接受腦部手術(shù)。

12III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesd.原則(1)前節(jié)支氣管採仰臥姿、後節(jié)支氣管採俯 臥姿、側(cè)節(jié)支氣管採側(cè)臥姿。(2)中葉引流床腳需抬高15-30度或35公分。(3)下葉引流床腳需抬高30-45度或45公分。(4)引流左肺則左肺在上，引流右肺則右肺 在上。

13III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniques(5)不能採用標(biāo)準(zhǔn)姿勢時，引流下葉則床腳不抬高， 引流側(cè)葉時需俯臥改為3/4俯臥或側(cè)臥

(6)一般姿位建議維持至少5-10分鐘。1415III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniques2.徒手震動法：

a.原理

(1)促進(jìn)纖毛與痰液的交互作用，↑纖毛拍動的振幅及頻率。

(2)促進(jìn)氣體和液體的交互作用。

16III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniques2.徒手震動法

a.原理 (3)扣擊：可使氣道中的痰液鬆動 (4)顫動：可增加氣道輸送痰液的速度17III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesb.手法：

(1)扣擊(percussion)：手弓成杯狀，手指併攏作為空氣墊，肩膀、肘、腕要放鬆，頻率約為每秒2-6下，施力不應(yīng)使病人感到疼痛或不適。

1819III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesb.手法：(2)顫動(vibration)：或稱為「振動」，是將上肢做等長收縮，手指平伸或疊至另一手上面，在要引流的胸腔上做振動，只在呼氣時施用，方向與痰液移動方向相同，每個吐氣約做5-6下。2021III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesb.手法：(3)搖動(shaking)：較慢較大型的顫動(4)彈動(ribspringing)：較激烈且壓力較大的顫動。

(5)電動拍痰器。

2223III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniques

c.禁忌：不做在

(1)骨頭凸出處；

(2)乳房組織上；(3)骨折、脊椎融合處或骨質(zhì)疏鬆處；(4)腫瘤或植皮處；

24III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesc.禁忌：不做在(5)肺栓塞、咳血患者或容易出血者；(6)嚴(yán)重氣管攣縮；(7)Seizure；

(8)血小板在5萬以下不做扣擊，2萬以下不做顫動。

25III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesd.方法：

(1)施用在引流節(jié)支氣管肺的部位；

(2)通常隔一層單薄的布做；

(3)單一節(jié)奏可助病患放鬆；26III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniquese.治療步驟

(1)準(zhǔn)備治療：將病患衣物弄寬鬆、姿勢放好，管線位置安排好(2)治療：一般姿勢引流要能維持5-10分鐘,治療者應(yīng)站在面對病患的位置,以觀察病患不適的現(xiàn)象或癥狀。27III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniques(3)治療時間與頻率(a)每次約為10-20分鐘到30-60分鐘 ，依痰的情況、多少肺葉有痰 液堆積、和病人對治療的耐受 度而定28III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniques(b)一般氣道衛(wèi)生維持和預(yù)防治療:1-2次/天局部肺擴張不全:3-4次/天；中重度痰液堆積,嚴(yán)重肺擴張不全:4hr/day大量痰液堆積、整肺塌陷:2hr1次。29III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniques(4)停止治療(a)24-48小時沒有發(fā)燒；(b)呼吸聲正?；蛞鸦氐讲∪似匠?呼吸聲；(c)胸腔X光片已正常；

30III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniques(d)病人可以行走或至少每天能變換到直立坐姿幾回(e)病人可以自行深呼吸、咳嗽或家屬已學(xué)會維持氣道衛(wèi)生的技巧，可協(xié)助病人。31III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesB.呼吸運動：1.適應(yīng)癥：

a.急慢性肺部疾?。?/p>

b.胸部因外傷或開刀疼痛以致影 響呼吸者；

32III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesB.呼吸運動：1.適應(yīng)癥：

c.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)造成呼吸相關(guān)肌肉力量不足；

d.嚴(yán)重的肌肉骨骼系統(tǒng)異常，如脊柱側(cè)彎以致呼吸功能下降。33III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniques2.原則：a.吸氣時橫膈下降、腹部突出，吐氣時腹部下沉、橫膈上移、胸部下陷b.由鼻吸氣，由嘴吐氣c.吐氣：吸氣=2：1。34III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniques3.方法：

a.橫隔腹式呼吸：可增加休息 與運動時的SaO2

及通氣量， 增加呼吸效率，增加肺底層 的氣體交換。3536III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniques++b.圓唇吐氣法：可形成正壓防止氣道塌陷，增加休息與運動時的SaO2及通氣量。37III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniques

c.局部呼吸、單側(cè)或雙側(cè)肋骨下外側(cè)呼吸：可增加肺局部的擴張通氣與氣體交換。將治療者的手或病患的手放置於病患肺張不全處的胸壁，再依呼吸控制方法請患者深呼吸，吸氣時將手向外推，吐氣時可將該處胸壁下壓。3839III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesC.活動Mobilization和運動Exercise：

1.立即可見的成果； 2.直立姿勢； 3.累積的成果； 4.適應(yīng)(adaptation)；40III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniques5.簡介恢復(fù)性運動(reconditionexercise):a.病床上的主動協(xié)助式關(guān)節(jié)活動： 包括翻身；b.半坐臥姿的主動關(guān)節(jié)活動；c.坐在床緣，雙腳垂出床外的活動41III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniques5.簡介恢復(fù)性運動(reconditionexercise):d.由坐到站的訓(xùn)練；e.站立姿的活動；f.行走。42III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniques6.禁忌癥：a.未治療的deep-veinthrombosis；b.unstablevitalsign。43III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesD.身體擺位Bodypositioning： 1.Uprightpositions 2.Supineposition 3.Sidelyingpositions 4.Headdownposition 5.Proneposition44III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesE.

咳嗽1.有效的咳嗽深吸氣聲門關(guān)閉，胸壁、腹部與骨盆腔肌肉收縮，增加腹內(nèi)壓及胸內(nèi)壓聲門再度打開快速向外吐的呼氣氣流

4546咳嗽機制的消失供應(yīng)咳嗽能量的來源受到干擾

傳送機制受限

氣道或肺結(jié)構(gòu)構(gòu)造異常47III.物理治療技術(shù)

PhysicalTherapyTreatmentTechniquesE.

咳嗽 2.用力吐氣技巧（forcedexpirationtechnique,FET）正常的呼吸加上1-2次用力哈氣（huff）。需間隔10-20秒，以避免疲乏。4849激勵型肺活量計AARCClinicalPracticeGuideline

RespirCare1991;36:1402-550激勵型肺活量計持續(xù)的最大吸氣，吸氣要長、慢、維持約3秒作用：可增加氣道內(nèi)壓力吸氣容量重建正常的呼吸型態(tài)維持氣道通暢避免肺部擴張不全51適用對象上腹腔手術(shù)患者胸腔手術(shù)患者COPD病患肺部擴張不全患者限制型肺疾病患者種類Volumedependent:CoachFlowdependent:triflow52使用激勵型肺活量計的缺點與合併癥未依指示或充分練習(xí)則效果不佳針對大範(fàn)圍的肺塌陷效果不佳過度換氣氣壓傷害(barotrauma)：肺氣腫病患未充分止痛時使用，病患容易產(chǎn)生不適缺氧：病患需使用O2mask時使氣管痙攣惡化疲勞53評量激勵型肺活量計的使用觀察患者的使用次數(shù)、頻率、有無達(dá)成目標(biāo)吸氣量、有無目標(biāo)吸氣量保持3-5秒應(yīng)將器材置放於病患方便拿取處每小時練習(xí)一回，吸氣5-10次，一天約100次54IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsA.有肺部病變使用呼吸器的病人

1.痰液堆積Retainedsecretion

a.原因：infection,aspiration, inadequatehumidification, patientimmobility。

55IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsA.有肺部病變使用呼吸器的病人1.痰液堆積Retainedsecretionb.Signs:

(1)聽診Auscultation:coarsecrackles,↓breathsound;(2)X-ray:patchy;(3)ABGanalysis:↓PaO2andSaO2,↑PaCO2;(4)Ventilator:↑airwaypressure56IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatients

c.治療： (1)Posturaldrainage,modifiedpostural drainageposition;Percussion (2)Manualvibrationonexpiration: assistperipheralclearance (3)Mechanicalvibrator:forpatientswith ribfractureandheadinjuries57IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsc.治療：(4)Regularpositionchange (5)Activemovementofconscious patients (6)Heatedhumidification (7)Manualhyperinflation58IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatients2.肺膨脹不全Atelectasisa.原因:(1)急性肺葉膨脹不全(Acutelobar atelectasis): sputumplug,inhaledforeignbody, intubationofrightmainbronchus

59IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatients2.肺膨脹不全Atelectasisa.原因:

(2)漸進(jìn)性膨脹不全Progressiveatelectasis: Abdominaldistension,post-operativesplinting,immobility,bronchialcarcinoma60IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsb.Signs:

(1)聽診:↓orabsentbreathsounds(2)Chestmovement:reducedoverarea(3)X-ray:氣管shifttoaffectedsideand橫隔膜上升on affectedside

61IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsb.Signs:(4)ABG:suddendeteriorationin SaO2andPaO2(5)Ventilator:suddenincreaseinairwaypressure62IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsc.治療：(1)局部呼吸聲突然消失：immediate X-raypneumothoraxorintubationof rightmainbronchus;(2)Positioningtheatelectaticlobe uppermost63IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsc.治療：(3)Manualhyperinflation(4)Vibration(5)Suction

(6)抽痰時使用normalsaline??64IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsB.活動病人InPatientMobilization

1.何時開始：

a.Cardiovascularlyandneurologicallystable,b.Activeincreaseminutevolumebytaking spontaneousbreathingc.Decreaseddependenceon強心劑65IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatients2.常見問題：

a.Shorteningofthetendo

achillesb.Stiffnessintheneckandshoulderinthe patientwithtracheostomyc.Posturalhypotensiond.Musclewasting66IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatients3.循序漸進(jìn)的運動計劃

a.主要肌肉群的關(guān)節(jié)運動：被動式協(xié)助式 主動式給阻力；b.鼓勵病人自己變換姿勢；c.坐在床上坐在床邊（可以訓(xùn)練正常的平衡 反應(yīng)）坐在床邊的椅子上坐到站 原地踏步行走。67IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatients4.注意事項

a.第一次坐起不要超過1小時；

b.監(jiān)測血壓，若有姿勢性低血壓， 應(yīng)立刻平躺。68IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsC.脫離呼吸器後的病人

1.痰液堆積Sputumretentiona.原因：(1)不恰當(dāng)?shù)目人裕杭∪鉄o力、協(xié)調(diào)性差、 意識不清(2)疼痛(3)潮濕不足(4)Aspiration:Gagreflex變慢69IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsb.Sign:

(1)聽診：上呼吸道有coarsecrackles

(2)痰量：多、粘(3)X-ray：正?；蛴蠧ollapse70IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsc.治療(1)確定原因:應(yīng)區(qū)分是Sputumretention或肺水腫(2)肌肉無力：採坐姿較好咳(3)止痛(4)提供適當(dāng)?shù)某睗?5)意識不清的病人：刺激氣管(6)抽痰71IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatients2.呼吸窘迫Respiratorydistressa.原因：(1)慢性肺部病變(2)肌肉疲乏(3)氣管痙攣(bronchospasm)

(4)肌肉神經(jīng)病變72IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsb.Signs:

(1)呼吸問題：呼吸加速、呼吸困難、呼吸輔 助肌使用增加、paradoxicalbreathing、 肋間肌內(nèi)陷 (2)發(fā)紺(cyanosis)

(3)心血管問題：心跳加快、血壓上升 (4)神經(jīng)系統(tǒng)問題：意識變差 (5)↓PaO2、↑PaCO273IV.PhysicalTherapy

ManagementofCriticallyIllPatientsc.治療： (1)選擇病人覺得舒服的姿勢： 高坐姿、身體前傾 (2)使用非侵襲性的呼吸輔助器： CPAP、IPPB

(3)重插管，使用呼吸器74V.特殊狀況下的物理治療

PhysicalTherapyforSpecificConditionsA.Neurosurgical/HeadInjuredPatients

1.急性期：a.Minimalnecessaryhandlingb.轉(zhuǎn)換姿勢時盡量慢c.保持頭部在正中,床頭抬高約30度d.電動拍痰器較適合e.隨時注意ICP(≦15)

75V.特殊狀況下的物理治療

PhysicalTherapyforSpecificConditionsA.Neurosurgical/HeadInjuredPatients2.亞急性期

a.脫離呼吸器的訓(xùn)練

b.可以練習(xí)坐在床邊76V.特殊狀況下的物理治療

PhysicalTherapyforSpecificConditionsB.UpperAbdominalSurgery

1.需要特別注意的危險因子:COPD, 肥胖,營養(yǎng)不良，肌肉骨骼系統(tǒng)或神 經(jīng)