水、電解質(zhì)代謝與水、鈉代謝紊亂

水、電解質(zhì)代謝紊亂WaterandElectrolyteImbalance生理學基礎體液容量與分布Volume&distribution水與電解質(zhì)代謝平衡調(diào)節(jié)

Balanceofwaterandelectrolytemetabolism體液的電解質(zhì)組成Compositionofelectrolytes第一節(jié)水、電解質(zhì)代謝（Waterandelectrolytesbalance）一、體液的容量及其分布體液(bodyfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的溶質(zhì)體液的容量(volume)分布(distribution)化學成分(composition)滲透壓(osmoticpressure)相對恒定(一)容量約占體重60%細胞內(nèi)液（ICF）40%血漿5%組織間液15%細胞外液（ECF）20%（二）分布（二）分布

(三)影響體液容量的因素BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

因年齡、性別、胖瘦而不同Na+K+Ca++Mg++Cl-HCO3-SO42-HPO42-有機酸K+Mg++Na+Ca++HPO42-蛋白SO42-HCO3-Cl-ECFICF陽離子陰離子ECF和ICF的陽離子總數(shù)=陰離子總數(shù)二、體液的電解質(zhì)組成血[Na＋]

140mmol/L血[K＋]4.5mmol/L血[Cl－]

104mmol/L血[HCO3－]

24mmol/L

平均正常值體液的滲透壓（280－310mmol／L）細胞內(nèi)外水的運動水自由通過,蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過血管內(nèi)外水的運動蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換溶液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目體液內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)體液的滲透壓（280－310mmol／L）IsotonicHypertonicHypotonic體液電解質(zhì)的功能1．維持體液的滲透平衡和酸堿平衡2．維持神經(jīng)、肌肉、心肌細胞的靜息電位并參與其動作電位的形成。3．參與新陳代謝和生理功能活動。4．構(gòu)成組織的成分。

三、水、電解質(zhì)的平衡（一）水平衡Metabolicwater8%Foodwater30%Drinkwater62%水的攝入代謝水食物含水飲水水的排出消化道排水皮膚排水肺臟排水腎臟排水＝水的攝入水的排出正常成人每日水的攝入和排出量

2000~2500合計2000~2500尿量1000~1500皮膚蒸發(fā)500呼吸蒸發(fā)350糞便水150飲水1000~1300食物水700~900代謝水300排出（ml）攝入（ml）（二）電解質(zhì)平衡1.鈉平衡正常血清Na+濃度是130-150mmol/L。排泄原則：多攝多排，少攝少排。2.鉀平衡正常血漿鉀濃度為3.5-5.5mmol/L。排泄原則：多吃多排，少吃少排，不吃也排。鈉平衡■食物提供：Na+2～4g/24h，腎排出量：100～140mmol(3g)/24h?！瞿I排鈉特點：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。ECF45%ICF10%Bone45%SerumNa+

concentration:130~150mmol/L■Contentofsodium

：58mmol/kg，Totalbodysodium：60～80g/60kg.■Distributionofbodysodium

：四、水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外液體調(diào)節(jié)血漿與細胞間液調(diào)節(jié)體內(nèi)外液體交換調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外液體交換的調(diào)節(jié)水自由通過,蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+滲透壓梯度血管內(nèi)外液體的調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換有效濾過壓血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)體內(nèi)外液體交換的調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)晶體滲透壓↑血容量↓血管緊張素Ⅱ↑口渴中樞興奮渴感消失drink1、渴感的調(diào)節(jié)作用血漿滲透壓調(diào)節(jié)2、抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用細胞外液滲透壓增高血管緊張素II容量感受器頸動脈竇壓力感受器動脈血壓升高血容量增加細胞外液水重吸收神經(jīng)垂體疼痛、情緒緊張滲透壓感受器+抗利尿激素---+視上核+視交叉滲透壓降低有效循環(huán)血量減少+血容量的維持調(diào)節(jié)1、醛固酮的調(diào)節(jié)作用2、心房利鈉因子的調(diào)節(jié)血容量↑血Na+↑心房牽張感受器ANF↑腎素－醛固酮↓鈉、水重吸收↓限制ADH↑利尿、利鈉體液的容量(volume)分布(distribution)化學成分(composition)滲透壓(osmoticpressure)相對恒定體液分布與代謝紊亂的關系示意圖總體液(60%體重)ICF(40%)ECF(20%)組織間液(15%)血液(5%)機體內(nèi)環(huán)境體液量體液質(zhì)酸堿度水代謝紊亂電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（Disturbancesofwaterandsodiumbalance）水、鈉代謝紊亂脫水水過多高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水體液容量減少體液容量增加鹽中毒水中毒水腫滲透壓一、脫水(dehydration)細胞外液容量明顯減少的狀態(tài)低容量性高鈉血癥

特征:

①失鈉?失水②血鈉濃度?③血漿滲透壓?

<>150mmol/L>310mmol/L高滲性脫水

（hypertonicdehydration）1.原因飲水不足不能飲水渴感障礙水源斷絕（1）飲水不足失水為主入水↓出水↑（2）失水過多①單純失水②失水大于失鈉單純失水經(jīng)肺失水經(jīng)皮膚失水不感蒸發(fā)經(jīng)腎失水低滲液喪失胃腸道失液大量出汗低滲尿↑失鈉<失水ECF高滲ADH↑水吸收↑尿少尿鈉↑口渴感飲水↑ECF水ICF↓ECF量回升滲透壓回降代償2．對機體的影響失鈉<失水ECF高滲ADH↑水吸收↑尿少,尿鈉↓口渴感飲水↑ECFICF↓水ECF量回升滲透壓回降血容量明顯減少腦細胞脫水失代償RAA系統(tǒng)脫水熱2．對機體的影響3.防治原則（1）防治原發(fā)病（2）補水為主，補鈉為輔——以5％葡萄糖溶液為主，適當補充一定量的含鈉溶液。補水為主補鈉為輔低滲性性脫水

（hypotonicdehydration）低容量性低鈉血癥

特征:

①失鈉?失水②血鈉濃度?③血漿滲透壓?

><130mmol/L<

280mmol/L體液排出＋

單純補水注意：一般失液不會直接引起低滲性脫水1.原因等滲性或低滲性體液丟失腎性失鈉腎外失鈉（1）腎外失鈉▲經(jīng)皮膚丟失大量出汗（只補充水）大面積燒傷

▲體液大量在體腔內(nèi)積聚▲消化液大量丟失（只補充水）

（2）腎性失鈉▲長期大量用排鈉利尿藥▲慢性腎疾病▲急性腎衰多尿▲Addison病腎臟重吸收H2O、Na+↓失液+補水失鈉>失水(ECF低滲)ADH↓水重吸收↓尿不少醛固酮↑鈉重吸收↑ECF量↓滲透壓↑ICF↑ECF水細胞水腫尿鈉少、比重低2.對機體的影響血容量

ECF量↓滲透壓↓尿少尿無鈉循環(huán)衰竭脫水失代償2.對機體的影響(1)防治原發(fā)病，避免不當處理。(2)恢復細胞外液容量和滲透壓：補等滲或高滲鹽水，應注意糾正血鈉速度不易過快。(3)防止休克：抗休克處理。3.防治原則等滲或高滲鹽水等滲性性脫水

（isootonicdehydration）

特征:

ECF↓①失鈉?失水②血鈉濃度?③血漿滲透壓?

∝＝130~150mmol/L＝

280~310mmol/L1.原因等滲液體在短期內(nèi)大量丟失▲經(jīng)皮膚丟失大面積燒傷、創(chuàng)傷丟失血漿▲體液大量在體腔內(nèi)積聚大量抽放胸、腹水▲消化液大量丟失

腸炎、小腸瘺、大量嘔吐、腹瀉、胃腸吸引2．對機體的影響等滲性脫水常兼有低滲性及高滲性脫水的臨床表現(xiàn)（1）ADH和醛固酮↑容量感受器ADH、醛固酮↑鈉、水重吸收↑尿量↓血容量↓尿量↓主要丟失細胞外液（組織液和血漿均減少），細胞內(nèi)液量變化不大。（2）細胞外液↓ECF減少血容量↓組織液量↓

ICF變化不明顯(3)轉(zhuǎn)歸等滲性脫水高滲性脫水未及時處理低滲性脫水補水過多3.防治原則(1)防治原發(fā)病。(2)補液：宜給1／2張力的溶液（0.45％NaCl），因它既可補給丟失的等滲性體液，又可補充低滲性的非顯性失水。1／2張力的溶液脫水間的相互關系等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水只補水只補水不處理不處理水中毒（waterintoxication）高容量性低鈉血癥由于機體排水能力下降，導致過多水分在體內(nèi)潴留，細胞外液增多，伴血清鈉濃度<130mmol/L，血漿滲透壓<280mmol/L概念稀釋性低鈉血癥低滲（1）ADH分泌異常綜合征①惡性腫瘤：胰腺癌②中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X膿腫、腦炎③肺疾患：肺結(jié)核、肺炎（2）藥物：異丙腎上腺素、嗎啡、多粘素（3）應激：交感興奮→解除副交感對ADH的抑制→ADH↑（4）醫(yī)源性ADH用量過多1.原因▲

ADH分泌過多▲腎排水功能不足腎功能不全▲低滲性脫水治療不當?shù)蜐B性脫水水中毒

大量補充不含電解質(zhì)的液體2．對機體的影響水潴留ECF量

ECF滲透壓

水移入細胞血[Na+]

血液稀釋腦細胞水腫嗜睡、躁

動、腦疝ICF滲透壓ICF量

CNS癥狀出現(xiàn)較早3.防治原則預防限水排泄:利尿轉(zhuǎn)移:小劑量高滲鹽水

(減輕細胞水腫)小劑量高滲鹽水過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚

積水（hydrops）：是指液體積聚在體腔內(nèi)，也叫做積液。

心包積水胸腔積水腹腔積水腦積水水腫（Edema）

分類按水腫波及的范圍全身性水腫（anasarca)局部性水腫（localedema）按發(fā)病原因腎性水腫肝性水腫心性水腫營養(yǎng)不良性水腫淋巴性水腫炎性水腫按發(fā)生水腫的器官組織皮下水腫腦水腫肺水腫凹陷性水腫非凹陷性水腫按按壓時有無凹陷

分類炎性水腫淋巴性水腫凹陷性水腫

血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

水腫的發(fā)生機制有效流體靜壓-有效膠體滲透壓

=3.20kPa－3.05kPa=0.15kPa●●●●●●●●●●血管內(nèi)外液體交換平衡示意圖毛細血管AV淋巴回流組織間液膠體滲透壓0.67Kpa毛細血管流體靜壓2.33Kpa組織間隙流體靜壓-0.87Kpa血漿膠體滲透壓3.72KPa血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

——組織液生成>回流

1．毛細血管有效流體靜壓升高

靜脈血栓、左或右心衰、腫瘤壓迫血管內(nèi)外液體交換失平衡失調(diào)毛細血管有效流體靜壓升高是引起局部和全身水腫最常見的因素靜脈回流受阻靜脈端組織液回流↓Cap有效流體靜壓↑Cap靜脈端壓力↑組織液生成＞淋巴管代償性回流細胞間隙積聚（水腫）2．血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體交換失平衡失調(diào)有效膠體滲透壓是對抗血漿液體由Cap濾出和促使回收的主要力。腎病、蛋白合成障礙、血液稀釋Cap有效膠體滲透壓↓Cap水份濾出↑＞淋巴管代償性回流細胞間隙積聚（水腫）3．微血管壁通透性升高滲出性炎癥、缺氧、酸中毒等血管內(nèi)外液體交換失平衡失調(diào)微血管壁通透性↑Cap有效膠體滲透壓↓細胞間隙膠體滲透壓↑、血漿膠體滲透壓↓血漿蛋白滲出↑Cap水分濾出↑＞淋巴管代償性回流細胞間隙液體積聚（水腫）4．淋巴回流受阻腫瘤壓迫淋巴管、乳腺癌大手術損傷絲蟲的成蟲阻塞淋巴管血管內(nèi)外液體交換失平衡失調(diào)淋巴回流是組織間液平衡的重要因素之一淋巴管壓迫或阻塞間液膠體滲透壓↑小分子量蛋白回流↓淋巴液回流受阻組織液生成＞淋巴管代償性回流細胞間隙液體積聚（水腫）體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

——鈉、水潴留球|管失衡球-管失衡導致鈉水潴留的機制1、腎小球濾過率下降（1）廣泛的腎小球病變急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎腎小球濾過率↓腎小管對鈉水重吸收正常腎臟排鈉排水↓水腫鈉水潴留（2）有效循環(huán)血量減少心力衰竭肝硬化腹水有效循環(huán)血量↓水腫腎血流量↓腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、RAAS興奮腎小球濾過率↓2、腎小管重吸收增加

（1）近曲小管重吸收鈉水增多ANF↓腎素－醛固酮↑鈉、水重吸收↑刺激ADH↑鈉水潴留心房利鈉因子(ANF)分泌減少

水腫

（2）遠曲小管和集合管重吸收鈉水增加血醛固酮（ALD）含量增加有效循環(huán)血量↓醛固酮分泌↑腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活化血中醛固酮含量↑腎血流量↓腎素分泌↑水腫遠曲、集合管重吸收鈉水↑鈉水潴留肝硬化滅活醛固酮↓

ADH分泌增加有效循環(huán)血量↓醛固酮分泌↑腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活化血中ADH含量↑腎血流量↓腎素分泌↑水腫遠曲、集合管重吸收鈉水↑鈉水潴留肝硬化滅活ADH↓刺激ADH分泌↑容量感受器受刺激↓3、腎血流重分布皮質(zhì)腎單位近髓腎單位數(shù)量85%15%腎血流10％90％交感神經(jīng)髓袢長度豐富較少腎素短長較高較低水腫的特點及對機體的影響一、水腫的特點1.水腫液的性狀

清亮混濁外觀<500/dL>500/dL白細胞數(shù)<2.5g%3~5g%蛋白質(zhì)含量<1.015>1.018相對比重非炎癥炎癥主要原因漏出液滲出液二、水腫對機體的影響取決于水腫的部位、程度、發(fā)生速度及持續(xù)時間稀釋毒素⑴有利影響運送抗體細胞營養(yǎng)障礙⑵不利影響對器官組織功能活動的影響常見水腫的類型與特點腎性水腫肝性水腫心性水腫肺水腫腦水腫

腦水腫

腦組織液體過多引起的腦體積增大、