相關(guān)胃腸道損傷的臨床應(yīng)用

關(guān)于相關(guān)胃腸道損傷的臨床應(yīng)用第一頁，共三十頁，2022年，8月28日一位NSAIDs使用者的遭遇澳籍華人，女性，73歲因腹部不適2天，嘔血、黑糞伴暈厥1天入院2年前診斷冠心病，此后每日服用阿司匹林100mg兩周前回國，一周前因拔牙后疼痛，服用扶他林片（雙氯芬酸鈉緩釋片）75mg，每日一次入院時查體表現(xiàn)為貧血貌，心率102次/分，Hb75g/L第二頁，共三十頁，2022年，8月28日入院后當(dāng)日完善電子胃鏡檢查第三頁，共三十頁，2022年，8月28日診斷？NSAIDs相關(guān)性潰瘍第四頁，共三十頁，2022年，8月28日NSAIDs及阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷胃腸道損傷的流行病學(xué)胃腸道損傷的發(fā)病機(jī)制胃腸道損傷的危險(xiǎn)因素胃腸道損傷的防治第五頁，共三十頁，2022年，8月28日

人群中約10%在其一生中患過消化性潰瘍消化性潰瘍在我國占國內(nèi)胃鏡檢查人群的10.33%～32.58%男性多于女性，其比例為2~5:1臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3:1消化性潰瘍流行病學(xué)第六頁，共三十頁，2022年，8月28日潰瘍出血的病死率病死率～10%ASGENationalSurvey1978-79第七頁，共三十頁，2022年，8月28日消化性潰瘍病因變遷

近來研究發(fā)現(xiàn)：

幽門螺桿菌(Hp)感染非甾體抗炎藥(NSAID)

是消化性潰瘍的最常見的病因。

95%以上的消化性潰瘍與這兩者有關(guān)。

KatoM,etal.PositionofNSAIDsincausalfactorsofpepticulcer.NipponRinsho.2007;65(10):1760-7.第八頁，共三十頁，2022年，8月28日阿司匹林于1889年3月6日獲專利，于1899年由Bayer藥業(yè)生產(chǎn)FelixHoffmann阿司匹林面世第九頁，共三十頁，2022年，8月28日非甾體抗炎藥（Non-steroidalanti-nflammatorydrugs，NSAIDs)全球處方量第一一億五千萬人藥物不良反應(yīng)明顯占三分之一第十頁，共三十頁，2022年，8月28日NSAIDs導(dǎo)致的胃腸道損害第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日

1156例消化性潰瘍并發(fā)出血誘因分析魏紹華,李兆申等.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)1998第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日TramèrMRetal.Pain.2000;85:169-182.5名患者中有1人發(fā)生內(nèi)窺鏡下潰瘍68名患者中有1人發(fā)生癥狀性潰瘍145名患者中有1人發(fā)生出血性潰瘍1200名患者中有1人死于出血性潰瘍非選擇性NSAIDs會導(dǎo)致嚴(yán)重后果第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日死亡(0.15~0.45%)嚴(yán)重的上消化道事件(1~1.5%)有臨床表現(xiàn)的上消化道事件

(2~4.5%)內(nèi)鏡確診的潰瘍(15~30%)約10%的患者可能出現(xiàn)死亡消化不良:25-50%與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)沒有明確的聯(lián)系NSAIDs相關(guān)的上消化道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)分層Graham,AnnInternMed1993;119:257 Langmanetal,Lancet1994;343:1075Larkaietal,JClinGastroenterol1989;11:158 Silverstein,AnnInternMed1995;123:241Silversteinetal.JAMA2000 Bombardieretal.NEngJMed2000第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日應(yīng)用NSAIDs并發(fā)潰瘍的危險(xiǎn)因素年齡>60歲有消化性潰瘍史大劑量或應(yīng)用多種NSAIDs合并使用類固醇藥物合并使用抗凝劑伴心血管病或腎病伴幽門螺桿菌感染AmJGastroenterol1998第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日老年人更具危險(xiǎn)性患關(guān)節(jié)炎的可能性大患其他內(nèi)科疾病的可能性大使用多種藥物可能性大

在西方國家65歲以上人群

1020%服用NSAIDs第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日Hp感染增加潰瘍危險(xiǎn)性%潰瘍病人NSAID+Hp+NSAID+Hp-NSAID-Hp+NSAID-Hp-O.R.2.4O.R.2.1Huangetal.Lancet2001Meta-analysisof12studiesconsistingof1901patients第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日㈠內(nèi)源性前列腺素（PGs）缺乏前列腺素PGs生物合成減少花生四烯酸AA白三烯LTs的生成增多COXLOXNSAIDs的抑制作用炎癥反應(yīng)DigDisSci2002發(fā)生機(jī)制第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日㈡NSAIDs對黏膜的直接毒性作用NSAIDs多呈弱酸性,在胃內(nèi)酸性環(huán)境下呈脂溶性非離子狀態(tài),自由彌散出入黏膜上皮細(xì)胞,造成細(xì)胞滲透性增加在細(xì)胞內(nèi)接近中性的環(huán)境中,藥物離解度增加,形成大量的H+,可直接產(chǎn)生細(xì)胞毒作用,干擾細(xì)胞代謝,導(dǎo)致細(xì)胞死亡,破壞上皮細(xì)胞層的完整性

NSAIDs也可在胃腔內(nèi)形成大量的H+,與黏液層中的HCO3-作用,產(chǎn)生CO2,削弱黏液HCO3-對胃黏膜的保護(hù)屏障,使胃黏膜易于被H+、Hp及胃蛋白酶等侵襲性因子侵襲而遭受破壞

發(fā)生機(jī)制第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日㈢胃的高動力狀態(tài)引發(fā)潰瘍劑量的所有NSAIDs都可增加胃運(yùn)動胃高動力狀態(tài)會引起

微血管紊亂中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用增加粘膜血流暫時性減少粘膜對損傷的抵抗力降低阿托品可抑制胃高動力狀態(tài)，抑制消炎痛誘導(dǎo)的胃損傷AlimentPharmacolTher2002發(fā)生機(jī)制第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日㈣中性粒細(xì)胞的作用中性粒細(xì)胞被趨化因子募集到損傷部位，參與炎癥反應(yīng)的放大過程中和中性粒細(xì)胞本身并不足以阻止損傷發(fā)生，但可以從整體上降低損傷的程度中性粒細(xì)胞浸潤是繼胃高動力狀態(tài)之后的事件，并非損傷的始發(fā)因素Gut1999發(fā)生機(jī)制第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日減少NSAIDs相關(guān)潰瘍的策略用非NSAID止痛藥盡可能小劑量選擇性COX-2抑制劑聯(lián)合抗?jié)兯幬锔拈T螺桿菌第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日預(yù)防ASA/NSAID誘發(fā)性

潰瘍和并發(fā)癥的效果胃潰瘍十二指腸潰瘍并發(fā)癥米索前列醇已證實(shí)已證實(shí)已證實(shí)硫糖鋁不確定不確定不確定H2RAs未證實(shí)已證實(shí)有效，但效果不如PPIsPPIs已證實(shí)已證實(shí)已證實(shí)第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日PPI對NSAID胃病高危人群的預(yù)防作用顯著降低用NSAIDs6月后再出血率（4%vs.19%)

NewEngJMed2001顯著降低用Aspirin1年后再出血率（2%vs.15%)

NewEngJMed2002質(zhì)子泵阻滯劑(PPIs)的作用第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日

對于存在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該慎重使用COX-2選擇性抑制劑可能存在“劑量反應(yīng)”可能有“更加安全的”療法沒有證據(jù)顯示阿司匹林能夠消除心血管風(fēng)險(xiǎn)，但消化系統(tǒng)收益卻明顯消弱了部分非選擇性NSAIDs也有可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)缺乏適當(dāng)?shù)难芯枯疗丈黠@是個例外對于任何藥物，都需要權(quán)衡其的潛在風(fēng)險(xiǎn)和收益NSAIDs和心血管風(fēng)險(xiǎn)第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日綜合分析，不同組合，相互兼顧潰瘍危險(xiǎn)低潰瘍危險(xiǎn)中潰瘍危險(xiǎn)高心血管危險(xiǎn)低最低劑量NSAIDsCOX-2i或NSAIDs+PPICOX-2i+PPI心血管危險(xiǎn)高ASA+奈普生+PPIASA+奈普生+PPIASA+PPI無NSAIDs無COX-2iChanFKL,APDW2007NSAIDs選擇的原則第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日小劑量ASA預(yù)防CV疾患的收益和風(fēng)險(xiǎn)‘對于二級預(yù)防，抗血小板治療的收益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)’‘對于以往未患病人群進(jìn)行的初級預(yù)防來說，阿司匹林可以降低梗塞事件，但凈收益尚不明確。這種收益需要與其導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡’AntithromboticTrialists’Collaboration.Lancet2009;373:1849-60

ASA=乙酰水楊酸;CV=心腦血管第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日消化道出血雙重抗血小板治療同時使用抗凝劑抗血小板療法的

消化系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的評價規(guī)則評價消化系統(tǒng)的危險(xiǎn)因素曾有潰瘍并發(fā)癥潰瘍病史(未出血)Hpylori檢查;如有感染則需治療多于一個危險(xiǎn)因素:大于60歲或使用過多的糖皮質(zhì)激素消化不良或GERD癥狀需要抗血