癲癇藥物治療新趨勢

關(guān)于癲癇藥物治療新趨勢第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日癲癇治療癲癇治療不容樂觀的的現(xiàn)狀癲癇相關(guān)的國際組織或機構(gòu)癲癇治療的指導(dǎo)意見及專家共識第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日不容樂觀的的現(xiàn)狀全球有5千萬癲癇患者，40%沒有得到有效治療1中國有800-900萬癲癇患者，約有2/3沒有得到正確治療2癲癇給社會造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，但即使發(fā)達國家也很少有一個針對癲癇病人的完整的防治計劃許多病人對他們自身的疾病缺乏正確的認識1特殊癲癇人群在治療時沒有得到相應(yīng)的考慮1兒童婦女老年患者1,MartinJ.Brodie,HannekeM.deBoer,SveinI.JohannessenEruopean,EuropeanWhitePaperonEpilepsy.EpilepsiaVolume44.supplement6.20032，NatlMedJChina,April10,2002,Vol82,No.7第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日癲癇相關(guān)的國際組織或機構(gòu)InternationalLeagueAgainstEpilepsy(ILAE)到目前為止一共有83個會員國主要作用鼓勵癲癇的學(xué)術(shù)研究，提高癲癇的診斷與治療，致力于對癲癇專業(yè)人士的教育和培訓(xùn)，提倡對癲癇患者的社會支持和關(guān)愛第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日癲癇相關(guān)的國際組織或機構(gòu)InternationalBureauofEpilepsy(IBE)到目前為止一共有75個會員國主要作用提高癲癇病人生活質(zhì)量提高公眾對癲癇的認識和關(guān)注對癲癇患者提供社會支持鼓勵和培養(yǎng)癲癇患者獨立生活的能力對相關(guān)的病人社會研究提供支持1,MartinJ.Brodie,HannekeM.deBoer,SveinI.JohannessenEruopean,EuropeanWhitePaperonEpilepsy.EpilepsiaVolume44.supplement6.2003第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日癲癇治療的新進展癲癇治療在過去十年中較大的進展癲癇診斷的新的儀器設(shè)備的問世,如VEEG抗癲癇新藥在臨床越來越多的使用癲癇外科定位及術(shù)前評估的完善和手術(shù)治療生酮飲食KarceskiS,MorrellM,CarpenterD.TheExpertConsensusGuidelineSeries:TreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.

第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日抗癲癇藥物的發(fā)展第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日癲癇臨床診治的過程

TheProcessofClinicalInference試驗證據(jù)ExperimentalEvidence專家意見ExpertOpinion行動Action個人經(jīng)驗

PersonalExperience在某些臨床領(lǐng)域缺乏試驗數(shù)據(jù)時專家意見是一個很好的補充Expertopinionconsideredareasonablesupplementwhendataonatopicisincompleteorlacking

第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日癲癇治療指導(dǎo)意見的優(yōu)缺點優(yōu)點：治療選擇的推薦建立在大量的隨機臨床試驗（RCTs)結(jié)果的基礎(chǔ)上，符合循證醫(yī)學(xué)的原則，具有科學(xué)的嚴謹性，客觀性不足：滯后性試驗設(shè)計不能完全代表臨床實際情況第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日癲癇治療的專家共識綜合癲癇領(lǐng)域的頂尖專家的意見，達成的對癲癇治療的選擇的共識形式：研討會，圓桌會議，問卷調(diào)查優(yōu)點：及時，貼近臨床實際缺點：有時會帶有專家的一些偏見，人數(shù)帶有一定的局限性如何克服缺點：盡量選擇不記名式的問卷調(diào)查，樣本盡量大（考慮地域性），問卷設(shè)計盡量客觀，對結(jié)果進行客觀的統(tǒng)計學(xué)分析KarceskiS,MorrellM,CarpenterD.TheExpertConsensusGuidelineSeries:TreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日癲癇治療的指南ILAE2001年USA

AAN(AmericanAcademyofNeurology)&AES(AmericanEpilepsySociety)EfficacyandtolerabilityofthenewantiepilepticdrugsI:Treatmentofnewonsetepilepsy(May2004)EfficacyandtolerabilityofthenewantiepilepticdrugsII:Treatmentofrefractoryepilepsy(May.2004)UKNICE(NationalInstituteforClinicalExcellence)Newerdrugsforepilepsyinadults;Mar.2004NewerdrugsforepilepsyinchildrenMar.2004EUROPEANEUCARE(EuropeanConcertedActionandResearchinEpilepsy)

EuropeanWhitePaperonEpilepsy（Epilepsia,44(Suppl.6):1,2003)第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日主要指南的最新趨勢AAN&AECGuideline(Neurology2004;62;1252-1260;Neurology2004;62;1261-1273)研究人員專門小組成員包括神經(jīng)病學(xué)家、兒科神經(jīng)病學(xué)家、癲癇病學(xué)家以及在AEDs藥代動力學(xué)方面有經(jīng)驗的藥物學(xué)醫(yī)師如果成員曾經(jīng)是某AED制藥公司的顧問或從該制藥公司獲得研究資助或在制藥公司有經(jīng)濟利益（股票，所有權(quán)等），不能對這種AED進行評價每種AED資料由3個專門小組成員回顧，并將每篇文獻按證據(jù)分級標準進行分級，分級不一致時通過討論或多數(shù)人意見作決定第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日資料來源MEDLINE、CurrentContents、Cochrane，1990s以來，F(xiàn)DA已批準8種新型抗癲癇藥（托吡酯TPM、加巴噴丁GBP、奧卡西平OXC、拉莫三嗪LTG、左乙拉西坦LEV、替加賓TGB、唑尼沙胺ZNS）在1987-2003年之間完成的臨床試驗，系統(tǒng)評價了它們臨床應(yīng)用的安全性、耐受性和療效。第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日文獻分級定義Ⅰ級在有代表性人群中進行的前瞻性隨機對照試驗、其結(jié)局測定采用盲法。有如下要求：a、主要結(jié)局明確；b、納入/排除標準明確；c、對脫落和交叉的病例有恰當(dāng)?shù)慕忉?，并降至最低，偏移最?。籨、基線相關(guān)特征在試驗組和對照組基本相同或它們之間的差別無統(tǒng)計學(xué)意義。Ⅱ級在有代表性人群中進行的隨機配對隊列研究，其結(jié)局測定采用盲法，滿足上述a-d標準中的3個Ⅲ級在有代表性人群中進行的任何其它對照試驗（包括歷史對照或病人自身對照）結(jié)局評定與病人治療分開。Ⅳ級非對照性研究，病例系列，病例報告或?qū)＜乙庖姷谑捻?，共四十四頁?022年，8月28日AAN推薦的分級水平定義A級在特定人群的即定情況下，明確為有效、無效或有害。需要至少1篇有說服力的Ⅰ級文獻，或2篇一致的有說服力的Ⅱ級文獻。B級在特定人群的即定情況下，很可能為有效、無效或有害。需要至少1篇有說服力的Ⅱ級文獻，或3篇一致的Ⅲ級文獻C級在具體人群的即定情況下，可能為有效、無效或有害。需要至少2篇一致的有說服力的Ⅲ級文獻U級資料不充分或有爭議。目前的認識、試驗、預(yù)測指標未被證實。第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日符合標準文獻共1462篇藥物文獻數(shù)拉莫三嗪433托吡酯244奧卡西平212加巴噴丁240唑尼沙胺146左乙拉西坦17替加賓177第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日AAN對新型抗癲癇藥物用于新診斷癲癇的指南藥物單藥治療新診斷部分性和混合性癲癇患者新診斷的失神患者加巴噴丁YesaNo拉莫三嗪Yesa

Yesa托吡酯YesaNo替加賓NoNo奧卡西平Y(jié)esNo左乙拉西坦NoNo唑尼沙胺NoNoA此適應(yīng)證沒被美國FDA批準第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日AAN對新型抗癲癇藥物用于難治性癲癇的指南藥物添加治療成人部分性癲癇單藥治療部分性癲癇特發(fā)性全面性癲癇癥狀性全面性癲癇兒童部分性癲癇加巴噴丁YesNoNoNoYes拉莫三嗪YesYesNoYesYes托吡酯YesYesaYes(onlyGTC)YesYes替加賓YesNoNoNoNo奧卡西平Y(jié)esYesNoNoYes左乙拉西坦YesNoNoNoNo唑尼沙胺YesNoNoNoNo第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日主要指南的最新趨勢NICE(發(fā)表日期:March2004)主要趨勢（一）下列情況開始新藥治療不能從傳統(tǒng)抗癲癇治療中獲益由于以下情況不適合傳統(tǒng)抗癲癇藥治療屬于禁忌癥范圍與患者正在服用的藥物有相互作用（特別是避孕藥等）明顯能判斷該患者不能耐受傳統(tǒng)抗癲癇的治療患者處于準備生育期第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日主要指南的最新趨勢NICE(IssueDate:March2004)主要趨勢（二）盡量單藥治療第一次單藥治療失敗，換一種藥物仍然采取單藥治療（換藥過程應(yīng)謹慎進行）在下列情況下才可考慮聯(lián)合治療先后應(yīng)用兩種藥物單藥治療仍沒有達到發(fā)作消失權(quán)衡療效與安全性后，認為患者所受到的利益大于帶給他的不利（例如副作用）第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日主要指南的最新趨勢NICE主要趨勢（三）藥物治療應(yīng)取得療效與安全性的最佳平衡Getthebalancebetweeneffectivenessinreducingseizurefrequencyandtolerabilityofsideeffects第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日主要指南的最新趨勢NICE(IssueDate:March2004)主要趨勢（四）個性化治療兒童：認知功能，語言能力處于生育年齡的婦女：盡量選擇新藥治療，考慮與口服避孕藥的相互作用（目前的證據(jù)顯示拉莫三嗪不影響口服避孕藥的代謝）致畸性盡量避免使用丙戊酸老年人：藥物的相互作用對認知功能的損害第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日主要指南的最新趨勢EUCARE-EuropeanWhitePaperonEpilepsy(ProducedbytheCommissiononEuropeanAffairs(CEA)ofILAE三大新趨勢1癲癇患者的認知功能一些患者的認知功能障礙比癲癇發(fā)作本身更嚴重，特別是對兒童和老年人來說2生活質(zhì)量評估癲癇的影響應(yīng)超越發(fā)作本身，應(yīng)從整體生活質(zhì)量考慮3個性化的治療藥物的選擇（應(yīng)權(quán)衡療效與安全性，達到最佳的平衡）藥物的劑量應(yīng)首選單藥治療（第一，二個藥均應(yīng)單藥治療）第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日癲癇治療的專家共識TheExpertConsensusGuidelineSeries—TreatmentofEpilepsy，Epilepsy&Behavior2,A1-A50(2001)來自于美國20個州51個癲癇專家（包括小兒科，神經(jīng)內(nèi)科）考慮的因素：根據(jù)地域，在癲癇領(lǐng)域的地位和著作綜合考慮等采取郵寄問卷的形式問卷包含21個問題，808項治療選擇特發(fā)性全面性癲癇癥狀性部分性癲癇癥狀性全面性癲癇合并用藥特殊人群的治療（婦女，老年人）癲癇持續(xù)狀態(tài)第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日問卷樣本

GTC Absence MyoclonicCBZ 123456789 123456789 123456789PHT 123456789 123456789 123456789PB 123456789 123456789 123456789 LTG 123456789 123456789 123456789VPA 123456789 123456789 123456789一個青年被診斷為特發(fā)性全面性癲癇，以前沒有接受過藥物治療，假使該患者愿意接受任何治療，并會依從任何治療，請專家給出他自己的治療意見.CBZ=carbamazepine,PHT=phenytoin,PB=phenobarbital,LTG=Lamictal?(lamotrigine),VPA=valproicacid

KarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日專家共識：問題評分設(shè)計

9=非常合適:處方選擇Rxofchoice7-8=合適:一線1stlineRx4-6=不確定:二線2ndlineRxsometimesused2-3=一般不適合:三線3rdline1=特別不適合:從來不用neverused*Dataanalysisutilized95%confidenceintervals(CI)andratingcategoriesoffirst,second,orthirdline

第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日專家共識：數(shù)據(jù)分析

88%(45/51)專家作了反饋平均年齡=50.8歲;40男,5女RatingCategoriesTreatmentofChoice:>50%rankedthetreatmentas“9”TreatmentofChoiceFirstLineSecondLineThirdLineNoConsensus95%CIcalculatedforeachoption

KarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日單藥第二次單藥合并兩個AEDs繼續(xù)換用其他AED單藥治療專家對特發(fā)性全面性癲癇的診治意見

KarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日valproatelamotriginetopiramatezonisamidephenytoinlevetiracetamcarbamazepineoxcarbazepinephenobarbitalethosuximideketogenicdietmethsuximideVNStiagabinegabapentinclonazepamfelbamateTreatmentofChoiceFirstLineSecondLineThirdLineNoConsensus123456789三線二線一線

KarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.特發(fā)性全面性癲癇

全面性強直陣攣性發(fā)作第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日特發(fā)性全面發(fā)作一線用藥肌陣攣丙戊酸鈉拉莫三嗪

StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).失神發(fā)作丙戊酸鈉乙琥胺

拉莫三嗪

第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日專家對部分性癲癇的診治意見單藥第二次單藥2AEDs繼續(xù)換用其他AED單藥治療開始手術(shù)的評估

KarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日

復(fù)雜部分發(fā)作卡馬西平苯妥英奧卡西平拉莫三嗪

癥狀性部分性發(fā)作一線用藥單純部分發(fā)作

卡馬西平苯妥英奧卡西平拉莫三嗪StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日癥狀性部分性發(fā)作一線用藥

繼發(fā)性全面發(fā)作卡馬西平苯妥英奧卡西平拉莫三嗪丙戊酸

StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日癥狀性全面發(fā)作的一線用藥全面性強直陣攣發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪妥泰

失神發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪

StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日癥狀性全面發(fā)作的一線用藥肌陣攣丙戊酸拉莫三嗪非典型失神發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪

StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日聯(lián)合用藥一線：卡馬西平 拉莫三嗪 丙戊酸

Levetiracetam

妥泰

StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日聯(lián)合用藥一線：丙戊酸卡馬西平

Levetiracetam

拉莫三嗪奧卡西平妥泰苯妥英StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日聯(lián)合用藥一線：拉莫三嗪卡馬西平

Levetiracetam

妥泰丙戊酸苯妥英

第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日育齡婦女，沒有生育并且不打算受孕

癲癇的類型一線用藥特發(fā)性全面強直陣攣發(fā)作拉莫三嗪癥狀性部分性發(fā)作卡馬西平拉莫三嗪奧卡西平StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日妊娠或哺乳期婦女