病歷書寫基本規(guī)范

關(guān)于病歷書寫基本規(guī)范第一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日病歷書寫基本規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）

《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》第二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄收寫要求、格式和示例知情同意書處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報(bào)告單病案首頁醫(yī)療?？撇v書寫的重點(diǎn)要求病歷管理及質(zhì)量控制附錄

第三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日4

一、病歷書寫基本要求第四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日51、病歷書寫原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日62、文字及表述：■使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文

規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確第六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日73、修改：

不許涂改上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改范圍：不限，但關(guān)鍵字不能修改，如“左、右，良、惡性”等第七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日84、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、溝通記錄必須由參與者書寫簽名

(模仿\代簽名):禁止第八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日95、日期和時(shí)間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。◆一般記錄至年月日時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘書寫方式：

2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符：如門急診診療時(shí)間、辦理住院號(hào)時(shí)間、到達(dá)病房時(shí)間、醫(yī)囑時(shí)間、首程記錄時(shí)間均應(yīng)有一定的時(shí)間差。入院時(shí)間以到達(dá)病房時(shí)間為準(zhǔn)，并由護(hù)士記錄到體溫單上。第九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日106、時(shí)限●門（急）診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成?！駬尵扔涗洠簱尵冉Y(jié)束后6小時(shí)內(nèi)●首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)，入院后連續(xù)3天病程不再要求，但要求有溝通記錄●入院、出院(死亡)、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、交接班記錄：24小時(shí)內(nèi)●上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi)●死亡病例討論記錄：一周內(nèi)？，每一個(gè)死亡患者均要有。

●階段小結(jié)：每個(gè)月●病程記錄：病危至少每天1次、病重至少2天1次、穩(wěn)定至少3天1次；會(huì)診、輸血當(dāng)天，手術(shù)前1天，術(shù)后連續(xù)3天（至少有1次術(shù)者查房），出院前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。取消出院小結(jié)。但須有出院記錄和出院溝通記錄●化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷●病案首頁：24小時(shí)內(nèi)完成第十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日117、頁碼：●門（急）診病歷、住院病歷●病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁碼，排序正確●每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等●紙張大小、質(zhì)地要統(tǒng)一第十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日128、計(jì)算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改

第十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日13

二、住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書;病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

特別說明：醫(yī)患溝通記錄，手術(shù)及輸血的評(píng)估內(nèi)容第十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日14（一）入院記錄

●

指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?！駮鴮懶问剑喝朐河涗洠喝朐汉?4小時(shí)內(nèi)

再次或多次入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi)

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：出院后24小時(shí)內(nèi)

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi)表格式入院記錄：1，兒科入院記錄，兒科新生兒入院記錄2，神經(jīng)內(nèi)科入院記錄3，眼科入院記錄4，產(chǎn)科入院記錄（產(chǎn)前觀察表、產(chǎn)程記錄、分娩記錄）

第十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日151、入院記錄書寫要求及內(nèi)容（1）患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。病人姓名力爭(zhēng)不錯(cuò)字，建議修改入院證，要有告知及簽字確認(rèn)患者基本信息。病史陳述者要與病史確認(rèn)人相符，不是本人陳述要有授權(quán)。第十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日16（2）主訴患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時(shí)間。簡(jiǎn)明扼要，高度概括，一般不超過20個(gè)字。導(dǎo)出第一診斷.一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出時(shí)間盡量準(zhǔn)確診斷已明確者可以用診斷做主訴，如：化放療、取內(nèi)固定病人等。第十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日17（3）現(xiàn)病史：

指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情，應(yīng)按時(shí)間順序書寫⑴發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等⑵主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況⑶伴隨癥狀：伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系⑷發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別⑸發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況⑹與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

外傷情況及原因能明確者寫具體，否則不要寫第十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日18（4）既往史：●

指患者過去的健康和疾病情況?！駜?nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號(hào)（“”）第十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日19（5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾?。?代內(nèi)直系親屬死亡要有原因、時(shí)間。

以上病史要求內(nèi)容齊全，不能漏項(xiàng)。

第十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日20（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書寫。

體溫、脈搏、呼吸、血壓（要求無論手寫還是打印病歷均要一次完成），一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)（查哪個(gè)體征寫哪個(gè)，不要出現(xiàn)生理反射存在、病理反射未引出等籠統(tǒng)字眼）等

。

（7）?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專科均應(yīng)書寫）第二十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日21（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果?！駪?yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。建議格式：日期+項(xiàng)目+結(jié)果（醫(yī)療機(jī)構(gòu)+編號(hào)）要有報(bào)告單，如果沒有要有會(huì)診結(jié)果

第二十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日22（9）初步診斷：

指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷?！衩Q規(guī)范，書寫全面?！裨\斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷?！耠y以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待查，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”●初步診斷后不再要求最后診斷、補(bǔ)充診斷、更正診斷（目前我們存在病程記錄不允許復(fù)印，醫(yī)保、農(nóng)合、糾紛雙方不認(rèn)可的情況，建議繼續(xù)采用）第二十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日23(10）醫(yī)師簽名：由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名,必須手簽（要有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）。

附加：患方確認(rèn)病史簽名，建議與病史陳述者相符，位置位于病史之后、體格檢查之前。

第二十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日24

入院病歷（俗稱大病歷）由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

系統(tǒng)回顧、病歷摘要。

8個(gè)系統(tǒng)----呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)不能代替入院記錄,不歸入病案。第二十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日25

表格式入院記錄包含入院記錄要求的全部?jī)?nèi)容，不得空項(xiàng)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。須經(jīng)省地（巿）級(jí)病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。（凡是新版規(guī)范沒有的均要備案，因表格病歷設(shè)計(jì)中存在內(nèi)容不全、無用項(xiàng)目過多等情況，不建議采用）第二十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日26

2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。第二十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日273、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑入院超過8小時(shí)出院者，書寫首次病程記錄第二十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日284、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時(shí)死亡

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等

如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容

入院超過8小時(shí)死亡者，書寫首次病程記錄第二十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日29

二、病程記錄

23項(xiàng)

首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄

要求建立溝通記錄根據(jù)醫(yī)院管理制度第二十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日301、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。不再要求有主治醫(yī)師以上資格人員簽名確認(rèn)。

簽名：<1/2行,同行;>1/2下一行第三十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日31

患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（要符

合診療規(guī)范）向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。（視醫(yī)院制度另

建溝通記錄）第三十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日32間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情(不依據(jù)護(hù)理級(jí)別)☉病危：據(jù)病情隨時(shí)書寫，至少每天1次；☉病重：至少2天記錄一次。☉對(duì)病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。☉會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄……?？漆t(yī)院如慢性病院等個(gè)別可以延長(zhǎng)到5天，醫(yī)院要有程序相關(guān)文件；綜合醫(yī)院的慢性、康復(fù)病人是否能夠延長(zhǎng)，原則上不行？第三十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日332、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師：主治、副/主任上級(jí)醫(yī)師自己書寫病程記錄時(shí)也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱

。疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房的記錄.

根據(jù)本科室具體情況體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房，上級(jí)醫(yī)師可以代替下級(jí)醫(yī)師查房。第三十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日34■上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：

1、患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。

2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

不能雷同于首次病程記錄.第三十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日35上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：

1、間隔時(shí)間：視病情和診療情況確定病危：每天一次，病重：2-3天，一般：每周1～2次。

2、內(nèi)容：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。

沒規(guī)定上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須簽字，無論簽字與否，上級(jí)醫(yī)師擔(dān)負(fù)責(zé)任相同。第三十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日363、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人審閱、修改并簽名。

建議病歷中的討論記錄盡量記錄相同、相似的意見，如有原則性不同意見另行記錄，不歸入病案。第三十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日374、交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄第三十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日38交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等第三十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日39接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等第三十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日405、轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師不變：不必書寫，如：心外科—心外ICU—心外科不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師有變更必須書寫第四十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日416、階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第四十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日427、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救的意愿等?；颊咚劳?，應(yīng)動(dòng)員其近親屬做尸解，尤其對(duì)死因不清或?qū)υ\治措施、治療結(jié)果有異議者，應(yīng)進(jìn)行充分告知和記錄。要爭(zhēng)取簽字，即使不簽字也要如實(shí)記錄。第四十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日43

9、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫（24小時(shí)內(nèi)，不能晚于手術(shù)記錄的要求）。單頁或病程記錄。

內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。按《臨床技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行操作和記錄

介入治療不按照手術(shù)要求書寫術(shù)前小結(jié)等內(nèi)容，但病程中要記錄相關(guān)內(nèi)容，原則上誰操作誰談話、記錄、簽字。第四十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日4410、會(huì)診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。單獨(dú)頁。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。

第四十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日45申請(qǐng)會(huì)診記錄:簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄:會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄:24小時(shí)內(nèi)完成急會(huì)診:10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，即刻完成會(huì)診記錄。要注意會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)，常規(guī)會(huì)診要主治以上，特殊情況下急會(huì)診可以先由住院醫(yī)師完成，必要時(shí)再請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。第四十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日4611、術(shù)前小結(jié)在患者術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成（超時(shí)限需再寫）。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征（要明確列出進(jìn)行手術(shù)的理由，不能簡(jiǎn)單的把病名作為手術(shù)指征）、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

第四十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日47注意事項(xiàng)：（必須要有）術(shù)前準(zhǔn)備情況：如常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些?？频氖中g(shù)區(qū)局部準(zhǔn)備之要求；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗(yàn)（青霉素、普魯卡因等過敏試驗(yàn)）；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品;是否已簽訂手術(shù)、快速冰凍等協(xié)議書；重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展的手術(shù)、請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診的手術(shù)等是否審批備案等。術(shù)中注意：依手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)，注意止血等。腫瘤外科除了要遵循一般外科手術(shù)原則外，尚需有嚴(yán)格的無瘤觀念，避免腫瘤播散。術(shù)后處理：主要寫出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察等第四十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日4812、術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（不再是中等手術(shù)以上的都需討論，具體討論范圍根據(jù)醫(yī)院及科室情況申請(qǐng)備案），術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。（超時(shí)限需再討論）記錄每個(gè)人的發(fā)言內(nèi)容，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師發(fā)言，不能只記綜合意見。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）須參加，主持人審閱、修改并簽名。第四十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日4913、手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期（時(shí)間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第四十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日50手術(shù)者只能有1人(包括外請(qǐng)專家手術(shù)時(shí))。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者：由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄執(zhí)業(yè)范圍：手術(shù)者只能做執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的手術(shù)臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識(shí)別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-------《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》：建議單獨(dú)一頁改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍：重新簽手術(shù)知情同意書按《臨床技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行操作和記錄第五十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日5114、術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、手術(shù)情況告知等。與手術(shù)記錄一致。第五十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日5215、手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)安全核查必須依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)后，分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

手術(shù)安全核查制度（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】41號(hào)）：包括門診手術(shù)都要有，并由門診手術(shù)室負(fù)責(zé)保存1年。

指導(dǎo)思想是好的，但是可操作性差，三方簽字后都有責(zé)任，建議巡回護(hù)士執(zhí)筆并監(jiān)督完成。第五十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日5316、麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第五十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日5417、麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知

第五十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日5518、麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄?？闪砹雾?，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。患者離開麻醉恢復(fù)室后48小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次。（建議盡早完成）第五十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日5619、出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成（建議在病人離院前完成）。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。一式二份，一份放入病歷，一份交于患者滿足復(fù)診需求。

建議不要再讓實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫。第五十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日5720、死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間（一定要統(tǒng)一）、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

死亡原因：指致患者死亡的直接原因。死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。第五十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日5821、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。每一死亡病例均要有死亡病例討論記錄,據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁。另立專頁，主持人審閱、修改、簽名。第五十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日59

三、知情同意書醫(yī)療告知:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，將患者的病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等有關(guān)診療信息向患者或其近親屬如實(shí)告知的行為過程。知情:指患方在醫(yī)療活動(dòng)中獲取、知悉有關(guān)患者病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用開支等有關(guān)的診療信息。選擇:

指患方在聽取了醫(yī)方有關(guān)上述診療信息后，做出是否同意接受醫(yī)方提供的診療措施的意思的表達(dá)。知情同意:醫(yī)療告知+知情選擇

第五十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日60醫(yī)療告知的形式口頭告知：操作簡(jiǎn)單、無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查（有創(chuàng)治療）或患者病情允許或現(xiàn)有的技術(shù)水平可以達(dá)到要求。書面告知：重大疾病、有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準(zhǔn)確判定的檢查（治療）或醫(yī)療費(fèi)用高昂或臨床試驗(yàn)性的診療措施公示告知：就診流程、醫(yī)療信息等第六十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日61醫(yī)療告知對(duì)象

患者本人

:患者為完全民事行為能力人時(shí)首選?；颊叩谋O(jiān)護(hù)人:患者為非完全民事行為能力人時(shí)。委托代理人:授權(quán)委托書近親屬或關(guān)系人:近親屬是完全民事行為能力人

1)患者滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)

2)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況

以上兩種情況必須記錄說明后簽知情同意書醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人（要有程序文件）:搶救患者

第六十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日62《民法通則》◆完全民事行為能力人

(1)18周歲以上的公民（即成年人）；

(2)16~18周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的?！魺o民事能力行為能力人

（1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認(rèn)自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。◆限制性民事行為能力人：分限制性和無民事行為能力人

(1)年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的人除外。

(2)不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人(包括癡呆癥人)第六十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日63◆法定代理人（監(jiān)護(hù)人）及順序：

未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近親屬 精神病人:配偶，父母,成年子女,其他近親屬◆近親屬（及順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。第六十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日64知情同意書履行的主體---誰簽名？醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字?；挤剑骸恫v書寫基本規(guī)范》◆具備完全民事行為能力：患者本人授權(quán)委托人◆不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人◆因病無法簽字、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人◆搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人第六十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日65告知內(nèi)容患者病情

醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

有無其他可替代的診療方法（其告知范圍目前無成熟方案，目前采用知情同意書中的模糊處理）

相關(guān)診療費(fèi)用醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知內(nèi)容第六十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日66告知的要求

如實(shí)告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時(shí)告知書面告知第六十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日67

山東省衛(wèi)生廳

關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度的意見

魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]3號(hào)（2008.7.28)

保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對(duì)溝通滿意率≥90%；醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達(dá)到100%。第六十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日68患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真向患方介紹疾病進(jìn)展及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項(xiàng)。(入院溝通記錄)在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時(shí)、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項(xiàng)目使用時(shí)，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員采取適當(dāng)方式隨時(shí)進(jìn)行溝通，保證診療工作順利進(jìn)行。第六十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日69手術(shù)同意書是手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。外請(qǐng)專家：手術(shù)指導(dǎo)者手術(shù)者（作為術(shù)者要簽字）第六十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日70

麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第七十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日71

輸血治療知情同意書指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血/血液制品的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。血液制品：特指各種人血漿蛋白制品。同一次住院期間多次需輸血(血液制品)：只簽一次第七十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日72

按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》操作檢驗(yàn)項(xiàng)目：臨床大量輸血申報(bào)單輸血記錄單患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單病程記錄：要有輸血記錄

要有輸血前后的評(píng)估分析內(nèi)容第七十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日73

特殊檢查、特殊治療同意書指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。同一次住院期間多次相同檢查、治療：目的方式不同要分別簽，如：診斷和治療第七十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日74特殊檢查（治療）范圍《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。

3、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。

4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。第七十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日75

病危（重）通知書指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交家屬，另一份歸病歷中保存。第七十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日76使用自費(fèi)藥品/耗材/診療項(xiàng)目/服務(wù)設(shè)施告知同意書拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書勸阻住院患者外出告知書：醫(yī)保病人是否批準(zhǔn)尸體解剖告知書………第七十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日77

存在問題：◆認(rèn)識(shí)錯(cuò)位:患方：不能正確理解；推卸責(zé)任醫(yī)方:簽后無責(zé)任；重告知輕選擇◆溝通無效：患方不理解、告知不及時(shí)……..◆無效知情同意書：無委托、簽名不是代理人；簽名順序不符合法律要求◆談話告知醫(yī)師與同意書上簽名醫(yī)師應(yīng)不是同一人?！袈┖灮蚨嗪?委托)：建議只簽一名授權(quán)委托人◆………….第七十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日78產(chǎn)科住院病歷經(jīng)陰道分娩：入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無情況均需填寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書。引產(chǎn)：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。第七十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日79剖宮產(chǎn)①指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會(huì)因素、無并發(fā)癥者—目前存在法律上的爭(zhēng)議）：不寫術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫②有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)：按手術(shù)病歷要求書寫，寫術(shù)前討論上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤（病人處理、醫(yī)院處理及有傳染病必需醫(yī)院處理）情況的記錄③入院后先試產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書寫第七十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日80

四、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。分長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單，時(shí)間記錄至分鐘準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

第八十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日81一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會(huì)診、病理檢查等。

(三單一致：醫(yī)囑單、報(bào)告單、記賬單）第八十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日822、醫(yī)囑開具、書寫基本要求

醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)。對(duì)患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。第八十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日83藥品名稱使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱（建議通用名+商品名）、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱第八十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日84藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量：應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）；容量：升（L）、毫升（ml）；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑：支、瓶；軟膏及乳膏劑：支、盒；注射劑：支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片：以劑為單位。第八十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日85給藥途徑、次數(shù)、時(shí)間給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內(nèi)注射(ic)、肌肉注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(ivdrip或ivgtt)；….給藥次數(shù)：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每?jī)商?次(q2d)、每6小時(shí)1次(q6h)；…..給藥時(shí)間：飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(shí)(sos)、必要時(shí)(prn)、立即(St或Stat)……第八十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日86為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第八十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日873、長(zhǎng)期醫(yī)囑及長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令。長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病歷號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名等。（長(zhǎng)期醫(yī)囑可以不必執(zhí)行護(hù)士簽字）第八十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日88長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序①專科護(hù)理常規(guī)及分級(jí)護(hù)理；②重點(diǎn)護(hù)理(如病危、病重、絕對(duì)臥床、特殊體位等)；③飲食；④特別記錄(如記出入量、定時(shí)測(cè)血壓等)；⑤治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時(shí)間長(zhǎng)短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；⑥檢查、化驗(yàn)等。第八十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日89常規(guī)醫(yī)囑開出時(shí)間：同日、時(shí)開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑：只在第一項(xiàng)寫時(shí)間同一醫(yī)師在同日、同時(shí)開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑：兩頭簽字轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)、分娩時(shí)：重整醫(yī)囑：須注明重整醫(yī)囑并簽名第八十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日90

4、臨時(shí)醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時(shí)醫(yī)囑書寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。第九十頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日91臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容包括：

(1)各種輔助檢查(化驗(yàn)、超聲、X線、CT、MRI、病理等)檢查項(xiàng)目名稱。

(2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。

(3)擬施行手術(shù)名稱（醫(yī)師簽名）、時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備等。

(4)藥物敏感試驗(yàn)。

(5)臨時(shí)應(yīng)用的藥物。

(6)會(huì)診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑輔助檢查(化驗(yàn)、超聲、X線拍片、CT、MRI等)“執(zhí)行者簽名”一欄由護(hù)士填寫第九十一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日92

五、輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。由相應(yīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)。診斷性臨床報(bào)告、細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。輔助檢查報(bào)告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病歷號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、檢查編號(hào)、報(bào)告人員簽名或者印章等。第九十二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日93臨床檢驗(yàn)報(bào)告：

內(nèi)容還應(yīng)包含檢驗(yàn)值參考范圍、異常結(jié)果提示、標(biāo)本接收時(shí)間、操作者姓名、審核者姓名及其他需要報(bào)告的內(nèi)容。臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)使用中文或者國(guó)際通用的、規(guī)范的縮寫。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號(hào)）第九十三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日94

六、病案首頁（重點(diǎn)）

病人基本情況：由住院處依據(jù)患者提供的信息錄入病案首頁醫(yī)療情況部分：由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫（注意診斷順序）

住院費(fèi)用：由財(cái)務(wù)部門填寫(有費(fèi)用清單不必填)患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

住院病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］286號(hào)）第九十四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日95診斷:◆病理診斷:指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷?！糸T(急)診診斷：入院證診斷（門診醫(yī)師）◆入院診斷:主治醫(yī)師首次查房確定的診斷?！舫鲈涸\斷:患者出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷。（1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。

產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（2）其它診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷。第九十五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日96疾病診斷的構(gòu)成病因+部位+臨床表現(xiàn)+病理疾病診斷的填寫順序：基本原則（1）主要治療的疾病在前，未治疾病及陳舊性情況在后（2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后（3）本科疾病在前，他科疾病在后（4）對(duì)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后

第九十六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日97主要診斷選擇規(guī)則主要診斷選擇總則：對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷的選擇對(duì)已治和未治療的疾病未能確診需要病案科有具有編碼資格的人員并負(fù)責(zé)編碼及培訓(xùn)第九十七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日98例1、高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病心律不齊主要診斷：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病例2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死主要診斷：急性下壁心肌梗死第九十八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日99例3、老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染例4、老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：肺心病第九十九頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日100例5、39周妊娠分娩G1P1L1

臍帶繞頸主要診斷選擇：臍帶繞頸例6：急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟?。ㄎ粗危┲饕\斷選擇：急性胃腸炎第一百頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日101手術(shù)操作名稱

手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作)名稱。

完整的手術(shù)操作名稱：6個(gè)部分

手術(shù)部位（范圍）＋術(shù)式＋入路＋目的＋特殊器械和方法＋疾病性質(zhì)第一百零一頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日102◆

診斷符合情況：

符合：所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符或相似。不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。不肯定:指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別的?！魮尵龋横t(yī)囑、搶救記錄、搶救成功次數(shù)必須相同◆科主任簽名、醫(yī)師簽名（與病歷內(nèi)一致、三級(jí)）第一百零二頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日103第三部分病歷管理與質(zhì)控第一百零三頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日104病案（病歷）管理含義狹義:病案物理性質(zhì)的管理，即對(duì)病案資料的回收、整理、裝訂、編號(hào)、提供和保管等工作程序.廣義:

病案物理性質(zhì)+病案內(nèi)容不僅對(duì)病案物理性質(zhì)進(jìn)行機(jī)械管理，而且還對(duì)病案進(jìn)行衛(wèi)生信息管理，即對(duì)病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，從病案資料中提煉出有價(jià)值的信息，進(jìn)行科學(xué)管理.第一百零四頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日105

病案（病歷）質(zhì)量控制病案管理質(zhì)控:

指對(duì)病案管理工作各個(gè)流程進(jìn)行質(zhì)量檢查、評(píng)估，如病案回收率、疾病分類編碼正確率等病案（病歷）內(nèi)容質(zhì)量控制:

主要通過對(duì)病案（病歷）書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到內(nèi)容（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)第一百零五頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日106

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào)

第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷第一百零六頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日107第五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第六條除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度。第一百零七頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日108第十條

在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。

第十一條住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。第一百零八頁，共一百一十九頁，2022年，8月28日109第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：

(一)患者本人或其代理人（要有授權(quán)委托書，包括