癲癇持續(xù)狀態(tài)

關于癲癇持續(xù)狀態(tài)第一頁，共六十五頁，2022年，8月28日EHXC一種以癲癇性抽搐為特征的狀態(tài)。在此狀態(tài)下，癲癇性抽搐發(fā)作持續(xù)足夠長的時間或在足夠短的時間間隔內持續(xù)反復出現(xiàn)，從而造成一種不變而持久的癲癇狀態(tài)。

定義第二頁，共六十五頁，2022年，8月28日分類癲癇持續(xù)狀態(tài)簡化分類：1.全面驚厥性SE2.非驚厥性SE：

包括復雜部分性SE和失神性SE3.單純部分性SE或局灶性SE第三頁，共六十五頁，2022年，8月28日全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GCSE）

反復的全面性驚厥發(fā)作，在每兩次發(fā)作之間沒有意識狀態(tài)的恢復；或者全面性驚厥作為一種延長的抽搐出現(xiàn)。因此原發(fā)或者繼發(fā)的全面強直陣攣發(fā)作伴有兩次發(fā)作之間意識不能恢復，都屬GCSE的范圍。經典的GCSE定義第四頁，共六十五頁，2022年，8月28日大多數(shù)的觀點認為在下SE的診斷前必須有抽搐持續(xù)至少30分鐘這一時間界線。從臨床實際出發(fā)，持續(xù)10分鐘的行為和電抽搐活動是一個更符合實際的標準，特別是這正好是一個要求做好開始靜脈給藥的時間點。

定義第五頁，共六十五頁，2022年，8月28日GCSE常見病因抗癲癇藥物的停用頭部外傷、中樞神經系統(tǒng)感染、腦梗塞和腦出血腫瘤、占位中毒-代謝第六頁，共六十五頁，2022年，8月28日GCSE常見誘因

腦血管藥物改變缺氧酒精/毒品相關代謝性發(fā)熱/感染外傷腫瘤

CNS感染先天性未知第七頁，共六十五頁，2022年，8月28日病理生理學1.短期內終止發(fā)作的機制：2.神經元興奮毒損傷

Ca2+依賴的K+電流，

Mg2+對NMDA通道的阻斷，腺甘酸、阿片肽、GABA的抑制效應第八頁，共六十五頁，2022年，8月28日臨床特征1.陣發(fā)性或持續(xù)性運動癥狀：強直/陣攣

意識障礙和雙側的EEG改變發(fā)作期2.生理改變：

血兒茶酚胺血糖酸中毒高熱血白細胞顱內壓第九頁，共六十五頁，2022年，8月28日發(fā)作間期1.決定于GCSE的發(fā)展時期2.只有當患者的發(fā)作已經從明顯到細微，

EEG和相連的運動癥狀變得連續(xù)，患者不再表現(xiàn)出任何周期性變化時才能認為患者已處于GCSE的發(fā)作間期

第十頁，共六十五頁，2022年，8月28日診斷全面性的抽搐發(fā)作兩次以上，發(fā)作間期沒有意識狀態(tài)的恢復，或者發(fā)作呈現(xiàn)出一次延長的發(fā)作。早期臨床診斷、早期處理診斷評估：找出SE發(fā)作原因第十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日鑒別診斷抽搐過程中有行為的改變與精神性抽搐的鑒別：

固定類型的抽搐

無間歇的持續(xù)驚厥第十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日預后對治療反應很大程度上依賴于發(fā)作的持續(xù)時間、EEG類型、和治療時的臨床表現(xiàn)以及潛在的病因。

殘障率和死亡率很大程度上決定于潛在的病因，但同時也會因為治療不充分而大大增加。

第十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日

非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)復雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（CPSE）失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（ASE）第十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日復雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)

定義不完善目前使用的仍然是一般的癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義（CPSE）第十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日CPSE病因學

全面性強直陣攣發(fā)作抗癲癇藥物的改變其它：神經系統(tǒng)的急性病變、酒精無既往史者已患癲癇者膠質瘢痕、腫瘤、血管畸形、腦血管病、錯構瘤、先天畸形

癲癇起源灶

不等同顳葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)常，常和顳葉外癲癇相關，可能更傾向額葉癲癇第十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日病理生理尚不明確持續(xù)狀態(tài)的結束并不是由于能量的耗盡，可能是激活了使單個癲癇發(fā)作終止的同一機制第十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日臨床特征持續(xù)發(fā)作型周期發(fā)作型特殊病例：

Wernicke失語兒童良性Rolandic癲癇的反復單側失張力性抽搐有PLEDs出現(xiàn)的老年患者的意識模糊狀態(tài)

CPSE性失憶癥第十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日診斷EEG檢查及評估SPECT檢查及評估鑒別診斷當患者出現(xiàn)難解釋的意識和行為改變，不論其年齡和是否有既往的癲癇病史，都應考慮到CPSE的可能性鑒別診斷第十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日治療反應總的來說，CPSE在大多數(shù)患者中并不增加神經系統(tǒng)缺損，但在少數(shù)患者中會出現(xiàn)。到目前，還沒有發(fā)現(xiàn)一個被認識的可預測CPSE的不良后果的標記。后果CPSE的長期預后和原因相關病程常為自限性，神經系統(tǒng)后遺癥多可逆可能復發(fā)難治性的CPSE用手術治療可能有效果第二十頁，共六十五頁，2022年，8月28日失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（ASE）定義為全面發(fā)作中的失神性的延長，又可被分為典型和非典型發(fā)作性持續(xù)狀態(tài)。典型的失神發(fā)作可被定義為陣發(fā)性的突發(fā)突止的意識喪失，伴有EEG上可記錄到的雙側同步的棘-慢波放電。沒有先兆和發(fā)作后癥狀。第二十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日典型ASE患有伴失神發(fā)作的原發(fā)性全面發(fā)作的兒童和青少年易出現(xiàn)發(fā)作特點的變化伴有發(fā)作期EEG改變EEG顯示進行性的全面性棘-慢波節(jié)律最明顯的特征是意識狀態(tài)的改變行為改變極其多樣化持續(xù)時間變異大全面強直-陣攣發(fā)作可啟動、打斷或結束ASE可以以精神癥狀為表現(xiàn)或伴有這些癥狀成人ASE發(fā)作和兒童ASE發(fā)作有很大區(qū)別第二十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日不典型ASE與典型ASE的劃分多根據(jù)病因學多發(fā)生于那些有智力障礙且有兩種以上原發(fā)性全面性發(fā)作的患者中

發(fā)作強度常有波動，最常見于

Lennox-Gastaut綜合癥

一半患者表現(xiàn)出節(jié)律性眨眼動作，咂嘴、作鬼臉、失張力和全面性肌陣攣

肌陣攣和強直性發(fā)作不能使發(fā)作終止

EEG對于鑒別典型和非典型病例幫助不大

第二十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日診斷主要是依據(jù)發(fā)作期EEG上雙側同步化的陣發(fā)性棘慢綜合波鑒別診斷復雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（CPSE）引起意識障礙的各種情況：腦病、精神疾病一過性的血清催乳素（PRL）升高不能用作診斷手段第二十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日治療反應治療的關鍵是早期診斷和處理對典型和不典型ASE的治療是相同的不典型的病例，耐藥性強預防：長期丙戊酸或乙琥胺預后典型ASE：好不典型ASE：差第二十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（SPSE）定義SPSE是一種由臨床和電生理的癥狀和體征所定義的癲癇狀態(tài)，持續(xù)至少30分鐘，由多種的臨床癥狀譜和所包含的不明顯的臨床體征所組成，至少有行為改變和精神樣狀態(tài)，特別是有原始的和復雜的幻覺，不伴意識的喪失和意識狀態(tài)的嚴重變化。第二十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日流行病學尚無基于人群的調查報告共識：SPSE的發(fā)病相當少，帶有運動癥狀的較不帶的多見病因學較少有特定病因第二十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日病理生理學局部持續(xù)性癲癇（EPC）臨床特點Gastaut的基本部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)：軀體感覺性SPSE腹痛性SPSE言語障礙或失語型SPSE“奇特的”第二十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日1.基本臨床特征：發(fā)作持續(xù)30分鐘或以上EEG：分界清楚、局限性的相應腦區(qū)放電意識保持診斷2.腦電圖3.催乳素鑒別診斷

依賴EEG證據(jù)第二十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日治療反應大劑量抗癲癇藥治療可作為診斷手段安定可控制88%的部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)預后SPSE的死亡率和殘廢率最低影響預后的因素：潛在病因、并發(fā)癥持

續(xù)時間、年齡第三十頁，共六十五頁，2022年，8月28日肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)（MSE）定義單純的肌陣攣持續(xù)狀態(tài)

原發(fā)性肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)繼發(fā)性肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)癥狀性肌陣孿持續(xù)狀態(tài)分類全面性的肌陣攣性抽動反復持續(xù)發(fā)生或持續(xù)足夠長的時間出現(xiàn)的狀況。第三十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日流行病學

原發(fā)性MSE：少見繼發(fā)性MSE：較多見病因學單純性MSE：不清楚繼發(fā)性MSE：變異的ASE病理生理學EEG和EMG：正性/負性肌陣攣性波第三十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日臨床特征

原發(fā)性MSE：意識基本清楚肌肉收縮100-200毫秒/3-6秒雙側近端肢體繼發(fā)性MSE：

意識障礙很明顯肌肉收縮雙側肌陣攣不對稱不同步低振幅第三十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日1.基本臨床特征：肌陣攣

原發(fā)性MSE全面、雙側對稱繼發(fā)性MSE可不同時、不對稱

診斷2.腦電圖：

原發(fā)性MSE與肌陣攣緊密聯(lián)系稍提前的多棘波

前部腦明顯

繼發(fā)性MSE非節(jié)律、反復棘波3.催乳素：尚無肯定價值第三十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日鑒別診斷單純性MSE：急性和亞急性腦損傷所導致的癥狀性的肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)

失神發(fā)作性持續(xù)狀態(tài)（ASE）繼發(fā)性MSE:

失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（ASE）第三十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日治療苯二氮卓：安定、氯硝安定去甲腎上腺素丙戊酸和乙琥胺預后原發(fā)性MSE：較好繼發(fā)性MSE：較差，與MSE持續(xù)時間有關第三十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日

癲癇持續(xù)狀態(tài)

急性殘障率、死亡率和長期后遺癥簡述SE過程中腦的生理改變很重要，但全身系統(tǒng)性的生理改變對于抽搐的持續(xù)時間，抗癲癇藥物的藥代動力學和/或神經元的損傷都可能有一定的影響；可能會造成周圍器官和系統(tǒng)的破壞，增加SE的殘廢率，甚至死亡率。第三十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性生理改變

1．全身系統(tǒng)性改變

血壓和心率呼吸功能酸中毒白細胞增多低氧腎臟損害體溫2．中樞神經系統(tǒng)的改變顱內壓升高CSF中淋巴細胞增多BBB受損氧和葡萄糖利用

第三十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性殘障率和死亡率

1.常見SE后遺癥：智力障礙持久的神經系統(tǒng)缺損反復的抽搐發(fā)作

2.SE的殘障率

兒童：23%出現(xiàn)明顯源于SE的智力障礙，

1歲內發(fā)作的原發(fā)性SE的死亡率是

40%，癥狀性SE是75%。成人：資料缺乏

第三十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日3.SE的死亡率

DoLorenzo：SE總的死亡率是22%，老年人群為38%，年輕成人為13%，兒童最低為3%。兒童：較低，可低于5%或6%。

成人：較高，波動于10-25%。第四十頁，共六十五頁，2022年，8月28日SE的長期后遺癥SE后出現(xiàn)的認知障礙偏側驚厥-偏側感覺異常

-偏側癱瘓綜合癥（HHE）抽搐高熱性SE后的癲癇危險性急性癥狀性SE后的癲癇危險性反復的SESE和內側顳葉硬化以及其它的病理后遺癥第四十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種醫(yī)學急癥，需要立刻積

極治療﹑以阻止行為和電生理上的發(fā)作。

盡快制止發(fā)作，避免發(fā)作引起的神經元損

害，徹底從持續(xù)發(fā)作中康復第四十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日基本原則

1.盡量在發(fā)作后10分鐘內制止早期SE（頭30分鐘）晚期SE（30分鐘以后）NMDA受體暴露于興奮性神經遞質谷氨酸鈣離子通道開放胞內鈣離子濃度顯著升高啟動細胞內一系列生物化學級聯(lián)反應細胞受損或死亡晚期SE的γ-氨基丁酸抑制作用的逐漸下降SE發(fā)作持續(xù)越久：運動表現(xiàn)更精細

EEG階段將越晚越難以用藥物治療控制第四十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日2.制止電生理上的發(fā)作:

控制行為發(fā)作的同時制止電生理上的發(fā)

作，只有當那些癇樣放電停止后，才能

說治療成功,可在治療中進行EEG監(jiān)護:如果行為上發(fā)作已停止，患者意識逐漸恢復時，可停EEG監(jiān)護行為發(fā)作停止，而患者仍處于昏迷或意識障礙無好轉時，應該作EEG以明確是否腦電發(fā)作已經停止

第四十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日表1

全面驚厥性SE生理學改變動脈高血壓大腦靜脈壓（CVP）升高動脈PO2低或正常動脈低血壓CVP升高或正常動脈PO2低或正常動脈Pco2升高CVPO2（低或高）CVPco2升高大腦血流量CBF上部升高血糖高鉀血癥血液濃縮乳酸酸中毒動脈Pco2正常CVPO2（正?；虻停〤VPco2（正常或升高）CBF升高（正?；蚪档停┭钦；蚱透哜浹Y高熱（繼發(fā)性）一過性或早期

（1—30分鐘）晚期

（30分鐘后）第四十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日一般措施1.初始措施維持通氣、呼吸穩(wěn)定呼吸道通暢安置經口腔呼吸管或氣管插管人工支持呼吸維持循環(huán)穩(wěn)定監(jiān)測血壓出現(xiàn)低血壓時作姿勢調整或用升壓藥

體溫、血糖、PH值、給氧、減輕腦水腫第四十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日2.選大靜脈建立靜脈通道,并用生理鹽水維持

注意:僅在有確切低血糖時才給病人補糖,因為高糖會加重SE的神經損害,另一方面葡萄糖溶液可使某些抗癇藥沉淀,尤其是苯妥英鈉3.抽血化驗血漿中各化學指標和抗癲癇藥物（AEDs）的濃度

第四十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日

一旦SE的診斷成立、生理學指標穩(wěn)定后，應立即開始特殊藥物治療4.對病人作全面評估以確定癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷治療上，當病人的發(fā)作活動——不管是行為上還是電活動上的發(fā)作——超過10分鐘，應開始藥物治療第四十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日藥物治療A.理想的抗SE藥物應有以下特點：

能靜脈給藥可快速進入腦內，阻止癲癇發(fā)作不引起難以接受的副反應在腦內存在時間足夠長可防止再次發(fā)作B.給藥途徑

靜脈給藥安定直腸內給藥第四十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日C.抗SE藥物的選藥根據(jù):

藥物的易使用性

特定的癲癇持續(xù)狀態(tài)類型

藥物的藥代動力學特點第五十頁，共六十五頁，2022年，8月28日表2

治療SE的常用藥物靜脈負荷量（mg/kg）成人

0.15-0.250.1-1.0

0.10.05-0.5

20

20最大給藥速度（mg/min）5250100SE時有效濃度SE停止時間（min）抗SE有效時間半衰期（小時）蛋白結合率200-800ηg/ml1-315-30min3097-99%100-200ηg/ml6-10>24h1485-93%25-35ug/ml10-30>24h2487-93%20ug/ml20-30>24h4645-50%分布容積（L/kg）1-20.7-1.00.5-080.7副作用意識損害呼吸抑制低血壓心律不齊

10-30min1-5分鐘偶爾無

幾小時偶爾偶爾無

無偶爾常見見于有心臟病者

幾天用藥前考慮插管偶爾無

安定氯羥安定苯妥英鈉苯巴比妥第五十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日1.苯二氮卓類：

藥效強，是早期處理SE非常有效的措施，各種苯二氮卓藥物間存在明顯的藥代動力學差異

安定脂溶性很強,很快進入腦內，同時會很快分布到身體其它部位的脂肪組織，因此在靜脈輸注20分鐘后，血藥濃度即降至Cmax的20%，癲癇再次發(fā)作第五十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日

氯羥安定脂溶脂溶性較小，抗SE的有效作用時間較安定長性較小，抗SE的有效作用時間較安定長

水溶性苯二氮卓類藥物，持續(xù)靜脈滴注有效

咪噠唑胺第五十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日2.苯妥英苯妥英鈉代謝特點：分布容積大——靜脈給藥后迅速達Cmax，其后血藥濃度快速下降；代謝性清除慢——濃度曲線下降很緩慢給藥速度：不能超過50mg/min副作用：低血壓和心律不齊氟苯妥英：苯妥英的氟化前體藥物

代謝特點：水溶性強，經酶作用轉化為苯妥英的過程需要約8分鐘給藥速度：較苯妥英鈉快，需監(jiān)測血壓副作用：低血壓和心律不齊第五十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日3.巴比妥類藥物苯巴比妥：給藥速度：20mg/min靜脈內給藥副作用：呼吸抑制，低血壓，鎮(zhèn)靜時間延長應有呼吸支持的儀器和準備第五十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日上述藥物治療SE的療效評價——

三項抗療效對比實驗

Leppik等比較了氯羥安定和安定

——

無顯著性差異

Shaner等比較了苯巴比妥和安定

——

無統(tǒng)計學差異

氯羥安定和苯妥英鈉的療效比較

——

氯羥安定療效優(yōu)于苯妥英鈉

第五十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日治療SE的推薦方案GTCS（見表3）復雜部分發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：各類方案都適用單純部分發(fā)作SE：非鎮(zhèn)靜性藥物如苯妥英鈉的漸進性療法苯二氮卓類或巴比妥類藥物失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：苯二氮卓類藥物是最佳選擇。而諸如苯妥英鈉、苯巴比妥等藥物可能會加重這種SE第五十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日時間（分鐘）

0 觀察有近期發(fā)作病史患者的新一次發(fā)作和意識狀態(tài)；或觀察已持續(xù)發(fā)作10分鐘以上的患者發(fā)作情況，作出診斷。盡快聯(lián)系EEG檢查，其間可開始治療——除非還需EEG明確診斷。5 建立靜脈通道，并以生理鹽水維持，抽血作生化常規(guī)及抗癲癇藥物血藥濃度等檢查。懷疑低血糖時測指血血糖。然后相繼靜推100mgVitB及50%GS500ml。10 靜推氯羥安定0.1mg/kg（<2mg/min）25 如果持續(xù)狀態(tài)未停止，以<50mg/min的速度靜推苯妥英鈉20mg/kg，推藥時監(jiān)測血壓和心電圖。如果SE仍未控制，追加5mg，必要時可再追加5mg，至最大量30mg。60 如果SE持續(xù)存在，考慮氣管插管后靜推苯巴比妥20mg/kg速度<100mg/min。90 如SE仍繼續(xù)，開始巴比妥麻醉，追加苯巴比妥或用5-15mg/kg作起始量緩慢靜推，以0.5-5mg/kg/h維持以保持腦電圖上電活動抑制。定期減慢滴藥速度觀察發(fā)作是否控制，密切監(jiān)測血壓，心電圖和呼吸功能表3

治療方案

第五十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日兒童的幾點注意事項

兒童的SE