健康檔案的建立

營養(yǎng)咨詢與社區(qū)營養(yǎng)管理一、SOAP營養(yǎng)咨詢法二、健康生活方式指導(dǎo)三、運(yùn)動(dòng)與體重控制指導(dǎo)四、科普文章編寫五、營養(yǎng)與健康信息搜集六、健康檔案建立七、社區(qū)營養(yǎng)干預(yù)方案設(shè)計(jì)健康檔案的建立單元6教學(xué)目標(biāo)：1、掌握營養(yǎng)健康檔案的建立2、營養(yǎng)健康檔案的管理教學(xué)重點(diǎn)：1、健康檔案2、營養(yǎng)健康檔案的建立3、營養(yǎng)健康檔案的管理教學(xué)難點(diǎn)：營養(yǎng)健康檔案的建立指居民身心健康(正常的健康狀況、亞健康的疾病預(yù)防健康保護(hù)促進(jìn)、非健康的疾病治療等)過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。健康檔案健康檔案的目的和意義

1.掌握居民的基本情況和健康狀況，了解其危險(xiǎn)因素，為有針對(duì)性服務(wù)提供依據(jù)；2.開展全科醫(yī)療服務(wù)；3.為制定社區(qū)衛(wèi)生保健規(guī)劃、合理利用衛(wèi)生資源提供依據(jù)。4.評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平。5.是醫(yī)學(xué)教學(xué)科研的重要參考資料。6.為司法工作提供依據(jù)。健康檔案的建立是健康信息的載體；健康管理的基礎(chǔ)；制定健康管理計(jì)劃的依據(jù)。健康檔案的主要內(nèi)容

健康檔案包括：個(gè)人健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案?jìng)€(gè)人健康檔案

我國的健康檔案起步晚，進(jìn)展緩慢，很多人都沒有基本的健康檔案。當(dāng)前大部分國民的健康檔案都是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和研究機(jī)構(gòu)等建立，由于種種原因，覆蓋面小，檔案完整性和連貫性也低。個(gè)人健康檔案的主要內(nèi)容個(gè)人健康檔案的內(nèi)容包括：以問題為中心的個(gè)人健康問題記錄和以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康檢查記錄。個(gè)人健康檔案的建立1、工作準(zhǔn)備設(shè)備計(jì)算機(jī)、個(gè)人健康信息表和信息數(shù)據(jù)。2、工作程序

1）收集社區(qū)人群的健康信息并進(jìn)行整理。

2）文本檔案的建立：文本檔案錄入、文件的排列與編號(hào)、檔案的裝訂。3.檔案目錄的編制4.檔案保存：檔案的排放、溫濕度的調(diào)節(jié)、防蟲措施。5.電子檔案的建立：數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存。6.建立健康檔案的查詢方法個(gè)人健康檔案的建立方法1、健康數(shù)據(jù)的收集

1）利用現(xiàn)存資料3）社區(qū)調(diào)查

2）經(jīng)常性工作記錄

4）健康篩查2、資料的核查和錄入3、資料的管理4、資料的保存?zhèn)€人健康檔案的注意事項(xiàng)

1）可采取入戶或電話調(diào)查的方法收集社區(qū)人群的健康信息。2）社區(qū)人群的健康信息資料應(yīng)該定期收集，并對(duì)影響健康的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析及定期檢測(cè)和追蹤。3）社區(qū)健康檔案應(yīng)該由專人用計(jì)算機(jī)進(jìn)行統(tǒng)一管理。4）對(duì)檔案資料實(shí)行保密措施。5）能對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行輸入和分析的軟件有很多，包括EpiData、SAS、SPSS、FoxBase等。健康檔案的要求

完整性邏輯性準(zhǔn)確性規(guī)范性嚴(yán)肅性建立檔案方法1、結(jié)合健康體檢，建立健康檔案。2、結(jié)合日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，針對(duì)重點(diǎn)人群建立健康檔案。3、結(jié)合入戶調(diào)查，建立健康檔案。健康檔案建立的基本程序確定建檔對(duì)象詢問分類建立健康檔案歸檔發(fā)放居民聯(lián)系卡調(diào)用、分析居民健康檔案姓名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系電話：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：村（居）委會(huì)名稱：建檔單位：建檔人：責(zé)任醫(yī)生：建檔日期：年月日社區(qū)營養(yǎng)健康檔案的建立與管理（一）健康與營養(yǎng)檔案的建立1.個(gè)人健康與營養(yǎng)檔案：主體框架是以問題為導(dǎo)向的記錄（1）個(gè)人健康與營養(yǎng)問題記錄的內(nèi)容a.個(gè)人的基本資料：人口學(xué)資料：年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況健康行為資料：吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況、就醫(yī)行為、藥物濫用等生物學(xué)基礎(chǔ)資料：血壓、脈搏、心率、身高、體重、腰圍、臀圍等臨床基本資料：主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史及主要的既往醫(yī)療和生活事件等臨床預(yù)防資料：免疫接種、周期性健康檢查記錄等b.相關(guān)問題記錄：主要問題記錄和暫時(shí)性問題記錄c.問題描述和記錄1.主觀資料：由個(gè)人或陪伴者提供的主訴、癥狀、個(gè)人對(duì)不適的主觀感覺、疾病史、家族史和社會(huì)生活史等。2.客觀資料：體檢結(jié)果、生理學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測(cè)量結(jié)果。3.問題評(píng)估：疾病、生理問題、心理問題、社會(huì)問題，未明確原因的癥狀和/或主訴。4.干預(yù)計(jì)劃：針對(duì)問題提出，體現(xiàn)以服務(wù)對(duì)象為中心，預(yù)防為導(dǎo)向，以及生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的全方位服務(wù)d.病情流程表：以列表的形式描述營養(yǎng)相關(guān)問題，癥狀、體征、檢驗(yàn)、治療、行為等的動(dòng)態(tài)觀察（2）個(gè)人健康與營養(yǎng)檔案的建立方法健康與營養(yǎng)數(shù)據(jù)的收集：從現(xiàn)存的健康資料、日常工作記錄、系統(tǒng)的社區(qū)調(diào)查、廣泛的健康篩查等獲取營養(yǎng)資料的核查和錄入：要對(duì)檔案的所有內(nèi)容、數(shù)據(jù)進(jìn)行仔細(xì)核查，將準(zhǔn)確的信息建立可靠的數(shù)據(jù)庫健康與營養(yǎng)資料的管理：將資料編號(hào)、歸類、分檔、固定位置，并指定專人管理健康與營養(yǎng)資料的保存：謹(jǐn)防意外，做好備份和保密四、社區(qū)營養(yǎng)健康檔案的建立與管理（一）健康與營養(yǎng)檔案的建立2.家庭健康與營養(yǎng)檔案：家庭的基本資料、家系圖、家庭評(píng)估資料、家庭主要問題記錄、問題描述和家庭各成員的個(gè)人健康檔案（1）家庭健康與營養(yǎng)問題記錄的內(nèi)容a.家庭的基本資料：家庭住址和家庭成員的個(gè)人的基本資料（年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況）b.三代成員的家系圖：包含三代人，長輩在上，晚輩在下；同輩中，長者在左，幼者在右；夫妻中男在左，女在右c.家庭營養(yǎng)問題記錄：d.家庭成員健康資料：（2）家庭健康與營養(yǎng)檔案的建立方法（參照個(gè)人健康檔案建立方案）四、社區(qū)營養(yǎng)健康檔案的建立與管理（一）健康與營養(yǎng)檔案的建立3.社區(qū)健康與營養(yǎng)檔案：是把社區(qū)視為一個(gè)被照顧者，收集社區(qū)自身的特征和健康問題，并進(jìn)行社區(qū)特征和健康需求評(píng)價(jià)，最終達(dá)到以社區(qū)為導(dǎo)向進(jìn)行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)的目的，檔案包括社區(qū)基本資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況、社區(qū)居民健康狀況等項(xiàng)內(nèi)容（1）社區(qū)基本資料a.社區(qū)自然環(huán)境狀況：地理位置、范圍、自然氣候及環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件、水源、交通情況、宗教及傳統(tǒng)習(xí)俗等b.社區(qū)經(jīng)濟(jì)和組織狀況：社區(qū)居民的人均收入、消費(fèi)水平、組織機(jī)構(gòu)等c.社區(qū)居民的動(dòng)員潛力：指社區(qū)內(nèi)可以被動(dòng)員起來參與和支持社區(qū)居民健康服務(wù)活動(dòng)的人力、物力和財(cái)力資源等。a.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：社區(qū)內(nèi)現(xiàn)存、直接或間接服務(wù)于社區(qū)居民的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)b.社區(qū)衛(wèi)生人力資源：人員數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)和專業(yè)機(jī)構(gòu)等c.可借助的外來資源：（2）社區(qū)服務(wù)資源a.社區(qū)的人口學(xué)資料：人口數(shù)、年齡性別構(gòu)成、負(fù)擔(dān)人口比例、職業(yè)、教育程度、婚姻構(gòu)成、出生率、死亡率、平均壽命、種族特征等b.社區(qū)患病情況（如何描述）：構(gòu)成比比率發(fā)病率患病率c.社區(qū)死亡情況資料：常用的有死亡率、死因譜、嬰兒死亡率、死亡順位等d.危險(xiǎn)因素調(diào)查評(píng)估：膳食不合理行為的人數(shù)及百分率等（3）居民營養(yǎng)狀況構(gòu)成比：表示某一事物內(nèi)部各組成部分所占的比重或頻率，常以百分?jǐn)?shù)來表示，計(jì)算公式為：

比：也稱相對(duì)比，是表示兩個(gè)數(shù)值相除所得的值，說明兩者的相對(duì)水平，常用倍數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)算公式為：率：表示在一定條件下某現(xiàn)象實(shí)際發(fā)生的例數(shù)與可能發(fā)生該現(xiàn)象的總例數(shù)之比，用來說明單位時(shí)間內(nèi)某現(xiàn)象發(fā)生的頻率或強(qiáng)度，計(jì)算公式為：‰發(fā)病率：表示一定時(shí)期內(nèi)（一般為1年），某人群發(fā)生某病新病例的頻數(shù)。計(jì)算公式為：

患病率：指某一特定時(shí)間內(nèi)某病的現(xiàn)患（新、舊）病例數(shù)與同期平均人口數(shù)之比。計(jì)算公式為：‰‰新生兒死亡率(‰)定義：指某地區(qū)出生至未滿28天（0-27）天的活產(chǎn)嬰兒死亡人數(shù)與同期活產(chǎn)數(shù)之比?；町a(chǎn)數(shù)：指妊娠滿28周或出生體重達(dá)1000克及其以上的胎兒，出生時(shí)具有四種生命現(xiàn)象（即呼吸、心跳、臍帶搏動(dòng)，隨意肌收縮）之一者。嬰兒死亡率(‰)定義：指某地區(qū)出生至未滿1周歲的活產(chǎn)嬰兒死亡人數(shù)與同期活產(chǎn)數(shù)之比。5歲以下兒童死因別死亡專率(1/萬)定義:指某地區(qū)未滿5周歲兒童死亡人數(shù)與當(dāng)年活產(chǎn)數(shù)之比。5歲以下兒童死亡率(‰)（二）健康與營養(yǎng)檔案的管理1.保證健康與營養(yǎng)檔案的有效性2.保證健康與營養(yǎng)檔案的連續(xù)性3.保證健康與營養(yǎng)檔案的全面性4.保證健康與營養(yǎng)檔案的規(guī)范1）健康與營養(yǎng)檔案排序（1）封面（2）內(nèi)容2）健康與營養(yǎng)檔案保存5.保證健康與營養(yǎng)檔案的科學(xué)性1）計(jì)算機(jī)電子健康與營養(yǎng)檔案管理的特點(diǎn)（1）操作快速（2）即時(shí)呈現(xiàn)（3）信息共享（4）方便統(tǒng)計(jì)（5）輔助決策（6）追蹤提醒（7）協(xié)助管理5.保證健康與營養(yǎng)檔案的科學(xué)性5.保證健康與營養(yǎng)檔案的科學(xué)性計(jì)算機(jī)管理健康檔案的結(jié)構(gòu)電子檔案結(jié)構(gòu)特點(diǎn)——將信息規(guī)范化編碼為4部分主觀資料S居民或公共營養(yǎng)師自我感覺存在的營養(yǎng)問題客觀資料O體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查確認(rèn)異常情況健康問題評(píng)價(jià)A分析主觀和客觀資料確定存在的營養(yǎng)和健康問題管理計(jì)劃P針對(duì)性的管理干預(yù)計(jì)劃計(jì)算機(jī)化健康檔案可能存在的問題缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算機(jī)管理成本較高管理軟件多，需要專業(yè)培訓(xùn)居民隱私易于被泄露營養(yǎng)與健康檔案建立和管理社區(qū)居民個(gè)人健康檔案：記錄有關(guān)社區(qū)居民健康資料的系統(tǒng)文件，包括病史記錄、健康檢查記錄、保健卡以及個(gè)人和家庭的一般情況記錄等。建立科學(xué)、完整、系統(tǒng)的個(gè)人健康檔案是掌握社區(qū)居民健康狀況的基礎(chǔ)工作，為居民享受到連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的高質(zhì)量衛(wèi)生保健眼務(wù)提供重要的依據(jù)。利學(xué)管理、有效使用健康檔案是社區(qū)一項(xiàng)重要的工作。通?？梢酝ㄟ^健康檔案、經(jīng)常性工作記錄、統(tǒng)計(jì)報(bào)表和專題調(diào)查收集到大量數(shù)據(jù)，如出生數(shù)、患病人數(shù)、死亡數(shù)等，但他們只能反映事物的實(shí)際水平或總量水平。由于各種數(shù)據(jù)的基數(shù)不同，不能用于不同時(shí)期或不同地區(qū)之間直接進(jìn)行比較。綜合信息內(nèi)容個(gè)人健康檔案的主要內(nèi)容：以問題為中心的個(gè)人健康問題記錄由基本資料、問題目錄、問題描述、病情流程表等組成。以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康檢查記錄運(yùn)用格式化的健康體檢表針對(duì)不同年齡、性別而進(jìn)行的周期性健康檢查的結(jié)果記錄。

基本資料(theDataBase)對(duì)個(gè)體而言調(diào)查人群健康為主題的相關(guān)信息內(nèi)容基本情況、健康狀況、疾病史、家族健康史、個(gè)人膳食習(xí)慣、相關(guān)行為和運(yùn)動(dòng)量等；人口學(xué)資料姓名、年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、民族、家庭關(guān)系、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰、身份證號(hào)碼及家庭住址等；社區(qū)資料了解當(dāng)?shù)氐娜丝诮M成，居民的年齡、性別、職業(yè)等有助于估計(jì)當(dāng)?shù)氐氖澄镄枰亢蜖I養(yǎng)不良的發(fā)生狀況；經(jīng)濟(jì)狀況

通過人們的職業(yè)、收人情況輔助了解當(dāng)?shù)鼐用袷欠裼凶銐虻馁徺I力；文化教育程度為制定有針對(duì)性的、適合群眾水平的宣傳教育材料提供依據(jù)；宗教信仰了解不同宗教信仰人群所消耗的食物品種及差別。健康行為資料：了解個(gè)人生活方式、衛(wèi)生狀況、飲食行為、吸煙、酗酒、濫用藥物、飲食習(xí)慣、個(gè)人嗜好、運(yùn)動(dòng)、精神狀態(tài)評(píng)價(jià)等。生物學(xué)基礎(chǔ)資料：指身高、體重、血壓、血型等描述個(gè)人基本狀況的指標(biāo)；包括不同年齡人群的身高、體重和其他體格測(cè)量資料，與營養(yǎng)有關(guān)的疾病發(fā)生率、死亡率及死亡原因等資料，以便研究營養(yǎng)與生長發(fā)育或疾病之間的關(guān)系。臨床資料：如主訴、現(xiàn)病史、過去史、家族史、個(gè)人史(藥物過敏、月經(jīng)生育史等)、各種檢查結(jié)果、心理評(píng)估等資料。有的城市在使用疾病史、家族史。了解醫(yī)療費(fèi)用類型方便今后的指導(dǎo)。膳食信息綜合信息中有兩點(diǎn)必需，即膳食和行為相關(guān)信息。描述個(gè)體食物攝入的喜好、頻率的資料；調(diào)查內(nèi)容的設(shè)計(jì)可用簡略頻率法或24h回顧法；了解該社區(qū)居民的食物攝入種類和數(shù)量，通過體檢和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查了解人體營養(yǎng)狀況；對(duì)農(nóng)村居民還需要了解當(dāng)?shù)夭煌竟?jié)的食物生產(chǎn)、儲(chǔ)存和食用情況；膳食信息的收集是社區(qū)營養(yǎng)中一個(gè)基本組成部分立的內(nèi)容，衡量營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)；供水情況：有助于鑒別可能傳播疾病的水源或有無清潔衛(wèi)生飲用水供給；是否有足夠的水源供農(nóng)作物的生長等情況。健康生活方式調(diào)查表(綜合問卷)姓名：——性別：口男口女年齡：——?dú)q

填表日期；——年—月—日

對(duì)于每一個(gè)問題，請(qǐng)選擇最符合你情況的答案并在相應(yīng)的“口”內(nèi)打“√”自填表格，要首先給予被調(diào)查者解釋。如什么是飽和脂肪、肌肉力量、耐力運(yùn)動(dòng)。注意每項(xiàng)中“經(jīng)常、有時(shí)、從不”的定義是不同的，這里代表了對(duì)健康影響的多少權(quán)重。健康生活方式調(diào)查表(工作人員用)危害人類健康的行為信息不健康飲食行為：包括進(jìn)食過多、進(jìn)食過少、偏食、挑食、進(jìn)食不規(guī)律和食物加工方面存在的問題。吸煙：進(jìn)入20世紀(jì)以后，吸煙已經(jīng)成為影響人類健康最為重要的自身行為。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前每年大約有l(wèi)00萬人死于吸煙；現(xiàn)代流行病學(xué)研究已將吸煙與很多的疾病聯(lián)系在一起。不健康的飲酒行為：適量飲酒不是一個(gè)健康問題。酗酒和慢性酒精成癮是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題。生活不規(guī)律：生活節(jié)奏的混亂。規(guī)律的生活是長壽的—個(gè)重要原因。現(xiàn)代社會(huì)不少人通宵達(dá)旦地工作或娛樂，睡眠不足或沒有規(guī)律。生活不規(guī)律是導(dǎo)致免疫功能低下和早衰的重要原因。

促進(jìn)健康的行為健康行為：一個(gè)人為了預(yù)防疾病、保持自身健康所采取的各種活動(dòng)。兩種表現(xiàn)形式：其一是形成有利于健康的行為，如養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；其二是放棄或減少危害健康的行力，如戒煙、戒酒等。四類健康行為日常健康行為合理營養(yǎng)、充足的睡眠、積極休息，適量運(yùn)動(dòng)、講究個(gè)人衛(wèi)生、保持規(guī)律的生活節(jié)奏等。保健行為定期體檢、接受預(yù)防接種、有病主動(dòng)求醫(yī)、積極配合醫(yī)療護(hù)理、遵循醫(yī)囑等。預(yù)防性行為通過一定的安全防范措施或行為避免導(dǎo)乏健康損傷的環(huán)境和事件，如避免環(huán)境中危害物質(zhì)的侵入，系安全帶以預(yù)防車禍，帶安全套保障性行為的安全等。改變危害健康的行為戒煙、戒酒、戒毒、戒賭等。行為調(diào)查表的設(shè)計(jì)原則所列項(xiàng)目含義、定義、標(biāo)準(zhǔn)必須明確，不致使人誤解，以保證結(jié)果的統(tǒng)一。便于對(duì)資料的統(tǒng)計(jì)分析和對(duì)分析結(jié)果做出正確的解釋。所列項(xiàng)目內(nèi)容在資料統(tǒng)計(jì)分析時(shí)要求既能定性，又能定量。調(diào)查表中所列項(xiàng)目的用問應(yīng)簡明扼要，令被調(diào)查者易于理解，易于回答。避免使用專業(yè)術(shù)語，適合于不同文化層次的被調(diào)查對(duì)象，一般可用否定式，選擇式調(diào)查表，通常設(shè)計(jì)成可編碼形式，以便于將調(diào)查信息錄入和儲(chǔ)存于計(jì)算機(jī)，也為數(shù)據(jù)的處理分析提供便利。必要時(shí)還應(yīng)附填表說明。調(diào)查表中提出的問題要求應(yīng)盡可能確切、針對(duì)性要強(qiáng)，避免出現(xiàn)含糊不清、模棱兩可的問題，以免令被調(diào)查者產(chǎn)生誤解或多解，或分析時(shí)出現(xiàn)困難。列出的項(xiàng)目應(yīng)避免帶有誘導(dǎo)性的提問，或強(qiáng)制性的提問以免使所獲的資料、信息出現(xiàn)偏倚?；蛄畋徽{(diào)查者反感，使所獲得的資料、信息失真。不確切的提問如“你估計(jì)一下每個(gè)月購買音像制品花多少錢?”誘導(dǎo)性提問如：“有人說吃零食不好，你的看法呢?”行為調(diào)查表的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)封面信、填表說明和問題三部分。

遺傳信息：

許多疾病的發(fā)生都與遺傳因素有關(guān)，如肥胖、糖尿病、高血壓等。研究遺傳因素對(duì)這些疾病的影響時(shí)，通常還要收集調(diào)查對(duì)象的父母、祖/外祖父母、兄弟姐妹患上相應(yīng)疾病的情況。在設(shè)計(jì)時(shí)要注意對(duì)涉及個(gè)人或家庭隱私的問題的處理，以獲取準(zhǔn)確的信息。健康狀況信息：此部分常包括個(gè)人疾病史(如為女性還包括生育史)、家族疾病史、近期體檢信息及生化指標(biāo)。

問題目錄(ProblemList)指過去影響過、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€要影響病人健康的異常情況?？梢允敲鞔_的或不明確的診斷，可以是無法解釋的癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果，也可以是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理、行為問題(如失業(yè)、喪偶等)。問題日錄常以表格形式記錄，將確認(rèn)后的問題按發(fā)生的時(shí)間順序逐—編號(hào)記入表中。分類主要問題日錄慢性問題以及尚未解決的問題暫時(shí)性問題目錄急性問題位置常置于健康檔案之首，以使醫(yī)生對(duì)病人的情況一目了然。

主要問題目錄問題序號(hào)發(fā)生日期記錄日期問題名稱解決日期轉(zhuǎn)歸185.291.7.2高血壓290.1291.7.2喪偶391.591.10.3腦血栓

暫時(shí)性問題目錄序號(hào)問題名稱發(fā)生日期就診日期處理及結(jié)果1踩關(guān)節(jié)扭傷91．2．691．2．7熱敷，治愈2急性痢疾91．6．191．6．8肌注慶大霉素，治愈問題記錄范例問題表現(xiàn)原因干預(yù)措施孕中期婦女嚴(yán)重貧血頭暈、虛弱、面色蒼白、胎兒發(fā)育不良偏食素食建立聯(lián)系，定期進(jìn)行營養(yǎng)咨詢指導(dǎo)；指導(dǎo)正確選擇飲食方法；建議到醫(yī)院檢查，治療糾正貧血。問題描述(ProblemStatements)每一問題依序號(hào)順序逐一以“S-O-A-P的形式進(jìn)行描述。S代表病人的主觀資料(SubjectiveData)如病人的主沂、癥狀、病史等；O代表客觀資料(ObjectiveData)，如實(shí)驗(yàn)室檢查以及病人的態(tài)度、行為等；A代表評(píng)估(Assessment)完整的評(píng)估應(yīng)包括診斷、鑒別診斷、與其他問題的關(guān)系、問題的輕重程度及愈后等。P代表計(jì)劃(P1an)針對(duì)問題提出的，每一問題都有一相應(yīng)的計(jì)劃；包括診斷汁劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)等。日期S-O-A（主觀資料、客觀資料、評(píng)價(jià)）P（干預(yù)計(jì)劃）2006.11.9S：胃部不適已1年，逐漸恐懼進(jìn)食，近期感覺疲乏無力，心慌氣短、頭暈?zāi)垦?。學(xué)習(xí)效率低，注意力不集中，經(jīng)常煩躁。O：身高165cm，體重48kg，面色及口唇粘膜蒼白。血壓90/60mmHg，心率88次/分。A：根據(jù)病史，面色及口唇粘膜顏色和表現(xiàn)癥狀，可初步考慮為：貧血。---（繼續(xù)記錄SOA）1.指導(dǎo)就醫(yī)（1）血紅蛋白測(cè)定（2）血清鐵測(cè)定（3）血清運(yùn)鐵蛋白飽和度測(cè)定2.教育計(jì)劃（1）飲食治療的重要性（2）藥物治療的意義3.心理輔導(dǎo)心理壓力與飲食的關(guān)系4.膳食指導(dǎo)改變不合理膳食的方法---（繼續(xù)記錄P）POMR中SOAP書寫范例

病情流程表(FlowSheet)以列表的形式描述病情(或其他問題)在一段時(shí)間內(nèi)的變化情況，包括癥狀、體征、檢驗(yàn)、用藥、行為等的動(dòng)態(tài)觀察。病情流程表個(gè)人健康檔案的建立方法原則“數(shù)據(jù)真實(shí)可靠．不斷更新，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。內(nèi)容形式應(yīng)統(tǒng)一、簡明、實(shí)用。收集健康數(shù)據(jù)利用現(xiàn)存資料各個(gè)部門和系統(tǒng)都有常規(guī)性的報(bào)表，像保健卡、體檢表之類，從中可以得到大量信息。經(jīng)常性工作記錄如醫(yī)院的病例記錄、衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄，定期分析這些資料會(huì)發(fā)現(xiàn)一些規(guī)律，但是由于這些工作記錄受各種條件限制有一定的局限性。如醫(yī)院的住院記錄盡管能提供大量的信息，門診記錄往往沒有連續(xù)性，診斷不詳細(xì)，使信息的可靠性降低。社區(qū)調(diào)查以特定社區(qū)的全體居民為調(diào)查對(duì)象，了解該社區(qū)人群的健康狀況及社會(huì)因素、自然條件、遺傳因素對(duì)人群健康的影響，大規(guī)模的人群調(diào)查可以得到較為全面和可靠的信息。健康篩查通過—門或幾門?？坪Y查確定受檢者有無疾病、身體缺點(diǎn)和健康問題及其輕重程度，以便采取必要的防治對(duì)策和措施，保護(hù)人們的身心健康。健康篩查涉及內(nèi)科、外科、婦科、骨科、皮膚科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、實(shí)驗(yàn)室等多項(xiàng)內(nèi)容，可以充分利用這些資料豐富個(gè)人健康檔案的內(nèi)容。資料的核查和錄入:

原始數(shù)據(jù)是數(shù)據(jù)匯總、分析的基礎(chǔ)。首先復(fù)查內(nèi)容，其次對(duì)數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行復(fù)核，檢查有無漏項(xiàng)和編碼錯(cuò)誤等，核查后方可保存文本檔案或?qū)?shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)。數(shù)據(jù)錄入要建立文檔，按欄日輸入，可采用兩人同時(shí)錄入，然后比較兩人的錄入結(jié)果來保持準(zhǔn)確性，必要時(shí)要進(jìn)行核對(duì)。歸組匯總劃計(jì)法:按所屬的組別將原始資料劃計(jì)到整理表相應(yīng)的欄目中，并計(jì)算各組的合計(jì)數(shù)，以核對(duì)總數(shù)。常用的劃計(jì)符號(hào)“正”，簡便易行，但資料及項(xiàng)目多時(shí)容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，核對(duì)麻煩費(fèi)時(shí)，一旦劃計(jì)錯(cuò)誤需重新再劃。分卡法:單一調(diào)查表(調(diào)查卡片)用分卡法歸組集中，清點(diǎn)同屬一組的卡片個(gè)數(shù)記入整理表相應(yīng)欄中，隨時(shí)核對(duì)計(jì)數(shù)及分卡有無錯(cuò)誤，方便易行。計(jì)算機(jī)匯總:利用計(jì)算機(jī)匯總省時(shí)省力，但設(shè)計(jì)調(diào)查表應(yīng)有利于計(jì)算機(jī)匯總。個(gè)人健康檔案建立程序工作準(zhǔn)備計(jì)算機(jī)，個(gè)人健康信息調(diào)查表和信息數(shù)據(jù)程序1-收集社區(qū)人群的健康信息并進(jìn)行整理基本情況：體格檢查疾病史程序2-建立文本檔案文本檔案錄入文件的排列與編號(hào)檔案的裝訂程序3-編制檔案目錄程序4-保存檔案程序5-建立電子檔案程序6-建立健康檔案的查詢方法編制檔案目錄檔案封皮將已排列完畢并編好號(hào)的檔案登入檔案目錄的工作。通常是一個(gè)社區(qū)一個(gè)年度的案卷編制一本目錄。目錄的項(xiàng)目主要有：案卷的順序號(hào)、名稱、起止日期、備注。案卷目錄全部登記好后應(yīng)該加上封皮和封底裝訂成冊(cè)。程序4-檔案保存社區(qū)健康檔案的管理一般以家庭為單位，每一個(gè)家庭擁有一個(gè)檔案袋，上面標(biāo)明家庭檔案編號(hào)，內(nèi)裝有家庭健康檔案及其所有成員的個(gè)人健康檔案。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(點(diǎn))應(yīng)備有專門的檔案柜，將所有的家庭檔案袋按編號(hào)順序