常見(jiàn)心律失常診斷治療

嚴(yán)重心律失常的識(shí)別與治療心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)正常心電沖動(dòng)起源結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支普肯耶氏纖維心電傳導(dǎo)系統(tǒng)波形代表的意義P波心房去極PR間期房室傳導(dǎo)時(shí)間QRS波群心室去極ST段心室緩慢復(fù)級(jí)T波心室快速?gòu)?fù)級(jí)QT間期心室肌去極和復(fù)級(jí)全過(guò)程長(zhǎng)短與心率快慢有關(guān)心電圖臨床診斷思路有沒(méi)有心律失常？什么類別？發(fā)生機(jī)制是什么？可能病因是什么？如何診斷？是否需要治療？如何治療？如何護(hù)理？病例某女，49歲，發(fā)作性心慌并頭暈5年。門診測(cè)血壓116/68mmHg，心率76次/分，律齊，無(wú)雜音。門診心電圖大致正常。擬診更年期綜合癥，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)等治療無(wú)效，癥狀發(fā)作似較前頻繁，發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。擬“心律失?！笔杖朐哼M(jìn)一步檢查治療。心慌、頭暈有沒(méi)有心律失常？心律失常是指心臟跳動(dòng)的起源（部位）傳導(dǎo)節(jié)律頻率等的任何一項(xiàng)異常。病例該患者入院補(bǔ)充詢問(wèn)病史，于半年前絕經(jīng)，體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，心電圖檢查抓到偶發(fā)的室性早搏，其他如ST/T均無(wú)異常，早搏發(fā)生時(shí)患者無(wú)心慌頭昏等癥狀。該病人有沒(méi)有心律失常？當(dāng)然有，但肯定不是單純的室性早搏。那到底是什么類別的心律失常呢？什么類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動(dòng)起源異常

1．竇性心律失常

2．異位心律（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1．生理性

2．病理性

3．房室間傳導(dǎo)途徑異常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律不齊竇性停搏竇房阻滯什么類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動(dòng)起源異常

1．竇性心律失常

2．異位心律（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1．生理性

2．病理性

3．房室間傳導(dǎo)途徑異常（1）被動(dòng)性異位心律①逸搏（房性房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主動(dòng)性異位心律①過(guò)早搏動(dòng)（房性、房室交界性、室性）；②陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（室上性、室性）；③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。什么類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動(dòng)起源異常

1．竇性心律失常

2．異位心律（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1．生理性

2．病理性

3．房室間傳導(dǎo)途徑異常干擾及房室分離什么類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動(dòng)起源異常

1．竇性心律失常

2．異位心律（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1．生理性

2．病理性

3．房室間傳導(dǎo)途徑異常竇房傳導(dǎo)阻滯心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯左束支分支傳導(dǎo)阻滯什么類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動(dòng)起源異常

1．竇性心律失常

2．異位心律（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1．生理性

2．病理性

3．房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征房室結(jié)雙徑路從傳導(dǎo)異?？词С＃褐噶畲嬖诓缓侠碇幹噶钕聜鞔嬖谡系K越級(jí)傳達(dá)指令沖動(dòng)起源異常竇性心律異常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏異位心率自動(dòng)異位心律被動(dòng)性異位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）

病理性：竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯房室阻滯（第一度、第二度、第三度）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室分離房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類型的預(yù)激綜合征1、期前收縮：房性、交界性、室性2、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：

室上性、室性3、撲動(dòng)和顫動(dòng)：心房、心室心律失常分類病例補(bǔ)充詢問(wèn)病史，心慌頭昏等癥狀呈發(fā)作性，突發(fā)突止。分析以下診斷最可能：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。陣發(fā)性房速、房撲、房顫。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤并陣發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)速那么，這些心動(dòng)過(guò)速發(fā)生機(jī)制是什么？心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯

2、折返（reentry）

折返機(jī)制（reentry）

折返是快速心律失常的最常見(jiàn)發(fā)生機(jī)制，產(chǎn)生折返的基本條件是傳導(dǎo)異常：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動(dòng)發(fā)生機(jī)制是什么？沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常異常自律性增高：竇房結(jié)、異位起搏點(diǎn)以下病理生理狀態(tài)常見(jiàn)：①內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺增多；②電解質(zhì)紊亂（如高血鈣、低血鉀）③缺血缺氧及再灌注④機(jī)械性效應(yīng)（如心臟擴(kuò)大）⑤藥物：如洋地黃等。觸發(fā)活動(dòng)：發(fā)生機(jī)制是什么？沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常異常自律性增高：觸發(fā)活動(dòng)：局部?jī)翰璺影窛舛仍龈叩脱浉哐}洋地黃中毒等---細(xì)胞內(nèi)鈣的積累---動(dòng)作電位后的除極化--稱為后除極---后除極化的振幅繼續(xù)增高---達(dá)到閾水平---重復(fù)的激動(dòng)---連續(xù)觸發(fā)激動(dòng)---形成陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。發(fā)生機(jī)制是什么？沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返形成折返激動(dòng)的條件是：①兩個(gè)或多個(gè)部位的電生理的不均一性），形成一個(gè)潛在的閉合環(huán)；②一條通道內(nèi)發(fā)生單向阻滯；③可傳導(dǎo)通道的傳導(dǎo)減慢,使最初阻滯的通道有時(shí)間恢復(fù)其興奮性；④最初阻滯的通道的再興奮，完成一次折返

發(fā)生機(jī)制是什么？沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ度AVBⅡ度Ⅰ型AVBⅡ度Ⅱ型AVBⅢ度AVB完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯左后分支傳導(dǎo)阻滯……可能的病因是什么？1、心臟2、神經(jīng)3、體液各種心臟?。呐K結(jié)構(gòu)功能炎癥、電解質(zhì)紊亂、缺血缺氧損傷、腫瘤植物神經(jīng)紊亂甲亢病因如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床電生理檢查病史和體征作出初步診斷：發(fā)作時(shí)心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等），發(fā)作起止與持續(xù)時(shí)間。發(fā)作時(shí)有無(wú)低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過(guò)，如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床電生理檢查判斷心律失常的性質(zhì)對(duì)血流動(dòng)力狀態(tài)的影響聽(tīng)診心音了解心室搏動(dòng)率的快、慢和規(guī)則與否結(jié)合頸靜脈搏動(dòng)所反映的心房活動(dòng)情況如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床電生理檢查是確診心律失常的重要依據(jù)。應(yīng)包括較長(zhǎng)的Ⅱ或V1導(dǎo)聯(lián)記錄。注意P和QRS波形態(tài)、P-QRS關(guān)系、PP、PR與RR間期，判斷基本心律是竇性還是異位。P波不明顯時(shí)，加大電壓或加快紙速，還可用食管導(dǎo)聯(lián)或右房?jī)?nèi)電圖顯示P波。如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床電生理檢查動(dòng)態(tài)心電圖24小時(shí)連續(xù)記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)自發(fā)心律失常的影響自覺(jué)癥狀與心律失常的關(guān)系，并評(píng)估治療效果如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床心電生理檢查可能在心律失常發(fā)作間歇時(shí)誘發(fā)心律失常，因而有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床心電生理檢查左房后壁比鄰食道。記錄到比體表心電圖更清晰的心房電位。心房快速起搏或程序電刺激，以利于心律失常的診斷和治療。食管心電圖

如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床電生理檢查有創(chuàng)，心腔內(nèi)心電圖，希氏束電位確診心律失常的性質(zhì)判斷竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)功能誘發(fā)室上性和室性快速心律失常確定心律失常起源部位評(píng)價(jià)藥物與非藥物治療效果以及為手術(shù)、起搏或消融治療提供必要的信息。是否需要治療？如何治療？致命性心律失常－－－－－－緊急治療易形成致命性心律失常－－－積極治療非致命有癥狀者－－－－－－需要治療非致命無(wú)癥狀者－－－－－－積極觀察心律失常的治療

病因、物理治療

藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)起搏器一、物理治療

（興奮迷走神經(jīng)）

(一)刺激咽喉

(二)屏氣

(三)壓迫眼球

(四)頸動(dòng)脈竇按摩

分類作用原理代表藥物Ⅰ類阻斷快速鈉通道

ⅠA

ⅠB

ⅠC減慢動(dòng)作電位0相上升速度(Vmax)延長(zhǎng)動(dòng)作電位過(guò)程不減慢Vmax，縮短動(dòng)作電位時(shí)程減慢

Vmax，減慢傳導(dǎo)、輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程奎尼丁普魯卡因胺丙吡胺美西律苯妥英鈉利多卡因氟卡尼恩卡尼普羅帕酮抗心律失常藥物二、藥物治療分類作用原理代表藥物Ⅱ類阻斷β腎上腺素能受體美托洛爾阿替洛爾比索洛爾Ⅲ類阻斷鉀通道，延長(zhǎng)復(fù)極胺碘酮索他洛爾Ⅳ類阻斷慢鈣通道維拉帕米地爾硫卓抗心律失常藥物三.電學(xué)治療(一).心臟電復(fù)律(二).人工心臟起搏(一).心臟電復(fù)律

以瞬間高壓電流終止快速異位節(jié)律

1.非同步:室顫、室撲

2.同步:房顫、房撲、室速等心內(nèi)低能量電復(fù)律埋藏式自動(dòng)心臟除顫器心臟起搏轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

(二).人工心臟起搏單心腔起搏器雙及多心腔起搏器頻率應(yīng)答起搏器抗心動(dòng)過(guò)速起搏器

四．外科治療

（一）手術(shù)切斷旁道傳導(dǎo)束治療預(yù)激綜合征。（二）手術(shù)切除室壁瘤治療室性心律失常（三）心房迷宮術(shù)治療房顫。我不要開刀!五.消融治療(Ablation)

經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用物理或化學(xué)方法以毀損心律失常相關(guān)組織。

導(dǎo)管射頻消融：采用500KHz的射頻電流，僅有加熱作用，故損傷小，無(wú)痛苦，并發(fā)癥少，可根治多種快速性心律失常。

射頻消融：儀器和技術(shù)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上竇房折返性心動(dòng)過(guò)速房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）房室折返性內(nèi)心動(dòng)過(guò)速（AVRT）房室折返性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路和隱匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽??？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速（90%）和逆向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室旁路折返示意圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速PSVT

房性和交界性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，因其第一次不易見(jiàn)到，中間的P'波又常不易明辨，在臨床意義和治療上兩者無(wú)大差別，故將兩者統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。ⅠⅡV1V6

發(fā)作前心電圖特征1.QRS波通常無(wú)增寬變形。2.心室率為150～240次/min，絕對(duì)勻齊。室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速不一定具有器質(zhì)性心臟疾患，但常有反復(fù)發(fā)作趨勢(shì)。發(fā)作中ⅠⅡV1V6

室上性心動(dòng)過(guò)速病因多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者（折返機(jī)制為最常見(jiàn)發(fā)生機(jī)制）心電圖心率150-240次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS波形態(tài)與時(shí)限多正常，伴差異傳導(dǎo)時(shí)異常逆行性P波，不宜辨認(rèn)。起始突然臨床特點(diǎn)心動(dòng)過(guò)速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一可有心悸、頭暈、焦慮不安，甚至?xí)炟实谝恍囊艉愣?，心律絕對(duì)規(guī)則室上性心動(dòng)過(guò)速治療急性發(fā)作期：1、剌激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作等2、藥物：首選腺苷。無(wú)效改用靜脈維拉帕米或地爾硫卓洋地黃是伴心功能不全的首選。3、食管心房調(diào)搏術(shù)能有效終止發(fā)作4、直流電復(fù)律：血流障礙者立即電復(fù)律。已使用洋地黃者除外預(yù)防復(fù)發(fā)：取決于發(fā)作頻繁程度及嚴(yán)重性藥物首選洋地黃、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、β受體阻滯劑。導(dǎo)管消融術(shù)可根治心動(dòng)過(guò)速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制主要是A．心肌缺血B．折返機(jī)制C．高血壓病D．感染性心內(nèi)膜炎E．洋地黃中毒答案：B真題精練男，35歲。陣發(fā)性心悸3年，發(fā)作時(shí)按摩頸動(dòng)脈竇心悸可突然終止。發(fā)作時(shí)心電圖示：心室率190次／分，逆行P波,QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常。該患者最可能的診斷是A．心房顫動(dòng)B．竇性心動(dòng)過(guò)速C．竇性期前收縮D．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速E.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速真題精練答案：E

男，45歲，有高血壓史。因陣發(fā)性心悸2天來(lái)診，體檢：血壓120/70mmH9，心率180次/分，律齊，心音正常，無(wú)雜音。1分鐘后心率降至80次/分，律齊。30秒后又回復(fù)至180次/分最可能的診斷為A．竇性心動(dòng)過(guò)速B．陣發(fā)性心房顫動(dòng)C．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速D．陣發(fā)性心房撲動(dòng)E．第三度房室傳導(dǎo)阻滯答案：C真題精練陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速不伴有心力衰竭者首選A．靜滴利多卡因B．靜注維拉帕米C．口服苯妥英鈉D．靜滴10%氯化鉀E．口服美西律答案：B真題精練

為根治由旁路引發(fā)的折返性室上性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)首選A．外科手術(shù)B．射頻消融治療C．抗心動(dòng)過(guò)速起搏器D．長(zhǎng)期服用有效藥物E．自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器答案：B真題精練房顫-病因正常人可發(fā)生心臟與肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如風(fēng)心病發(fā)生在無(wú)心臟病的中青年，孤立性房顫心房顫動(dòng)最常見(jiàn)于A．冠心病B．風(fēng)心病二尖瓣狹窄C．高心病D．甲亢性心臟病E．縮窄性心包炎真題精練答案：B房顫-臨床表現(xiàn)特征：三個(gè)不一致（心音，心律，脈短絀）臨床癥狀輕重受心室率快慢影響

房顫時(shí)心排血量比正常減少25%以上心室律>150次/分可發(fā)生心絞痛、心衰房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性很大房顫患者心室律變規(guī)則多為洋地黃中毒房顫-心電圖f波取代P波，頻率300-600次/min心室律極不規(guī)則，通常100-160次/minQRS波群形態(tài)通常正常房顫-治療（一）急性房顫初次發(fā)作+24-48小時(shí)內(nèi)=急性房顫治療目標(biāo)：減慢快速的心室率（1）靜脈注射II、IV類；必要時(shí)加用洋地黃（2）心衰與低血壓者忌用II、IV類（3）合并WPW者：禁用洋地黃、II、IV類，用III類（4）藥復(fù)律無(wú)效者，用電復(fù)律房顫-治療（二）慢性房顫1、陣發(fā)性同急性2、持續(xù)性藥物復(fù)律+預(yù)防血栓電復(fù)律3、永久性慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者。藥物控制心室率：首選地高辛、β受體阻滯劑、CCB陣發(fā)性房顫的治療原則是A．預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)控制室率B．抗凝治療，發(fā)作時(shí)控制室率C．抗凝治療，發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律D．轉(zhuǎn)復(fù)竇律，發(fā)作時(shí)控制室率E．預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律真題精練答案：A房顫-預(yù)防栓塞并發(fā)癥1、首選華法林，凝血酶原時(shí)間維時(shí)在2.0-3.0INR2、不宜用華法林并無(wú)危險(xiǎn)因素者，用阿司匹林2、急性房顫復(fù)律前不需抗凝治療，否則接受3周華法林治療，轉(zhuǎn)復(fù)后再治療3-4周。4、緊急復(fù)律前用肝素心房顫動(dòng)患者服用華法林，凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR)應(yīng)控制在A．1．0～1．9B．2．0～3．0C．3．1～3．5D．3．6～4．0E．>4．0

真題精練答案：B適宜使用洋地黃類藥物的情況是A．快速心房顫動(dòng)B．三度房室傳導(dǎo)阻滯C．預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)D．病態(tài)竇房結(jié)綜合征E．二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯答案：A真題精練房顫病因正常人；常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟??；孤立性房顫心電圖1、P波消失，f波出現(xiàn)，350-600次/分2、心室率極不規(guī)則，100-160次/分。3、QRS波正?；蛟鰧挕ＥR床表現(xiàn)1、癥狀受心室率快慢的影響2、易并發(fā)體循環(huán)栓塞3、體征（三個(gè)不一）:第一心音強(qiáng)弱不等；心律極不規(guī)則；脈搏短絀治療

降低心室率，復(fù)律，預(yù)防栓塞強(qiáng)心甙治療心房纖顫的機(jī)制主要是A．縮短心房有效不應(yīng)期B．減慢房室傳導(dǎo)C．抑制竇房結(jié)D．直接抑制心房纖顫E．延長(zhǎng)心房不應(yīng)期真題精練答案：B【解析】一般治療劑量下，洋地黃抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)抑制最明顯，從而降低房室律，可用于房顫的治療。(《內(nèi)科學(xué)》第7版Pl76)

A．異搏定B．洋地黃C．阿托品D．利多卡因E．胺碘酮下列疾病時(shí)宜選擇的治療藥物為1．急性心肌梗死并發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速2．急性前壁心肌梗死并發(fā)加速性室性自主律3．預(yù)激綜合征合并快速心房顫動(dòng)答案D、C、E【解析】加速性室性自主心律，也稱為緩慢型室速，發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)，心動(dòng)過(guò)速的開始與終止呈漸進(jìn)性，是由心室和竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律。如果影響血流動(dòng)力學(xué)，應(yīng)用阿托品加快竇性心律或心房起搏點(diǎn)頻率，可消除此種心律失常。(《內(nèi)科學(xué)》第7版P209)真題精練

女性，32歲，有心臟病4年，最近感到心悸，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)心率100次／分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部有舒張期隆隆樣雜音。答案：D、A2．為進(jìn)一步檢查心律失常性質(zhì)應(yīng)首選、A．心電圖檢查B．超聲心動(dòng)圖C．X線胸片D．囑病人左側(cè)臥位聽(tīng)診E．囑病人屏氣后聽(tīng)診1．聽(tīng)診的發(fā)現(xiàn)最可能是A．房性早搏B．室性早搏C．糜性心律不齊D．心房顫動(dòng)E．竇性心動(dòng)過(guò)速真題精練

男，56歲，心房顫動(dòng)患者，突然發(fā)一過(guò)性黑朦。二周來(lái)共發(fā)生過(guò)5次，每次持續(xù)2～15s。查體無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常。腦CT無(wú)異常。1．可能的診斷是A．腦動(dòng)脈瘤B．腦血栓形成C．腦出血D．腦血管畸形E．短暫性腦缺血發(fā)作答案：E真題精練2．主要累及的血管是A．基底動(dòng)脈系B．椎動(dòng)脈系C．頸內(nèi)動(dòng)脈系D．大腦后動(dòng)脈E．大腦前動(dòng)脈3．最適宜的預(yù)防治療是A．阿司匹林B．低分子右旋糖酐C．丙戊酸鈉D．胞二磷膽堿E．降纖酶答案：C、A真題精練病因

生理：吸煙、喝酒、咖啡、失眠、疲勞。機(jī)械刺激：心臟導(dǎo)管、手術(shù)。

藥物：洋地黃病理：低鉀、缺氧、肝膽疾病等。心臟?。菏倚栽绮倚栽绮玽entricularprematurebeat心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS－T波群增寬變形，QRS時(shí)限常＞0.12sec，T波方向多與主波相反。2.有完全性代償間歇（早搏前后兩個(gè)竇性PP波之間的間隔等于正常P－P間隔的二倍）；3.提早出現(xiàn)的QRS波前無(wú)P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。正常人及各種心臟病患者都可見(jiàn)PPPX2X治療室性期前收縮無(wú)器質(zhì)性心臟?。喝コ∫蚝驼T因急性心肌缺血：首選利多卡因。可早期用β受體阻滯劑（減少室顫發(fā)生）慢性心臟病變：β受體阻滯劑（降低死亡率）。避免應(yīng)用I類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮陳舊性心肌梗死患者，心電圖示頻發(fā)室性期前收縮，首選藥物是A．慢心律B．普羅帕酮(心律平)C．奎尼丁D．β受體阻滯劑E．鈣拮抗劑答案D【解析】急性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮，首選藥物是利多卡因；而陳舊性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮，首選藥物是β受體阻滯劑(可降低心梗后猝死發(fā)生率)。(《內(nèi)科學(xué)》第7版P295)真題精練

對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)癥狀的室性期前收縮患者，應(yīng)采取的治療是A．去除病因和誘因B．胺碘酮C．維拉帕米D．普羅帕酮E．美西律答案：A真題精練室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速病因多見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，最常見(jiàn)是冠心病，特別是心肌梗塞臨床特點(diǎn)非持續(xù)性室速：常無(wú)癥狀持續(xù)性：（發(fā)作時(shí)間>30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止）

可伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，出現(xiàn)低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速心電圖

連續(xù)出現(xiàn)室早≥3個(gè)心室率100-250次/分

QRS波形態(tài)畸形，時(shí)限大于0.12秒房室分離

心室?jiàn)Z獲與室性融合波:有助診斷突然開始

陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速治療終止室速發(fā)作：1、無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙者：首選利多卡因或普魯卡因胺.

無(wú)效者選用胺碘酮或直流電復(fù)律2、有血流動(dòng)力學(xué)障礙者：電復(fù)律（洋地黃中毒除外）預(yù)防復(fù)發(fā)：治療病因，避免誘因。1、胺碘酮、β受體阻滯劑：降低AMI后猝死發(fā)生率2、QT間期延長(zhǎng)者首選IB類：美西律3、維拉帕米可用于“維拉帕米敏感室速’患者4、普魯卡因胺：引起藥物性紅斑狼瘡5、藥物與埋藏式心室起搏裝置合用：復(fù)發(fā)性心動(dòng)過(guò)速扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過(guò)速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。每約連續(xù)出現(xiàn)3－10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。一般發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng)，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但較易復(fù)發(fā)。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或阿－斯綜合征。Ⅱ特殊類型心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室速：多形性室性心動(dòng)過(guò)速的特殊類型QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變，頻率200-250次/分。QT間期超過(guò)0.5s，U波顯著可進(jìn)展為心室顫動(dòng)和猝死治療：去除導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)病因和停用相關(guān)藥物首選靜脈注射鎂鹽。心率緩慢者起搏治療對(duì)藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)的心力衰竭患者，最適宜的治療為A．服用阿托品B．植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器C．服用奎尼丁D．安置房室順序起搏器E．靜脈維拉帕米答案：B真題精練室性心動(dòng)過(guò)速心電圖診斷的最主要依據(jù)是A．QRS波群形態(tài)寬大畸形B．心室率l00～200次／分C．心室律稍微不規(guī)則D．心室?jiàn)Z獲和室性融合波E．房室分離，房率>室率答案：D真題精練

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速患者首選的治療是A利多卡因B胺碘酮C心律平D直流電轉(zhuǎn)復(fù)律E安置永久性人工心臟起搏器答案：D真題精練洋地黃中毒所致的室性心動(dòng)過(guò)速忌用A．利多卡因B．普羅帕酮C．苯妥英鈉D．氯化鉀E．直流電復(fù)律答案：E真題精練室性心動(dòng)過(guò)速病因多見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病心電圖①連續(xù)出現(xiàn)室早≥3個(gè)②心室率100-250次/分③QRS波形態(tài)畸形，>0.12s④房室分離⑤心室?jiàn)Z獲與室性融合波⑥突然開始臨床特點(diǎn)持續(xù)性可伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血治療1、無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙者：

利多卡因或普魯卡因胺2、有血流動(dòng)力學(xué)障礙者：

電復(fù)律A．心房撲動(dòng)B．心房顫動(dòng)C．竇性心動(dòng)過(guò)速D．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速E．持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速1．突然發(fā)作突然終止，按摩頸動(dòng)脈竇可終止發(fā)作，最可能的是2．最易引起血流動(dòng)力學(xué)異常的是答案：D、E真題精練鑒別室速與陣發(fā)性室上速最有力的證據(jù)是A．QRS波群寬大畸形的程度B．是否存在房室分離C．心室率的快慢D．靜脈應(yīng)用普羅帕酮是否可終止E．對(duì)迷走神經(jīng)刺激的反應(yīng)答案：E【解析】刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止室上性心動(dòng)過(guò)速。心電生理檢查對(duì)確立室速的診斷有重要價(jià)值。真題精練室撲與室顫

心肌呈快速而不協(xié)調(diào)的撲動(dòng)或亂顫原發(fā)性室顫：無(wú)循環(huán)衰竭基礎(chǔ)上發(fā)生的室顫。繼發(fā)性（臨終前）室顫：循環(huán)衰竭基礎(chǔ)上發(fā)生的室顫。病因1.冠心病，尤其是急性冠脈綜合征、室壁瘤、心肌梗死后EF小于40%者。2.心肌炎和心肌?。簲U(kuò)張性和肥厚梗阻性3.瓣膜病：尤其是主動(dòng)脈瓣病變合并心絞痛或心衰者。4.Q-T間期延長(zhǎng)綜合征。5.病竇綜合征或AVB所致的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩。6.低血鉀。病因7.電擊或雷擊8.低溫9.藥物：洋地黃中毒；抗心律失常藥,特別是引起Q-T間期延長(zhǎng)的藥物；10.預(yù)激綜合征，尤其是合并房顫，旁道不應(yīng)期<270ms；11.二尖瓣脫垂。12.先天性心臟病臨床表現(xiàn)

大動(dòng)脈（頸、股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失血壓測(cè)不到意識(shí)突然喪失心音消失室撲特征：:ECG示大正弦波規(guī)則的波動(dòng),QRS-T難分辨,頻率150-300次/分,為最嚴(yán)重的心率失常,快速室速常常與室撲難以鑒別.是引起猝死的最常見(jiàn)原因.多見(jiàn)于急性心肌梗塞、洋地黃中毒、嚴(yán)重低鉀處理:電復(fù)律室顫特征:ECG呈不規(guī)則/形態(tài)振幅不等的波動(dòng),QRS-T不見(jiàn).為終末期表現(xiàn),若室顫波細(xì)(小于0.2MF)則表示復(fù)蘇成功率低.處理:胸外心臟按壓（1）心室撲動(dòng)(VF)簡(jiǎn)稱室撲

P-QRS-T波群消失，代以形態(tài)和間距相同，連續(xù)出現(xiàn)的規(guī)整大波動(dòng)，不能辯認(rèn)出QRS波群，為正弦曲線。頻率為150～250次/分。（2）心室顫動(dòng)(Vf)簡(jiǎn)稱室顫

P-QRS-T波群消失，代以形態(tài)和間距不同，極不規(guī)整的波動(dòng)。頻率為250～500次/分。室顫病因缺血性心肌病延長(zhǎng)QT間期的藥物、嚴(yán)重缺氧缺血、預(yù)激綜合征并房顫。心電圖波形、波幅、頻率極不規(guī)則.無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、ST段、T波臨床表現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。伴急性心肌梗死的原發(fā)性室顫預(yù)后較佳治療同心跳驟停室顫處理Airway氣道通暢

Breathing人工呼吸Circulation心臟按壓Defibrillation電復(fù)律Electrolytes電解質(zhì)VF分期和處理原則電學(xué)期（electricalphase）5分鐘，defibrillation血流動(dòng)力學(xué)期（hemodynamicphase）5-10分鐘,需要心臟按壓，除顫有害，因此時(shí)心臟血液從左心移至右心,左心基本為空代謝期（metabolicphase）>10分鐘，藥物和低溫保護(hù)能量和位置的選擇電復(fù)律50-100J電除顫200-360J位置:前尖位尖后位前后位室顫

200-360J房顫

100-150J室速及室上速

100J左右房撲

50-100J

根據(jù)病人肥胖、心臟大小、肺氣腫等實(shí)際情況酌情增減。

步驟1選擇能量electenergy2充電charge3放電shock

第六節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯沖動(dòng)從心房到心室的傳導(dǎo)異常

第一度房室傳導(dǎo)阻滯

第二度房室傳導(dǎo)阻滯

第三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)部分沖動(dòng)受阻不能下傳心室房室傳導(dǎo)完全受阻

房室傳導(dǎo)延長(zhǎng)，PR間期＞0.20秒PR間期恒定不變，P波呈比例脫落全部P波不能下傳，P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波不能下傳Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波正常1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯特征:P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系,前者頻率較后者快,QRS頻率在30-50次/分,形態(tài)可正?；蛟鰧捇?治療：第一度、第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：

無(wú)癥狀者不必治療；第二度Ⅱ型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯1、起搏：癥狀明顯、心室率顯著緩慢，伴明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙2、阿托品：阻滯部位在房室結(jié)者3、異丙腎上腺素：任何部位阻滯。起搏器治療指征SSSII度II型以上AVB長(zhǎng)R—R間期伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的表現(xiàn)A．臨時(shí)心臟起搏器植入B．腎上腺素C．直流電復(fù)律D．毛花苷丙(西地蘭)E．阿托品下列各例治療應(yīng)首選1．男，45歲，風(fēng)濕性心臟瓣膜病史20年，心房顫動(dòng)5年。就診時(shí)，心率l60次／分，心房顫動(dòng)，血壓100／70mmHg2．男，65歲，急性下壁心肌梗死第2天，心電監(jiān)測(cè)示第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯，心室率50次／分，血壓110／70mmHg3．男，50歲，不明原因暈厥，心電圖示寬QRS波型心動(dòng)過(guò)速，心室率l5