類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者護(hù)理查房1

一例“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”的護(hù)理查房童小紅

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritisRA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。臨床上常以對(duì)稱性、周圍性、慢性、多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣?，可表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。定義尚無定論，可能與感染因子、遺傳因素、激素有關(guān)。發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，但多數(shù)人認(rèn)為RA是一種自身免疫性疾病。病因發(fā)病機(jī)制一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)

大多數(shù)患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。主要侵犯小關(guān)節(jié)，以腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)最常見。其次為膝、踝、肘、肩、髖、及顳頜關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)顯微鏡下病理性改變顯微鏡下病理性改變

（1）晨僵：95%以上的患者可出現(xiàn)晨僵。持續(xù)時(shí)間多數(shù)大于一小時(shí)，活動(dòng)后可減輕。晨僵持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)滑膜炎癥嚴(yán)重程度成正比，是觀察本病活動(dòng)的一個(gè)重要指標(biāo)。（2）痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，呈對(duì)稱性、持續(xù)性、時(shí)輕時(shí)重，伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚和深褐色色素沉著。（3）腫脹：多由關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。（4）畸形：多見于晚期患者。常見的關(guān)節(jié)畸形有近端指間關(guān)節(jié)梭型腫大；近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)屈曲畸形，形成“鵝頸樣”畸形等。（5）功能障礙：常見于晚期患者。晨僵指關(guān)節(jié)腫脹“天鵝頸”二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)當(dāng)病情嚴(yán)重或關(guān)節(jié)癥狀突出時(shí)易見（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部位以及經(jīng)常受壓部位。（2）類風(fēng)濕血管炎：多見于甲床梗死、指端壞死、小腿潰瘍或末端知覺神經(jīng)病變。（3）其他：30%～40%病人可出現(xiàn)干燥綜合征。所以，我們的類風(fēng)關(guān)患者更應(yīng)重視到正規(guī)醫(yī)院接受全面、系統(tǒng)的檢查治療實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液檢查：有輕度至中度貧血，活動(dòng)期病人血小板增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類多正常?；顒?dòng)期可有血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高。關(guān)節(jié)滑液檢查：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白細(xì)胞明顯增多。關(guān)節(jié)X線檢查：該檢查對(duì)本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)疾病演變均很重要，其中以手指及腕關(guān)節(jié)的X線片最有價(jià)值。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢。遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)明顯改變晨僵每天持續(xù)最少一小時(shí)，病程至少6周有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周有皮下結(jié)節(jié)手X線攝片改變類風(fēng)濕因子陽性診斷要點(diǎn)一般治療：包括休息、急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)，恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法。藥物治療：非甾體類抗炎藥，慢作用抗風(fēng)濕藥，腎上腺糖皮質(zhì)激素。外科手術(shù)治療。治療要點(diǎn)趙春蘭，女，53歲，7床，因“多關(guān)節(jié)腫痛3年，發(fā)熱2天”入院。病例介紹患者8月前因貧血反復(fù)于我院住院治療。2月前于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院治療。診斷為“繼發(fā)性溶血性貧血，急性造血功能停滯，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，抗磷脂抗體綜合征繼發(fā)性糖尿病”。予大劑量激素、丙種球蛋白、環(huán)孢素等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2天前患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高時(shí)T:38.7，無明顯寒戰(zhàn)。今為求進(jìn)一步診治，就診我科，門診擬“結(jié)締組織病”收住院。現(xiàn)口服甲潑尼龍8片/天，環(huán)孢素3片/天，阿卡波糖每日3次，每次1片，諾和靈早16單位，晚10單位皮下注射。病程中患者精神可，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無腹瀉，無雷諾現(xiàn)象，有口干眼干，無口腔潰瘍，無明顯脫發(fā)，食欲一般，無漸進(jìn)性消瘦，二便正常，追問病史，患者20年前開始出現(xiàn)反復(fù)血細(xì)胞下降?，F(xiàn)病史患者平素體健，否認(rèn)“肝炎”，“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)高血壓，心臟病，有糖尿病史1月余，予阿卡波糖、諾和靈控制系統(tǒng)、血糖，血糖控可。否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種不詳。既往史體溫：36.8℃脈率：116次/min呼吸：22次/min血壓：126/89mmHg體格檢查白細(xì)胞數(shù)目:11。08×10^9/L↑;中性粒細(xì)胞百分比:82.4%↑;紅細(xì)胞數(shù)目:3.04×10^12/L↓;血紅蛋白:101g/L↓;血小板數(shù)目尿酸（UA）:361umol/L↑;乳酸脫氫酶（LDH）:425U/L↑;C反應(yīng)蛋白:96.7mg/L↑;總膽固醇:6.1mmol/L↑;甘油三酯2.52mmol/L↑；Coombs實(shí)驗(yàn)弱陽性；抗CPP抗體陽性；胸部CT示兩肺炎癥.輔助檢查入院診斷1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3.2型糖尿病2.抗心磷脂抗體綜合征針對(duì)以上問題提出相應(yīng)的護(hù)理問題、相關(guān)依據(jù)及護(hù)理措施

一、疼痛：與長(zhǎng)期關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)護(hù)理措施：1、評(píng)估患者關(guān)節(jié)的疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)受限的程度

2、創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，避免噪音刺激

3、采取合適的體位，避免疼痛部位受壓，如：膝下、足踝下墊小枕

4、指導(dǎo)患者使用放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力

5、注意保暖、避免寒冷、潮濕加重關(guān)節(jié)疼痛，指導(dǎo)患者起床時(shí)用溫水洗臉、手，晚上用熱水泡腳

6、遵醫(yī)囑給予消炎止痛藥評(píng)價(jià)：患者積極配合治療，按時(shí)服藥，注意關(guān)節(jié)的保暖，疼痛較前緩解。二、有失用綜合征、肌肉萎縮的危險(xiǎn)（與關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)）護(hù)理措施：1、告知患者在疼痛加重期需限制受累關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)功能位，如膝下放一平枕，使膝關(guān)節(jié)保持放松，足下放置足板，避免垂足。在疼痛緩解期可適當(dāng)活動(dòng)，但盡量減少對(duì)負(fù)重關(guān)節(jié)(如髖、膝、踝關(guān)節(jié)和脊柱)的負(fù)重性活動(dòng)，如跳繩、舉重等；2、指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉鍛煉

1）下肢抬腿訓(xùn)練：平臥，一側(cè)下肢伸直上抬10度，

5秒后休息，10～20次后左右輪流做，每日數(shù)次。

2）定位訓(xùn)練：在下肢不動(dòng)的情況下，用力收縮膝蓋上面的肌肉，堅(jiān)持5秒后休息，連續(xù)10～20次，每日數(shù)次。評(píng)價(jià)：患者掌握關(guān)節(jié)鍛煉的方法，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。護(hù)理措施1、減輕或消除患者焦慮2、為患者提供舒適的環(huán)境3、協(xié)助別人自我放松4、合理使用藥物5、保持患者局部皮膚的清潔，囑患者勿撓抓評(píng)價(jià)：患者找到放松的技巧，學(xué)會(huì)適當(dāng)?shù)母淖凅w位，注意個(gè)人衛(wèi)生，舒適得到改善。三、舒適的改變與關(guān)節(jié)疼痛和皮膚潰瘍面有關(guān)

四、焦慮（與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、生活質(zhì)量下降有關(guān)）護(hù)理措施1、

加強(qiáng)心理護(hù)理，向患者介紹成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

2、鼓勵(lì)患者多參加集體活動(dòng)，提高患者自我護(hù)理的能力，使患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理

3、鼓勵(lì)患者表達(dá)自身的感受評(píng)價(jià)：患者通過與醫(yī)務(wù)人員的溝通，并得到醫(yī)務(wù)人員的安慰，樹立了對(duì)生活的信心。

五、有受傷的危險(xiǎn)與患者關(guān)節(jié)疼痛，糖尿病有關(guān)護(hù)理措施1、告知患者上下樓梯時(shí)扶扶手，或有他人攙扶。2、囑患者無單獨(dú)外出，應(yīng)有他人陪同。評(píng)價(jià)：患者外出時(shí)有家人陪伴，自己生活需要幫助時(shí)主動(dòng)求助護(hù)士，掌握了緩解疼痛和發(fā)生低血糖反應(yīng)的措施。六、知識(shí)缺乏（缺乏疾病的治療和自我護(hù)理的知識(shí)）護(hù)理措施1、向患者講解本病的病因及治療方案，告知患者口服藥及靜滴藥物的作用及其副作用和注意事項(xiàng)；2、告知患者在疾病活動(dòng)期避免關(guān)節(jié)活動(dòng)，疾病恢復(fù)期時(shí)可進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。開始時(shí)不要?jiǎng)×?，要逐漸加大活動(dòng)量?；顒?dòng)量應(yīng)為次日感到輕度疲勞，但不精疲力盡為宜。最好在局部保溫前提下開始運(yùn)動(dòng)，鍛煉前可先熱敷或進(jìn)行溫水浴，以促進(jìn)血液循環(huán)減輕疼痛。循序漸進(jìn)，持之以恒。3、告知患者需清淡飲食，忌辛辣刺激飲食。忌煙酒、咖啡、濃茶，少食高脂肪食物，如肥肉，少吃甜食和海類產(chǎn)品。評(píng)價(jià)：患者對(duì)關(guān)節(jié)及肌肉功能鍛煉的時(shí)機(jī)及方法、治療藥物的作用已掌握，并且掌握了飲食中的注意事項(xiàng)。

七、皮膚完整性受損護(hù)理措施1、指導(dǎo)病員穿寬松、柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣,勤剪指甲、勤翻身、勤換衣,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理2、臥床休息時(shí)適當(dāng)抬高雙下肢,避免拖拉肢體,保持床單元的干燥、整潔3、指導(dǎo)病員增加蛋白攝入量，適當(dāng)控制飲水量4、骶尾部潰瘍面局部消毒，并予康惠爾泡沫貼保護(hù)，會(huì)陰部要勤洗，注意衛(wèi)生，并予消毒。評(píng)價(jià)：按時(shí)給患者換藥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則，潰瘍面較前縮小。八、低血糖（與病人服用降糖藥有）護(hù)理措施1.觀察病人有無心悸、頭暈、出汗等低血糖癥狀。2.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖3.指導(dǎo)并督促患者服用口服藥，以及注意事項(xiàng)。4.教會(huì)病人出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。評(píng)價(jià)：住院期間患者的血糖得到及時(shí)的監(jiān)測(cè)與處理，未發(fā)生低血糖反應(yīng)。

1、合理飲食，以清淡、易消化、富含蛋白質(zhì)維生素、含鉀鈣豐富的食物為宜。忌辛辣刺激性食物

2、避免寒冷、潮濕、感染、過勞等誘發(fā)因素，保持情緒樂觀、開朗，保證良好的睡眠

3、遵醫(yī)囑堅(jiān)持正確服藥，了解藥物的副作用，提高藥物的依從性

4、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉

健康指導(dǎo)用藥的護(hù)理非甾體抗炎藥治療的護(hù)理

讓患者了解此類藥能引起胃腸道副作用，如惡心、嘔吐及胃粘膜的損傷。要求患者飯后服用，并在餐前加服胃黏膜保護(hù)劑

糖皮質(zhì)激素治療的護(hù)理

糖皮質(zhì)激素口服或關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用可減輕外周