心肌梗死講義

急性心肌梗死(AMI)

蔡富貴【急性心肌梗死(AMI)】急性心肌梗死：指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，引起的局部心肌的缺血性壞死。臨床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。輕者無明顯明顯異常?！景l(fā)病機(jī)理】冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時，心肌嚴(yán)重缺血達(dá)1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。下列原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗死。一、冠狀動脈完全閉塞

1、病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血

2、血小板聚集管腔內(nèi)血栓形成

3、動脈持久性痙攣。二、心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失常或外科手術(shù)等引起心排出量驟降三、心肌需氧需血量猛增重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加?！菊T因】1、飽餐（尤其是進(jìn)食大量脂肪）因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成；2、睡眠迷走神經(jīng)張力增高，易引起冠狀動脈痙攣；3、用力大便增加心臟負(fù)荷。心肌梗塞后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大?！九R床表現(xiàn)】〖一、梗死先兆〗

〖二、癥狀〗〖二、體征〗

〖一、梗死先兆〗約有50%-81.2%病人于發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。突發(fā)上腹部劇痛、惡心、嘔吐、急性心力衰竭，或嚴(yán)重律失常。心電圖檢查，顯示ST段一過性抬高或降低，T波高大或明顯倒置?！级?、癥狀〗A〖胸骨后疼痛〗B〖休克〗C〖心律失?！紻〖心力衰竭〗E〖胃腸道癥狀〗F〖全身癥狀〗A〖胸骨后疼痛〗最突出的癥狀（一）誘因無明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時。（體力勞動、情緒激動、飽餐和寒冷誘發(fā)）（二）部位典型的疼痛部位為胸骨體上段或中段的后方，也可在心前區(qū)，疼痛范圍大小如手掌，常放射至左肩沿左肩前內(nèi)側(cè)直至小指無名指，至頸部、下頜及咽部，至左肩胛區(qū)或上腹部并伴有消化道癥狀。（三）性質(zhì)多為壓迫、緊縮，有瀕死感。疼痛程度可輕可重，表情焦慮，面色蒼白，出汗，停止動作，直至癥狀緩解。（四）持續(xù)時間及其緩解程度較重，持續(xù)時間久，有長達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)天。

(五）少數(shù)病人可無疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。B〖低血壓和休克〗約20％病人，數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生。主要原因有：1、心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；2、劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；3、因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足。C〖心律失?！?5－95％的病人伴有心律失常，以24小時內(nèi)為最多見，以室性心律失常最多。心室顫動是心肌梗死病人24小時內(nèi)死亡的主要原因。D〖心力衰竭〗梗死后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，易發(fā)生急性左心衰竭、急性肺水腫，后期可有右心衰竭。

E〖胃腸道癥狀〗疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣，重者可發(fā)生呃逆。與壞死心肌刺激迷走神經(jīng)以及心排血量下降組織器官血液灌注不足有關(guān)。F〖全身癥狀〗

有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快等。主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗死后1－2天內(nèi)出現(xiàn)?！既?、體征〗心臟心率多增快，也可減慢；心尖部第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律。若心尖區(qū)聞及粗糙的收縮期雜音，多為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致。出現(xiàn)心包摩擦音，則為反應(yīng)性纖維性心包炎所致。血壓均有不同程度的降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。可出現(xiàn)心力衰竭、休克體征。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】〖一、心電圖〗〖二、超聲心動圖〗〖三、放射性核素檢查〗〖四、血液檢查〗〖一、心電圖〗（一）特征性改變

1．寬而深的Q波：反映心肌壞死；在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

2．ST段抬高呈弓背向上型：反映心肌損傷；在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

3．T波倒置：反映心肌缺血；在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

4.非ST段抬高心肌梗死者心電圖兩種表現(xiàn)：有ST段壓低但無病理性Q波無ST段抬高也無病理性Q波，僅有T波倒置。（二）動態(tài)性改變1．超急性期發(fā)病數(shù)小時內(nèi)，異常高大兩肢不對稱的T波。2．急性期數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接形成單向曲線，1-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。3、亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?．恢復(fù)期數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對稱性倒置，可永久存在，或在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。5、非ST段抬高心肌梗死演變可出現(xiàn)：ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱，病理性Q波始終不會出現(xiàn)T波倒置可在1-6個月回復(fù)正常。（三）判斷部位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來判斷心肌梗死的部位。如V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁心梗；V1–V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心梗；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心梗；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心梗?！级?、超聲心動圖〗

可檢出梗死部位室壁變薄和運(yùn)動異常，診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全，為臨床治療及判斷預(yù)后提供重要依據(jù)。〖三、放射性核素檢查〗

（一）靜脈注射99m锝－焦磷酸鹽，可與壞死心肌細(xì)胞中鈣離子結(jié)合，壞死區(qū)心肌顯象，正常心肌不顯象。（二）靜脈注射201鉈，因壞死心肌血供斷絕不能進(jìn)入細(xì)胞，壞死區(qū)不顯象，正常心肌顯象?！妓?、血液檢查〗（一）血象

1-2天后白細(xì)胞可增至10－20×109／L中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，紅細(xì)胞沉降率增快，可持續(xù)1－3周。（二）血清酶

1、肌酸磷酸激酶（CPK）6－8小時開始升高，24小時高峰。2－3日下降至正常。在其他組織細(xì)胞中含量不多，所以特異性較強(qiáng)。

2、異構(gòu)酶CPK－MB更具有特異性敏感性。

3、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，GOT）6－12小時開始升高，20－48小時高峰，3－5日恢復(fù)正常。因該酶也存在于肝細(xì)胞中，所以特異性較差。

4、乳酸脫氫酶8－10小時開始上升，約持續(xù)8－14日方恢復(fù)正常。（三）心肌特異蛋白的測定

1、血肌紅蛋白2－4小時開始上升，4小時高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)3－5日恢復(fù)正常。

2、心臟肌凝蛋白及其輕鏈4小時開始上升，持續(xù)6－7日，是心肌特有的收縮蛋白，特異性、敏感性均很強(qiáng)，是反映急性心肌梗死有意義的指標(biāo)?！驹\斷】典型的臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變血清酶的升高年老病人：突發(fā)原因不明的休克、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失?；蜉^重的持續(xù)性胸悶或上腹痛。應(yīng)進(jìn)行心電圖、血清酶、血清肌紅蛋白，肌凝蛋白輕鏈的測定，放射性核素心肌掃描?！静l(fā)癥】一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二、心臟破裂三、栓塞四、心室壁瘤五、心肌梗死后綜合征【治療】原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗死范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。一、監(jiān)護(hù)和一般治療二、對癥處理三、挽救瀕死心肌、縮小梗死范圍四、并發(fā)癥的處理五、恢復(fù)期處理一、監(jiān)護(hù)和一般治療（一）監(jiān)護(hù)急性心肌梗死發(fā)病后24－48小時內(nèi)尤其要密切觀察血壓、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情況，進(jìn)行心電圖監(jiān)測。監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔嵌壓和中心靜脈壓。（二）休息（三）吸氧間斷或持續(xù)通過鼻導(dǎo)管或面罩給氧。（四）加強(qiáng)生活護(hù)理飲食不宜過飽，少量多餐。進(jìn)食易消化、低鈉、低脂不脹氣食物。保持大便通暢，避免用力，便秘者可給緩瀉劑。二、對癥處理（一）解除疼痛（二）控制休克（三）消除心律失常（四）治療心力衰竭（一）解除疼痛常用藥物有：哌替啶、嗎啡、硝酸甘油或硝酸異山梨酯。為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品。嚴(yán)重者可行亞冬眠治療即哌替啶和異丙嗪合用。心動過速者不加阿托品。呼吸抑制者禁用嗎啡。（二）控制休克監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓，給予針對性治療。

1．補(bǔ)充血容量：血容量不足，或中心靜脈壓和肺毛細(xì)楔嵌壓降低者，給予低分子右旋糖酐靜滴。右心室梗死時，應(yīng)大量輸液以維持左心室充盈。

2．應(yīng)用升壓藥：無血容量不足血壓偏低者，給予多巴胺或多巴酚丁胺靜滴。

3．應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不上升者，特別是伴有四肢厥冷及發(fā)紺時可應(yīng)用硝普鈉或硝酸甘油。

4．糾正酸中毒：可靜滴5％碳酸氫鈉100－200ml。

5．腎上腺皮質(zhì)激素：減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)缺氧心肌，有利于抗休克。（三）消除心律失常心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。首選利多卡因50-100mg靜注，必要時可5-10min后重復(fù)，直至室性期前收縮控制或總量達(dá)300mg，而后以1-3mg/min靜滴維持48-72小時。發(fā)生心室顫動時，應(yīng)立即行非同步直流電復(fù)律。室上性快速心律失常常用維拉帕米、胺碘酮等藥物控制。緩慢性心律失常時可用0.5-1mg阿托品靜脈注射。發(fā)生二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢時，應(yīng)盡早使用經(jīng)靜脈右心室心內(nèi)膜臨時起搏治療。（四）治療心力衰竭嚴(yán)格休息、吸氧及鎮(zhèn)痛外，可適當(dāng)用利尿劑。出現(xiàn)急性肺水腫可選用血管擴(kuò)張劑硝普鈉或硝酸甘油減輕左心室前、后負(fù)荷。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對改善心功能、降低心力衰竭有很好的作用，常用藥物：開搏通12.5-25mg。急性心肌梗死發(fā)生后24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑，如地高辛、西地蘭。右心室梗死病人應(yīng)慎用利尿劑。三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍減少心肌需氧，增加心肌供氧。（一）溶血栓治療：起病6小時內(nèi)應(yīng)用溶酶激活劑溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。（二）抗凝療法：有出血傾向，嚴(yán)重肝腎功能不全，新近手術(shù)創(chuàng)口未愈，活動性潰瘍病，應(yīng)禁用。（三）β受體阻滯劑：能減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注，可減少再灌注損傷。（四）鈣拮抗劑：異搏定、硝苯吡啶對預(yù)防或減少再灌注心律失常保護(hù)心肌有一定作用。（五）葡萄糖－胰島素－鉀（極化液）：氯化鉀1.5g，普通胰島素8單位加入10％葡萄糖液500ml?？梢种浦痉纸?，降低血中游離脂肪酸濃度，葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復(fù)心肌細(xì)胞膜的極化狀態(tài)有利于心肌細(xì)胞存活。（六）冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）：用特制的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張剛堵塞的血管使之再通，使缺血心肌獲得再灌注以挽救瀕死心肌。（七）激素：早期使用激素有保護(hù)心肌作用。因糖皮質(zhì)激素有穩(wěn)定溶酶體膜，減少溶酶體酶的釋出，減少心肌梗死范圍。（八）其他治療：如維生素C3-4g，輔酶A50-100U，細(xì)胞色素C30mg，維生素B650-100mg可加入5-10％葡萄糖液500ml緩慢靜脈滴注，每日一次，兩周為一療程。四、并發(fā)癥的處理乳頭肌功能失調(diào)可考慮手術(shù)治療。心室壁瘤如影響心功能或引起心律失常，應(yīng)行手術(shù)切除心室壁瘤并作主動脈－冠狀動脈旁路手術(shù)。心臟破裂應(yīng)緊急進(jìn)行外科手術(shù)。心肌梗塞后綜合征可用糖皮質(zhì)激素、阿斯匹林或消炎痛等。五、恢復(fù)期處理長期口服阿斯匹林，潘生丁、抵克力得，抗血小板聚集，預(yù)防再梗死。避免過重體力勞動或情緒緊張。【護(hù)理】

急性心肌梗死是內(nèi)科常見病，其起病急，病情變化快且兇險，病死率高，所以正確診斷治療和精心護(hù)理是提高治愈率的關(guān)鍵。一、休息及飲食包括精神和體力休息。發(fā)病一周內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息。保持環(huán)境安靜，限制探視，減少干擾。病人洗臉、吃飯、大小便一定要在床上進(jìn)行。第二周可在床邊活動，第3-5周可離病室活動及散步。少食多餐，以高能量、高維生素、低脂肪、低鈉、少產(chǎn)氣食物為宜，避免刺激性食物及過飽飲食。二、吸氧AMI是心肌急性缺血、缺氧而致壞死，所以吸氧十分關(guān)鍵。早期給予持續(xù)高濃度（4-6L/min）吸氧>2h后改為低濃度持續(xù)吸氧，持續(xù)1周。癥狀緩解后可改為間斷低流量吸氧。三、心理護(hù)理患者發(fā)病時露出焦慮、恐懼是一種應(yīng)激性的情緒反應(yīng)。在搶救時要動作敏捷、輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，穩(wěn)定病人情緒，主動關(guān)心病人，做好生活護(hù)理。要言語體貼，語氣和藹，關(guān)心患者，為病人創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，能積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)病情早日康復(fù)。四、疼痛的護(hù)理疼痛可使心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心肌梗死面積擴(kuò)大，因此要迅速給予有效的止痛劑。如嗎啡或哌替啶，煩躁不安時可應(yīng)用地西泮，并及時詢問病人疼痛及伴隨癥狀的變化情況，注意監(jiān)測有無呼吸抑制、血壓下降、脈搏加快等不良反應(yīng)。五、溶栓治療的護(hù)理心肌梗死不足6小時的病人，可遵醫(yī)囑給予溶栓治療。溶栓前詢問病人是否有腦血管病病史、活動性出血、消化性潰瘍、近期大手術(shù)或外傷史等溶栓禁忌癥；溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間和血型，配血備用；準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物；觀察病人用藥后有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)，是否發(fā)生皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血等副作用，一旦出血嚴(yán)重應(yīng)立即中止治療，緊急處理。使用溶栓藥物后，應(yīng)定時描記心電圖、抽查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解。溶栓再通的判斷指標(biāo)：胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）；或根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷。六、排便護(hù)理向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。指導(dǎo)病人床上排便，提供隱蔽條件如屏風(fēng)遮擋。指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化富含纖維素的食物；適當(dāng)腹部按摩（順時針方向）以促進(jìn)腸蠕動。囑病人勿用力排便，病情允許時，盡量使用床邊便盆，必要時給予灌腸如開塞露。七、康復(fù)護(hù)理病情平穩(wěn)后盡早下床活動，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，提高活動耐力，防止深靜脈血栓形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：第一周內(nèi)：前三天絕對臥床休息，可進(jìn)行腹式呼吸、擦臉、關(guān)節(jié)被動