心肺復(fù)蘇指南解讀

2021美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南解讀?2021美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南?摘要背景?2005?強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量胸外按壓〔以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，并盡可能減少胸外按壓的中斷〕的重要性。針對所有施救者的主要問題(1)盡管在實(shí)施?2005?后心肺復(fù)蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍然需要提高；(2)各個急救系統(tǒng)(EMS)中的院外心臟驟停存活率相差較大；(3)對于大多數(shù)院外心臟驟?；颊?，均未由任何旁觀者對其進(jìn)行心肺復(fù)蘇。?2021美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南?中作出了一些更改建議，以嘗試解決這些問題，同時提出有關(guān)重視心臟驟停后治療的新建議，以提高心臟驟停的存活率。根底生命支持〔BLS〕

針對所有施救者的主要問題

2005年2010年強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量胸外按壓大約100次/min成人按下大約4-5cmA-B-C“看、聽和感覺呼吸”繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇至少100次/min*成人至少5cm；嬰兒、兒童至少1/3保證每次按壓后胸廓回彈C-A-B*建立高級氣道通氣后不必與按壓同步（8－10次/分）取消“看、聽和感覺呼吸”,確認(rèn)瀕死喘息平均動脈壓腦血流量心肌血流量即刻13.5%7.7%3.4%1min后4.1%

3.5%<3.4%3min3.6%2.4%<3.4%2021美國心臟協(xié)會心血管急救成人生存鏈1.立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)。2.盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓。3.快速除顫。4.有效的高級生命支持。5.綜合的心臟驟停后治療。2005早期識別急癥呼叫EMS或當(dāng)?shù)丶本确错懴到y(tǒng)：“呼叫911〔國內(nèi)為120〞〕。早期目擊者CPR：立即CPR可能使VF的SCA成功復(fù)蘇時機(jī)提高2到3倍。早期除顫：在3-5分鐘內(nèi)對SCA病人作CPR及除顫，其存活率可達(dá)45%-75%。早期ACLS是HCP進(jìn)行復(fù)蘇后支持。非專業(yè)施救者成人CPR啟動急救系統(tǒng)—EMS〔立即或后啟動〕2021年：醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)延誤啟動急救系統(tǒng)，還應(yīng)同時獲得兩點(diǎn)信息：施救者檢查患者有無反響以及有無呼吸或呼吸是否正常如果患者無反響且根本不呼吸或呼吸不正?！布磧H有瀕死喘息〕，施救者開始心肺復(fù)蘇，同時立即啟動急救系統(tǒng)并找到AED〔如果有〕，或者由其他人員尋找AED如果醫(yī)務(wù)人員在10秒鐘內(nèi)沒有觸摸到脈搏，施救者應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED〔如果有〕因溺水等原因?qū)е轮舷⑿泽E停的患者，應(yīng)首先進(jìn)行胸外按壓并進(jìn)行人工呼吸，在5個周期〔大約兩分鐘〕后再啟動急救系統(tǒng)2005年醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)無反響患者先啟動急救系統(tǒng)。然后，施救者再回到患者身邊、開放氣道并檢查患者有無呼吸或呼吸是否正常。再進(jìn)行心肺復(fù)蘇。主要問題及更改的總結(jié)建立了簡化的通用成人根底生命支持流程。對根據(jù)無反響的病癥立即識別并啟動急救系統(tǒng)，以及在患者無反響且沒有呼吸或不能正常呼吸〔即僅僅是喘息〕的情況下開始進(jìn)行心肺復(fù)蘇的建議作出了改進(jìn)。從流程中去除了“看、聽和感覺呼吸〞。繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇〔以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并防止過度通氣〕。更改了單人施救者的建議程序，即先開始胸外按壓，然后進(jìn)行人工呼吸〔C-A-B而不是A-B-C〕。單人施救者應(yīng)首先從進(jìn)行30次按壓開始心肺復(fù)蘇，而不是進(jìn)行2次通氣，這是為了防止延誤首次按壓。按壓速率應(yīng)為每分鐘至少100次〔而不是每分鐘“大約〞100次〕。成人按壓幅度已從4至5厘米的范圍更改為至少5厘米。醫(yī)護(hù)人員BLS確認(rèn)是否心臟停止指導(dǎo)復(fù)蘇高品質(zhì)心臟按壓主要問題及更改的總結(jié)〔1〕由于心臟驟?；颊呖赡軙霈F(xiàn)短時間的癲癇發(fā)作或?yàn)l死喘息，并導(dǎo)致可能的施救者無法分辨，調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)以識別心臟驟停的表現(xiàn)，從而提高對心臟驟停的識別能力。調(diào)度員應(yīng)指示未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者為心臟驟停的成人進(jìn)行單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。已對醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)成人患者無反響且沒有呼吸或不能正常呼吸〔即僅僅是喘息〕之后立即識別并啟動急救系統(tǒng)的建議進(jìn)行改進(jìn)。醫(yī)務(wù)人員在檢查反響時應(yīng)該快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸〔即，無呼吸或僅僅是喘息〕。然后，該人員會啟動急救系統(tǒng)并找到AED〔或由其他人員尋找〕。醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間不應(yīng)超過10秒，如果10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED〔如果有的話〕。已從流程中去除“看、聽和感覺呼吸〞。主要問題及更改的總結(jié)〔2〕進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇〔包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并防止過度通氣〕。通常不建議在通氣過程中采用環(huán)狀軟骨加壓。施救者應(yīng)在進(jìn)行人工呼吸之前開始胸外按壓〔C-A-B而不是A-B-C〕。通過從30次按壓而不是2次通氣開始心肺復(fù)蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時間。按壓速率從每分鐘大約100次修改為每分鐘至少100次。成人的按壓幅度略有增加，從以前建議的大約4至5厘米增加到至少約5厘米。繼續(xù)強(qiáng)調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時間，以及給予電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時間。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過團(tuán)隊形式給予心肺復(fù)蘇。醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)瀕死喘息2021〔新〕：確定患者是否有呼吸以及呼吸是否正常。應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在患者沒有呼吸或不能正常呼吸〔即僅僅是喘息〕的情況下開始心肺復(fù)蘇。醫(yī)務(wù)人員檢查是否發(fā)生心臟驟停時應(yīng)該快速檢查呼吸，然后啟動急救系統(tǒng)并找到AED〔或由其他人員尋找〕，再〔快速〕檢查脈搏并開始進(jìn)行心肺復(fù)蘇和使用AED。2005〔舊〕：調(diào)度員給出的心肺復(fù)蘇指令應(yīng)包括相關(guān)問題，幫助旁觀者確認(rèn)偶爾喘息的患者是否為心臟驟停患者，以提高旁觀者為這類患者實(shí)施心肺復(fù)蘇的可能性。專業(yè)人員應(yīng)給予心肺復(fù)蘇指令2021〔新〕強(qiáng)調(diào)調(diào)度應(yīng)指導(dǎo)未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者為無反響且沒有呼吸或不能正常呼吸的成人提供單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。對于可能發(fā)生窒息性驟停的患者，調(diào)度員應(yīng)給予進(jìn)行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的指令。2005〔舊〕：?2005美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南?中注明，在單人進(jìn)行胸外按壓時，應(yīng)首先選擇通過給予指導(dǎo)。強(qiáng)調(diào)胸外按壓*2021〔新〕：對于經(jīng)過培訓(xùn)以及未經(jīng)培訓(xùn)的施救者，都需要強(qiáng)調(diào)胸外按壓。如果一名旁觀者未接受過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，那么該旁觀者應(yīng)該為突然倒下的成人進(jìn)行單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇〔僅按壓〕，即強(qiáng)調(diào)在胸部中央用力快速按壓，或者按照急救調(diào)度員的指令操作。施救者應(yīng)繼續(xù)實(shí)施單純胸外按壓心肺復(fù)蘇，直至AED到達(dá)且可供使用，或者急救人員已接管患者。最理想的情況是所有醫(yī)務(wù)人員都接受過根底生命支持培訓(xùn)。如果是接受過培訓(xùn)的人員，急救人員和院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員自然能夠?yàn)樾呐K驟停患者同時實(shí)施胸外按壓和人工呼吸。2005〔舊〕：?2005美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南?中沒有針對經(jīng)過培訓(xùn)和未經(jīng)培訓(xùn)的施救者給出不同建議，而且未強(qiáng)調(diào)為非專業(yè)施救者與醫(yī)務(wù)人員給予不同指導(dǎo)，但已建議調(diào)度員為未經(jīng)培訓(xùn)的旁觀者提供單純胸外按壓心肺復(fù)蘇指導(dǎo)。另外，在?2005美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南?中已注明，如果施救者不愿或無法提供通氣，那么施救者應(yīng)進(jìn)行單純胸外按壓。請注意，美國心臟協(xié)會已經(jīng)在2021年發(fā)表了“單純胸外按壓心肺復(fù)蘇〞這一說法。高品質(zhì)胸部按壓足夠的速度和深度。確保每次壓后完全的胸部回彈。盡量減少胸部按壓中斷。內(nèi)容成人兒童嬰兒確認(rèn)無反應(yīng)(所有年齡層)無呼吸或無正常呼吸(即僅有喘息)無呼吸或僅有喘息任何年齡患者，于10秒內(nèi)沒有觸摸到脈搏(僅HCP)CPR步驟C-A-B按壓速率至少100bpm按壓深度至少2英寸至少胸部前后徑1/3，約2英寸至少胸部前后徑1/3，約1.5英寸胸壁回彈確保每次按壓后完全的胸部回彈醫(yī)護(hù)人員每2分鐘輪換按壓按壓中斷盡量避免中斷按壓，最長不超過10秒呼吸道壓額提頦(HCP懷疑發(fā)生創(chuàng)傷時下頜前推)按壓通氣比30∶230∶2(單人)，15∶2(雙人)施救者未經(jīng)訓(xùn)練或不熟練時單純按壓使用高級通氣裝置(HCP)每6-8秒1次(8-10rpm),與胸部按壓非同步進(jìn)行，每次呼吸約1秒，可見胸部起伏除顫有條件時立即AED，電擊后立即重啟CRP啟動急救系統(tǒng)2021〔新〕：醫(yī)務(wù)人員在查看患者時應(yīng)檢查其有無反響，以確定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者沒有呼吸或僅僅是喘息，那么施救者應(yīng)疑心發(fā)生心臟驟停。2005〔舊〕：醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)無反響患者后啟動急救系統(tǒng)。然后，施救者回到患者身邊、開放氣道并檢查患者有無呼吸或呼吸是否正常。心肺復(fù)蘇程序變化：C-A-B代替A-B-C*2021〔新〕：?2021美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南?中的一處變更是建議在通氣之前開始胸外按壓。2005〔舊〕：成人心肺復(fù)蘇程序從開放氣道開始，檢查是否可正常呼吸、然后進(jìn)行2次人工呼吸后進(jìn)行30次胸外按壓，之后再進(jìn)行2次呼吸。取消“看、聽和感覺呼吸〞*2021〔新〕：已取消程序中在開放氣道后“看、聽和感覺呼吸〞以評估呼吸的環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員檢查反響以覺察心臟驟停病癥時會快速檢查呼吸。在進(jìn)行30次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并進(jìn)行2次人工呼吸。2005〔舊〕：“看、聽和感覺呼吸〞過去用于在開放氣道后評估呼吸。胸外按壓速率：每分鐘至少100次*2021〔新〕：非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少100次按壓的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。2005〔舊〕：以每分鐘大約100次的速率按壓。胸外按壓幅度*2021〔新〕：應(yīng)將成人胸骨按下至少5厘米。2005〔舊〕：應(yīng)將成人胸骨按下約4至5厘米。以團(tuán)隊形式實(shí)施心肺復(fù)蘇2021〔新〕：根底生命支持流程中的傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作先后順序的程序。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊形式給予心肺復(fù)蘇，因?yàn)榇蠖鄶?shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療效勞系統(tǒng)都需要施救者團(tuán)隊的參與，由不同的施救者同時完成多個操作。例如，一名施救者啟動急救系統(tǒng)，第二名施救者開始胸外按壓，第三名施救者那么提供通氣或找到氣囊面罩以進(jìn)行人工呼吸，第四名施救者找到并準(zhǔn)備好除顫器。2005〔舊〕：根底生命支持步驟包括一系列連續(xù)的評估和操作。流程圖的作用是通過合理、準(zhǔn)確的方式展示各個步驟，以便每位施救者學(xué)習(xí)、記憶和執(zhí)行。環(huán)狀軟骨加壓2021〔新〕：不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。2005〔舊〕：僅在患者深度昏迷時采用環(huán)狀軟骨加壓，而且通常需要除進(jìn)行人工呼吸或按壓以外的第三名施救者。電擊治療建議并推廣公共場所安保人員進(jìn)行第一目擊者心肺復(fù)蘇并使用AED，以提高院外心臟驟停的存活率。(現(xiàn)使用AED，原通常要求由醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督。)沒有建議部署家庭AED。建議院內(nèi)使用AED，并盡早用。先CRP還是先除顫？2021〔重新確認(rèn)的2005版建議〕：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED。(快拿來\快使用)在醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)使用現(xiàn)場的AED或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并且應(yīng)在可取得的情況下立即使用準(zhǔn)備好的AED/除顫器。(備用好\馬上用)以上建議旨在支持盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇和早期除顫，特別是在發(fā)生心臟驟停時現(xiàn)場有AED或除顫器的情況下。如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，那么急救人員可以開始心肺復(fù)蘇，同時使用AED或通過心電圖檢查節(jié)律并準(zhǔn)備進(jìn)行除顫。在上述情況下，可以考慮進(jìn)行1?至3分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫。如果有兩名或三名施救者在場，應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時拿到除顫器。對于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫抖到給予電擊的時間不應(yīng)超過3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時進(jìn)行心肺復(fù)蘇。先CRP還是先除顫？多數(shù)院前心臟驟?；颊邿o法在早期開始4分鐘內(nèi)接受治療。在早期需要立即作胸外心臟按壓來產(chǎn)生血流，為細(xì)胞膜提供生成有效節(jié)律所需的局部能量。假設(shè)呼叫救助4～5分鐘后急救醫(yī)務(wù)人員才能到達(dá)，電擊前先做CPR可改善患者生存率。假設(shè)5分鐘內(nèi)開始除顫，那么患者生存率無顯著差異。假設(shè)呼叫救助5分鐘后救護(hù)車才能到達(dá)，先接受CPR患者的生存率和出院率能提高5倍〔22%對4%〕。1次電擊方案與3次電擊程序2021〔未更改2005版本的內(nèi)容〕：在國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)在2021國際指南會議上提出心肺復(fù)蘇與心血管急救及治療建議時，兩項新發(fā)表的人體研究對使用1次電擊方案與3次電擊方案治療心室顫抖導(dǎo)致的心臟驟停進(jìn)行了比較。這兩項研究得到的證據(jù)說明，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫抖，再進(jìn)行一次電擊的遞增優(yōu)勢很小。動物研究數(shù)據(jù)說明中斷胸外按壓會產(chǎn)生有害影響。人體研究證明與3次電擊方案相比，包括1次電擊的心肺復(fù)蘇技術(shù)能夠提高存活率。除顫波形和能量級別2021〔未更改2005版本的內(nèi)容〕：不能確定哪種波形〔單相波或雙相波〕對提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好。雙相波形電擊除顫：尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最正確能量。雙相波形電擊的能量通常設(shè)定200J。沒有雙相波電擊可以使用單相波除顫。后續(xù)電擊的能量亦未確定，至少不低于初始劑量。兒童使用AED2021〔新〕：如果嘗試使用AED為1至8歲兒童除顫，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED〔如果有〕。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復(fù)蘇，但沒有兒科型劑量衰減AED，那么施救者應(yīng)使用普通AED。對于嬰兒〔1歲以下〕，建議使用手動除顫器。如果沒有手動除顫器，需要兒科型劑量衰減AED。如果二者都沒有，可以使用普通AED。2005〔舊〕：對于1至8歲的兒童，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED〔如果有〕。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復(fù)蘇，但沒有兒科劑量衰減器系統(tǒng)的AED，那么施救者應(yīng)使用普通AED。目前沒有足夠的證據(jù)，建議是否可以為一歲以下的嬰兒使用AED。兒童劑量2021〔已修改原建議值〕：對于兒童患者，尚不確定最正確除顫劑量。有關(guān)最低有效劑量或平安除顫上限的研究非常有限。可以使用2至4J/kg的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用2J/kg的首劑量。對于后續(xù)電擊，能量級別應(yīng)至少為4J/kg并可以考慮使用更高能量級別，但不超過10J/kg或成人最大劑量。2005〔舊〕：使用單相波或雙相波除顫器為嬰兒和兒童進(jìn)行除顫的首劑量是2J/kg。第二次及后續(xù)的劑量是4J/kg。兒童除顫劑量

2005年2010年初始除顫能量2J/kg2-4J/kg后續(xù)的劑量4J/kg>4J/kg<10J/kg心前區(qū)捶擊2021〔新〕：胸前捶擊不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，那么可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動過速〔包括無脈性室性心動過速〕患者進(jìn)行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。2005〔舊〕：過去未給出建議。電極位置2021〔已修改原建議值〕：因?yàn)楸阌跀[放和進(jìn)行培訓(xùn)，前-側(cè)電極位置是適宜的默認(rèn)電極片位置?？梢愿鶕?jù)個別患者的特征，考慮使用任意三個替代電極片位置〔前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛〕。將AED電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個電極片位置中的一個都可以進(jìn)行除顫。2005〔舊〕：施救者應(yīng)將AED電極片貼到患者裸露胸部上的傳統(tǒng)胸骨-頂端〔前-側(cè)〕位置。右側(cè)〔胸骨〕胸部電極片放在患者胸部右前方〔鎖骨下〕，而頂端〔左側(cè)〕電即片放在患者胸部左下方，即體側(cè)到左胸。其他可接受的電極片位置是右側(cè)和左側(cè)胸壁〔雙側(cè)腋部〕或者左側(cè)電極片放在標(biāo)準(zhǔn)心尖部位置，其他電極片放在右側(cè)或左側(cè)上背部。2010年2005年電極位置默認(rèn)（前-側(cè)電極）*右上（鎖骨下的）胸部，左側(cè)電極帖放在左腋前線內(nèi)側(cè)，左乳旁邊前后

雙腋部前-左肩胛左上胸-左上背部前-右肩胛左上胸-右上背部裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者的體外除顫置電極片或電極板位置不要導(dǎo)致除顫延遲距離設(shè)備>2.5cm避免將電極片或電極板直接放在植入裝置上同步電復(fù)律室上性快速性心律失常2010年2005年心房纖顫首劑雙相波能量120-200J*未確定100-120J單相波能量200J*100-200J心房撲動和其他室上性心律50-100J逐漸提高劑量未建議室性心動過速穩(wěn)定型單型性雙相波能量100J未建議單相波能量100J無脈性或多形性高能量的非同步電擊非同步電擊心肺復(fù)蘇裝置使用這些裝置開始治療〔即應(yīng)用和擺放裝置〕有可能延誤或中斷為心臟驟停患者實(shí)施心肺復(fù)蘇，所以應(yīng)對施救者進(jìn)行培訓(xùn)以盡可能減少胸外按壓或除顫過程中的中斷。采用機(jī)械活塞裝置的病例分析報告了不同的成功度。在難以一直實(shí)施傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的情況下〔例如，做一些輔助檢查用于診斷時〕，可以考慮使用上述裝置。為防止發(fā)生延誤并最大限度地提高有效性，應(yīng)該經(jīng)常為使用心肺復(fù)蘇裝置的操作者提供前期培訓(xùn)、長期監(jiān)測和再培訓(xùn)方案。高級心血管生命支持1.建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，以確認(rèn)并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量2.簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計流程以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性3.進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)4.不再建議在治療無脈性心電活動(PEA)/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品高級心血管生命支持5.建議輸注增強(qiáng)節(jié)律藥物，作為有病癥的不穩(wěn)定型心動過緩進(jìn)行起搏的替代方法之一。6.建議使用腺苷，因?yàn)樗坏桨玻以谖捶只?、?guī)那么的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助。7.恢復(fù)自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的心臟驟停后治療同時由專家對患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評估。這通常包括使用低溫治療。高級氣道CPR期間，球囊-面罩或球囊-高級氣道是可以接受的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受用球囊-面罩提供有效氧合和通氣的培訓(xùn)。搶救人員必須明白放置高級氣道的風(fēng)險和益處。沒有足夠的證據(jù)確定放置高級氣道和其他治療措施的時機(jī)和預(yù)后。有研究說明，更早時間〔〈5分鐘〕建立侵入性氣道和改善ROSC無關(guān)，但與改善24小時存活率有關(guān)。有研究說明，在院外復(fù)蘇期間插管的比未插管的患者有更好的存活率，而在院內(nèi)，需要插管的患者存活率更差。高級氣道干預(yù)技術(shù)措施復(fù)雜，搶救人員應(yīng)通過反復(fù)的練習(xí)和實(shí)踐非常必要，重要的是要記住，沒有證據(jù)說明高級氣道措施能改善院外心臟驟停的存活率。一旦高級氣道建立，搶救人員應(yīng)全面評估以確保導(dǎo)管在適宜的位置。二氧化碳圖2021〔新〕：目前，建議在圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析。在為成人使用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析方面，目前的應(yīng)用包括確認(rèn)氣管插管位置以及根據(jù)呼氣末二氧化碳(PETCO2)值監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇質(zhì)量和檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)的建議。2005〔舊〕：建議使用呼出二氧化碳(CO2)檢測器或食管檢測器裝置確認(rèn)氣管插管位置。?2005美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南?中注明，PETCO2監(jiān)測值可以用作了解心肺復(fù)蘇過程中產(chǎn)生的心輸出量的無創(chuàng)性指標(biāo)。

最好通過監(jiān)護(hù)生理參數(shù)來指導(dǎo)心肺復(fù)蘇，包括足夠的氧氣和早期除顫

CPR的監(jiān)測

１、直接動脈壓監(jiān)測

２、呼氣未CO2濃度(PETCO2)監(jiān)測

３、脈搏氧飽和度(SpO2)或透皮氧分壓(tcPO2)

４、有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學(xué)

５、無創(chuàng)腦氧飽和度高級心血管生命支持與2005主要變化除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動〔PEA〕者常規(guī)使用阿托品。維持自主循環(huán)恢復(fù)〔ROSC〕的血氧飽和度在94%-98%。血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)防止低血糖。簡化的高級生命支持流程及新流程2021〔新〕：傳統(tǒng)高級生命支持心臟驟停流程經(jīng)過簡化和綜合，以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇〔包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并防止過度通氣〕的重要性，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)在心肺復(fù)蘇的非中斷期間組織高級生命支持操作。另外，推出新的環(huán)形流程〔請參閱以上圖4〕。與2005主要變化除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動〔PEA〕者常規(guī)使用阿托品維持自主循環(huán)恢復(fù)〔ROSC〕的血氧飽和度在94%-98%血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)防止低血糖不再強(qiáng)調(diào)裝置、藥物和其他操作兩版高級生命支持流程都使用簡單格式，主要探討對結(jié)果會產(chǎn)生最大影響的干預(yù)。為此，已改為強(qiáng)調(diào)為心室顫抖/無脈性室性心動過速實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和早期除顫。雖然仍然建議采取血管通路、給藥以及高級氣道置入等措施，但這些操作不應(yīng)導(dǎo)致胸外按壓明顯中斷，也不應(yīng)延誤電擊。藥物治療：證據(jù)缺乏、有待探索血管活性藥在CPR期間廣泛應(yīng)用血管活性藥的證據(jù)主要來自動物實(shí)驗(yàn)，尚無撫慰劑對照研究證明腎上腺素或加壓素的長期益處。腎上腺素作為CPR期間最常用的血管升壓藥，腎上腺素有強(qiáng)的α腎上腺素能效應(yīng)，可在CPR期間產(chǎn)生有益的血流動力學(xué)作用。腎上腺素可顯著升高中心動脈壓，導(dǎo)致冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提高復(fù)蘇成功率。但多項臨床研究顯示，心臟驟停患者應(yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的。當(dāng)前建議心臟驟停的成年患者每3～5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg。假設(shè)患者無靜脈通路，氣管內(nèi)或骨內(nèi)給腎上腺素也有效。加壓素被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥，也有很強(qiáng)的血管收縮作用。尚無研究證明，加壓素可升高心臟驟?；颊叱鲈郝?。最近一項研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和加壓素可提高復(fù)蘇成功率，但無法改善長期生存，且神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有較強(qiáng)的惡化趨勢〔初始心律是心搏停止者除外〕。根據(jù)這些結(jié)果，可用40U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素。阿托品心搏停止尚無滿意的療法。阿托品作為一種消除迷走神經(jīng)作用的藥物，對于心搏停止患者無的不良作用，可用于治療嚴(yán)重心動過緩和心搏停止，但無動物和人類的隨機(jī)研究支持該藥可改善預(yù)后?，F(xiàn)已不再推薦常規(guī)用于治療無脈性電活動〔PEA〕/心搏停止。提出新的用藥方案1.不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。2.有脈搏節(jié)律規(guī)整、穩(wěn)定的、形態(tài)一致的寬QRS波心動過速建議使用腺苷?！沧⒁猓合佘詹坏糜糜诜且?guī)那么寬QRS波群心動過速，因?yàn)樗鼤?dǎo)致心律變成室顫〕。3.成人治療有病癥的不穩(wěn)定型心動過緩，阿托品無效時，建議靜脈輸注變時性藥物以作為起搏的一種替代治療，效率與經(jīng)皮起搏同樣。過敏皮下注射腎上腺素的吸收以及所獲得的最大血藥濃度均慢于肌注，因此肌注腎上腺素能明顯的延遲休克的發(fā)生。推薦在大腿1/3中部前外側(cè)中央動脈處肌肉注射腎上腺素。推薦劑量0.2~0.5mg〔1：1000〕，每15~20分鐘肌肉注射1次，直至病癥緩解?！?〕大約18%至35%出現(xiàn)過敏表現(xiàn)和病癥的患者可能需要給予第二次劑量的腎上腺素*?！?〕非過敏的患者〔例如，ACS〕給予過量腎上腺素，可能導(dǎo)致并發(fā)癥。〔加重心肌缺血或心律失?！?，鼓勵急救操作者啟動急救系統(tǒng)，然后再給第二次劑量的腎上腺素。胸部不適時服用阿司匹林*：咀嚼阿司匹林鼓勵急救操作者為所有胸部不適的患者啟動急救系統(tǒng)在等待急救人員到達(dá)的過程中，如果患者沒有阿司匹林過敏病史或近期未有消化道出血，急救操作者應(yīng)建議患者咀嚼一片成人〔非腸溶片〕或兩片低劑量“兒童〞阿司匹林。加強(qiáng)的心臟驟停后治療2021〔新〕：“心臟驟停后治療〞是?2021美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南?中的新增局部為提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟停患者的存活率，應(yīng)當(dāng)通過統(tǒng)一的方式實(shí)施綜合、結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的心臟驟停后治療體系〔方塊圖3〕。治療應(yīng)包括心肺復(fù)蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持。應(yīng)根據(jù)指征提供低溫治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)〔另請參閱“急性冠狀動脈綜合癥〞局部〕。由于在心臟驟停后往往會發(fā)生癲癇病癥，應(yīng)進(jìn)行腦電圖檢查以診斷癲癇并盡快給出解讀，并在昏迷患者恢復(fù)自主循環(huán)后頻繁或持續(xù)地進(jìn)行監(jiān)測。2005〔舊〕：?2005美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南?的高級生命支持局部包括心臟驟停后的治療。建議采取低溫治療，以便在發(fā)生心室顫抖心律時，提高有目擊者室顫型心臟驟停的昏迷成人患者的存活率。另外，提出了相關(guān)建議以優(yōu)化血流動力、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)支持，確定并治療可逆的驟停病因，監(jiān)測體溫并考慮對體溫調(diào)節(jié)異常進(jìn)行治療。不過，目前支持這些建議的證據(jù)有限。心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長期關(guān)鍵目標(biāo)：1.恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2.轉(zhuǎn)移/運(yùn)輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的適宜醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房3.識別并治療急性冠狀動脈綜合癥(ACS)和其他可逆病因4.控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)5.預(yù)測、治療和防止多器官功能障礙。這包括防止過度通氣和氧過多減壓：提高認(rèn)識、充分減壓減壓期的重要性被強(qiáng)調(diào)減壓不充分〔如通氣過度〕較常見胸壁回彈不完全會明顯降低平均動脈壓，進(jìn)而使腦循環(huán)和體循環(huán)灌注壓明顯下降。治療性低溫：保護(hù)心腦、推薦應(yīng)用復(fù)蘇后輕、中度低溫〔32～34℃〕可改善有目擊者的室顫后心臟驟?；颊叩牟涣忌窠?jīng)系統(tǒng)預(yù)后〔絕對風(fēng)險降低16%～23%〕，低溫組患者6個月生存率顯著改善。對于接受復(fù)蘇的心臟驟?；颊撸绕涫墙邮茌^長期復(fù)蘇的患者，應(yīng)考慮低溫治療。對于其他心律導(dǎo)致心臟驟停者，亦可考慮接受低溫治療。根據(jù)支持治療性低溫的資料，成功復(fù)蘇后的昏迷患者應(yīng)充分考慮予以降低體溫。低溫治療降低體溫/腦溫降低腦代謝減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓改善腦灌注改善氧供需平衡減少酸中毒抑制氧自由基過氧化反響減少腦細(xì)胞死亡高壓氧治療高壓氧可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，３個大氣壓下吸純氧，血氧分壓較吸空氣時可提高21倍，氧彌散力增強(qiáng)，可為缺血組織提供一定的氧供給。在恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度2021〔新〕：恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測動脈氧合血紅蛋白飽和度。如果有適當(dāng)?shù)难b置，應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度≥94%。假設(shè)有適當(dāng)?shù)难b置，在恢復(fù)自主循環(huán)后，應(yīng)該將吸氧濃度(FIO2)調(diào)整到需要的最低濃度，以實(shí)現(xiàn)動脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%，目的是防止組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧。由于氧合血紅蛋白飽和度為100%可能對應(yīng)可能的對應(yīng)肺泡-動脈氧分壓差(PaO2)為大約80至500mmHg之間的任意值，所以飽和度為100%時通?？梢匀∠o予FIO2，前提是飽和度可以保持為≥94%。特殊復(fù)蘇環(huán)境十五種特殊心臟驟停情況〔特殊復(fù)蘇環(huán)境〕—特定治療哮喘、過敏、妊娠、電解質(zhì)失衡、中毒、外傷、凍僵、電擊/閃電打擊、溺水肥胖癥、肺栓塞、心臟填塞、經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)〕、心臟手術(shù)、雪崩〔新納入〕特殊情況下的心臟驟停可能需要采取特殊的〔額外〕治療或程序正常的根底生命支持或高級生命支持操作不包括這些治療和程序心臟停止后治療總結(jié)心臟停止后治療總結(jié)倫理學(xué)問題停止為發(fā)生院外心臟驟停(OHCA)的成人實(shí)施復(fù)蘇操作2021〔新〕：對于發(fā)生院外心臟驟停且僅接受了根底生命支持的成人，已制定“終止根底生命支持的復(fù)蘇規(guī)那么〞，在滿足以下所有條件的情況下可在使用救護(hù)車轉(zhuǎn)移之前終止根底生命支持：?急救醫(yī)務(wù)人員或第一旁觀者沒有目擊到心臟驟停。?完成三輪心肺復(fù)蘇和AED分析后沒有恢復(fù)自主循環(huán)。?未給予電擊(指復(fù)蘇時未產(chǎn)生可除顫的心律〕。2.2021〔新〕：對于現(xiàn)場有高級生命支持急救人員為發(fā)生院外心臟驟停的成人提供救治的情況，在滿足以下所有條件的情況下可在使用救護(hù)車轉(zhuǎn)移之前終止復(fù)蘇操作：?心臟驟停沒有任何目擊者?未實(shí)施旁觀者心肺復(fù)蘇?在現(xiàn)場進(jìn)行一整套高級生命支持救治后未恢復(fù)自主循環(huán)?未給予電擊另外，在下述情況下，撤去生命支持不存在倫理問題1.對于接受低溫治療的心臟驟停后成人患者的預(yù)后預(yù)測〔支持撤去生命支持的決策的證據(jù)有限〕：建議在心臟驟停的三