問診及溝通技巧

精選文檔2016年10月2日榮華醫(yī)院學(xué)習(xí)講義我國二級以下醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)面廣量大，也好多集中在門診，而門診分科不細(xì)，病種眾多。這就要求我們門診醫(yī)生不單需掌握各樣疾病的理論知識，還要累積豐富的臨床經(jīng)驗，和病人交流的技巧、誤診防備、病歷記錄重點，時刻提示自己，警鐘長鳴，時刻清醒的認(rèn)識到醫(yī)生面對的風(fēng)險與執(zhí)行的義務(wù)。問診一．問診是醫(yī)生經(jīng)過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)咨詢獲患病史資料，經(jīng)過綜合分析而做出臨床判斷的一種診法。問診是病史采集的主要手段，是每個臨床醫(yī)生必然掌握的基本功。《問診的學(xué)習(xí)要求》一．熟習(xí)問診的重要性二．掌握問診的內(nèi)容即住院病歷和書寫，特別是主訴及現(xiàn)病史三．掌握問診的方法及技巧四．認(rèn)識重點及特別狀況的問診一．問診的重要性是病史采集的重要手段，是每個臨床醫(yī)生必然掌握的基本功。是解決病人診斷問題的大部分線索和依據(jù)根源。有益于初期診斷疾病。為隨后對病人的體格檢查和各樣診斷性檢查的安排供給了重要的基本資料。有益成立優(yōu)秀的醫(yī)患關(guān)系，讓病人成立相信感。可以達(dá)到教育患者的目的。有時可有治療作用是一種法律文書。二．問診內(nèi)容、一般項目包含：姓名、性別、年紀(jì)、籍貫、出生地、民族、婚姻、職業(yè)、通信地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、住院日期時間、記錄日期時間、病史陳說者、病史靠譜程度等。年紀(jì)應(yīng)記錄真切年紀(jì)，不可以夠“成人”或許“少兒”取代，病史陳說非自己者應(yīng)當(dāng)注明與患者的關(guān)系。主訴主訴是指促進(jìn)患者就診的主要癥狀或體征及連續(xù)時間。依據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡短了然，一般不超出20字為宜?，F(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診斷等方面的詳盡狀況，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時間次序書寫。內(nèi)容包含發(fā)病狀況、主要癥狀特色及其發(fā)展變化狀況、陪伴癥狀、發(fā)病后診斷經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般狀況的變化，以及與鑒識診斷相關(guān)的陽性或陰性資料等。記錄發(fā)病的時間、地址、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能得原由或誘因。盡可能的認(rèn)識與本次發(fā)病相關(guān)的病因（如外傷，中毒，感染等）和誘因（如天氣，環(huán)境，情緒，飲食）如：胸痛發(fā)生在快走或許騎車過程中，歇息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；如：高血壓病人喝酒情緒激動后忽然出現(xiàn)頭痛，嘔吐，昏倒。肢體運動阻攔等，則腦出血的肯能行較大。.精選文檔5主要癥狀特色及其發(fā)展變化狀況：依據(jù)發(fā)生的先后次序描繪主要癥狀的部位、性質(zhì)、連續(xù)時間、程度、緩解或加劇要素，以及演變發(fā)展?fàn)顩r。6陪伴癥狀：記錄陪伴癥狀，描繪陪伴癥狀與主要癥狀之間的互相關(guān)系，同時記錄與鑒識診斷相關(guān)的陽性或陰性資料。舉例：急性上腹痛+惡心、嘔吐=急性胃炎急性上腹痛+嘔吐、腹瀉=急性胃腸炎；急性上腹痛+嘔血=急性上消化道出血急性上腹痛+惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸和休克=急性膽道感染或急性胰腺炎7發(fā)病以來癥狀經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到住院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳盡經(jīng)過及結(jié)果。8發(fā)病以來的一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病此后的精神態(tài)況、睡眠、食欲、大小便、體重等狀況。既往史：記錄次序按先后記錄。系統(tǒng)回首：最后采集一遍采集病史資料，防備問診過程中患者或醫(yī)生所忽視或遺漏的內(nèi)容。八大系統(tǒng)：1呼吸系統(tǒng)2消化系統(tǒng)3消化系統(tǒng)4泌尿系統(tǒng)5造血系統(tǒng)6內(nèi)分泌系統(tǒng)7神經(jīng)系統(tǒng)8肌肉骨骼系統(tǒng)個人史-婚育史—月經(jīng)史-家族史（詳盡咨詢）問診的方法與技巧問診的方法技巧與獲患病史資料的數(shù)目和質(zhì)量親密相關(guān)，這波及到語言交流技術(shù)、資料采集、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、儀表禮儀，以及供給咨詢和教育病人等多個方面。在不一樣樣的臨床狀況，也要依據(jù)狀況采納相應(yīng)的方法和某些技巧。問診開始時，臨床醫(yī)生應(yīng)主動創(chuàng)辦一種寬松友好的環(huán)境以消除患者的不放心情，使問診順利進(jìn)行。注意保護(hù)病人隱私。從禮儀性發(fā)言開始（自我介紹）注意語言技巧。問診時要態(tài)度誠意，耐心。盡量可能讓患者充分地陳說和重申他以為的狀況和感覺。追憶首發(fā)癥狀開始確實切時間，直至當(dāng)前的演變過程。在問診的兩個話題時間使用過渡語言，防備病人感覺誘惑。依據(jù)不一樣樣狀況采納不一樣樣種類的發(fā)問。剛開始與病人發(fā)言時，應(yīng)先提一些一般性的簡單易答的問題，如先問：“你哪里不舒服？、有這類癥狀多長時間了”染后逐漸進(jìn)行深入咨詢，如病人主訴腹痛，應(yīng)問：“您腹是什么時候開始的？是腹部哪個部位悲傷？多在什么狀況下發(fā)生的？還有其余不適嗎？吃了什么東西，進(jìn)而判斷與飲食有沒關(guān)系.”等發(fā)問時要注意系統(tǒng)性、目的性和必需性，防備紛雜無章的重復(fù)發(fā)問。防備醫(yī)學(xué)術(shù)語，語言平常易懂。注意儀表、禮儀和友好的舉止。適合運用一些談?wù)?、贊同與激勵的語言。.精選文檔對病人的問題，不可以不懂裝懂，不可以隨意應(yīng)答、不可以隨意解說、不可以簡單說“不知道”問診結(jié)束時應(yīng)感謝病人的合作。醫(yī)療糾葛事例：近期，巢湖市的一位農(nóng)民將安徽醫(yī)科大學(xué)隸屬巢湖醫(yī)院告上法庭，由于該院對病情的漏診，可能致使他少活三五年。當(dāng)時沈師傅去安醫(yī)大巢湖醫(yī)院看病，被診斷為肺結(jié)核，過了一年多，沈師傅再次檢查，才被確立為肺癌后期。司法判斷所作出判斷建議：安醫(yī)大巢湖醫(yī)院沒有盡到高度注意義務(wù)，2014年3月28日的CT片審察不仔細(xì)，又未實時要求復(fù)查，后期的多次門診治療上對既往病史的不重視致使肺癌漏診的過失，使患者喪失生存延伸的機(jī)會。院方漏診過失，致使肺癌后期時才被發(fā)現(xiàn)，存在直接因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)負(fù)主要責(zé)任，參加度為70%。江蘇省淮安市李先生參加單位組織的體檢，體檢正常。但是，不到一個月，他就被確診患上了極后期胰腺癌，2個月后不治身亡。李先生的家眷以為，負(fù)責(zé)體檢的醫(yī)院存在誤診、漏診行為，將其告上法庭?；窗彩星搴訁^(qū)人民法院經(jīng)審理以為，李先存亡亡與醫(yī)院診斷行為之間不存在直接因果關(guān)系，但對檢查結(jié)果未執(zhí)行實時見告義務(wù)，存在過失，酌情補(bǔ)償家眷精神傷害欣慰金1.5萬元。3醫(yī)院會診單寫錯一字要了患者命被判賠31萬元4某醫(yī)院120搶救被訴遲到致患者死亡死者家眷索賠8萬元，法院審理后以為，醫(yī)院未恪守就近救急的救治原則，救治行為存在缺點。其余，醫(yī)院存在過后改正見告書的行為，所以裁決搶救車所屬的醫(yī)院補(bǔ)償14萬元。5孕婦難產(chǎn)醫(yī)生遲到并假造病歷醫(yī)院判補(bǔ)償5萬元北京一產(chǎn)婦王女士在懷胎時期，都會按期前去國都醫(yī)科大學(xué)做產(chǎn)前檢查。但出生的孩子雙腿顯然水腫，被診斷患有神經(jīng)母細(xì)胞瘤，到現(xiàn)在3歲了仍沒法行走。醫(yī)院6次B超未告知胎兒異樣，王女士以為，醫(yī)院沒有仔細(xì)閱讀超聲影像致使漏診，沒實時見告自己和家眷入侵了其知情權(quán)及選擇權(quán)，給全家?guī)砭薮蟮慕?jīng)濟(jì)損失和精神傷害，故起訴至法院，要求判中興醫(yī)院補(bǔ)償醫(yī)療費、殘疾補(bǔ)償金、撫育費等共80多萬元，最后勝訴2009年，朱某因“雙下肢水腫1月余”，入住廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科病區(qū)診治，但廣州市第一人民醫(yī)院在做手術(shù)前，沒與朱某簽訂知情同意書，也沒有將手術(shù)的治療目的、見效及可能發(fā)生的并發(fā)癥等狀況，向朱某解說清楚，致使朱某敵手術(shù)的結(jié)果希望過高，對病情惡化的結(jié)果缺少心理準(zhǔn)備，最后惹起訴訟。固然醫(yī)院沒有治