婦產(chǎn)科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的早期診斷及治療

婦產(chǎn)科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的早期診斷及治療楊欣影一、概念深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。下肢深靜脈血栓是婦產(chǎn)科術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?？梢鹬旅苑嗡ㄈ坝绊懴轮δ?。二、病因血流改變血液凝固性改變血管壁損傷血流改變-血液流速緩慢

a.由于盆腔靜脈豐富,靜脈壁薄,缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘,加之膀胱、生殖器官、直腸三個(gè)系統(tǒng)靜脈叢彼此相通,故易使盆腔瘀血、血流緩慢。b.術(shù)后患者臥床不動(dòng),下肢靜脈受壓,血流緩慢瘀滯,促進(jìn)血栓形成。血液凝固性改變—高凝狀態(tài)

a.腫瘤患者、妊娠因素血液高凝狀態(tài)b.各種婦科復(fù)雜的手術(shù),如宮頸癌根治術(shù)等,手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),血管的損傷,使血小板黏聚力增強(qiáng),血液處于高凝狀態(tài),易形成深靜脈血栓c.婦科手術(shù)可引起血小板凝集而釋放凝血活酶,術(shù)中大量失液、失血，血液粘稠度增加,使血凝傾向增強(qiáng)d.術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后禁食、禁水，補(bǔ)液量不足，導(dǎo)致圍手術(shù)期血液濃縮、黏稠度增加，均可使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高血管壁損傷

a.下肢靜脈內(nèi)壓增高，使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂（舉例：腹腔鏡手術(shù)）b.腫瘤本身組織壞死后產(chǎn)生大量?jī)?nèi)源性和外源性的凝血活酶c.麻醉藥物對(duì)血管的刺激，均易引起血管內(nèi)膜受損，促使血栓形成d.手術(shù)、感染常致靜脈壁的損傷三、婦產(chǎn)科術(shù)后DVT形成常見影響因素

患者的年齡、體形、疾病類型、吸煙、術(shù)前有無合并癥、術(shù)后臥床時(shí)間、活動(dòng)多少、術(shù)后使用止血藥物及血D-二聚體高均為DVT形成的高危因素長(zhǎng)期口服避孕藥,易誘發(fā)DVT形成，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),DVT發(fā)生率越高,開腹手術(shù)較腹腔鏡高,陰式手術(shù)DVT發(fā)生率低術(shù)前有不同程度的貧血,術(shù)后體質(zhì)虛弱術(shù)后靜脈滴注各種刺激性溶液和高滲溶液如抗生素、高滲葡萄糖液,導(dǎo)致靜脈炎,也易造成深靜脈血栓形成妊娠期高血壓、產(chǎn)時(shí)出血、胎盤早剝、前置胎盤、心功能不全是妊娠獲得性易栓癥的高危因素四、臨床診

斷首先診斷依靠臨床癥狀，患肢疼痛、腫脹、發(fā)熱、紅斑、淺靜脈擴(kuò)張等；輕者表現(xiàn)局部沉重，站立行走加重，抬高下肢可緩解。四、臨床表現(xiàn)及分型周圍型中央型混合型周圍型血栓局限于深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹和壓痛，Homens征（+），即足背肌屈使腓腸肌緊張時(shí)可激發(fā)疼痛Neuhof征（腓腸肌壓迫試驗(yàn)）陽性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛中央型血栓局限于髂靜脈表現(xiàn)為患肢腫脹疼痛和沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈顯露混合型血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為明顯患肢腫脹、疼痛，股三角區(qū)壓痛，Homens征（+），Neuhof征（+）病人行走困難。肺栓塞三聯(lián)征：呼吸困難胸痛咯血

多數(shù)僅有一兩個(gè)癥狀，以原因不明的勞力性呼吸困難多見

體征(不能忽視)：呼吸＞20次/分心率＞100次/分頸靜脈充盈搏動(dòng)(右心室負(fù)荷增加)五、診斷

彩超為診斷DVT首選的無創(chuàng)檢查手段，但對(duì)周圍型效果差。（術(shù)后3-4天發(fā)生下肢靜脈血栓發(fā)生率最高）

靜脈血管腔血栓回聲，探頭加壓官腔未出現(xiàn)受壓變形改變，靜脈腔內(nèi)記錄不到血流頻譜，沒有彩色血流信號(hào)或出現(xiàn)充盈缺損征象。五、診斷

下肢靜脈造影診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”造影可見“雙軌征”

判斷DVT有無、部位、范圍、側(cè)支情況。五、診斷

D-二聚體檢查特異性差敏感性強(qiáng)；高凝狀態(tài)、纖絨亢進(jìn)狀態(tài)的標(biāo)志

手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、惡性腫瘤、感染、血栓均可升高；D-二聚體大于0.5mg/L有發(fā)生血栓可能；作為術(shù)后早期篩查的手段。六、婦產(chǎn)科術(shù)后患者如何早期發(fā)現(xiàn)DVT？詳細(xì)觀察DVT相關(guān)臨床癥狀：密切觀察肢體皮溫、色澤、水腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，早期DVT癥狀不典型，表現(xiàn)為患肢持續(xù)不緩解的腫脹，且進(jìn)行性加重，出現(xiàn)小腿肌肉腫脹、壓痛明顯、蒼白、發(fā)紺、飽滿緊張。對(duì)于患者的主訴醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予重視，嚴(yán)密觀察雙下肢水腫程度、淺靜脈怒張情況、色澤及有無深壓痛，同時(shí)經(jīng)常比較雙下肢周徑，若相差大于1cm應(yīng)警惕血栓形成，可進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查以明確下肢周徑的測(cè)量方法小腿：髕骨下緣10cm大腿：髕骨上緣15cm七、早期治療是關(guān)鍵非手術(shù)治療

1.一般處理

2.溶栓療法

3.抗凝療法（ACCP指南推薦以抗凝治療為主,選擇性使用溶栓、安置濾器及手術(shù)治療）

4.祛聚療法手術(shù)治療

1.下腔靜脈濾器置入2.經(jīng)大隱靜脈或小隱靜脈置管溶栓3.Forgarty導(dǎo)管取栓聯(lián)合髂靜脈球囊擴(kuò)張七、治療一般治療：包括臥床休息、患肢制動(dòng)、托馬斯架抬高、促進(jìn)血液回流，減輕水腫及疼痛。其中，禁止患肢按摩及熱敷七、治療抗凝治療除有抗凝禁忌外,所有LEDVT患者均應(yīng)接受抗凝治療急性期以低分子肝素為首選,長(zhǎng)期抗凝者應(yīng)用華法林。口服華法林期間需監(jiān)測(cè)凝血酶原(PT)時(shí)間,維持PT為對(duì)照值1.5～2倍(不超過30s),國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)在2～3之間。七、治療抗凝治療時(shí)間抗凝治療的時(shí)間長(zhǎng)短因人而異,對(duì)于首次發(fā)病和危險(xiǎn)因素可逆者,年齡<60歲,抗凝3～6個(gè)月;年齡≥60歲或有特發(fā)性疾病者,抗凝6～12個(gè)月;危險(xiǎn)因素不可逆或復(fù)發(fā)者治療12個(gè)月或終生抗凝七、治療抗聚治療抗血栓作用：如雙嘧達(dá)莫（潘生?。⑺酒チ?、右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液等七、治療溶栓治療（并不推薦普遍使用）溶栓治療是通過股動(dòng)脈、足背靜脈注入或全身應(yīng)用溶栓藥物,以達(dá)到溶解血栓、減輕血管阻塞的作用。常用藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)等。溶栓治療適應(yīng)證為發(fā)病72h之內(nèi)的新鮮及非閉塞性血栓。七、治療手術(shù)治療手術(shù)將下肢深靜脈內(nèi)的血栓盡可能取凈或清除,再用溶栓藥物溶解可能殘留的血栓,繼而用抗凝及祛聚等藥物,配合支持療法等來預(yù)防血栓再形成除肢體腫脹嚴(yán)重為挽救肢體外,早期LEDVT選擇非手術(shù)治療可能更為合理七、治療手術(shù)治療之下腔靜脈濾器置入優(yōu)點(diǎn)：有效攔截血栓,明顯降低肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率然而，目前對(duì)于無PTE或PTE診斷不肯定的病人是否安放腔靜脈濾器尚有爭(zhēng)論八、圍手術(shù)期的預(yù)防措施術(shù)前評(píng)估DVT形成高危人群；術(shù)前教育；物理預(yù)防手段(如術(shù)中、術(shù)后穿帶壓力階梯的彈力長(zhǎng)襪,下肢間歇性氣囊加壓，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng);避免下肢輸液形成下肢靜脈炎)藥物預(yù)防手段