第十一章分離性障礙

第十一章分離性障礙南京腦科醫(yī)院曹棟第一節(jié)概述

第二節(jié)流行病學(xué)第三節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制第四節(jié)臨床表現(xiàn)第五節(jié)診斷和鑒別診斷第六節(jié)病程和預(yù)后第七節(jié)治療與預(yù)防授課提綱概述分離性障礙：舊稱歇斯底里癥或癔癥一類由精神因素作用于易患個(gè)體引起的精神障礙主要表現(xiàn)為選擇性遺忘、情感爆發(fā)等精神癥狀，身份識別障礙，各種形式的軀體癥狀。缺乏相應(yīng)器質(zhì)性損害的病理基礎(chǔ)第一節(jié)概述第二節(jié)流行病學(xué)第三節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制第四節(jié)臨床表現(xiàn)第五節(jié)診斷和鑒別診斷第六節(jié)病程和預(yù)后第七節(jié)治療與預(yù)防授課提綱流行病學(xué)患病率約3.55‰

女性，文化落后、經(jīng)濟(jì)狀況差地區(qū)高發(fā)首次發(fā)?。?5歲第一節(jié)概述第二節(jié)流行病學(xué)第三節(jié)發(fā)病危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制

第四節(jié)臨床表現(xiàn)第五節(jié)診斷和鑒別診斷第六節(jié)病程和預(yù)后第七節(jié)治療與預(yù)防授課提綱發(fā)病危險(xiǎn)因素

生物學(xué)因素遺傳因素：多基因遺傳疾病素質(zhì)與人格類型：情感豐富、有表演色彩、自我中心、富于幻想、暗示性高

軀體因素：神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性損害發(fā)病危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制社會心理因素

精神心理因素對應(yīng)激性事件的經(jīng)歷和反應(yīng)?！笆澜缟喜淮嬖跊]有精神誘因的癔癥”

社會文化因素影響發(fā)病形式、臨床癥狀特殊的分離性障礙表現(xiàn)形式只出現(xiàn)于某些特定的種族和社會文化背景下發(fā)病危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制原始的應(yīng)激現(xiàn)象興奮性反應(yīng)抑制性反應(yīng)退化反應(yīng)有目的的反應(yīng)

發(fā)病危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制第一節(jié)概述第二節(jié)流行病學(xué)第三節(jié)發(fā)病危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制第四節(jié)臨床表現(xiàn)

第五節(jié)診斷和鑒別診斷第六節(jié)病程和預(yù)后第七節(jié)治療與預(yù)防授課提綱臨床表現(xiàn)常見表現(xiàn)形式

分離性遺忘：非器質(zhì)性記憶喪失分離性漫游：意識范圍縮小，保持基本生活能力和簡單的社會交往能力。清醒后不能回憶分離性身份識別障礙：表現(xiàn)兩種（或多種）人格各自獨(dú)立、互無聯(lián)系、交替出現(xiàn)常見表現(xiàn)形式分離性恍惚狀態(tài)與附體狀態(tài)：意識狀態(tài)改變，意識范圍明顯縮小；身份被鬼、神或已死去的人所替代分離性木僵狀態(tài)：精神創(chuàng)傷后木僵，數(shù)十分鐘自行緩解情感爆發(fā)：哭喊吵鬧、捶胸頓足，言語和行為盡情發(fā)泄內(nèi)心情緒，圍觀時(shí)癥狀更為劇烈臨床表現(xiàn)常見表現(xiàn)形式分離性抽搐肢體癱瘓肢體異常運(yùn)動立行不能緘默癥、失音癥分離性感覺障礙

感覺缺失感覺過敏感覺異常視覺障礙聽覺障礙

臨床表現(xiàn)常見表現(xiàn)形式特殊的表現(xiàn)形式

集體性癔癥：發(fā)生于集體中。通過自我暗示和相互暗示，短期內(nèi)爆發(fā)性流行賠償性神經(jīng)癥：糾紛中受傷害者顯示、保留或夸大癥狀職業(yè)性神經(jīng)癥：與職業(yè)活動相關(guān)的運(yùn)動協(xié)調(diào)障礙癔癥性精神?。壕翊碳ず笸蝗黄鸩∨R床表現(xiàn)第一節(jié)概述第二節(jié)流行病學(xué)第三節(jié)發(fā)病危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制第四節(jié)臨床表現(xiàn)第五節(jié)

診斷和鑒別診斷第六節(jié)病程和預(yù)后第七節(jié)治療與預(yù)防授課提綱診斷和鑒別診斷ICD-10關(guān)于分離性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下各種障礙之一的證據(jù)：分離性遺忘；分離性漫游；分離性木僵；出神與附體障礙；分離性運(yùn)動和感覺障礙；其他分離性障礙不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據(jù)有社會心理因素，表現(xiàn)在時(shí)間上與應(yīng)激性事件、問題或紊亂的關(guān)系有明確聯(lián)系診斷和鑒別診斷鑒別診斷急性應(yīng)激障礙精神分裂癥神經(jīng)系統(tǒng)疾?。悍蛛x性抽搐與癲癎大發(fā)作鑒別詐病

分離性抽搐與癲癎大發(fā)作的鑒別分離性抽搐癲癎大發(fā)作發(fā)作誘因多在精神刺激之后可無明顯誘因先兆可以有，但內(nèi)容形式多變化內(nèi)容形式固定發(fā)作形式翻滾、四肢亂舞、表情痛苦、保持呼吸癥狀刻板，強(qiáng)直期、陣攣期次序分明，呼吸停止拇指發(fā)作握拳時(shí)常在其余四指之外常在其余四指之內(nèi)言語可以講話絕無診斷和鑒別診斷

分離性抽搐與癲癎大發(fā)作的鑒別分離性抽搐癲癎大發(fā)作意識多清楚、可有朦朧喪失大便失禁無可有小便失禁偶有常有眼球運(yùn)動躲避檢查者固定朝向眼瞼掰開時(shí)阻抗大松弛咬傷較少咬傷自己，可咬傷他人可咬傷自己的舌、唇診斷和鑒別診斷

分離性抽搐與癲癎大發(fā)作的鑒別分離性抽搐癲癎大發(fā)作摔傷較少、較輕較重、多傷在頭面部持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不超過數(shù)分鐘（除外持續(xù)狀態(tài)）發(fā)作地點(diǎn)多在人群中、安全地帶不擇睡眠中發(fā)作無常見腦電圖正常可見棘波或陣發(fā)性θ或δ波診斷和鑒別診斷第一節(jié)概述第二節(jié)流行病學(xué)第三節(jié)發(fā)病危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制第四節(jié)臨床表現(xiàn)第五節(jié)病程和預(yù)后

第六節(jié)診斷和鑒別診斷第七節(jié)治療與預(yù)防授課提綱病程和預(yù)后

多急性起病，常由明顯的精神因素促發(fā)。包括發(fā)作性和持續(xù)性病程一般預(yù)后良好，60%～80%可能在一年內(nèi)自發(fā)緩解原發(fā)性、繼發(fā)性獲益第一節(jié)概述第二節(jié)流行病學(xué)第三節(jié)發(fā)病危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制第四節(jié)臨床表現(xiàn)第五節(jié)診斷和鑒別診斷第六節(jié)病程和預(yù)后第七節(jié)治療與預(yù)防

授課提綱治療和預(yù)防心理治療暗示療法：覺醒時(shí)暗示、催眠暗示、誘導(dǎo)療法個(gè)別心理治療系統(tǒng)脫敏療法分析性心理治療家庭療法藥物治療

尚無特效治療藥物對癥治療

預(yù)防

及時(shí)消除病因了解疾病性質(zhì)正視性格缺陷改善人際關(guān)系治療和預(yù)防治療和預(yù)防典型病例分析某女、32歲、初中文化、鄉(xiāng)村干部2年前患者行輸卵管結(jié)扎術(shù)，手術(shù)中聽到醫(yī)生講了一句什么已“夾斷”了。雖手術(shù)順利，但術(shù)后患者感下肢麻木，不能動彈。抬回家后臥床數(shù)周，此時(shí)患者仔細(xì)回憶，記得手術(shù)過程中，是站在手術(shù)臺左側(cè)醫(yī)生講了一句什么被“夾斷”了。日后自覺左腿仍然沉重，右腿始恢復(fù)。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院針灸、理療，半年后可下地扶杖行走，右腿基本如常。某日聽醫(yī)生講：“半年不走，好腿也會癱”，遂行走日感吃力，終又雙腿不能動彈，臥床至今體格檢查雙下肢肌肉輕度萎縮，左側(cè)較明顯。雙下肢僅能在床上作橫向移動，肌張力未見明顯改變。雙側(cè)膝反射（++）、雙側(cè)踝反射（++）、腹壁反射存在，未引出病理征。余神經(jīng)系統(tǒng)未見異常實(shí)驗(yàn)室檢查血鉀：4.1mmol/L；血沉：9mm/h。骨盆照片未見異常

典型病例分析治療和預(yù)防肌電圖報(bào)告未誘發(fā)出纖顫波，收縮時(shí)80%為雙相波，波幅0.7～1mv經(jīng)誘導(dǎo)治療合并電按摩多次，已能起床，扶杖行走。繼續(xù)給以肌電反饋治療24次，可獨(dú)立行走，但步態(tài)欠穩(wěn)。查雙下肢肌力Ⅳ級

典型病例分析治療和預(yù)防診斷分離性運(yùn)動障礙雙下肢廢用性肌萎縮

典型病例分析治療和預(yù)防治療和預(yù)防典型病例分析某女，29歲，初小文化、漢族、已婚患者病前能干會說、熱心助人、主持公道。同事鄰居或親朋好友若遇紅白喜喪之事，皆見她活躍其間。喜歡說三道四，貧嘴饒舌，故人際關(guān)系頗為緊張。5年前患者分娩后卻無朋友探望，患者輾轉(zhuǎn)床榻、左思右想，覺萬分委屈、傷心，繼而憤恨不滿。恰此時(shí)又接到下崗?fù)ㄖ??；颊哓毑〗患樱動嵑蟪聊徽Z、雙眼凝視、表情茫然，片刻之后開始抽泣。然治療和預(yù)防典型病例分析然后驟停，掀開被子、扔下嬰兒，從床上一躍而起，狂呼亂叫，往門外沖去。家人阻之，患者一反弱不禁風(fēng)之常態(tài)，怒發(fā)沖冠、拳腳并用、碰撞嘶咬。眾人擁上，將其鎖于房中?；颊咴诜坷锎沸厮阂?、打門擊窗、以頭碰墻、哭天喊地。眾人多方勸慰，患者伏床痛哭，漸聲嘶力竭、昏昏入睡。次日清醒如常，洗漱梳裝、收拾整理，能回憶發(fā)病的大致過程。以后常訴頭痛、失眠、心煩，但生活、勞動如常。治療和預(yù)防典型病例分析半年后在另一工廠工作，因告發(fā)同事違紀(jì)與當(dāng)事人發(fā)生爭吵。眾人圍觀時(shí)，患者怒不可遏、頓足叉腰，繼而舊病發(fā)作，癥狀與第一次基本相似。此后發(fā)作漸頻，每次發(fā)作均事出有因，但多屬雞毛蒜皮之事典型病例分析精神檢查意識清楚，接觸良好，入室后對醫(yī)師極盡溢美之詞，并聲淚俱下言來日