課件胃癌分期

胃癌

wei'ai1/10/2023胃癌

wei'ai1/10/2023目錄1234

病史診斷治療56疾病介紹護(hù)理問題及措施健康教育并發(fā)癥的護(hù)理1/10/2023目錄1234病史診斷治療56疾病介紹護(hù)理問題及措施疾病介紹胃癌：居我國男女兩性各種惡性腫瘤發(fā)病了才的第二、第三位超過70%的胃癌患者確診時(shí)已是中晚期，如果胃癌僅限于胃壁粘膜層，5年的生存率可達(dá)95%，可惜目前的早期發(fā)現(xiàn)率還不到10%1/10/2023疾病介紹胃癌：居我國男女兩性各種惡性腫瘤發(fā)病了才的第二、第三解剖胃的位置和分區(qū)※位于食管和十二指腸之間※賁門切跡※胃角切跡1/10/2023解剖胃的位置和分區(qū)※位于食管和十二指腸之間生理功能胃的主要生理功能是運(yùn)動和分泌，通過接納、儲藏食物，將食物與胃液研磨、攪拌、混勻，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指腸。胃的運(yùn)動：①緊張性收縮（慢縮）使胃壁經(jīng)常處于部分緊張狀態(tài)，以此調(diào)節(jié)胃內(nèi)壓力變化，有助于胃液滲入食物、食糜進(jìn)入十二指腸及保持胃的形態(tài)；1/10/2023生理功能胃的主要生理功能是運(yùn)動和分泌，通過接納、儲藏食物，將②蠕動：食物進(jìn)入胃后約5分鐘胃開始蠕動。胃的蠕動起自胃底通向幽門，后者發(fā)揮括約肌作用，調(diào)控食糜進(jìn)入十二指腸。胃液分泌：胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量約1500-2500ml。胃液的主要成分為胃酸、胃酶、電解質(zhì)、黏液和水。1/10/2023②蠕動：食物進(jìn)入胃后約5分鐘胃開始蠕動。胃的蠕動起自胃底通向病因地域環(huán)境及飲食生活因素：吸煙、飲酒過度，長期食腌制、熏、烤食品者胃癌的發(fā)病率高。幽門螺桿菌感染：是引發(fā)胃癌的主要因素之一。癌前疾病和癌前病變：指一些使胃癌發(fā)病危險(xiǎn)性增高的良性疾病，如慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎等遺傳因素：胃癌有明顯的家族聚集傾向1/10/2023病因地域環(huán)境及飲食生活因素：吸煙、飲酒過度，長期食腌制、熏、病理生理與分型約50%以上的胃癌好發(fā)于胃竇部，其次為賁門部，發(fā)生在胃體者較少。分型：

早期胃癌：指病灶局限于粘膜內(nèi)或粘膜下層，不論病灶大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

進(jìn)展期胃癌：指病灶侵犯粘膜下層或有轉(zhuǎn)移到胃以外區(qū)域者。1/10/2023病理生理與分型約50%以上的胃癌好發(fā)于胃竇部，其次為賁門部，胃癌的大體類型◎早期胃癌

隆起型

淺表型

凹陷型隆起型淺表隆起型淺表凹陷型凹陷型淺表平坦型1/10/2023胃癌的大體類型◎早期胃癌隆起型淺表平坦型1/10/2023結(jié)節(jié)或息肉型

局部潰瘍型

浸潤潰瘍型

彌漫潰瘍型◎進(jìn)展期胃癌1/10/2023結(jié)節(jié)或息肉型◎進(jìn)展期胃癌1/10/2023♂♀1/10/2023♂♀1/10/2023轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑直接浸潤：是胃癌的主要擴(kuò)散方式之一。淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，早期可有淋巴轉(zhuǎn)移，進(jìn)展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%左右。血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生在晚期，癌細(xì)胞經(jīng)門靜脈或體循環(huán)轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨骼、腎、腦等，以肝轉(zhuǎn)移為多見。腹腔種植轉(zhuǎn)移：當(dāng)胃癌浸潤穿透漿膜后，癌細(xì)胞可脫落種植于腹膜、大網(wǎng)膜和其他臟器表面形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)

1/10/2023轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑直接浸潤：是胃癌的主要擴(kuò)散方式之一。1/10/2臨床表現(xiàn)

早期多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。

進(jìn)展期常有上腹疼痛、嘔吐、消瘦等癥狀。嘔血和黑便，黃疸、消瘦、惡病質(zhì)。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽噎感；幽門附近胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn)。體征：早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。1/10/2023臨床表現(xiàn)早期多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、♂♀癥狀上腹部不適體征上腹部腫塊1/10/2023♂♀癥狀上腹部不適體征上腹部腫塊1/10/2023輔助檢查纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法。X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)較小而淺表的病變。腹部超聲：主要用于觀察胃的鄰近臟器受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便隱血試驗(yàn)常呈持續(xù)性陽性。胃液游離酸測定多顯示酸缺乏或減少。哪些患者不宜做胃鏡1/10/2023輔助檢查纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法。哪些患者不宜輔助檢查胃脫落細(xì)胞檢查胃液分析：胃癌患者胃酸缺乏程度可高達(dá)2/3，通常胃酸缺乏程度與癌體大小、部位有關(guān)，胃癌體積越大低酸或無酸的可能性越大1/10/2023輔助檢查胃脫落細(xì)胞檢查1/10/2023處理原則♂♀早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療手術(shù)為主的綜合治療1/10/2023處理原則♂♀早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療1/10/2023手術(shù)方式畢氏Ⅰ式：切除遠(yuǎn)端胃的2/3-3/4和部分十二指腸球部，將殘胃與十二指腸直接吻合。1/10/2023手術(shù)方式畢氏Ⅰ式：切除遠(yuǎn)端胃的2/3-3/4和部分十二指腸球優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡單，比較符合生理解剖，術(shù)后由于胃腸道功能紊亂所引起的并發(fā)癥較少。缺點(diǎn)：為了避免胃十二指吻合口的張力過大，會切除胃的范圍不夠，就容易引起腫瘤復(fù)發(fā)或吻合口瘺的發(fā)生。1/10/2023優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡單，比較符合生理解剖，術(shù)后由于胃腸道功能紊亂畢氏Ⅱ式吻合：即胃大部分切除后殘端與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉1/10/2023畢氏Ⅱ式吻合：即胃大部分切除后殘端與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)優(yōu)點(diǎn)：a.能夠切除足夠的胃，而不致吻合口張力過大b.術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較低缺點(diǎn)：a.手術(shù)操作較畢氏Ⅰ復(fù)雜b.胃空腸吻合改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后并發(fā)癥較多?？捎校焊篂a、傾倒綜合征、反流性胃炎或食管炎、吻合口潰瘍、輸入袢綜合征、輸出袢梗阻及胰腺炎等。1/10/2023優(yōu)點(diǎn)：a.能夠切除足夠的胃，而不致吻合口張力過大1/10/2全胃切除食管空腸Roux-en-Y式1/10/2023全胃切除食管空腸Roux-en-Y式1/10/2023病史【一般資料】患者陳文玉，年齡80，已婚已育，漢族?！驹\斷】胃癌、高尿酸血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病兩肺結(jié)節(jié)、肝囊炎、左腎囊腫【現(xiàn)病史】患者確診胃癌10月余，末次化療后5月，一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，胃納睡眠可，無惡心嘔吐不是情況。2017-3-13心臟彩色多普勒超聲：1，主動脈硬化，左室舒張功能減退，主瓣、二三尖瓣輕度返流；2，雙側(cè)頸動脈硬化伴多發(fā)粥樣斑塊形成。2017-3-14查螺旋CT增強(qiáng)掃描(≥三部位）：胃癌化療后改變，對照2016-10-21CT圖像病灶稍增大，胃周小淋巴結(jié)較前大致相仿。1/10/2023病史【一般資料】患者陳文玉，年齡80，已婚已育，漢族。1/病史

2017-3-18磁共振掃描：胃竇部胃癌化療后復(fù)查，對比2016-10-20MR圖像，胃竇部胃壁稍略增厚，胃周小淋巴結(jié)較前大致相仿。

2017-3-21（腫瘤全身斷層顯像）：1，確診胃癌化療后復(fù)查：胃竇胃壁不規(guī)則增厚，F(xiàn)DG代謝增高，結(jié)合臨床，提示胃癌高腫瘤活性存在。

1/10/2023病史2017-3-18磁共振掃描：胃竇部胃癌化療后復(fù)病史全院大會診認(rèn)為：患者冠脈血管病變嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，與患者及家屬溝通，結(jié)合患者及家屬意愿選擇下一步是否手術(shù)（聯(lián)合搭橋或者直接手術(shù)）或者化療或者保守治療。家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)，胸外科會診認(rèn)為患者可暫不行冠脈搭橋術(shù)，聯(lián)系胃腸外科安排手術(shù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備患者自發(fā)病以來，患者神志清，精神可，胃納睡眠可，二便無殊。1/10/2023病史全院大會診認(rèn)為：患者冠脈血管病變嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大體格檢查♂♀T：36.5℃p：68次/分R：18次/分BP：142/76mmHg其他各項(xiàng)體格檢查均無異常1/10/2023體格檢查♂♀T：36.5℃治療

治療：手術(shù)治療——胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃癌根治+冠狀靜脈結(jié)扎+迷走神經(jīng)離斷+淋巴清掃+胃空腸畢Ⅱ式吻合）+腸粘連松解術(shù)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：腹腔內(nèi)網(wǎng)膜及腸管輕度黏連，肝臟呈化療后改變，腫瘤位于胃竇部，大小約3*3cm，胃周可見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，余腹腔內(nèi)探查未見明顯轉(zhuǎn)移病灶1/10/2023治療1/10/2023術(shù)后情況患者訴腹切口輕微疼痛，無畏寒、發(fā)熱及惡心嘔吐，精神、睡眠良好，小便可，肛門未排氣生命體征平穩(wěn)，腹切口干燥，無紅腫，上腹壓痛，無反跳痛。胃腸減壓引出褐色液體，傷口引流管引流出淡血性液體，尿色黃清1/10/2023術(shù)后情況患者訴腹切口輕微疼痛，無畏寒、發(fā)熱及惡心嘔吐，精神、護(hù)理術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)1.心理護(hù)理：關(guān)心了解病人，告知有關(guān)疾病和手術(shù)的知識，術(shù)前和術(shù)后的配合，解釋病人的各種疑問。2.飲食和營養(yǎng)：高蛋白、高熱量，富含維生素，易消化，無刺激的食物。1/10/2023護(hù)理術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)1/10/2023護(hù)理3.合并幽門梗阻者:應(yīng)禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓。注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，配合醫(yī)生合理用藥，減輕胃壁水腫和炎癥，利于術(shù)后吻合口愈合

合并出血或合并穿孔者：術(shù)前應(yīng)給予輸液、定血型、配血、備血、輸血；這兩種合并癥病人都應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，包括神智、生命體征、末梢循環(huán)情況、尿量等

若發(fā)生休克：在積極抗休克治療的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，以增加手術(shù)的安全性1/10/2023護(hù)理3.合并幽門梗阻者:應(yīng)禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓。注意糾正水、護(hù)理4.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑予口服抗生素腸道準(zhǔn)備，如甲硝唑0.4tid，慶大霉素8萬ubid，術(shù)前一天予流質(zhì)飲食，下午遵醫(yī)囑予口服灌腸做好腸道準(zhǔn)備。1/10/2023護(hù)理4.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑予口服抗生素腸道準(zhǔn)備，如甲硝唑護(hù)理術(shù)后護(hù)理1.體位：術(shù)后取平臥位，生命體征平穩(wěn)取低半臥位，可減輕腹部切口張力，減輕疼痛，有利于呼吸和循環(huán)。2.預(yù)防肺部并發(fā)癥：鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽排痰，教會病人及家屬咳嗽排痰方式1/10/2023護(hù)理術(shù)后護(hù)理1/10/2023護(hù)理3.禁食、胃腸減壓：可減輕胃腸道張力，促進(jìn)吻合口愈合

a、妥善固定胃管，防止松動和脫出

b、保持引流通暢

c、觀察引流液的色、質(zhì)、量，做好記錄

d、做好口腔護(hù)理

e、腸功能恢復(fù)，肛門排氣后可拔出胃管。1/10/2023護(hù)理3.禁食、胃腸減壓：可減輕胃腸道張力，促進(jìn)吻合口愈合1/護(hù)理4.鎮(zhèn)痛

適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物，應(yīng)用止痛泵者，要注意預(yù)防和處理可能發(fā)生的并發(fā)癥，如尿潴留，惡心、嘔吐。1/10/2023護(hù)理4.鎮(zhèn)痛1/10/2023護(hù)理5.活動：鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動，可促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防腸粘連，有利于肺擴(kuò)張，預(yù)防肺部并發(fā)癥；促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓。但應(yīng)根據(jù)病情輕重和病人耐受程度進(jìn)行，同時(shí)應(yīng)妥善固定各導(dǎo)管。6.飲食：留置胃管期間應(yīng)嚴(yán)格禁食，拔出胃管后當(dāng)日可少量飲水或米湯，第二日進(jìn)半量流質(zhì)，第三日進(jìn)全量流質(zhì)，若進(jìn)食后無腹痛、腹脹等不適，第四日進(jìn)半流質(zhì)，第10-14日進(jìn)軟食。1/10/2023護(hù)理5.活動：鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動，可促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防腸粘連護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：體液/電解質(zhì)紊亂潛在并發(fā)癥：胃腸瘺潛在并發(fā)癥：心肌梗死潛在并發(fā)癥：非計(jì)劃性拔管急性疼痛有感染的危險(xiǎn)有跌倒的危險(xiǎn)自理缺陷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)焦慮1/10/2023護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：體液/電解質(zhì)紊亂1/10/2023焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)·熱情接待患者，滿足患者合理要求?！づc家屬溝通，共同護(hù)理患者?！ぴ诓∪肆私饧膊〉那闆r下，介紹成功病例，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1/10/2023焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)1/10/2023知識缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān)·做好術(shù)前宣教，尤其是腸道準(zhǔn)備的指導(dǎo)?！ぷ龊眯睦碜o(hù)理，關(guān)心，了解病人，告知有關(guān)疾病和手術(shù)知識，術(shù)前和術(shù)后的配合，解釋病人的各種疑問

1/10/2023知識缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān)1/10/2023感染：與切口感染有關(guān)·遵醫(yī)囑給予抗生素，預(yù)防感染?！っ芮杏^察腹部手術(shù)傷口愈合情況，發(fā)現(xiàn)炎癥情況及時(shí)通知醫(yī)生?！っ芮杏^察各引流管的色、質(zhì)、量，經(jīng)常擠壓引流管，防止引流管堵塞引起感染。指導(dǎo)下床活動時(shí)妥善固定各導(dǎo)管?！ぷ龊脤?dǎo)尿管護(hù)理，指導(dǎo)訓(xùn)練膀胱功能?！ぷ龊蒙铎o脈導(dǎo)管的護(hù)理，防止炎性反應(yīng)發(fā)生。1/10/2023感染：與切口感染有關(guān)1/10/2023有體液不足的危險(xiǎn)：與術(shù)后禁食有關(guān)·監(jiān)測出入水量，24h尿量不低于1000-1500ml，避免出入水量失衡?！けO(jiān)測生命體征?！けＷC足夠的補(bǔ)液量。1/10/2023有體液不足的危險(xiǎn)：與術(shù)后禁食有關(guān)1/10/2023低效型呼吸形態(tài)：與傷口疼痛，不愿咳嗽有關(guān)·遵醫(yī)囑持續(xù)鼻塞吸氧?！ぷ襻t(yī)囑予化痰藥物霧化吸入，稀釋痰液。·指導(dǎo)有效咳嗽。1/10/2023低效型呼吸形態(tài)：與傷口疼痛，不愿咳嗽有關(guān)1/10/2023術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理出血

如胃內(nèi)出血量大于5ml/d,大便ob（+），50-70ml/d出現(xiàn)黑便，250-300ml出現(xiàn)嘔血，＞500ml可出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)。1/10/2023術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理出血1/10/2023出血的判斷：①手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，短期有大量鮮紅色血液自胃管內(nèi)引出，甚至嘔血，常為術(shù)中止血不完善。②術(shù)后術(shù)日（4-6天）發(fā)生出血，多由吻合口縫線過早脫落所引起③術(shù)后10-20天出血，多為粘膜壞死、感染、粘膜下膿腫腐蝕血管所致。

術(shù)后出血一般多通過藥物止血，輸血等措施能得到控制，無效則需手術(shù)止血1/10/2023出血的判斷：①手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，短期有大量鮮紅色血液自胃管內(nèi)十二指腸殘端破裂：

表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛，腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀，伴有體溫升高，血象可見白細(xì)胞上升。多發(fā)生在術(shù)后3-6天，是畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)近期嚴(yán)重的并發(fā)癥，較少見，一旦出現(xiàn)，病情嚴(yán)重，死亡率高。所以對畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后近期一定要密切觀察胃管的通暢引流情況，防止十二指腸殘端壓力過高引起十二指腸殘端破裂！1/10/2023十二指腸殘端破裂：表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛和局吻合口破裂或瘺：

多發(fā)生在術(shù)后5-7天?？僧a(chǎn)生局部膿腫或形成外瘺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腹膜炎，需立即手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)；局部膿腫或外瘺病人，除引流外還應(yīng)胃腸減壓和積極支持療法。若經(jīng)久不閉合，需再次行胃切除術(shù)。1/10/2023吻合口破裂或瘺：多發(fā)生在術(shù)后5-7天。可產(chǎn)術(shù)后梗阻：

進(jìn)食后上腹飽脹，惡心嘔吐，原因可能是吻合口炎癥、水腫和狹窄，經(jīng)禁食、持續(xù)胃腸減壓和支持療法，可逐漸緩解。嘔吐物性狀○輸入段梗阻（急性完全性輸入段梗阻-嘔吐物為食物不含膽汁，慢性不完全性梗阻-嘔吐物為食物和膽汁）○吻合口梗阻（嘔吐物為食物不含膽汁）○輸出段梗阻（嘔吐物為食物和膽汁）1/10/2023術(shù)后梗阻：進(jìn)食后上腹飽脹，惡心嘔吐，原因可傾倒綜合征：

常發(fā)生于畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后，表現(xiàn)為進(jìn)食后10-20min出現(xiàn)上腹飽脹、心悸、出汗、頭昏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，一般因?yàn)檫M(jìn)食高濃度流質(zhì)如加糖牛奶，食物快速進(jìn)入腸道，引起腸腔周圍組織脫水。癥狀可持續(xù)15-60min。處理方法：平臥15-30min后，癥狀可逐漸減輕或消失。預(yù)防：以調(diào)節(jié)飲食為主。進(jìn)干食，進(jìn)食后平臥10-20min，多在6個(gè)月左右可自行減輕或消失。1/10/2023傾倒綜合征：常發(fā)生于畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后，低血糖綜合征：

多發(fā)生在進(jìn)食后2-4小時(shí)，表現(xiàn)低血糖虛脫癥狀。因?yàn)槭澄锟焖龠M(jìn)入腸道，引起一過性胰島素分泌過多，致血糖下降。處理方法：出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)食，尤其是糖類即可緩解。預(yù)防：少食多餐可防止其發(fā)生。1/10/2023低血糖綜合征：多發(fā)生在進(jìn)食后2-4小時(shí)，表殘胃癌：

指因良性疾病行胃大部切除術(shù)5年以上，發(fā)生殘胃的原發(fā)癌。一般20-25年多見。殘胃蠕動無力或稱胃排空延遲：

應(yīng)長期留置胃管，并予間歇夾管，刺激腸胃蠕動。1/10/2023殘胃癌：指因良性疾病行胃大部切除術(shù)5年以上健康教育指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)情緒保持心情舒暢，強(qiáng)調(diào)保持樂觀的重要性。適當(dāng)鍛煉，注意勞逸結(jié)合，避免勞累及受涼。告知并強(qiáng)調(diào)吸煙、喝酒對疾病的危害性。飲食應(yīng)定量、適量、清潔，避免生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，適當(dāng)進(jìn)食高熱量、高蛋白、易消化、富含維生素的食物，餐數(shù)和餐量在一年后接近正常飲食。1）2）3）4）1/10/2023健康教育指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)情緒保持心情舒暢，強(qiáng)調(diào)保持樂觀的重要健康教育保持大便通暢，并觀察有無黑便、血便，如有異常情況及時(shí)就診。如有腹痛、腹脹、反酸、惡心、嘔吐時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。告知定期隨訪的重要性，并告知隨訪時(shí)間和地點(diǎn)。指導(dǎo)患者避免服用對胃粘膜有損害性的藥物，如阿司匹林等傷口近期不宜用堿性肥皂擦洗，如發(fā)現(xiàn)有紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)就診。5）6）7）8）9）1/10/2023健康教育保持大便通暢，并觀察有無黑便、血便，如有異常情況及時(shí)thank'you1/10/2023thank'you1/10/2023胃癌

wei'ai1/10/2023胃癌

wei'ai1/10/2023目錄1234

病史診斷治療56疾病介紹護(hù)理問題及措施健康教育并發(fā)癥的護(hù)理1/10/2023目錄1234病史診斷治療56疾病介紹護(hù)理問題及措施疾病介紹胃癌：居我國男女兩性各種惡性腫瘤發(fā)病了才的第二、第三位超過70%的胃癌患者確診時(shí)已是中晚期，如果胃癌僅限于胃壁粘膜層，5年的生存率可達(dá)95%，可惜目前的早期發(fā)現(xiàn)率還不到10%1/10/2023疾病介紹胃癌：居我國男女兩性各種惡性腫瘤發(fā)病了才的第二、第三解剖胃的位置和分區(qū)※位于食管和十二指腸之間※賁門切跡※胃角切跡1/10/2023解剖胃的位置和分區(qū)※位于食管和十二指腸之間生理功能胃的主要生理功能是運(yùn)動和分泌，通過接納、儲藏食物，將食物與胃液研磨、攪拌、混勻，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指腸。胃的運(yùn)動：①緊張性收縮（慢縮）使胃壁經(jīng)常處于部分緊張狀態(tài)，以此調(diào)節(jié)胃內(nèi)壓力變化，有助于胃液滲入食物、食糜進(jìn)入十二指腸及保持胃的形態(tài)；1/10/2023生理功能胃的主要生理功能是運(yùn)動和分泌，通過接納、儲藏食物，將②蠕動：食物進(jìn)入胃后約5分鐘胃開始蠕動。胃的蠕動起自胃底通向幽門，后者發(fā)揮括約肌作用，調(diào)控食糜進(jìn)入十二指腸。胃液分泌：胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量約1500-2500ml。胃液的主要成分為胃酸、胃酶、電解質(zhì)、黏液和水。1/10/2023②蠕動：食物進(jìn)入胃后約5分鐘胃開始蠕動。胃的蠕動起自胃底通向病因地域環(huán)境及飲食生活因素：吸煙、飲酒過度，長期食腌制、熏、烤食品者胃癌的發(fā)病率高。幽門螺桿菌感染：是引發(fā)胃癌的主要因素之一。癌前疾病和癌前病變：指一些使胃癌發(fā)病危險(xiǎn)性增高的良性疾病，如慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎等遺傳因素：胃癌有明顯的家族聚集傾向1/10/2023病因地域環(huán)境及飲食生活因素：吸煙、飲酒過度，長期食腌制、熏、病理生理與分型約50%以上的胃癌好發(fā)于胃竇部，其次為賁門部，發(fā)生在胃體者較少。分型：

早期胃癌：指病灶局限于粘膜內(nèi)或粘膜下層，不論病灶大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

進(jìn)展期胃癌：指病灶侵犯粘膜下層或有轉(zhuǎn)移到胃以外區(qū)域者。1/10/2023病理生理與分型約50%以上的胃癌好發(fā)于胃竇部，其次為賁門部，胃癌的大體類型◎早期胃癌

隆起型

淺表型

凹陷型隆起型淺表隆起型淺表凹陷型凹陷型淺表平坦型1/10/2023胃癌的大體類型◎早期胃癌隆起型淺表平坦型1/10/2023結(jié)節(jié)或息肉型

局部潰瘍型

浸潤潰瘍型

彌漫潰瘍型◎進(jìn)展期胃癌1/10/2023結(jié)節(jié)或息肉型◎進(jìn)展期胃癌1/10/2023♂♀1/10/2023♂♀1/10/2023轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑直接浸潤：是胃癌的主要擴(kuò)散方式之一。淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，早期可有淋巴轉(zhuǎn)移，進(jìn)展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%左右。血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生在晚期，癌細(xì)胞經(jīng)門靜脈或體循環(huán)轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨骼、腎、腦等，以肝轉(zhuǎn)移為多見。腹腔種植轉(zhuǎn)移：當(dāng)胃癌浸潤穿透漿膜后，癌細(xì)胞可脫落種植于腹膜、大網(wǎng)膜和其他臟器表面形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)

1/10/2023轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑直接浸潤：是胃癌的主要擴(kuò)散方式之一。1/10/2臨床表現(xiàn)

早期多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。

進(jìn)展期常有上腹疼痛、嘔吐、消瘦等癥狀。嘔血和黑便，黃疸、消瘦、惡病質(zhì)。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽噎感；幽門附近胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn)。體征：早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。1/10/2023臨床表現(xiàn)早期多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、♂♀癥狀上腹部不適體征上腹部腫塊1/10/2023♂♀癥狀上腹部不適體征上腹部腫塊1/10/2023輔助檢查纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法。X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)較小而淺表的病變。腹部超聲：主要用于觀察胃的鄰近臟器受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便隱血試驗(yàn)常呈持續(xù)性陽性。胃液游離酸測定多顯示酸缺乏或減少。哪些患者不宜做胃鏡1/10/2023輔助檢查纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法。哪些患者不宜輔助檢查胃脫落細(xì)胞檢查胃液分析：胃癌患者胃酸缺乏程度可高達(dá)2/3，通常胃酸缺乏程度與癌體大小、部位有關(guān)，胃癌體積越大低酸或無酸的可能性越大1/10/2023輔助檢查胃脫落細(xì)胞檢查1/10/2023處理原則♂♀早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療手術(shù)為主的綜合治療1/10/2023處理原則♂♀早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療1/10/2023手術(shù)方式畢氏Ⅰ式：切除遠(yuǎn)端胃的2/3-3/4和部分十二指腸球部，將殘胃與十二指腸直接吻合。1/10/2023手術(shù)方式畢氏Ⅰ式：切除遠(yuǎn)端胃的2/3-3/4和部分十二指腸球優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡單，比較符合生理解剖，術(shù)后由于胃腸道功能紊亂所引起的并發(fā)癥較少。缺點(diǎn)：為了避免胃十二指吻合口的張力過大，會切除胃的范圍不夠，就容易引起腫瘤復(fù)發(fā)或吻合口瘺的發(fā)生。1/10/2023優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡單，比較符合生理解剖，術(shù)后由于胃腸道功能紊亂畢氏Ⅱ式吻合：即胃大部分切除后殘端與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉1/10/2023畢氏Ⅱ式吻合：即胃大部分切除后殘端與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)優(yōu)點(diǎn)：a.能夠切除足夠的胃，而不致吻合口張力過大b.術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較低缺點(diǎn)：a.手術(shù)操作較畢氏Ⅰ復(fù)雜b.胃空腸吻合改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后并發(fā)癥較多?？捎校焊篂a、傾倒綜合征、反流性胃炎或食管炎、吻合口潰瘍、輸入袢綜合征、輸出袢梗阻及胰腺炎等。1/10/2023優(yōu)點(diǎn)：a.能夠切除足夠的胃，而不致吻合口張力過大1/10/2全胃切除食管空腸Roux-en-Y式1/10/2023全胃切除食管空腸Roux-en-Y式1/10/2023病史【一般資料】患者陳文玉，年齡80，已婚已育，漢族?！驹\斷】胃癌、高尿酸血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病兩肺結(jié)節(jié)、肝囊炎、左腎囊腫【現(xiàn)病史】患者確診胃癌10月余，末次化療后5月，一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，胃納睡眠可，無惡心嘔吐不是情況。2017-3-13心臟彩色多普勒超聲：1，主動脈硬化，左室舒張功能減退，主瓣、二三尖瓣輕度返流；2，雙側(cè)頸動脈硬化伴多發(fā)粥樣斑塊形成。2017-3-14查螺旋CT增強(qiáng)掃描(≥三部位）：胃癌化療后改變，對照2016-10-21CT圖像病灶稍增大，胃周小淋巴結(jié)較前大致相仿。1/10/2023病史【一般資料】患者陳文玉，年齡80，已婚已育，漢族。1/病史

2017-3-18磁共振掃描：胃竇部胃癌化療后復(fù)查，對比2016-10-20MR圖像，胃竇部胃壁稍略增厚，胃周小淋巴結(jié)較前大致相仿。

2017-3-21（腫瘤全身斷層顯像）：1，確診胃癌化療后復(fù)查：胃竇胃壁不規(guī)則增厚，F(xiàn)DG代謝增高，結(jié)合臨床，提示胃癌高腫瘤活性存在。

1/10/2023病史2017-3-18磁共振掃描：胃竇部胃癌化療后復(fù)病史全院大會診認(rèn)為：患者冠脈血管病變嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，與患者及家屬溝通，結(jié)合患者及家屬意愿選擇下一步是否手術(shù)（聯(lián)合搭橋或者直接手術(shù)）或者化療或者保守治療。家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)，胸外科會診認(rèn)為患者可暫不行冠脈搭橋術(shù)，聯(lián)系胃腸外科安排手術(shù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備患者自發(fā)病以來，患者神志清，精神可，胃納睡眠可，二便無殊。1/10/2023病史全院大會診認(rèn)為：患者冠脈血管病變嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大體格檢查♂♀T：36.5℃p：68次/分R：18次/分BP：142/76mmHg其他各項(xiàng)體格檢查均無異常1/10/2023體格檢查♂♀T：36.5℃治療

治療：手術(shù)治療——胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃癌根治+冠狀靜脈結(jié)扎+迷走神經(jīng)離斷+淋巴清掃+胃空腸畢Ⅱ式吻合）+腸粘連松解術(shù)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：腹腔內(nèi)網(wǎng)膜及腸管輕度黏連，肝臟呈化療后改變，腫瘤位于胃竇部，大小約3*3cm，胃周可見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，余腹腔內(nèi)探查未見明顯轉(zhuǎn)移病灶1/10/2023治療1/10/2023術(shù)后情況患者訴腹切口輕微疼痛，無畏寒、發(fā)熱及惡心嘔吐，精神、睡眠良好，小便可，肛門未排氣生命體征平穩(wěn)，腹切口干燥，無紅腫，上腹壓痛，無反跳痛。胃腸減壓引出褐色液體，傷口引流管引流出淡血性液體，尿色黃清1/10/2023術(shù)后情況患者訴腹切口輕微疼痛，無畏寒、發(fā)熱及惡心嘔吐，精神、護(hù)理術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)1.心理護(hù)理：關(guān)心了解病人，告知有關(guān)疾病和手術(shù)的知識，術(shù)前和術(shù)后的配合，解釋病人的各種疑問。2.飲食和營養(yǎng)：高蛋白、高熱量，富含維生素，易消化，無刺激的食物。1/10/2023護(hù)理術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)1/10/2023護(hù)理3.合并幽門梗阻者:應(yīng)禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓。注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，配合醫(yī)生合理用藥，減輕胃壁水腫和炎癥，利于術(shù)后吻合口愈合

合并出血或合并穿孔者：術(shù)前應(yīng)給予輸液、定血型、配血、備血、輸血；這兩種合并癥病人都應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，包括神智、生命體征、末梢循環(huán)情況、尿量等

若發(fā)生休克：在積極抗休克治療的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，以增加手術(shù)的安全性1/10/2023護(hù)理3.合并幽門梗阻者:應(yīng)禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓。注意糾正水、護(hù)理4.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑予口服抗生素腸道準(zhǔn)備，如甲硝唑0.4tid，慶大霉素8萬ubid，術(shù)前一天予流質(zhì)飲食，下午遵醫(yī)囑予口服灌腸做好腸道準(zhǔn)備。1/10/2023護(hù)理4.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑予口服抗生素腸道準(zhǔn)備，如甲硝唑護(hù)理術(shù)后護(hù)理1.體位：術(shù)后取平臥位，生命體征平穩(wěn)取低半臥位，可減輕腹部切口張力，減輕疼痛，有利于呼吸和循環(huán)。2.預(yù)防肺部并發(fā)癥：鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽排痰，教會病人及家屬咳嗽排痰方式1/10/2023護(hù)理術(shù)后護(hù)理1/10/2023護(hù)理3.禁食、胃腸減壓：可減輕胃腸道張力，促進(jìn)吻合口愈合

a、妥善固定胃管，防止松動和脫出

b、保持引流通暢

c、觀察引流液的色、質(zhì)、量，做好記錄

d、做好口腔護(hù)理

e、腸功能恢復(fù)，肛門排氣后可拔出胃管。1/10/2023護(hù)理3.禁食、胃腸減壓：可減輕胃腸道張力，促進(jìn)吻合口愈合1/護(hù)理4.鎮(zhèn)痛

適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物，應(yīng)用止痛泵者，要注意預(yù)防和處理可能發(fā)生的并發(fā)癥，如尿潴留，惡心、嘔吐。1/10/2023護(hù)理4.鎮(zhèn)痛1/10/2023護(hù)理5.活動：鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動，可促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防腸粘連，有利于肺擴(kuò)張，預(yù)防肺部并發(fā)癥；促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓。但應(yīng)根據(jù)病情輕重和病人耐受程度進(jìn)行，同時(shí)應(yīng)妥善固定各導(dǎo)管。6.飲食：留置胃管期間應(yīng)嚴(yán)格禁食，拔出胃管后當(dāng)日可少量飲水或米湯，第二日進(jìn)半量流質(zhì)，第三日進(jìn)全量流質(zhì)，若進(jìn)食后無腹痛、腹脹等不適，第四日進(jìn)半流質(zhì)，第10-14日進(jìn)軟食。1/10/2023護(hù)理5.活動：鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動，可促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防腸粘連護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：體液/電解質(zhì)紊亂潛在并發(fā)癥：胃腸瘺潛在并發(fā)癥：心肌梗死潛在并發(fā)癥：非計(jì)劃性拔管急性疼痛有感染的危險(xiǎn)有跌倒的危險(xiǎn)自理缺陷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)焦慮1/10/2023護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：體液/電解質(zhì)紊亂1/10/2023焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)·熱情接待患者，滿足患者合理要求?！づc家屬溝通，共同護(hù)理患者?！ぴ诓∪肆私饧膊〉那闆r下，介紹成功病例，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1/10/2023焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)1/10/2023知識缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān)·做好術(shù)前宣教，尤其是腸道準(zhǔn)備的指導(dǎo)?！ぷ龊眯睦碜o(hù)理，關(guān)心，了解病人，告知有關(guān)疾病和手術(shù)知識，術(shù)前和術(shù)后的配合，解釋病人的各種疑問

1/10/2023知識缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān)1/10/2023感染：與切口感染有關(guān)·遵醫(yī)囑給予抗生素，預(yù)防感染?！っ芮杏^察腹部手術(shù)傷口愈合情況，發(fā)現(xiàn)炎癥情況及時(shí)通知醫(yī)生?！っ芮杏^察各引流管的色、質(zhì)、量，經(jīng)常擠壓引流管，防止引流管堵塞引起感染。指導(dǎo)下床活動時(shí)妥善固定各導(dǎo)管?！ぷ龊脤?dǎo)尿管護(hù)理，指導(dǎo)訓(xùn)練膀胱功能?！ぷ龊蒙铎o脈導(dǎo)管的護(hù)理，防止炎性反應(yīng)發(fā)生。1/10/2023感染：與切口感染有關(guān)1/10/2023有體液不足的危險(xiǎn)：與術(shù)后禁食有關(guān)·監(jiān)測出入水量，24h尿量不低于1000-1500ml，避免出入水量失衡?！けO(jiān)測生命體征?！けＷC足夠的補(bǔ)液量。1/10/2023有體液不足的危險(xiǎn)：與術(shù)后禁食有關(guān)1/10/2023低效型呼吸形態(tài)：與傷口疼痛，不愿咳嗽有關(guān)·遵醫(yī)囑持續(xù)鼻塞吸氧?！ぷ襻t(yī)囑予化痰藥物霧化吸入，稀釋痰液。·指導(dǎo)有效咳嗽。1/10/2023低效型呼吸形態(tài)：與傷口疼痛，不愿咳嗽有關(guān)1/10/2023術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理出血

如胃內(nèi)出血量大于5ml/d,大便ob（+），50-70ml/d出現(xiàn)黑便，250-300ml出現(xiàn)嘔血，＞500ml可出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)。1/10/2023術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理出血1/10/2023出血的判斷：①手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，短期有大量鮮紅色血液自胃管內(nèi)引出，甚至嘔血，常為術(shù)中止血不完善。②術(shù)后術(shù)日（4-6天）發(fā)生出血，多由吻合口縫線過早脫落所引起③術(shù)后10-20天出血，多為粘膜壞死、感染、粘膜下膿腫腐蝕血管所致。

術(shù)后出血一般多通過藥物止血，輸血等措施能得到控制，無效則需手術(shù)止血1/10/2023出血的判斷：①手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，短期有大量鮮紅色血液自胃管內(nèi)十二指腸殘端破裂：