化膿性腦膜炎課件

化膿性腦膜炎

（PurulentMeningitis）第一頁，共五十八頁。1Whatisthepurulentmeningitis?第二頁，共五十八頁。2

化膿性腦膜炎

Purulent

Meningitis

主要內(nèi)容

●病因?qū)W●病理與發(fā)病機理

●臨床表現(xiàn)●診斷與鑒別診斷●并發(fā)癥及后遺癥●治療第三頁，共五十八頁。3

化膿性腦膜炎是化膿菌引起的以腦膜炎癥為主的急性CNS感染性疾病。

臨床特征：發(fā)熱，頭痛,嘔吐,驚厥,意識改變,腦膜刺激征陽性，CSF異常。常見于6－12個月的小兒。冬春季是好發(fā)季節(jié)。第四頁，共五十八頁。4流感嗜血桿菌H.influenzaetypeB肺炎鏈球菌Streptococcuspneumoniae腦膜炎雙球菌meningococcus大腸桿菌E.coli葡萄球菌StaphylococcusB組溶血性鏈球菌GroupBstreptococcusEtiology病因第五頁，共五十八頁。5（一）致病菌

1.

主要人群中致病菌：

腦膜炎雙球菌；肺炎雙球菌（肺炎鏈球菌）；流感嗜血桿菌。

●三種菌占小兒腦膜炎2/3以上一、病因?qū)W

-病因?qū)W-第六頁，共五十八頁。6

2.特殊人群中致病菌：

●

2個月以下幼嬰、營養(yǎng)不良、免疫缺陷者

易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌、甚至綠膿桿菌等感染。-病因?qū)W-第七頁，共五十八頁。7

（二）小兒發(fā)病率高的原因：

1．免疫力低下：以Ig為例

新生兒≤3月1歲IgM050%70%IgG60～70%

（母供）

最低60%2.屏障功能差：

如BBB生后3月發(fā)育，1歲才接近成人。-病因?qū)W-第八頁，共五十八頁。8(三）病原菌入侵途徑

●

●

血源性（大多數(shù)）；

●鄰近感染擴散；

●異常通道直接入侵。-病因?qū)W、病理-第九頁，共五十八頁。9血行播散（上感、腹瀉）鄰近組織感染中耳炎、乳突炎、鼻竇炎先天畸形腦脊髓膜膨出、皮毛竇、腦脊液鼻漏

腦及腦膜第十頁，共五十八頁。10-病因?qū)W、病理-二、病理與發(fā)病機理：

（一）腦膜炎癥病理：●

蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物；●彌漫性腦水腫;

●閉塞性小血管炎第十一頁，共五十八頁。11

（二）并發(fā)癥及后遺癥病理學(xué)：●硬膜下積液（積膿）；●腦積水：交通性，非交通性●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙（失聽、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等）-病理-第十二頁，共五十八頁。12細(xì)菌

蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥發(fā)熱、腦膜刺激征

充血水腫膿性滲出

炎癥侵及腦實質(zhì)炎癥侵及顱神經(jīng)炎癥侵及腦室膜

顱壓增高

頭痛嘔吐囟門膨隆驚厥腦疝

阻塞粘連腦積水硬膜下積液或積膿后遺癥聾、瞎、癡、癲、癱腦室管膜炎第十三頁，共五十八頁。13ClinicalManifestations

臨床表現(xiàn)細(xì)菌感染的病史急性起病全身感染中毒表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高(IntracranialHypertension)驚厥（Seizures）意識障礙(Disturbanceofconsciousness)腦膜刺激征(Meningealirritation)第十四頁，共五十八頁。14●

年齡越小，發(fā)病率越高。1歲以下占1/2～2/3?！?/p>

≤3個月幼嬰及新生兒表現(xiàn)不典型。三、臨床表現(xiàn)-臨床表現(xiàn)-第十五頁，共五十八頁。15

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒癥狀發(fā)熱、意識障礙、急性驚厥?？赡苡行菘梭w溫正?；蚪档停徊怀?、不哭、不動；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’sBrudzinski征不明顯第十六頁，共五十八頁。16CSF

白細(xì)胞計數(shù)沉渣涂片及染色蛋白糖氯化物細(xì)菌培養(yǎng)藥敏LDHCRPTNFIgNSE第十七頁，共五十八頁。17

AnalysisofCSF

：腦脊液分析

1.壓力：增高3.WBC計數(shù):

增多，大于1000×106/L中性粒細(xì)胞為主4.蛋白:

>0.4g/L

5.糖:

<1.1mmol/L6.氯化物:

<

110mmol/L2.外觀:

渾濁，米湯樣7.沉渣涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏第十八頁，共五十八頁。18

幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細(xì)胞數(shù)(個/106）Pandy試驗

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L 化膿性腦膜炎

高米湯樣 數(shù)百～數(shù)萬,多核為主++～+++明顯增高 明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結(jié)核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）

減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低 病毒性腦、腦膜炎 正?；蜉^高清、或不太清正?！珨?shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?/p>

正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎

高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 感染中毒性腦病正常或稍高清 正常 —

或+正?；蛏愿哒５谑彭摚参迨隧?。19六．并發(fā)癥及后遺癥（一）硬膜下積液：●正常嬰兒<2毫升。若一側(cè)積液>2毫升或蛋白定量>0.4g／L，可診斷硬膜下積液。

重癥者積膿，涂片及培養(yǎng)得致病菌?！癜l(fā)生率：主要發(fā)生于嬰兒，4～6月多見，

1歲后很少見。

一般報告發(fā)生率10%，若常規(guī)穿刺，可達(dá)

50%或更多。肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%。

-并發(fā)癥及后遺癥-第二十頁，共五十八頁。20●硬膜下積液的診斷：

（1）典型病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒、嘔吐等；（2）CSF好轉(zhuǎn)、但癥狀反加重者；（3）顱骨透照試驗；（4）B超；CT或MRI

（5）診斷性穿刺。-并發(fā)癥及后遺癥-第二十一頁，共五十八頁。21顱骨透照試驗第二十二頁，共五十八頁。22

（二）腦室管膜炎：●易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者?！衲X室管膜炎的診斷：

①

經(jīng)有效治療CSF改善，但腦癥狀繼續(xù)加重；

②B超/影像學(xué)側(cè)腦室擴大；

③側(cè)腦室穿刺。-并發(fā)癥及后遺癥-第二十三頁，共五十八頁。23(三）腦積水：進行性頭圍增大、顱壓增高、及神經(jīng)功能障礙。（四）各種神經(jīng)功能障礙：失聽、失明、癱瘓、癲癇、等。第二十四頁，共五十八頁。24四、診斷●

早期診斷，早期治療；

任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺

激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。●注意幼嬰、新生兒和不規(guī)則治療后化腦的不典型表現(xiàn)。●腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)

常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖五管；

生化檢查：糖↓蛋白↑氯化物↓

尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）-診斷-第二十五頁，共五十八頁。25（一）不同致病菌化腦的臨床鑒別：

●

腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀斑瘀點

●

肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，易遷延復(fù)發(fā)

●

流感桿菌：3月～3歲

●

其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）：特定人群。五．鑒別診斷（二）與其他腦膜炎鑒別

●

病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突出、CSF。

●結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進展、

CSF、腦外結(jié)核灶、PPD。-鑒別診斷-第二十六頁，共五十八頁。261.抗生素治療2.控制驚厥

3.降低顱內(nèi)壓4.對癥和支持Treatment治療第二十七頁，共五十八頁。271.抗生素治療(principle原則)

對病原體敏感易通過BBB(bloodbrainbarrier)Treatment治療早期適量適當(dāng)療程靜脈給藥第二十八頁，共五十八頁。28病原體未明確

氨芐青霉素和氯霉素氨芐青霉素

和青霉素

氨芐青霉素

200-300mg/kg.d氯霉素60-100mg/kg.d青霉素

400,000~800,000u/kg.d第二十九頁，共五十八頁。29

如果耐藥：

Ceftriaxone（頭孢曲松）

Cefotaxime（頭孢噻肟）

Vancomycin（萬古霉素）

Ceftriaxone100mg/kg/24hrCefotaxime100--200mg/kg/24hrVancomycin40mg/kg/24hr第三十頁，共五十八頁。30

病原菌明確的治療病原菌推薦抗生素療程流感嗜血桿菌氨芐、氯霉素、頭孢三嗪不少于2周肺炎鏈球菌青霉素、頭孢三代、萬古霉素不少于2周腦膜炎雙球菌青霉素、頭孢三代7~10天G-桿菌頭孢噻肟、頭孢三嗪、氨基糖甙類3周-4周金葡菌新型青霉素、頭孢噻肟、頭孢呋新、萬古霉素3周-4周新生兒腦膜炎氨芐、頭孢呋新、頭孢三嗪依病原菌不同而不同第三十一頁，共五十八頁。312.控制驚厥苯巴比妥鈉

負(fù)荷量:15-20mg/kgIM

維持量:3-5mg/kg.dIM優(yōu)點、局限安定

0.3-0.5mg/kg靜推

0.5-0.75mg/kg灌腸(intravenouslyEnteroclysis)

優(yōu)點、缺點第三十二頁，共五十八頁。323.降低顱內(nèi)壓地塞米松

0.5mg/kg.d20%甘露醇

2.5-5ml/kg1次∕6－8小時速尿

:1mg/kg2次/d，可與皮質(zhì)激素（DXM0.3~0.5mg/kg/d）聯(lián)合使用。4.對癥及支持第三十三頁，共五十八頁。33并發(fā)癥及治療1.Subduraleffusionsorempyemas

（SE)

硬膜下積液或積膿

臨床特點：

30%發(fā)生率體溫持續(xù)不降或退而復(fù)升進行性顱壓增高頻繁驚厥意識障礙部分小兒無癥狀第三十四頁，共五十八頁。34DiagnosisofSE:SE的診斷

硬膜下穿刺（Subduralparacentasis）:確診液量>2ml,

蛋白>0.4g/L.

顱骨透照：光圈增大或不均勻頭顱CT：確診

Treatment:治療

自然吸收硬膜下穿刺放液或引流

第三十五頁，共五十八頁。35側(cè)面觀第三十六頁，共五十八頁。362.Hydrocephalus腦積水第三十七頁，共五十八頁。37Hydrocephalusistheincreasedvolumeoftheventricles.臨床特征:

顱內(nèi)壓增高頭圍增大腦功能障礙診斷

:CTScan治療:腦室-腹腔分流Ventriculoperitonealshunt

腦室-心房分流Ventriculoatrialshunt第三十八頁，共五十八頁。383.腦性低鈉血癥（SIADH）

（SyndromeofinappropriateADHsecretion）炎癥累及下丘腦或垂體后葉，致ADH不適當(dāng)分泌，水潴留低鈉血癥（Hyponatremia）低鈉性驚厥（Hyponatremicseizures）低鈉性腦水腫（Hyponatremicedema）治療:

限制水?dāng)z入量酌情補充鈉鹽利尿第三十九頁，共五十八頁。394.Ependymitis(腦室管膜炎)

臨床特征:

診斷治療不及時革蘭氏陰性桿菌新生兒或小嬰兒

持續(xù)高熱、頻繁驚厥進行性顱內(nèi)壓增高

第四十頁，共五十八頁。40Diagnosis:診斷

CTscan

腦室穿刺

WBC>50106/L，

Glucose糖<1.6mmol/LProtein蛋白質(zhì)>0.4g/L

或細(xì)菌學(xué)檢查陽性Treatment:治療

抗生素治療

側(cè)腦室引流Continuousventriculardrainage第四十一頁，共五十八頁。41Differentialdiagnosis

鑒別診斷病毒性腦膜炎或腦炎Viralmeningitisorencephalitis結(jié)核性腦膜炎Tuberculousmeningitis隱球菌性腦膜炎第四十二頁，共五十八頁。42

CSF鑒別診斷

Nor

正常PM化腦VM病腦TM

結(jié)腦壓力60-160mmH2O↑↑↑

外觀清亮渾濁清亮毛玻璃WBC(106/L)0-20>100030-30050-500

淋巴中性淋巴淋巴蛋白(g/L)0.2-0.4↑正?！?mmol/L)2.2-4.4↓正常↓氯化物(mmol/L)117-127↓正?！?/p>

第四十三頁，共五十八頁。43

發(fā)熱3天、嘔吐兩次伴驚厥1次，陣發(fā)性哭鬧，煩躁與嗜睡交替、前囟胞滿，頸項強直。血象WBC計數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主CSF米湯樣混濁,白細(xì)胞和蛋白高、糖低。歡歡，8個月嬰兒第四十四頁，共五十八頁。441.Features特點ofpurulentmeningitis?Questions?問題Pressure壓力WBCcount

計數(shù)Proteins蛋白Glucose糖Chloride氯化物Gramstain革藍(lán)氏染色

ofthecentrifugedsedimentCSFculture培養(yǎng)

revealsthecausativeorganism.2.CSFFeatures特點ofpurulentmeningitis?第四十五頁，共五十八頁。45ThanksThanks第四十六頁，共五十八頁。46ClinicalManifestati