住院患者授權(quán)委托書

第住院患者授權(quán)委托書住院患者授權(quán)委托書1

茲委托____________作為我在____________醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權(quán)。

委托人姓名：____________

委托人簽名：____________

時間：________年_______月_______日

住院患者授權(quán)委托書2

委托人〔患者〕姓名：

性別：

年齡：

床號：

身份證號碼：

電話號碼：

住址：

受委托人姓名：

性別：

年齡：

與患者關(guān)系：

與委托人關(guān)系：

地址：

身份證號碼：

委托人聲明與授權(quán)：

1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動〔如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等〕，應(yīng)當由患者本人簽署同意書。

2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于以下內(nèi)容：

〔1〕了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。

〔2〕病情出現(xiàn)變化需要搶救時。

〔3〕使用自費藥物或使用貴重藥物時。

〔4〕使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。

〔5〕需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。

〔6〕需要輸注血液及血液制品時。

〔7〕需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時。

〔8〕搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時。

〔9〕需要接受同體或同種異體器官移植時。

〔10〕需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。

〔11〕手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承當，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責任。

委托人〔患者〕簽名：

〔指印〕

日期：

受委托人簽名：

〔指印〕

日期：

注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。

住院患者授權(quán)委托書3

委托人〔患者本人〕：

性別：

年齡：

身份證號碼：

住址：

受托人：

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

身份證號碼：

住址：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

本人于20某某年某某月某某日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：〔一〕代為了解本人病情和處理權(quán)?！捕炒鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

1、對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意。

2、對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時。

3、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時。

4、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時。

5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時。

6、本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

患者簽名：

〔手印〕

20某某年某某月某某日

受托人簽名：

〔手印〕

20某某年某某月某某日

住院患者授權(quán)委托書4

患者姓名，性別，年齡，科別，病案號。

本人于某某年某某月某某日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托某某作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

我委托此人的理由為。

委托人：某某

受托人：某某

某某年某某月某某日

住院患者授權(quán)委托書5

委托人〔患者〕姓名：_____________有效身份證號碼：________________________證件類別：□身份證□護照□軍官證□其他

受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________有效身份證件號碼：______________________________________________________證件類別：□身份證□護照□軍官證□其他

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他：_____________

委托人聲明：

本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療效勞，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的根底上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承當。

委托人〔患者〕簽名或手?。喝掌冢耗暝氯帐芪腥撕灻喝掌冢耗暝氯?/p>

注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。

住院患者授權(quán)委托書6

患者姓名某某性別某某年齡某某科別病案號某某

依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托某某作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

委托人〔患者本人〕：某某

受委托人：

某某年某某月某某日

住院患者授權(quán)委托書7

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________

依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

委托人〔患者本人〕：_______

受委托人：______________

________年_______月_______日

住院患者授權(quán)委托書8

委托人〔患者〕姓名：

有效身份證號碼：

證件類別：□身份證□護照□軍官證□其他

受委托人姓名：

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

有效身份證件號碼：

證件類別：□身份證□護照□軍官證□其他

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近—親屬□同事□朋友□其他：_____________

委托人聲明：

本人于20某某年某某月某某日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療效勞，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的根底上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承當。

委托人〔患者〕簽名或手?。?/p>

日期：20某某年某某月某某日

受委托人簽名：

日期：20某某年某某月某某日

注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中。有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。

住院患者授權(quán)委托書9

犍為縣人民醫(yī)院：

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診療〞的建議。

住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

1.如實向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢問，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書。

2.代我了解病情、選擇同意診治方案。3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。

我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承當，與醫(yī)院無關(guān)。

本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)〔包括出院后相關(guān)考前須知、告知的履行，接受電話隨訪等〕止。

委托授權(quán)人〔患者〕：

年月日時分

我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

被授權(quán)人姓名：

性別：

年齡：

身份證號：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

與委托人關(guān)系：

年月日時分

住院患者授權(quán)委托書10

本人于某某年某某月某某日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托某某作為本人的`代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療效勞，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的根底上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承當。

委托人〔患者〕簽名或手?。耗衬?/p>

受委托人簽名：某某

某某年某某月某某日

住院患者授權(quán)委托書11

患者姓名________________，性別_____，年齡______，科別________________，病案號________________。

本人于________年_______月_______日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

我委托此人的理由為____________________________________________。

委托人：_______

受托人：_______

________年_______月_______日

住院患者授權(quán)委托書12

尊敬的梓潼縣中醫(yī)院：

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治〞的建議。住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范