健康檔案的基本概念與內涵課件

居民健康檔案在基本公共

衛(wèi)生服務中的更新與應用衡陽縣衛(wèi)生局陳文化2011年5月1居民健康檔案在基本公共

衛(wèi)生服務中的更新與應用衡陽縣衛(wèi)生局1提綱一、健康檔案的基本概念與內涵二、健康檔案更新的內涵與途徑三、健康檔案在老年人健康管理的更新應用四、健康檔案在慢性病患者管理中的更新應用2提綱一、健康檔案的基本概念與內涵2健康檔案的基本概念居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務中不可缺少的工具。居民健康檔案是記錄有關居民健康信息的系統(tǒng)化文件；是基層衛(wèi)生服務工作中收集、記錄城鄉(xiāng)居民健康信息的重要工具。它是居民健康管理（健康促進、疾病防治、健康保護）過程的規(guī)范、科學記錄。

3健康檔案的基本概念居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務健康檔案是以個人健康為核心，動態(tài)測量和收集生命全過程的各種健康相關信息，滿足居民個人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。4健康檔案是以個人健康為核心，動態(tài)測量和收集生命全過程的四個要素貫穿整個生命過程涵蓋各種健康相關因素以個人健康為核心信息多渠道動態(tài)收集5四個要素貫穿整個涵蓋各種以個人健康信息多渠道51、開展基本公共衛(wèi)生服務的過程就是居民健康檔案更新、維護的過程，也就是居民健康檔案應用的過程；2、貫穿于基本公共衛(wèi)生服務全過程，是促進基本公共衛(wèi)生服務功能實現(xiàn)的重要保證；3、健康檔案使用率是考核指標之一，鄉(xiāng)考核標準15分占5分，村考核標準18分占8分居民健康檔案更新的意義61、開展基本公共衛(wèi)生服務的過程就是居民健康檔案更新、維護的過建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居民主要健康問題和流行病學特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎。7建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構

——通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性衛(wèi)生服務，提高工作效率和資源利用效率?！ㄟ^建立居民健康檔案，能夠了解居民的健康狀況；掌握居民主要健康問題和流行病學特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎。社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室需要建立完善的居民健康檔案，并嚴格管理和有效利用，有針對性的開展系統(tǒng)的衛(wèi)生服務。

8基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構8決策管理部門——通過衛(wèi)生服務獲得居民健康信息，并及時進行健康評估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來的居民健康狀況、危險因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機構制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務計劃，進行衛(wèi)生服務效果、效益評價的依據(jù)。9決策管理部門9居民健康檔案更新應用的對象對象：轄區(qū)內常住居民接受服務時進行更新包括門診、住院病人，入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢、重點人群健康管理10居民健康檔案更新應用的對象對象：轄區(qū)內常住居民接受服務時進行基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范人群分類：全體人群：城鄉(xiāng)居民健康檔案服務規(guī)范、健康教育服務規(guī)范；重點人群：0-36個月兒童健康管理服務規(guī)范、孕產(chǎn)婦保健服務規(guī)范、老年人健康管理服務規(guī)范；11基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范人群分類：11疾病預防控制：預防接種服務規(guī)范、傳染病報告和處理服務規(guī)范、高血壓患者管理服務規(guī)范、2型糖尿病患者管理服務規(guī)范、重性精神疾病患者管理服務規(guī)范12疾病預防控制：預防接種服務規(guī)范、傳染病報告和處理服務規(guī)范、高健康檔案人群分類一般人群：健康體檢人群、門診住院病人、疾病篩查、高危人群重點人群：孕產(chǎn)婦、兒童、老年人、高血壓患者、糖尿病患者、重性精神疾病患者13健康檔案人群分類一般人群：健康體檢人群、門診住院病人、疾病篩一般人群的復診重點管理人群的服務健康檔案更新應用的渠道14健康檔案更新應用的渠道14健康檔案更新應用的內容服務管理評估在基本公共衛(wèi)生服務工作過程中，以國家（地方）服務規(guī)范為基本依據(jù)，按照服務要求對服務對象開展的各項服務內容，規(guī)范填寫相應表單跟蹤管理、系統(tǒng)記錄服務對象的健康狀況、影響健康的有關因素及接受保健服務的過程與效果進行階段性評估，提出下一階段針對性的管理計劃以用診治干預措施15服務管理評估在基本公共衛(wèi)生服務工作過程中，以國家（地方）服務個人健康檔案以問題為導向記錄以預防為導向記錄病人的基礎資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結果、轉會診記錄等周期性健康檢查、預防接種、兒童生長與發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等健康檔案更新應用的記錄16個以問題為導向記錄以預防為導向記錄病人的基礎資料、健康問對一般復診填寫接診記錄和/或其它應記錄的項目，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對重點管理人群，由責任醫(yī)生填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應的隨訪表，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。衛(wèi)生院等入戶服務服務地點日常復診或隨訪者服務對象檔案更新年度復診或周期性健康檢查一般人群入戶服務社區(qū)重點管理人群隨訪居民健康檔案的維護－更新對年檢者接診醫(yī)生或責任醫(yī)生應根據(jù)年檢表的內容，為就診者進行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據(jù)情況補充或更新居民個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。17對一般復診填寫接診記錄和/或其它應記錄的項目，并補充或更新個健康檔案的使用已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡，在調取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。18健康檔案的使用已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結合。19入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相衛(wèi)生院等入戶服務服務地點日常復診或隨訪者服務對象檔案調用年度復診或周期性健康檢查出示居民身份證導診人員到健康檔案室調取健康檔案并轉交給接診醫(yī)生或責任醫(yī)生由入戶服務的醫(yī)護人員到健康檔案室調取相應服務對象的個人健康檔案一般人群入戶服務社區(qū)重點管理人群隨訪居民健康檔案的維護－調用20衛(wèi)生院等入戶服務服務地點日常復診或隨訪設計要科學、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關鍵詞、關鍵句是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價值的“活”資料

以問題為導向的記錄方式是把居民的健康問題進行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。有別于以疾病為導向的記錄方式各種資料必須齊全所記錄的內容必須完整按醫(yī)學科學通用規(guī)范記錄圖表、文字、計量單位使用符合有關規(guī)定．準確無誤健康問題名稱符合疾病分類標準健康問題描述符合醫(yī)學規(guī)范

如實地記載調查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動醫(yī)學效力還具有法律效力

基本要求

連續(xù)性真實性科學性完整性可用性21設計要科學、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，考核指標健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內常住居民數(shù)×100％。健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％?！袆討B(tài)記錄的檔案是指1年內有符合各類服務規(guī)范要求的相關服務記錄的健康檔案。22考核指標健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內常住居民數(shù)×100老年人健康管理中的更新與應用服務內容：每年1次健康體檢，生活方式和健康狀況評估，體格檢查，輔助檢查，告知體檢結果進行相應干預，面對面進行健康指導體檢項目提示：現(xiàn)場測量血壓、血糖高于正常時，進一步確診的復查及結果填寫23老年人健康管理中的更新與應用服務內容：每年1次健康體檢，生活高血壓患者管理中的更新與應用服務內容:篩查、隨防、年檢隨訪表的填寫年檢表的填寫24高血壓患者管理中的更新與應用服務內容:篩查、隨防、年檢24糖尿病患者管理中的更新與應用服務內容：篩查、隨訪、年檢隨訪服務記錄表的填寫25糖尿病患者管理中的更新與應用服務內容：篩查、隨訪、年檢25重性精神疾病患者管理中的更新與應用服務內容：隨訪、健康指導、年檢服務要求：專（兼）職人員，與相關部門聯(lián)系，隨訪方式，加強宣傳更新提示：個人信息補充表、監(jiān)護人提供，隨訪記錄表每次一張，年度體檢注意詢問精神病相關癥狀，體現(xiàn)本年度評估效果，下年度康復措施建議26重性精神疾病患者管理中的更新與應用服務內容：隨訪、健康指導、居民健康檔案人群分類的更新一般人群通過篩查、隨機服務如發(fā)現(xiàn)患有慢性病，及時轉為慢性病管理一般人群如本年度懷孕，轉為孕產(chǎn)婦管理兒童本年度滿6周歲以上，轉為一般人群管理精神病病情穩(wěn)定，自知力完全，社會功能恢復，停藥3-5年以上未復發(fā)，轉為一般人群管理27居民健康檔案人群分類的更新一般人群通過篩查、隨機服務如發(fā)現(xiàn)患謝謝28謝謝28演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！29居民健康檔案在基本公共

衛(wèi)生服務中的更新與應用衡陽縣衛(wèi)生局陳文化2011年5月30居民健康檔案在基本公共

衛(wèi)生服務中的更新與應用衡陽縣衛(wèi)生局1提綱一、健康檔案的基本概念與內涵二、健康檔案更新的內涵與途徑三、健康檔案在老年人健康管理的更新應用四、健康檔案在慢性病患者管理中的更新應用31提綱一、健康檔案的基本概念與內涵2健康檔案的基本概念居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務中不可缺少的工具。居民健康檔案是記錄有關居民健康信息的系統(tǒng)化文件；是基層衛(wèi)生服務工作中收集、記錄城鄉(xiāng)居民健康信息的重要工具。它是居民健康管理（健康促進、疾病防治、健康保護）過程的規(guī)范、科學記錄。

32健康檔案的基本概念居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務健康檔案是以個人健康為核心，動態(tài)測量和收集生命全過程的各種健康相關信息，滿足居民個人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。33健康檔案是以個人健康為核心，動態(tài)測量和收集生命全過程的四個要素貫穿整個生命過程涵蓋各種健康相關因素以個人健康為核心信息多渠道動態(tài)收集34四個要素貫穿整個涵蓋各種以個人健康信息多渠道51、開展基本公共衛(wèi)生服務的過程就是居民健康檔案更新、維護的過程，也就是居民健康檔案應用的過程；2、貫穿于基本公共衛(wèi)生服務全過程，是促進基本公共衛(wèi)生服務功能實現(xiàn)的重要保證；3、健康檔案使用率是考核指標之一，鄉(xiāng)考核標準15分占5分，村考核標準18分占8分居民健康檔案更新的意義351、開展基本公共衛(wèi)生服務的過程就是居民健康檔案更新、維護的過建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居民主要健康問題和流行病學特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎。36建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構

——通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性衛(wèi)生服務，提高工作效率和資源利用效率。——通過建立居民健康檔案，能夠了解居民的健康狀況；掌握居民主要健康問題和流行病學特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎。社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室需要建立完善的居民健康檔案，并嚴格管理和有效利用，有針對性的開展系統(tǒng)的衛(wèi)生服務。

37基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構8決策管理部門——通過衛(wèi)生服務獲得居民健康信息，并及時進行健康評估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來的居民健康狀況、危險因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機構制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務計劃，進行衛(wèi)生服務效果、效益評價的依據(jù)。38決策管理部門9居民健康檔案更新應用的對象對象：轄區(qū)內常住居民接受服務時進行更新包括門診、住院病人，入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢、重點人群健康管理39居民健康檔案更新應用的對象對象：轄區(qū)內常住居民接受服務時進行基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范人群分類：全體人群：城鄉(xiāng)居民健康檔案服務規(guī)范、健康教育服務規(guī)范；重點人群：0-36個月兒童健康管理服務規(guī)范、孕產(chǎn)婦保健服務規(guī)范、老年人健康管理服務規(guī)范；40基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范人群分類：11疾病預防控制：預防接種服務規(guī)范、傳染病報告和處理服務規(guī)范、高血壓患者管理服務規(guī)范、2型糖尿病患者管理服務規(guī)范、重性精神疾病患者管理服務規(guī)范41疾病預防控制：預防接種服務規(guī)范、傳染病報告和處理服務規(guī)范、高健康檔案人群分類一般人群：健康體檢人群、門診住院病人、疾病篩查、高危人群重點人群：孕產(chǎn)婦、兒童、老年人、高血壓患者、糖尿病患者、重性精神疾病患者42健康檔案人群分類一般人群：健康體檢人群、門診住院病人、疾病篩一般人群的復診重點管理人群的服務健康檔案更新應用的渠道43健康檔案更新應用的渠道14健康檔案更新應用的內容服務管理評估在基本公共衛(wèi)生服務工作過程中，以國家（地方）服務規(guī)范為基本依據(jù)，按照服務要求對服務對象開展的各項服務內容，規(guī)范填寫相應表單跟蹤管理、系統(tǒng)記錄服務對象的健康狀況、影響健康的有關因素及接受保健服務的過程與效果進行階段性評估，提出下一階段針對性的管理計劃以用診治干預措施44服務管理評估在基本公共衛(wèi)生服務工作過程中，以國家（地方）服務個人健康檔案以問題為導向記錄以預防為導向記錄病人的基礎資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結果、轉會診記錄等周期性健康檢查、預防接種、兒童生長與發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等健康檔案更新應用的記錄45個以問題為導向記錄以預防為導向記錄病人的基礎資料、健康問對一般復診填寫接診記錄和/或其它應記錄的項目，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對重點管理人群，由責任醫(yī)生填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應的隨訪表，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。衛(wèi)生院等入戶服務服務地點日常復診或隨訪者服務對象檔案更新年度復診或周期性健康檢查一般人群入戶服務社區(qū)重點管理人群隨訪居民健康檔案的維護－更新對年檢者接診醫(yī)生或責任醫(yī)生應根據(jù)年檢表的內容，為就診者進行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據(jù)情況補充或更新居民個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。46對一般復診填寫接診記錄和/或其它應記錄的項目，并補充或更新個健康檔案的使用已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡，在調取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。47健康檔案的使用已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結合。48入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相衛(wèi)生院等入戶服務服務地點日常復診或隨訪者服務對象檔案調用年度復診或周期性健康檢查出示居民身份證導診人員到健康檔案室調取健康檔案并轉交給接診醫(yī)生或責任醫(yī)生由入戶服務的醫(yī)護人員到健康檔案室調取相應服務對象的個人健康檔案一般人群入戶服務社區(qū)重點管理人群隨訪居民健康檔案的維護－調用49衛(wèi)生院等入戶服務服務地點日常復診或隨訪設計要科學、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關鍵詞、關鍵句是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價值的“活”資料

以問題為導向的記錄方式是把居民的健康問題進行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。有別于以疾病為導向的記錄方式各種資料必須齊全所記錄的內容必須完整按醫(yī)學科學通用規(guī)范記錄圖表、文字、計量單位使用符合有關規(guī)定．準確無誤健康問題名稱符合疾病分類標準健康問題描述符合醫(yī)學規(guī)范

如實地記載調查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動醫(yī)學效力還具有法律效力

基本要求

連續(xù)性真實性科學性完整性可用性50設計要科學、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，考核指標