介入性超聲課件

第二十八章介入性超聲1第二十八章介入性超聲1第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則一、影響超聲引導(dǎo)穿刺精確的因素1.分辨力和超聲束厚度（部分容積）效應(yīng)目前超聲儀有較高的圖像分辨力，理論上縱向分辨力為1/2波長，在實(shí)時掃查中受多種因素影響，探頭實(shí)際的分辨力一般是波長的3~4倍，例如3.5MHz探頭，波長約為0.44mm，實(shí)際的分辨力為1.3~1.7mm，因此在穿刺中可能有誤差。另外，超聲圖像是一定厚度層內(nèi)信息疊加后的圖像，因此在超聲引導(dǎo)穿刺中當(dāng)針尖垂直于畫面方向接近于病灶目標(biāo)而又在聲束厚度范圍內(nèi)時，聲像圖則呈現(xiàn)針尖位于病灶內(nèi)的假象（圖28-1），這種現(xiàn)象稱為聲束厚度效應(yīng)（部分容積效應(yīng)）。實(shí)驗(yàn)研究表明：如要求超聲引導(dǎo)穿刺命中率達(dá)90%以上，則穿刺目標(biāo)的厚度直徑至少應(yīng)大于6mm。實(shí)時三維超聲的應(yīng)用可提高穿刺的準(zhǔn)確性。2.超聲探頭掃描的盲區(qū)在探頭接觸面下方至掃描平面之間1~2mm的無回聲反射掃描盲區(qū)，應(yīng)避免骨性結(jié)構(gòu)或管道位于盲區(qū)而影響穿刺。2第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則一、影響超聲引導(dǎo)穿刺精確的因第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則3.導(dǎo)向器或引導(dǎo)針配置不當(dāng)每種儀器的配套穿刺裝置與穿刺引導(dǎo)線以及穿刺針的準(zhǔn)確性略有差異，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行水槽實(shí)驗(yàn)了解，并在術(shù)中予以適當(dāng)糾正。4.呼吸造成的移動肺、縱隔、腹部臟器均可隨呼吸有不同程度的移動，故操作者應(yīng)在術(shù)前訓(xùn)練患者屏住呼吸。5.穿刺造成的移動當(dāng)穿刺針接觸到靶器官時，該器官會向?qū)?cè)移位，特別是質(zhì)地較硬、包膜圓滑、活動度大的目標(biāo)會出現(xiàn)避讓效應(yīng)，尤其在某些位置不太固定的臟器，其偏移更為明顯。鋒利的穿刺細(xì)針和熟練的操作技術(shù)可以減少這一影響。3第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則3.導(dǎo)向器或引導(dǎo)針配置不當(dāng)?shù)谝还?jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則6.針尖形狀的非對稱性受力非對稱的斜面型針尖在穿刺過程中，由于阻力作用會產(chǎn)生向背側(cè)偏移的分力而使穿刺針偏離目標(biāo)。采取邊旋轉(zhuǎn)邊進(jìn)針的方法，可減少這種影響。受力對稱的針尖如圓錐形針尖不會發(fā)生這種偏移。7.組織的阻力過大使用細(xì)長穿刺針時，當(dāng)穿刺路徑上有皮膚、筋膜以及纖維結(jié)締組織、硬化的管道等阻力較大的組織時，穿刺針會彎曲變形偏離方向。可先用粗的引導(dǎo)針輔助穿刺皮膚和腹壁，再將細(xì)活檢針通過引導(dǎo)針進(jìn)針。4第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則6.針尖形狀的非對稱性受力第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則二、穿刺途徑的選擇選擇適當(dāng)?shù)拇┐掏緩?，能夠縮短穿刺距離，提高穿刺準(zhǔn)確性，降低并發(fā)癥。腹部腫塊因其來源和大小不同，位置差異很大。雖然自腹前壁作穿刺為常規(guī)入路，但腫塊位置較深時，則應(yīng)在側(cè)臥位和俯臥位多方向掃查，以選擇自體表至病灶的最短途徑進(jìn)行穿刺，可提高成功率。上腹部穿刺應(yīng)注意避免損傷肺組織。實(shí)時超聲下能準(zhǔn)確地顯示肺底及其在呼吸時的上下移動，但難以顯示胸膜腔的下緣及胸膜竇。肺底至胸膜腔下緣距離個體差異較大，在深吸氣時，其距離為20~30mm（圖28-2）。對于上腹部近隔面的膿腫，宜在肺底強(qiáng)回聲帶以下30mm處沿肋緣上進(jìn)針，以避免損傷及污染胸膜腔。5第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則二、穿刺途徑的選擇5第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則膽囊穿刺可能會引起膽汁外漏，引發(fā)腹膜炎，故一般情況禁忌膽囊穿刺。若因病情需要必須作膽囊穿刺時，宜選擇經(jīng)過肝臟膽囊床的入路，以減少膽汁外漏的發(fā)生。消化道穿刺是否損傷胃腸道或污染腹腔多有疑慮。腹部穿刺與消化道的關(guān)系一般分為三種情況：①穿刺的臟器緊鄰腹壁，注意深度一般不易誤傷消化道。②胃腸道本身的腫瘤或病變。用細(xì)針穿刺病變組織做活檢，一般不會引起局部感染或腹膜炎，是相對安全的。③腹膜后病變，如胰腺病變穿刺，難免要穿過胃腸，若無胃腸梗阻、淤血及腫脹狀態(tài)，在空腹下穿刺仍然是安全的；對腎、腎上腺或腹膜后血腫等穿刺，原則上應(yīng)采用側(cè)臥位經(jīng)側(cè)腹壁或后腹壁進(jìn)針，避免穿刺針進(jìn)入腹膜腔損傷消化道。6第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則膽囊穿刺可能會引起膽汁第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則三、穿刺針具的選擇（一）自動穿刺槍特制的自動穿刺槍上具有彈簧裝置，操作時打開穿刺槍蓋，把配套穿刺針安放在穿刺槍上，蓋好穿刺槍蓋，拉緊彈簧，上好保險(xiǎn)，再進(jìn)行穿刺。當(dāng)穿刺針進(jìn)入目標(biāo)組織后，按動扳機(jī)，利用彈簧的彈性快速推動針芯與套針切割組織，完成組織活檢的操作?，F(xiàn)在廣泛應(yīng)用的是一次性自動組織切割針（tur-cut組織活檢針），原理與巴德自動穿刺槍相似，但槍體與穿刺針合為一體，操作簡捷方便（圖28-3，28-4）。7第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則三、穿刺針具的選擇7第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則四、穿刺注意事項(xiàng)穿刺時患者屏氣不動，避免呼吸造成的影響。當(dāng)針尖顯示不清時不宜穿刺，同時穿刺中應(yīng)注意避開壞死區(qū)及血管。五、硬化劑的選擇及腫瘤局部病灶的介入治療選用95%的乙醇和50%高滲葡萄糖治療囊性病變，95%的乙醇、微波、射頻和激光凝固治療肝癌，放射粒子植入治療前列腺癌等。六、介入超聲安全性及并發(fā)癥的處理在實(shí)時介入超聲操作中，若能嚴(yán)格選擇適應(yīng)證和禁忌證，熟練掌握各種穿刺技術(shù)，則并發(fā)癥發(fā)生率較低，穿刺較為安全。常見的并發(fā)癥，如腎穿刺后的血尿，肝囊腫酒精（乙醇）硬化治療后的發(fā)熱、疼痛等，一般不需要特殊治療，給予對癥處理即可。8第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則四、穿刺注意事項(xiàng)8第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則（二）穿刺針常用的穿刺針種類與規(guī)格有如下幾種：可根據(jù)不同的需要，選擇不同種類的穿刺針。1.細(xì)針指外徑小于1mm的穿刺針，常用的型號為20~23G（外徑0.6~0.9mm），其優(yōu)點(diǎn)有損傷少、安全、并發(fā)癥少等。2.粗針指外徑大于或等于1mm的穿刺針，常用的型號為14~19G。主要采用tru-cut針進(jìn)行組織活檢。其優(yōu)點(diǎn)為取材成功率高，缺點(diǎn)為并發(fā)癥的發(fā)生率相對高于細(xì)針。3.引流管為高分子材料制成的直形或豬尾形的導(dǎo)管。配置有穿刺針和與之匹配的金屬導(dǎo)絲。主要應(yīng)用于經(jīng)皮肝內(nèi)膽管留置導(dǎo)管膽汁引流。4．導(dǎo)管針在普通穿刺針外套上與其外徑相匹配的軟管。常用于膽管和各種體腔積液的穿刺置管引流。常用的是16號靜脈留置針。9第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則（二）穿刺針9第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查一、超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（一）適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證凡超聲可以顯示的人體各部位的病灶或器官，除有禁忌證外均可進(jìn)行介入超聲的診治。臨床各種影像檢查疑有占位性病變能經(jīng)超聲顯像證實(shí)者，原則上皆可施行。2.禁忌證①有嚴(yán)重凝血功能障礙、出血傾向者；②有嚴(yán)重的心力衰竭、腎衰竭、肝衰竭及大量腹腔積液者；③懷疑動脈瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和位于肝臟表面的肝海綿狀血管瘤患者；④胰腺炎發(fā)作期；⑤缺乏安全的穿刺途徑；⑥不能配合操作的患者。（二）儀器和術(shù)前準(zhǔn)備1.超聲診斷儀和穿刺探頭現(xiàn)代超聲診斷儀一般均可配備專用穿刺探頭，或帶有穿刺引導(dǎo)線軟件，在普通探頭上配以穿刺引導(dǎo)架，以準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺針刺中靶目標(biāo)。10第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查一、超聲引導(dǎo)細(xì)針第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查專用穿刺探頭多為線陣式探頭，在探頭中央帶有針槽缺口，針槽缺口處無晶片，在掃查圖像中局部形成條狀暗帶作為引導(dǎo)線，操作時以此暗帶對準(zhǔn)靶目標(biāo)，穿刺針經(jīng)針槽缺口沿暗帶刺入靶目標(biāo)。由于穿刺針是在暗帶中進(jìn)針，無法實(shí)時觀察針?biāo)诘牟课?，現(xiàn)在已基本不用。另有線陣式探頭在側(cè)方有針槽缺口，晶片完整，操作時可見穿刺針，但因無固定裝置，受操作技術(shù)影響，穿刺針到達(dá)靶目標(biāo)的準(zhǔn)確性較差（圖28-５）。目前應(yīng)用較多的是普通探頭配上穿刺針引導(dǎo)架（普通探頭包括扇掃探頭、凸陣探頭或線陣探頭），此引導(dǎo)架與儀器的引導(dǎo)線相匹配，角度可調(diào)，操作時穿刺針在引導(dǎo)架的支持下，沿儀器的引導(dǎo)線進(jìn)針直達(dá)靶目標(biāo)（圖28-６）。由于進(jìn)針方向與超聲束方向有一定角度，因此可在圖像上直接顯示進(jìn)針的情況。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也可在普通探頭引導(dǎo)下，進(jìn)行介入性超聲診斷和治療。11第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查專用穿刺探第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查2.穿刺針具超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查原則上采用細(xì)針，如選用20~23G，長150mm、180mm或200mm的帶針芯細(xì)針。引導(dǎo)針可選用18G，長70mm針。該針只穿刺腹壁不進(jìn)腹腔。主要作用是保證細(xì)針不偏移方向，并且可以減少沿針道污染。3.術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血小板和凝血時間，如有顯著異常，應(yīng)給予糾正。（2）普魯卡因皮試。（3）術(shù)前常規(guī)用抗炎、止血藥3天，如經(jīng)直腸介入尚需清潔洗腸。（4）禁食8~12小時。（5）術(shù)前詳細(xì)了解患者病情，明確穿刺目的，向患者和家屬作必要的解釋工作，以取得他們的充分合作，并簽訂介入手術(shù)知情同意書。12第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查2.穿刺針具超第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（三）操作方法以腹部穿刺為例：①一般取仰臥位，或根據(jù)穿刺部位取側(cè)臥位或俯臥位；②先用普通探頭掃查識別病變部位，確定穿刺點(diǎn)；③穿刺區(qū)域常規(guī)消毒，鋪無菌巾，換上無菌的穿刺探頭，再次確定穿刺目標(biāo)和皮膚進(jìn)針點(diǎn)，測量皮膚至穿刺取樣點(diǎn)的距離；④局麻后，在屏幕上目標(biāo)最清晰時，固定探頭角度；⑤把引導(dǎo)針沿探頭引導(dǎo)槽刺入腹壁，但不進(jìn)入腹腔；⑥然后將穿刺針從引導(dǎo)針內(nèi)刺入，同時在熒光屏上監(jiān)視穿刺針前進(jìn)，直至進(jìn)入病灶或腫塊內(nèi)的預(yù)定穿刺點(diǎn)；⑦拔出針芯，接10ml注射器抽吸，在保持負(fù)壓狀態(tài)下，針尖在病灶內(nèi)小幅度前后移動3~4次，解除負(fù)壓后迅速拔針；⑧迅速將抽吸物推置于玻片上，立即用1∶1的乙醇乙醚或95%的乙醇固定，涂片染色后在顯微鏡下觀察，為了降低取樣的假陰性率，應(yīng)對病灶的不同部位穿刺取樣3~4次（圖28-7）。13第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（三）操作方法13第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（四）注意事項(xiàng)和并發(fā)癥1.注意事項(xiàng)（1）穿刺時囑患者屏氣不動，特別應(yīng)注意避免咳嗽和急劇的呼吸動作。（2）當(dāng)針尖顯示不清時，可適當(dāng)調(diào)整探頭角度。此外，根據(jù)測量的深度進(jìn)針，針進(jìn)入腫塊后有阻力和韌性感時即可抽吸。（3）對肝臟腫塊穿刺宜先通過一段正常肝組織（至少5mm）；對胰腺和腎臟腫塊穿刺應(yīng)直接進(jìn)入腫塊，減少對周圍組織的損傷。（4）發(fā)現(xiàn)腫塊中心壞死嚴(yán)重時應(yīng)在其周邊取樣。2.并發(fā)癥早期的穿刺活檢因常使用粗針，故嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高。超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺是一種并發(fā)癥很少的安全活檢方法。14第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（四）注意事項(xiàng)和并第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查二、超聲引導(dǎo)穿刺組織學(xué)活檢（一）適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證原則上凡超聲顯像發(fā)現(xiàn)的病變須明確組織病理診斷者皆為適應(yīng)證。以下情況尤為適用：①疑早期腫瘤或細(xì)胞學(xué)檢測未能確診者；②CT或超聲顯示腫塊較大、侵犯較廣，已無法切除者；③手術(shù)未活檢或活檢失敗者；④懷疑轉(zhuǎn)移性腫瘤須確診者；⑤良性病變須獲得病理診斷者。2.禁忌證同細(xì)胞學(xué)檢查。15第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查二、超聲引導(dǎo)穿刺組第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（二）檢查儀器1.超聲診斷儀和穿刺探頭同細(xì)胞學(xué)檢查。2.半自動組織活檢（切割）針半自動組織切割針為套管針，也有細(xì)針和粗針之分，在近針芯的尖端有一長2cm的缺槽，套針的尖端則為鋒利的切割緣。操作時先將針芯嵌入欲取活檢的組織內(nèi)，然后彈簧裝置推動套針切割組織。（tur-cut組織活檢針）（圖28-9）。自動活檢裝置（Automaticbiopsydevice，ABD）是利用內(nèi)置彈簧的機(jī)械彈射作用，能在一次擊發(fā)后自動完成組織活檢切割過程，效率高，質(zhì)量好，目前廣泛應(yīng)用于乳腺、甲狀腺、胸腹部各器官多種病變活檢，成功率高達(dá)93.6%~100%。16第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（二）檢查儀器16第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（三）操作方法以肝臟腫塊活檢為例?；颊咭话闳⊙雠P位，先用普通探頭掃查，了解病變位置，確定穿刺部位。若病變靠近外側(cè)，則需適當(dāng)墊高患側(cè)，以便垂直或接近垂直進(jìn)針。穿刺區(qū)域常規(guī)消毒，周圍鋪蓋無菌巾，換上無菌穿刺探頭，再次確定目標(biāo)并選擇恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)及穿刺途徑。局麻后，稍側(cè)動探頭，當(dāng)病變最清晰并且穿刺引導(dǎo)線正好通過活檢部位時立即固定探頭，先將引導(dǎo)針經(jīng)探頭引導(dǎo)器穿刺腹壁，腹膜前停針，囑患者屏氣不動，迅速將活檢細(xì)針經(jīng)引導(dǎo)針刺入肝臟，在腫塊的邊緣停針，迅速將針推入腫塊內(nèi)20~30mm，按動扳機(jī)，迅速拔針，把針置于濾紙片上，邊后退邊推出組織芯，使其在濾紙片上呈直線狀，避免卷曲碎裂。肉眼觀察大致可以判斷所取組織是否滿意。標(biāo)本以高出紙平面細(xì)肉條樣為佳。把標(biāo)本連同濾紙片放入固定液瓶中，立即送病理科。術(shù)畢，用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)片刻，膠布固定，沙袋加壓，并以多頭帶將下胸部扎緊，囑患者靜臥8~12小時，并注意觀察脈搏、血壓和腹部情況。17第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（三）操作方法17第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（四）注意事項(xiàng)1.細(xì)針組織活檢的應(yīng)用主要是針對實(shí)性病變或腫瘤，以液性成分為主的病灶仍以細(xì)針抽吸的效果為佳。2.較大腫塊的不同回聲區(qū)或多發(fā)性腫塊，取樣要有足夠的代表性，尤其要注意對實(shí)行低回聲區(qū)取樣，嚴(yán)重壞死區(qū)細(xì)切割針取樣效果較差。3.可疑非均質(zhì)性脂肪肝，不僅要對局限性低回聲取樣，也要對外周強(qiáng)回聲區(qū)取樣，否則取材部位為正常肝組織，仍得不到病理診斷。4.某些良性病變和軟組織肉瘤的診斷，細(xì)針組織活檢所取的材料仍嫌過少，應(yīng)改用粗針活檢。18第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（四）注意事項(xiàng)18第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流腹部膿腫是一種常見的嚴(yán)重疾病，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺和置管引流是一種簡便、安全、有效的診斷治療方法。一、適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證主要適應(yīng)于隔下、盆腔臟器內(nèi)和腹膜后膿腫的超聲治療。2.禁忌證同細(xì)胞學(xué)檢查。19第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流腹部膿腫是一種常見的嚴(yán)重第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流二、檢查儀器（一）超聲診斷儀和穿刺探頭同細(xì)胞學(xué)檢查。（二）穿刺針具1.細(xì)針22~20G，長15~20cm，作膿腫抽吸診斷、注射對比劑或藥物用。2.粗針18~14G，用于穿刺抽膿或置管。3.導(dǎo)絲直徑0.9mm或1.2mm，前端柔軟帶側(cè)孔，呈直形或豬尾形的導(dǎo)管。4.導(dǎo)管8~12F，長15~30cm，前端帶側(cè)孔的直形或豬尾形導(dǎo)管。5.導(dǎo)管針外徑0.9mm、1.2mm或1.4mm，長10~20cm（圖28-10）。20第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流二、檢查儀器20第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流三、操作方法經(jīng)超聲檢查確定膿腫的位置和液腔的大小后，即可施行超聲引導(dǎo)穿刺。具體操作同前。需要注意的是膿液因黏稠度和均勻程度不同，可能不容易吸出，抽吸困難時可改用粗針穿刺。抽出膿液應(yīng)送檢做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)協(xié)助診斷和治療。當(dāng)膿腫不太大或?yàn)榘⒚装湍撃[時，可在超聲引導(dǎo)穿刺下盡可能地抽出膿液，再注入無菌生理鹽水沖洗抽凈，最后注入抗生素或抗阿米巴藥物。當(dāng)膿腫較大或抽吸后未能治愈者可作超聲引導(dǎo)穿刺置管引流，其方法有兩種：21第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流三、操作方法21第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流1.套管法將導(dǎo)管仔細(xì)地套在穿刺粗針上，消毒皮膚，用穿刺探頭確定穿刺點(diǎn)。局麻后，用刀尖切小口，再將套管針經(jīng)引導(dǎo)槽穿刺膿腫。確定針尖進(jìn)入膿腔后，拔出針芯，等膿液流出后繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，同時緩緩?fù)顺龃┐提?，?dǎo)管前端則自行彎曲于膿腔內(nèi)，露出皮膚段用縫針固定，尾末端連接于引流瓶（圖28-11）。此方法簡便有效，已成為常規(guī)引流方法。22第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流1.套管法將導(dǎo)管仔細(xì)第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流2.導(dǎo)絲法皮膚消毒同前。用14號穿刺針沿探頭引導(dǎo)方向刺入膿腔，拔出針芯后膿液流出。若無膿液，需調(diào)整方向和深度后用注射器抽吸，但不宜抽膿過多，以免膿腔縮小后針尖脫出。將導(dǎo)絲從穿刺針腔插入膿腔后拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管擴(kuò)張通道后置入引流管，再退出導(dǎo)絲，膿液經(jīng)導(dǎo)管引流，證實(shí)置管成功。23第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流2.導(dǎo)絲法皮膚消毒同第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流四、注意事項(xiàng)1.對隔下膿腫作穿刺要注意避免損傷膈肌和肺，以防引起膿腔或氣胸。2.雖然可以經(jīng)胃腸道對深部膿腫作細(xì)針穿刺，但對膿腫置管引流則不允許貫穿任何空腔或?qū)嵸|(zhì)性的非感染器官。穿刺時應(yīng)選擇最直接、最短的途徑。3.對腹膜后膿腫不能從前腹壁插管，只能從腹部側(cè)方或腰背部插管，以免污染腹膜腔。4.在某些膿腫經(jīng)抽膿、注入抗生素治療后仍不能治愈時，可再次在超聲引導(dǎo)下穿刺，抽盡膿液，無菌生理鹽水沖洗抽凈，最后注入無水酒精，用量為原容量的1/4或1/3，保留5分鐘后抽盡，往往可獲治愈。5.如果膿腫有多個膿腔構(gòu)成，必須相應(yīng)插入多根導(dǎo)管，使得每個膿腔都充分引流。6.留管期間應(yīng)每天用生理鹽水沖洗膿腔2~3次，保持導(dǎo)管通暢，以便膿液、壞死組織碎屑順利流出。24第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流四、注意事項(xiàng)24第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（二）檢查儀器1.超聲診斷儀和穿刺探頭同細(xì)胞學(xué)檢查。2.穿刺針具和術(shù)前準(zhǔn)備（1）穿刺針：多選用20~23G的細(xì)針，以22G針最常用。引導(dǎo)針采用18G粗針。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備，如作碘過敏實(shí)驗(yàn)，查凝血時間及血小板計(jì)數(shù)，穿刺當(dāng)日晨禁食禁水等；物品準(zhǔn)備，包括穿刺包的準(zhǔn)備和消毒，穿刺探頭及電纜的消毒，對比劑的準(zhǔn)備等。25第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（二）檢查儀器25第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（三）操作方法原則上宜選擇擴(kuò)張顯著、靠近腹壁的肝膽管支穿刺作PTC。為使膽道系統(tǒng)全部顯影，以左外下肢為宜。仰臥時該支膽管位置最高，X線造影劑比重較膽汁大，依重力自然充盈右肝膽管支及整個膽管系統(tǒng)。若梗阻位置較高，左右肝管不相通或肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石者，則需要另外選擇，力求左右各級肝膽管支造影滿意。26第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（三）操作方法26第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流患者常規(guī)取仰臥位。用普通探頭掃查，選擇穿刺的膽管支，確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，換上消毒的穿刺探頭，安裝導(dǎo)向器。皮膚涂消毒耦合劑，用穿刺探頭再次確定膽管穿刺點(diǎn)。左手持探頭，調(diào)整位置和角度，使熒光屏上的穿刺引導(dǎo)線正好通過選定的膽管穿刺點(diǎn)。局麻后，用18G引導(dǎo)針自導(dǎo)向器插入腹壁至腹膜前停針。再將22G穿刺針經(jīng)引導(dǎo)針穿刺，熒光屏上可見針尖強(qiáng)回聲點(diǎn)沿著引導(dǎo)線推進(jìn)，觸及膽管前壁時可見向下的壓跡，稍加壓即有突破感，此時可見針尖位于膽管內(nèi)。拔出針芯有膽汁溢出或注射器抽吸見膽汁流出，即證明穿刺成功。抽出的膽汁，一部分送細(xì)菌培養(yǎng)，一部分做細(xì)胞學(xué)檢查。抽出一定量之后換注射器緩緩注入稀釋20%~30%的對比劑，避免混入氣泡。造影劑的量，視膽管擴(kuò)張程度而定；為了避免感染，造影劑內(nèi)可加入抗生素。在X線下觀察膽管系統(tǒng)及病變情況，顯影滿意后攝片拔針。術(shù)后臥床12小時并禁食，觀察血壓、脈搏、體溫及腹部情況，靜脈滴注抗生素和維生素K等藥物。留置引流管者，應(yīng)固定好，并保證引流通暢。27第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流患者常規(guī)取仰臥位。用普第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（四）注意事項(xiàng)和并發(fā)癥1.盡量用細(xì)針而不用粗針穿刺是重要的原則，以減少并發(fā)癥。2.預(yù)防感染，PTC術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后合理應(yīng)用抗生素十分重要。3.對梗阻較嚴(yán)重且合并感染的病例，原則上先進(jìn)行膽管穿刺置管引流，再進(jìn)行造影檢查，以減少膽汁漏和敗血癥的發(fā)生，同時又能獲得較清晰的圖像。28第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（四）注意事項(xiàng)和并發(fā)癥第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流二、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流既往經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流依靠X線引導(dǎo)完成，超聲引導(dǎo)使該技術(shù)變得更加簡便、安全、實(shí)用。（一）適應(yīng)證和禁忌證凡膽管梗阻不能手術(shù)或不宜立即手術(shù)者，均為適合做經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道置管引流術(shù)（PTCD）。PTCD常作為一種搶救措施或晚期腫瘤的姑息性治療方法，故絕對禁忌證很少。嚴(yán)重出血傾向、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移癌及大量腹腔積液者作為相對禁忌證。29第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流二、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（二）檢查儀器1.超聲診斷儀和穿刺探頭詳見第一節(jié)。2.穿刺針具和術(shù)前準(zhǔn)備（1）針具：①穿刺針：17G或18G，長200mm，針尖呈斜面，帶針芯；②導(dǎo)絲：前端呈J型彎曲，直徑0.9mm，長800mm；③擴(kuò)張管：特氟隆制6~8F，長200mm；④引流管：聚乙烯制7~8F，前端帶側(cè)孔呈豬尾狀。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：需作PTCD的患者多有梗阻性黃疸、凝血酶原時間延長。術(shù)前給維生素K可改善凝血酶原時間。常規(guī)超聲檢查明確梗阻部位、膽管擴(kuò)張程度和病變情況，制訂穿刺方案。為預(yù)防感染可給予抗生素。禁食6小時，術(shù)前半小時給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。30第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（二）檢查儀器30第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（三）操作方法選擇膽管擴(kuò)張顯著并有一定長度的膽管穿刺，便于可靠地置管。該支膽管應(yīng)與肝門有一定距離，穿刺途徑中無肋骨障礙，避免損傷胸腔?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，換上滅菌穿刺探頭，再次復(fù)核欲穿刺的膽管支及皮膚進(jìn)針點(diǎn)。局麻后，用小尖刀在皮膚進(jìn)針點(diǎn)戳深達(dá)肌層的小口，將穿刺針放入探頭孔內(nèi)，調(diào)整探頭，使穿刺引導(dǎo)線通過欲穿刺的穿刺點(diǎn)。讓患者在平靜呼吸狀態(tài)下暫停呼吸，迅速將針刺入肝內(nèi)膽管，拔出針芯往往流出膽汁。將針尖斜面轉(zhuǎn)向肝門。在助手協(xié)助下將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針插入、抵達(dá)梗阻部位后，右手固定導(dǎo)絲，左手拔出穿刺針，再將擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲推進(jìn)擴(kuò)張通道，最后將引流管自導(dǎo)絲插入膽管內(nèi)（圖28-12）。置管后，若引流管的位置不滿意或引流不暢，應(yīng)注入對比劑，在X線透視下觀察引流管與膽道的位置關(guān)系，必要時再插入導(dǎo)絲調(diào)整。術(shù)后臥床休息24小時，每兩小時觀察引流膽汁中的血液量，檢查有無腹膜刺激征，記錄膽汁引流量。引流量突然減少或外引流量低于100ml/24h時，說明有堵塞，應(yīng)進(jìn)行造影了解導(dǎo)管通暢情況。31第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（三）操作方法31第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（四）注意事項(xiàng)和并發(fā)癥必須強(qiáng)調(diào)PTCD是膽管的一種有創(chuàng)性引流減壓措施，進(jìn)一步的治療方案以及預(yù)后取決于膽管梗阻的性質(zhì)和基礎(chǔ)病變的進(jìn)展情況。其主要并發(fā)癥有膽汁漏、膽汁性腹膜炎、膽管出血等。32第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（四）注意事項(xiàng)和并發(fā)癥第五節(jié)肝癌的介入性治療一、基本原則超聲引導(dǎo)下肝癌介入性治療是一種局部原位滅活的方法，已成為臨床非手術(shù)治療領(lǐng)域中值得重視的新技術(shù)。目前介入性超聲治療肝癌日趨成熟，但是在臨床實(shí)際應(yīng)用時尚須重視以下原則：1.選擇適應(yīng)證施行介入治療的核心原則是患者能夠獲得明確的療效。因此，術(shù)前認(rèn)真選擇病例十分必要。肝癌的早、中期病例，如腫塊直徑小于50mm(尤其小于30mm)、無肝門靜脈廣泛侵犯，只要位置得當(dāng)，在超聲引導(dǎo)下一般均能完成局部腫塊滅活治療。相反，腫塊較大（尤其大于70mm者），或多發(fā)，甚至彌漫浸潤時，腫瘤的范圍邊界不明確，則難以實(shí)施滿意的局部腫瘤滅活治療。如合并嚴(yán)重肝硬化、大量腹腔積液、肝門靜脈高度曲張的晚期病例，一般忌做介入性穿刺。33第五節(jié)肝癌的介入性治療一、基本原則33第五節(jié)肝癌的介入性治療2.病理確診超聲顯像對肝臟小，占位病變（小于50mm）的良、惡性鑒別診斷價(jià)值有限，尤其小于20mm的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)很少有鑒別特征。因此，在介入性治療前經(jīng)皮穿刺活檢獲得組織學(xué)確診是必要的。無病理確診的病例，經(jīng)治療又重新要求穿刺活檢時，其取標(biāo)本多發(fā)生嚴(yán)重壞死，明確診斷將十分困難。34第五節(jié)肝癌的介入性治療2.病理確診超聲顯像對肝臟小，占第五節(jié)肝癌的介入性治療3.療效判斷對于原發(fā)性肝細(xì)胞癌療效的判斷，療效好的病例腫塊臨床指標(biāo)的改變往往是平行的，即腫塊明顯縮小，其內(nèi)回聲增高，血流消失，AFP明確下降或降至正常水平以下，組織學(xué)活檢標(biāo)本顯示完全性壞死。達(dá)到滿意療效的病例應(yīng)及時停止介入性治療，并行超聲隨訪，關(guān)于遠(yuǎn)期療效尚應(yīng)隨訪統(tǒng)計(jì)。35第五節(jié)肝癌的介入性治療3.療效判斷對于原發(fā)性肝細(xì)胞癌療第五節(jié)肝癌的介入性治療4.綜合治療肝癌腫塊較大時，其廣泛的浸潤性和復(fù)發(fā)性是介入性治療所面臨的棘手問題。首先，應(yīng)根據(jù)腫塊大小、位置、血流狀態(tài)選擇一種最有效的介入方法，力求徹底殺滅腫瘤細(xì)胞。治療過程中，可以綜合交替使用不同方法以達(dá)到最佳療效。動脈血供豐富的腫瘤可以先作或加作動脈栓塞治療，肝門靜脈出現(xiàn)癌栓的可選擇性的穿刺門靜脈給抗癌藥，同時治療過程中的超聲隨訪檢查十分重要。新生結(jié)節(jié)一般較小，呈低回聲，常于原腫塊周邊區(qū)出現(xiàn)，只要不是多發(fā)彌散，僅1~3個結(jié)節(jié)者，再加作介入治療仍有希望獲得較好療效。肝癌由于其生長方式和分化程度差異很大，并且腫瘤的大小和位置不同，使得介入性治療要達(dá)到在原位滅活相當(dāng)困難。如腫瘤的位置適合介入治療者介入性治療的作用就能夠充分發(fā)揮。相反，如若靠近肝門、膽囊以及大血管等結(jié)構(gòu)，則必須十分慎重，以防損傷后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，了解各種介入性治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)姆椒ê蛣┝渴种匾?6第五節(jié)肝癌的介入性治療4.綜合治療肝癌腫塊較大時，其廣第五節(jié)肝癌的介入性治療二、酒精（乙醇）注射治療目前，經(jīng)皮穿刺注射酒精(乙醇)治療（percutaneousalcoholinjectiontreatment，PEIT）小肝癌已廣泛應(yīng)用于臨床。（一）適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證主要適應(yīng)證是小肝癌（直徑≤3cm），尤其適用于因嚴(yán)重肝硬化，心、肝、肺、腎功能不全，或因病灶多發(fā)而不能手術(shù)切除的患者，對直徑大于3cm的肝，如具有完整的包膜可作為相對適應(yīng)證。2.禁忌證晚期的巨大肝癌或肝癌復(fù)發(fā)者，彌漫浸潤型肝癌或合并門靜脈、肝靜脈癌栓及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，嚴(yán)重出血傾向患者，肝功能失代償伴黃疸及大量腹水者。37第五節(jié)肝癌的介入性治療二、酒精（乙醇）注射治療37第五節(jié)肝癌的介入性治療（二）檢查儀器1.器具高分辨力實(shí)時超聲診斷儀，配備穿刺引導(dǎo)器。穿刺針常規(guī)使用20~23G的細(xì)針，多用22G針，針長有150~200mm的不同規(guī)格供選用。治療用酒精可選用99.5%以上濃度的醫(yī)用分析醇。2.術(shù)前準(zhǔn)備治療前應(yīng)向患者解釋治療的操作過程，解除其緊張心理，并能主動配合操作。其他術(shù)前準(zhǔn)備包括腫瘤活檢、肝腎功能、凝血功能、AFP的監(jiān)測以及對肝腫瘤作超聲、CT及MRI檢查等。38第五節(jié)肝癌的介入性治療（二）檢查儀器38第五節(jié)肝癌的介入性治療（三）治療方法和療程1.操作方法患者多取仰臥位，墊高患側(cè)，力求使病灶區(qū)位于最高點(diǎn)。消毒鋪巾局麻后，在超聲引導(dǎo)下，先將18G引導(dǎo)針刺入腹壁，接著將細(xì)針通過引導(dǎo)針直接刺入腫塊深部，然后將針尖推至腫塊中心和淺表，分別在這三點(diǎn)緩慢注入適量的無水酒精。此時整個結(jié)節(jié)回升彌漫增強(qiáng)，當(dāng)手感覺稍有壓力即可停止推注，拔出穿刺針。有的學(xué)者傾向于用特制三孔針（在近尖端水平有三個小側(cè)孔）穿刺腫瘤的周邊區(qū)甚至包膜下，注入酒精（乙醇）使周邊區(qū)完全飽和，認(rèn)為能獲得最佳效果。考慮到實(shí)際注射的范圍包括結(jié)節(jié)外5mm，故酒精的注射量大致估計(jì)公式為：V=4π（r+0.5）3/3注：V為體積量，π為圓周率，r為腫瘤半徑2.療程每周可注射2～3次，每4～6次為1個療程。并根據(jù)腫瘤滅活情況、肝功能及全身狀況控制療程。39第五節(jié)肝癌的介入性治療（三）治療方法和療程39第五節(jié)肝癌的介入性治療（四）并發(fā)癥及注意事項(xiàng)腹痛是最常見的并發(fā)癥，尤其是腫塊緊貼肝包膜或Glisson鞘時，酒精（乙醇）開始注入時的刺激會造成劇烈疼痛感。此外在拔針時，酒精（乙醇）可沿著針道溢入腹腔也會造成劇烈疼痛。給局麻藥、平衡壓力、緩慢推注等方法可緩解疼痛。另外，推注酒精（乙醇）后，患者有時會出現(xiàn)醉酒感，2～3天之后患者會發(fā)熱，多在39℃以下，一般無須特殊處理。40第五節(jié)肝癌的介入性治療（四）并發(fā)癥及注意事項(xiàng)40第五節(jié)肝癌的介入性治療三、微波凝固治療超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波凝固治療（percutaneousmicrowavecoagulationtherapy，PMCT）肝癌，首先利用超聲儀器判斷肝癌腫瘤的位置，精確的引導(dǎo)探針穿刺到病變部位，再植入微波輻射器，微波產(chǎn)生的熱場一次性凝固滅活肝癌組織。這種療法操作簡單，不受患者自身因素的限制。目前，采用微波介入性治療法，一根微波輻射針即可將直徑5cm的腫瘤凝固壞死，如果使用兩根微波輻射針疊加，則可將直徑6cm的腫瘤一次性凝固壞死。41第五節(jié)肝癌的介入性治療三、微波凝固治療41第五節(jié)肝癌的介入性治療（一）適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證一般可用于腫瘤直徑≤60mm的單發(fā)結(jié)節(jié)，或多發(fā)結(jié)節(jié)≤3個時，并且腫瘤的位置合適。Child’s分級一般要求為A級或B級，C級則須慎重考慮。2.禁忌證無絕對禁忌證。有門靜脈癌栓或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等晚期病例須慎用；有嚴(yán)重出血傾向，或腫瘤靠近胃腸道、膽囊、大血管、膽管者應(yīng)慎用。42第五節(jié)肝癌的介入性治療（一）適應(yīng)證和禁忌證42第五節(jié)肝癌的介入性治療（二）檢查儀器和術(shù)前準(zhǔn)備1.檢查儀器（1）微波儀：超聲引導(dǎo)微波凝固治療儀，微波頻率2450MHz，輸出功率20~80W連續(xù)可調(diào)，并配有可調(diào)換經(jīng)防黏處理的輻射天線，外徑1.4mm。（2）特制14G引導(dǎo)針，表面有隔熱防黏層。（3）18~20G熱敏電阻測溫針。2.術(shù)前準(zhǔn)備（1）治療前患者需檢查肝功能，糖尿病患者應(yīng)測血糖，如有異常則宜將這些指標(biāo)調(diào)至較正常時再進(jìn)行治療。（2）治療當(dāng)日患者禁食8小時，治療前須建立靜脈通道。一般均在局麻下進(jìn)行，可加用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑。（3）微波凝固治療的患者必須住院治療后進(jìn)行。43第五節(jié)肝癌的介入性治療（二）檢查儀器和術(shù)前準(zhǔn)備43第五節(jié)肝癌的介入性治療（三）治療方法和療程超聲定位后，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后尖刀切皮，在超聲引導(dǎo)下用14G引導(dǎo)針穿刺預(yù)定的肝腫瘤部位，導(dǎo)入微波針并使前端至少裸露3mm。將微波儀設(shè)定輸出功率為60W，作用時間為300秒，然后啟動開關(guān)，到時間則自動關(guān)閉。對直徑小于3cm的結(jié)節(jié)，輻射天線直接植入其中心，一次凝固，三日后再重復(fù)一次即完成治療。對大于3cm的腫瘤，則采用分區(qū)覆蓋的方法，仍要求一次治療能凝固整個腫瘤。同時注意保護(hù)好肝門、膽囊、大血管和膽管等重要結(jié)構(gòu)，并且對正常肝組織損傷越少越好。每隔三天或一周再重復(fù)一次，即完成治療。44第五節(jié)肝癌的介入性治療（三）治療方法和療程44第五節(jié)肝癌的介入性治療（四）并發(fā)癥及注意事項(xiàng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波治療肝癌具有熱效率高，操作相對簡單、安全，凝固性壞死范圍穩(wěn)定，療效好等特點(diǎn)。與經(jīng)皮酒精治療相比，該治療具有對肝功損害輕、療效穩(wěn)定可靠、嚴(yán)重并發(fā)癥少等特點(diǎn)，可望成為肝癌非手術(shù)治療的重要手段。微波治療的注意事項(xiàng)：①微波引導(dǎo)針為14G粗針穿刺，穿刺中應(yīng)避開肝臟大血管并防止拔針后出血；②直徑大于3cm的肝腫瘤應(yīng)采用多點(diǎn)、多方位穿刺，力求使凝固性壞死區(qū)覆蓋大于腫塊外緣5mm；③單純微波治療療效欠佳者，應(yīng)采用經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)或無水酒精注射等綜合療法。45第五節(jié)肝癌的介入性治療（四）并發(fā)癥及注意事項(xiàng)45第六節(jié)術(shù)中超聲術(shù)中超聲（intraoperativeultrasonographyIOUS）目前已廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為探頭可以在器官表面進(jìn)行檢查，可彌補(bǔ)常規(guī)經(jīng)體表超聲檢查的不足，對指導(dǎo)手術(shù)幫助較大。一、常用探頭及消毒方法術(shù)中超聲常用探頭有I型、T型線陣探頭，頻率5MHz以上。探頭消毒多采用甲醛或環(huán)氧乙烷熏蒸。專用術(shù)中塑料套封則更便捷。探頭的穿刺附件可采用熏蒸或甲醛浸泡滅菌。46第六節(jié)術(shù)中超聲術(shù)中超聲（intraoperativeul第六節(jié)術(shù)中超聲二、臨床應(yīng)用

1.腹腔臟器（如肝臟、胰腺、腎臟等器官）腫瘤的術(shù)中超聲檢查，可以更清晰的觀察到腫瘤的浸潤范圍，明確病灶與器官內(nèi)血管關(guān)系，檢查出術(shù)前漏診的小病灶，以及在術(shù)中引導(dǎo)穿刺活檢。

2.對膽總管下段、肝內(nèi)膽管、腎小結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確定位并對判斷術(shù)后有無殘余結(jié)石有較大價(jià)值。

3.在神經(jīng)外科手術(shù)中，利用扇形探頭接觸面小、顯示面大的特點(diǎn)，可以通過較小的骨窗，清晰的顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)及腫瘤的部位和性質(zhì)。47第六節(jié)術(shù)中超聲二、臨床應(yīng)用47第七節(jié)腔內(nèi)超聲腔內(nèi)超聲(endoluninalsonography，ELSG)是將特殊的腔內(nèi)超聲探頭放置于體腔內(nèi)，利用高頻探頭來清晰顯示淺表器官內(nèi)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，彌補(bǔ)常規(guī)超聲對這些器官和部位的顯示不足。常用的有以下幾種：1.內(nèi)鏡超聲（endoscopicultrasonography，EUS）在內(nèi)鏡的尖端安置微小超聲探頭，對胃、十二指腸、胰腺進(jìn)行掃查，既能通過內(nèi)鏡直接觀察黏膜病變，又能利用高頻探頭對胰腺、胃壁和十二指腸壁黏膜以下各層進(jìn)行超聲顯影，能早期發(fā)現(xiàn)微小胃癌及胰腺小病灶，對腫瘤局部淋巴結(jié)腫大的判斷更準(zhǔn)確。48第七節(jié)腔內(nèi)超聲腔內(nèi)超聲(endoluninals第七節(jié)腔內(nèi)超聲2.直腸超聲（transrectalsonography，TRUS）將探頭放置在直腸內(nèi)，對前列腺、直腸腫瘤、盆腔腫瘤的顯示更為清晰。49第七節(jié)腔內(nèi)超聲2.直腸超聲（transrectalso第七節(jié)腔內(nèi)超聲3.陰道超聲（transvaginalsonography，TVSG）及子宮內(nèi)超聲陰道超聲可以更好的顯示子宮肌層、內(nèi)膜及卵巢病變。超聲引導(dǎo)行子宮附件腫瘤和盆腔腫塊、積液（膿）的穿刺及治療更安全、準(zhǔn)確。穿刺取卵行人工授精輔助生育。亦可經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺進(jìn)行活組織檢查、人工取卵受精、腫瘤內(nèi)注藥化療。子宮內(nèi)超聲檢查是把特殊的宮腔探頭經(jīng)陰道、宮頸放入子宮腔內(nèi)進(jìn)行檢查，可以清晰顯示宮腔內(nèi)膜、肌層、漿膜及鄰近器官的病變。50第七節(jié)腔內(nèi)超聲3.陰道超聲（transvaginals第八節(jié)血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是將微探頭置于心導(dǎo)管或?qū)б摻z頂端，在血管內(nèi)進(jìn)行成像的方法。分為血管內(nèi)超聲顯像（intravascularultrasound，IVUS）和血管內(nèi)多普勒血流速度描記（dopplerflowire，DFW）兩類。IVUS可準(zhǔn)確顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，置入支架的位置和形態(tài)，評價(jià)新生內(nèi)膜的增殖。DFW能記錄血管內(nèi)的血流速度，反映血管的功能，以多個方位整體顯示完整的冠狀動脈段，可詳細(xì)觀察粥樣硬化斑塊的幾何形態(tài)和介入治療效果。目前超聲儀器設(shè)備已經(jīng)發(fā)展到可提供ECG門控自動定量三維IVUS重建，從而減低三維重建的分析時間和邊緣檢測的主觀性。51第八節(jié)血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是將微探頭置于心導(dǎo)管第九節(jié)介入超聲報(bào)告范例一、超聲引導(dǎo)腹腔膿腫穿刺置管引流術(shù)1.超聲描述右側(cè)膈下可探及液性暗區(qū)，范圍12.8cm×10.6cm×8.9cm，邊界尚清，其內(nèi)可見漂浮的光點(diǎn)回聲，超聲引導(dǎo)穿刺置管引流后液性暗區(qū)明顯縮小，固定導(dǎo)管后安返病房。2.超聲提示超聲引導(dǎo)腹腔膿腫穿刺置管引流術(shù)。52第九節(jié)介入超聲報(bào)告范例一、超聲引導(dǎo)腹腔膿腫穿刺置管引流術(shù)第九節(jié)介入超聲報(bào)告范例二、顱腦術(shù)中探查1.超聲描述開顱后探頭放于腦表面探查：于大腦右半球可探及橢圓形略強(qiáng)回聲團(tuán)，邊界尚清，大小約4.5cm×3.6cm，CDFI：其內(nèi)可見較豐富血流信號。腫瘤切除術(shù)后探查：上述略強(qiáng)回聲團(tuán)基本消失。2.超聲提示顱腦術(shù)中探查。53第九節(jié)介入超聲報(bào)告范例二、顱腦術(shù)中探查53第二十八章介入性超聲54第二十八章介入性超聲1第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則一、影響超聲引導(dǎo)穿刺精確的因素1.分辨力和超聲束厚度（部分容積）效應(yīng)目前超聲儀有較高的圖像分辨力，理論上縱向分辨力為1/2波長，在實(shí)時掃查中受多種因素影響，探頭實(shí)際的分辨力一般是波長的3~4倍，例如3.5MHz探頭，波長約為0.44mm，實(shí)際的分辨力為1.3~1.7mm，因此在穿刺中可能有誤差。另外，超聲圖像是一定厚度層內(nèi)信息疊加后的圖像，因此在超聲引導(dǎo)穿刺中當(dāng)針尖垂直于畫面方向接近于病灶目標(biāo)而又在聲束厚度范圍內(nèi)時，聲像圖則呈現(xiàn)針尖位于病灶內(nèi)的假象（圖28-1），這種現(xiàn)象稱為聲束厚度效應(yīng)（部分容積效應(yīng)）。實(shí)驗(yàn)研究表明：如要求超聲引導(dǎo)穿刺命中率達(dá)90%以上，則穿刺目標(biāo)的厚度直徑至少應(yīng)大于6mm。實(shí)時三維超聲的應(yīng)用可提高穿刺的準(zhǔn)確性。2.超聲探頭掃描的盲區(qū)在探頭接觸面下方至掃描平面之間1~2mm的無回聲反射掃描盲區(qū)，應(yīng)避免骨性結(jié)構(gòu)或管道位于盲區(qū)而影響穿刺。55第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則一、影響超聲引導(dǎo)穿刺精確的因第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則3.導(dǎo)向器或引導(dǎo)針配置不當(dāng)每種儀器的配套穿刺裝置與穿刺引導(dǎo)線以及穿刺針的準(zhǔn)確性略有差異，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行水槽實(shí)驗(yàn)了解，并在術(shù)中予以適當(dāng)糾正。4.呼吸造成的移動肺、縱隔、腹部臟器均可隨呼吸有不同程度的移動，故操作者應(yīng)在術(shù)前訓(xùn)練患者屏住呼吸。5.穿刺造成的移動當(dāng)穿刺針接觸到靶器官時，該器官會向?qū)?cè)移位，特別是質(zhì)地較硬、包膜圓滑、活動度大的目標(biāo)會出現(xiàn)避讓效應(yīng)，尤其在某些位置不太固定的臟器，其偏移更為明顯。鋒利的穿刺細(xì)針和熟練的操作技術(shù)可以減少這一影響。56第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則3.導(dǎo)向器或引導(dǎo)針配置不當(dāng)?shù)谝还?jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則6.針尖形狀的非對稱性受力非對稱的斜面型針尖在穿刺過程中，由于阻力作用會產(chǎn)生向背側(cè)偏移的分力而使穿刺針偏離目標(biāo)。采取邊旋轉(zhuǎn)邊進(jìn)針的方法，可減少這種影響。受力對稱的針尖如圓錐形針尖不會發(fā)生這種偏移。7.組織的阻力過大使用細(xì)長穿刺針時，當(dāng)穿刺路徑上有皮膚、筋膜以及纖維結(jié)締組織、硬化的管道等阻力較大的組織時，穿刺針會彎曲變形偏離方向?？上扔么值囊龑?dǎo)針輔助穿刺皮膚和腹壁，再將細(xì)活檢針通過引導(dǎo)針進(jìn)針。57第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則6.針尖形狀的非對稱性受力第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則二、穿刺途徑的選擇選擇適當(dāng)?shù)拇┐掏緩剑軌蚩s短穿刺距離，提高穿刺準(zhǔn)確性，降低并發(fā)癥。腹部腫塊因其來源和大小不同，位置差異很大。雖然自腹前壁作穿刺為常規(guī)入路，但腫塊位置較深時，則應(yīng)在側(cè)臥位和俯臥位多方向掃查，以選擇自體表至病灶的最短途徑進(jìn)行穿刺，可提高成功率。上腹部穿刺應(yīng)注意避免損傷肺組織。實(shí)時超聲下能準(zhǔn)確地顯示肺底及其在呼吸時的上下移動，但難以顯示胸膜腔的下緣及胸膜竇。肺底至胸膜腔下緣距離個體差異較大，在深吸氣時，其距離為20~30mm（圖28-2）。對于上腹部近隔面的膿腫，宜在肺底強(qiáng)回聲帶以下30mm處沿肋緣上進(jìn)針，以避免損傷及污染胸膜腔。58第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則二、穿刺途徑的選擇5第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則膽囊穿刺可能會引起膽汁外漏，引發(fā)腹膜炎，故一般情況禁忌膽囊穿刺。若因病情需要必須作膽囊穿刺時，宜選擇經(jīng)過肝臟膽囊床的入路，以減少膽汁外漏的發(fā)生。消化道穿刺是否損傷胃腸道或污染腹腔多有疑慮。腹部穿刺與消化道的關(guān)系一般分為三種情況：①穿刺的臟器緊鄰腹壁，注意深度一般不易誤傷消化道。②胃腸道本身的腫瘤或病變。用細(xì)針穿刺病變組織做活檢，一般不會引起局部感染或腹膜炎，是相對安全的。③腹膜后病變，如胰腺病變穿刺，難免要穿過胃腸，若無胃腸梗阻、淤血及腫脹狀態(tài)，在空腹下穿刺仍然是安全的；對腎、腎上腺或腹膜后血腫等穿刺，原則上應(yīng)采用側(cè)臥位經(jīng)側(cè)腹壁或后腹壁進(jìn)針，避免穿刺針進(jìn)入腹膜腔損傷消化道。59第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則膽囊穿刺可能會引起膽汁第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則三、穿刺針具的選擇（一）自動穿刺槍特制的自動穿刺槍上具有彈簧裝置，操作時打開穿刺槍蓋，把配套穿刺針安放在穿刺槍上，蓋好穿刺槍蓋，拉緊彈簧，上好保險(xiǎn)，再進(jìn)行穿刺。當(dāng)穿刺針進(jìn)入目標(biāo)組織后，按動扳機(jī)，利用彈簧的彈性快速推動針芯與套針切割組織，完成組織活檢的操作?，F(xiàn)在廣泛應(yīng)用的是一次性自動組織切割針（tur-cut組織活檢針），原理與巴德自動穿刺槍相似，但槍體與穿刺針合為一體，操作簡捷方便（圖28-3，28-4）。60第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則三、穿刺針具的選擇7第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則四、穿刺注意事項(xiàng)穿刺時患者屏氣不動，避免呼吸造成的影響。當(dāng)針尖顯示不清時不宜穿刺，同時穿刺中應(yīng)注意避開壞死區(qū)及血管。五、硬化劑的選擇及腫瘤局部病灶的介入治療選用95%的乙醇和50%高滲葡萄糖治療囊性病變，95%的乙醇、微波、射頻和激光凝固治療肝癌，放射粒子植入治療前列腺癌等。六、介入超聲安全性及并發(fā)癥的處理在實(shí)時介入超聲操作中，若能嚴(yán)格選擇適應(yīng)證和禁忌證，熟練掌握各種穿刺技術(shù)，則并發(fā)癥發(fā)生率較低，穿刺較為安全。常見的并發(fā)癥，如腎穿刺后的血尿，肝囊腫酒精（乙醇）硬化治療后的發(fā)熱、疼痛等，一般不需要特殊治療，給予對癥處理即可。61第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則四、穿刺注意事項(xiàng)8第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則（二）穿刺針常用的穿刺針種類與規(guī)格有如下幾種：可根據(jù)不同的需要，選擇不同種類的穿刺針。1.細(xì)針指外徑小于1mm的穿刺針，常用的型號為20~23G（外徑0.6~0.9mm），其優(yōu)點(diǎn)有損傷少、安全、并發(fā)癥少等。2.粗針指外徑大于或等于1mm的穿刺針，常用的型號為14~19G。主要采用tru-cut針進(jìn)行組織活檢。其優(yōu)點(diǎn)為取材成功率高，缺點(diǎn)為并發(fā)癥的發(fā)生率相對高于細(xì)針。3.引流管為高分子材料制成的直形或豬尾形的導(dǎo)管。配置有穿刺針和與之匹配的金屬導(dǎo)絲。主要應(yīng)用于經(jīng)皮肝內(nèi)膽管留置導(dǎo)管膽汁引流。4．導(dǎo)管針在普通穿刺針外套上與其外徑相匹配的軟管。常用于膽管和各種體腔積液的穿刺置管引流。常用的是16號靜脈留置針。62第一節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則（二）穿刺針9第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查一、超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（一）適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證凡超聲可以顯示的人體各部位的病灶或器官，除有禁忌證外均可進(jìn)行介入超聲的診治。臨床各種影像檢查疑有占位性病變能經(jīng)超聲顯像證實(shí)者，原則上皆可施行。2.禁忌證①有嚴(yán)重凝血功能障礙、出血傾向者；②有嚴(yán)重的心力衰竭、腎衰竭、肝衰竭及大量腹腔積液者；③懷疑動脈瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和位于肝臟表面的肝海綿狀血管瘤患者；④胰腺炎發(fā)作期；⑤缺乏安全的穿刺途徑；⑥不能配合操作的患者。（二）儀器和術(shù)前準(zhǔn)備1.超聲診斷儀和穿刺探頭現(xiàn)代超聲診斷儀一般均可配備專用穿刺探頭，或帶有穿刺引導(dǎo)線軟件，在普通探頭上配以穿刺引導(dǎo)架，以準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺針刺中靶目標(biāo)。63第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查一、超聲引導(dǎo)細(xì)針第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查專用穿刺探頭多為線陣式探頭，在探頭中央帶有針槽缺口，針槽缺口處無晶片，在掃查圖像中局部形成條狀暗帶作為引導(dǎo)線，操作時以此暗帶對準(zhǔn)靶目標(biāo)，穿刺針經(jīng)針槽缺口沿暗帶刺入靶目標(biāo)。由于穿刺針是在暗帶中進(jìn)針，無法實(shí)時觀察針?biāo)诘牟课?，現(xiàn)在已基本不用。另有線陣式探頭在側(cè)方有針槽缺口，晶片完整，操作時可見穿刺針，但因無固定裝置，受操作技術(shù)影響，穿刺針到達(dá)靶目標(biāo)的準(zhǔn)確性較差（圖28-５）。目前應(yīng)用較多的是普通探頭配上穿刺針引導(dǎo)架（普通探頭包括扇掃探頭、凸陣探頭或線陣探頭），此引導(dǎo)架與儀器的引導(dǎo)線相匹配，角度可調(diào)，操作時穿刺針在引導(dǎo)架的支持下，沿儀器的引導(dǎo)線進(jìn)針直達(dá)靶目標(biāo)（圖28-６）。由于進(jìn)針方向與超聲束方向有一定角度，因此可在圖像上直接顯示進(jìn)針的情況。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也可在普通探頭引導(dǎo)下，進(jìn)行介入性超聲診斷和治療。64第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查專用穿刺探第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查2.穿刺針具超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查原則上采用細(xì)針，如選用20~23G，長150mm、180mm或200mm的帶針芯細(xì)針。引導(dǎo)針可選用18G，長70mm針。該針只穿刺腹壁不進(jìn)腹腔。主要作用是保證細(xì)針不偏移方向，并且可以減少沿針道污染。3.術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血小板和凝血時間，如有顯著異常，應(yīng)給予糾正。（2）普魯卡因皮試。（3）術(shù)前常規(guī)用抗炎、止血藥3天，如經(jīng)直腸介入尚需清潔洗腸。（4）禁食8~12小時。（5）術(shù)前詳細(xì)了解患者病情，明確穿刺目的，向患者和家屬作必要的解釋工作，以取得他們的充分合作，并簽訂介入手術(shù)知情同意書。65第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查2.穿刺針具超第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（三）操作方法以腹部穿刺為例：①一般取仰臥位，或根據(jù)穿刺部位取側(cè)臥位或俯臥位；②先用普通探頭掃查識別病變部位，確定穿刺點(diǎn)；③穿刺區(qū)域常規(guī)消毒，鋪無菌巾，換上無菌的穿刺探頭，再次確定穿刺目標(biāo)和皮膚進(jìn)針點(diǎn)，測量皮膚至穿刺取樣點(diǎn)的距離；④局麻后，在屏幕上目標(biāo)最清晰時，固定探頭角度；⑤把引導(dǎo)針沿探頭引導(dǎo)槽刺入腹壁，但不進(jìn)入腹腔；⑥然后將穿刺針從引導(dǎo)針內(nèi)刺入，同時在熒光屏上監(jiān)視穿刺針前進(jìn)，直至進(jìn)入病灶或腫塊內(nèi)的預(yù)定穿刺點(diǎn)；⑦拔出針芯，接10ml注射器抽吸，在保持負(fù)壓狀態(tài)下，針尖在病灶內(nèi)小幅度前后移動3~4次，解除負(fù)壓后迅速拔針；⑧迅速將抽吸物推置于玻片上，立即用1∶1的乙醇乙醚或95%的乙醇固定，涂片染色后在顯微鏡下觀察，為了降低取樣的假陰性率，應(yīng)對病灶的不同部位穿刺取樣3~4次（圖28-7）。66第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（三）操作方法13第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（四）注意事項(xiàng)和并發(fā)癥1.注意事項(xiàng)（1）穿刺時囑患者屏氣不動，特別應(yīng)注意避免咳嗽和急劇的呼吸動作。（2）當(dāng)針尖顯示不清時，可適當(dāng)調(diào)整探頭角度。此外，根據(jù)測量的深度進(jìn)針，針進(jìn)入腫塊后有阻力和韌性感時即可抽吸。（3）對肝臟腫塊穿刺宜先通過一段正常肝組織（至少5mm）；對胰腺和腎臟腫塊穿刺應(yīng)直接進(jìn)入腫塊，減少對周圍組織的損傷。（4）發(fā)現(xiàn)腫塊中心壞死嚴(yán)重時應(yīng)在其周邊取樣。2.并發(fā)癥早期的穿刺活檢因常使用粗針，故嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高。超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺是一種并發(fā)癥很少的安全活檢方法。67第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（四）注意事項(xiàng)和并第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查二、超聲引導(dǎo)穿刺組織學(xué)活檢（一）適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證原則上凡超聲顯像發(fā)現(xiàn)的病變須明確組織病理診斷者皆為適應(yīng)證。以下情況尤為適用：①疑早期腫瘤或細(xì)胞學(xué)檢測未能確診者；②CT或超聲顯示腫塊較大、侵犯較廣，已無法切除者；③手術(shù)未活檢或活檢失敗者；④懷疑轉(zhuǎn)移性腫瘤須確診者；⑤良性病變須獲得病理診斷者。2.禁忌證同細(xì)胞學(xué)檢查。68第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查二、超聲引導(dǎo)穿刺組第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（二）檢查儀器1.超聲診斷儀和穿刺探頭同細(xì)胞學(xué)檢查。2.半自動組織活檢（切割）針半自動組織切割針為套管針，也有細(xì)針和粗針之分，在近針芯的尖端有一長2cm的缺槽，套針的尖端則為鋒利的切割緣。操作時先將針芯嵌入欲取活檢的組織內(nèi)，然后彈簧裝置推動套針切割組織。（tur-cut組織活檢針）（圖28-9）。自動活檢裝置（Automaticbiopsydevice，ABD）是利用內(nèi)置彈簧的機(jī)械彈射作用，能在一次擊發(fā)后自動完成組織活檢切割過程，效率高，質(zhì)量好，目前廣泛應(yīng)用于乳腺、甲狀腺、胸腹部各器官多種病變活檢，成功率高達(dá)93.6%~100%。69第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（二）檢查儀器16第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（三）操作方法以肝臟腫塊活檢為例。患者一般取仰臥位，先用普通探頭掃查，了解病變位置，確定穿刺部位。若病變靠近外側(cè)，則需適當(dāng)墊高患側(cè)，以便垂直或接近垂直進(jìn)針。穿刺區(qū)域常規(guī)消毒，周圍鋪蓋無菌巾，換上無菌穿刺探頭，再次確定目標(biāo)并選擇恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)及穿刺途徑。局麻后，稍側(cè)動探頭，當(dāng)病變最清晰并且穿刺引導(dǎo)線正好通過活檢部位時立即固定探頭，先將引導(dǎo)針經(jīng)探頭引導(dǎo)器穿刺腹壁，腹膜前停針，囑患者屏氣不動，迅速將活檢細(xì)針經(jīng)引導(dǎo)針刺入肝臟，在腫塊的邊緣停針，迅速將針推入腫塊內(nèi)20~30mm，按動扳機(jī)，迅速拔針，把針置于濾紙片上，邊后退邊推出組織芯，使其在濾紙片上呈直線狀，避免卷曲碎裂。肉眼觀察大致可以判斷所取組織是否滿意。標(biāo)本以高出紙平面細(xì)肉條樣為佳。把標(biāo)本連同濾紙片放入固定液瓶中，立即送病理科。術(shù)畢，用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)片刻，膠布固定，沙袋加壓，并以多頭帶將下胸部扎緊，囑患者靜臥8~12小時，并注意觀察脈搏、血壓和腹部情況。70第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（三）操作方法17第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（四）注意事項(xiàng)1.細(xì)針組織活檢的應(yīng)用主要是針對實(shí)性病變或腫瘤，以液性成分為主的病灶仍以細(xì)針抽吸的效果為佳。2.較大腫塊的不同回聲區(qū)或多發(fā)性腫塊，取樣要有足夠的代表性，尤其要注意對實(shí)行低回聲區(qū)取樣，嚴(yán)重壞死區(qū)細(xì)切割針取樣效果較差。3.可疑非均質(zhì)性脂肪肝，不僅要對局限性低回聲取樣，也要對外周強(qiáng)回聲區(qū)取樣，否則取材部位為正常肝組織，仍得不到病理診斷。4.某些良性病變和軟組織肉瘤的診斷，細(xì)針組織活檢所取的材料仍嫌過少，應(yīng)改用粗針活檢。71第二節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織檢查（四）注意事項(xiàng)18第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流腹部膿腫是一種常見的嚴(yán)重疾病，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺和置管引流是一種簡便、安全、有效的診斷治療方法。一、適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證主要適應(yīng)于隔下、盆腔臟器內(nèi)和腹膜后膿腫的超聲治療。2.禁忌證同細(xì)胞學(xué)檢查。72第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流腹部膿腫是一種常見的嚴(yán)重第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流二、檢查儀器（一）超聲診斷儀和穿刺探頭同細(xì)胞學(xué)檢查。（二）穿刺針具1.細(xì)針22~20G，長15~20cm，作膿腫抽吸診斷、注射對比劑或藥物用。2.粗針18~14G，用于穿刺抽膿或置管。3.導(dǎo)絲直徑0.9mm或1.2mm，前端柔軟帶側(cè)孔，呈直形或豬尾形的導(dǎo)管。4.導(dǎo)管8~12F，長15~30cm，前端帶側(cè)孔的直形或豬尾形導(dǎo)管。5.導(dǎo)管針外徑0.9mm、1.2mm或1.4mm，長10~20cm（圖28-10）。73第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流二、檢查儀器20第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流三、操作方法經(jīng)超聲檢查確定膿腫的位置和液腔的大小后，即可施行超聲引導(dǎo)穿刺。具體操作同前。需要注意的是膿液因黏稠度和均勻程度不同，可能不容易吸出，抽吸困難時可改用粗針穿刺。抽出膿液應(yīng)送檢做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)協(xié)助診斷和治療。當(dāng)膿腫不太大或?yàn)榘⒚装湍撃[時，可在超聲引導(dǎo)穿刺下盡可能地抽出膿液，再注入無菌生理鹽水沖洗抽凈，最后注入抗生素或抗阿米巴藥物。當(dāng)膿腫較大或抽吸后未能治愈者可作超聲引導(dǎo)穿刺置管引流，其方法有兩種：74第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流三、操作方法21第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流1.套管法將導(dǎo)管仔細(xì)地套在穿刺粗針上，消毒皮膚，用穿刺探頭確定穿刺點(diǎn)。局麻后，用刀尖切小口，再將套管針經(jīng)引導(dǎo)槽穿刺膿腫。確定針尖進(jìn)入膿腔后，拔出針芯，等膿液流出后繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，同時緩緩?fù)顺龃┐提?，?dǎo)管前端則自行彎曲于膿腔內(nèi)，露出皮膚段用縫針固定，尾末端連接于引流瓶（圖28-11）。此方法簡便有效，已成為常規(guī)引流方法。75第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流1.套管法將導(dǎo)管仔細(xì)第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流2.導(dǎo)絲法皮膚消毒同前。用14號穿刺針沿探頭引導(dǎo)方向刺入膿腔，拔出針芯后膿液流出。若無膿液，需調(diào)整方向和深度后用注射器抽吸，但不宜抽膿過多，以免膿腔縮小后針尖脫出。將導(dǎo)絲從穿刺針腔插入膿腔后拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管擴(kuò)張通道后置入引流管，再退出導(dǎo)絲，膿液經(jīng)導(dǎo)管引流，證實(shí)置管成功。76第三節(jié)腹部膿腫的穿刺抽吸和置管引流2.導(dǎo)絲法皮膚消毒同第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流四、注意事項(xiàng)1.對隔下膿腫作穿刺要注意避免損傷膈肌和肺，以防引起膿腔或氣胸。2.雖然可以經(jīng)胃腸道對深部膿腫作細(xì)針穿刺，但對膿腫置管引流則不允許貫穿任何空腔或?qū)嵸|(zhì)性的非感染器官。穿刺時應(yīng)選擇最直接、最短的途徑。3.對腹膜后膿腫不能從前腹壁插管，只能從腹部側(cè)方或腰背部插管，以免污染腹膜腔。4.在某些膿腫經(jīng)抽膿、注入抗生素治療后仍不能治愈時，可再次在超聲引導(dǎo)下穿刺，抽盡膿液，無菌生理鹽水沖洗抽凈，最后注入無水酒精，用量為原容量的1/4或1/3，保留5分鐘后抽盡，往往可獲治愈。5.如果膿腫有多個膿腔構(gòu)成，必須相應(yīng)插入多根導(dǎo)管，使得每個膿腔都充分引流。6.留管期間應(yīng)每天用生理鹽水沖洗膿腔2~3次，保持導(dǎo)管通暢，以便膿液、壞死組織碎屑順利流出。77第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流四、注意事項(xiàng)24第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（二）檢查儀器1.超聲診斷儀和穿刺探頭同細(xì)胞學(xué)檢查。2.穿刺針具和術(shù)前準(zhǔn)備（1）穿刺針：多選用20~23G的細(xì)針，以22G針最常用。引導(dǎo)針采用18G粗針。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備，如作碘過敏實(shí)驗(yàn)，查凝血時間及血小板計(jì)數(shù)，穿刺當(dāng)日晨禁食禁水等；物品準(zhǔn)備，包括穿刺包的準(zhǔn)備和消毒，穿刺探頭及電纜的消毒，對比劑的準(zhǔn)備等。78第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（二）檢查儀器25第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（三）操作方法原則上宜選擇擴(kuò)張顯著、靠近腹壁的肝膽管支穿刺作PTC。為使膽道系統(tǒng)全部顯影，以左外下肢為宜。仰臥時該支膽管位置最高，X線造影劑比重較膽汁大，依重力自然充盈右肝膽管支及整個膽管系統(tǒng)。若梗阻位置較高，左右肝管不相通或肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石者，則需要另外選擇，力求左右各級肝膽管支造影滿意。79第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（三）操作方法26第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流患者常規(guī)取仰臥位。用普通探頭掃查，選擇穿刺的膽管支，確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，換上消毒的穿刺探頭，安裝導(dǎo)向器。皮膚涂消毒耦合劑，用穿刺探頭再次確定膽管穿刺點(diǎn)。左手持探頭，調(diào)整位置和角度，使熒光屏上的穿刺引導(dǎo)線正好通過選定的膽管穿刺點(diǎn)。局麻后，用18G引導(dǎo)針自導(dǎo)向器插入腹壁至腹膜前停針。再將22G穿刺針經(jīng)引導(dǎo)針穿刺，熒光屏上可見針尖強(qiáng)回聲點(diǎn)沿著引導(dǎo)線推進(jìn)，觸及膽管前壁時可見向下的壓跡，稍加壓即有突破感，此時可見針尖位于膽管內(nèi)。拔出針芯有膽汁溢出或注射器抽吸見膽汁流出，即證明穿刺成功。抽出的膽汁，一部分送細(xì)菌培養(yǎng)，一部分做細(xì)胞學(xué)檢查。抽出一定量之后換注射器緩緩注入稀釋20%~30%的對比劑，避免混入氣泡。造影劑的量，視膽管擴(kuò)張程度而定；為了避免感染，造影劑內(nèi)可加入抗生素。在X線下觀察膽管系統(tǒng)及病變情況，顯影滿意后攝片拔針。術(shù)后臥床12小時并禁食，觀察血壓、脈搏、體溫及腹部情況，靜脈滴注抗生素和維生素K等藥物。留置引流管者，應(yīng)固定好，并保證引流通暢。80第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流患者常規(guī)取仰臥位。用普第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（四）注意事項(xiàng)和并發(fā)癥1.盡量用細(xì)針而不用粗針穿刺是重要的原則，以減少并發(fā)癥。2.預(yù)防感染，PTC術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后合理應(yīng)用抗生素十分重要。3.對梗阻較嚴(yán)重且合并感染的病例，原則上先進(jìn)行膽管穿刺置管引流，再進(jìn)行造影檢查，以減少膽汁漏和敗血癥的發(fā)生，同時又能獲得較清晰的圖像。81第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（四）注意事項(xiàng)和并發(fā)癥第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流二、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流既往經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流依靠X線引導(dǎo)完成，超聲引導(dǎo)使該技術(shù)變得更加簡便、安全、實(shí)用。（一）適應(yīng)證和禁忌證凡膽管梗阻不能手術(shù)或不宜立即手術(shù)者，均為適合做經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道置管引流術(shù)（PTCD）。PTCD常作為一種搶救措施或晚期腫瘤的姑息性治療方法，故絕對禁忌證很少。嚴(yán)重出血傾向、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移癌及大量腹腔積液者作為相對禁忌證。82第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流二、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（二）檢查儀器1.超聲診斷儀和穿刺探頭詳見第一節(jié)。2.穿刺針具和術(shù)前準(zhǔn)備（1）針具：①穿刺針：17G或18G，長200mm，針尖呈斜面，帶針芯；②導(dǎo)絲：前端呈J型彎曲，直徑0.9mm，長800mm；③擴(kuò)張管：特氟隆制6~8F，長200mm；④引流管：聚乙烯制7~8F，前端帶側(cè)孔呈豬尾狀。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：需作PTCD的患者多有梗阻性黃疸、凝血酶原時間延長。術(shù)前給維生素K可改善凝血酶原時間。常規(guī)超聲檢查明確梗阻部位、膽管擴(kuò)張程度和病變情況，制訂穿刺方案。為預(yù)防感染可給予抗生素。禁食6小時，術(shù)前半小時給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。83第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（二）檢查儀器30第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（三）操作方法選擇膽管擴(kuò)張顯著并有一定長度的膽管穿刺，便于可靠地置管。該支膽管應(yīng)與肝門有一定距離，穿刺途徑中無肋骨障礙，避免損傷胸腔?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，換上滅菌穿刺探頭，再次復(fù)核欲穿刺的膽管支及皮膚進(jìn)針點(diǎn)。局麻后，用小尖刀在皮膚進(jìn)針點(diǎn)戳深達(dá)肌層的小口，將穿刺針放入探頭孔內(nèi)，調(diào)整探頭，使穿刺引導(dǎo)線通過欲穿刺的穿刺點(diǎn)。讓患者在平靜呼吸狀態(tài)下暫停呼吸，迅速將針刺入肝內(nèi)膽管，拔出針芯往往流出膽汁。將針尖斜面轉(zhuǎn)向肝門。在助手協(xié)助下將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針插入、抵達(dá)梗阻部位后，右手固定導(dǎo)絲，左手拔出穿刺針，再將擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲推進(jìn)擴(kuò)張通道，最后將引流管自導(dǎo)絲插入膽管內(nèi)（圖28-12）。置管后，若引流管的位置不滿意或引流不暢，應(yīng)注入對比劑，在X線透視下觀察引流管與膽道的位置關(guān)系，必要時再插入導(dǎo)絲調(diào)整。術(shù)后臥床休息24小時，每兩小時觀察引流膽汁中的血液量，檢查有無腹膜刺激征，記錄膽汁引流量。引流量突然減少或外引流量低于100ml/24h時，說明有堵塞，應(yīng)進(jìn)行造影了解導(dǎo)管通暢情況。84第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（三）操作方法31第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（四）注意事項(xiàng)和并發(fā)癥必須強(qiáng)調(diào)PTCD是膽管的一種有創(chuàng)性引流減壓措施，進(jìn)一步的治療方案以及預(yù)后取決于膽管梗阻的性質(zhì)和基礎(chǔ)病變的進(jìn)展情況。其主要并發(fā)癥有膽汁漏、膽汁性腹膜炎、膽管出血等。85第四節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造影及置管引流（四）注意事項(xiàng)和并發(fā)癥第五節(jié)肝癌的介入性治療一、基本原則超聲引導(dǎo)下肝癌介入性治療是一種局部原位滅活的方法，已成為臨床非手術(shù)治療領(lǐng)域中值得重視的新技術(shù)。目前介入性超聲治療肝癌日趨成熟，但是在臨床實(shí)際應(yīng)用時尚須重視以下原則：1.選擇適應(yīng)證施行介入治療的核心原則是患者能夠獲得明確的療效。因此，術(shù)前認(rèn)真選擇病例十分必要。肝癌的早、中期病例，如腫塊直徑小于50mm(尤其小于30mm)、無肝門靜脈廣泛侵犯，只要位置得當(dāng)，在超聲引導(dǎo)下一般均能完成局部腫塊滅活治療。相反，腫塊較大（尤其大于70mm者），或多發(fā)，甚至彌漫浸潤時，腫瘤的范圍邊界不明確，則難以實(shí)施滿意的局部腫瘤滅活治療。如合并嚴(yán)重肝硬化、大量腹腔積液、肝門靜脈高度曲張的晚期病例，一般忌做介入性穿刺。86第五節(jié)肝癌的介入性治療一、基本原則33第五節(jié)肝癌的介入性治療2.病理確診超聲顯像對肝臟小，占位病變（小于50mm）的良、惡性鑒別診斷價(jià)值有限，尤其小于20mm的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)很少有鑒別特征。因此，在介入性治療前經(jīng)皮穿刺活檢獲得組織學(xué)確診是必要的。無病理確診的病例，經(jīng)治療又重新要求穿刺活檢時，其取標(biāo)本多發(fā)生嚴(yán)重壞死，明確診斷將十分困難。87第五節(jié)肝癌的介入性治療2.病理確診超聲顯像對肝臟小，占第五節(jié)肝癌的介入性治療3.療效判斷對于原發(fā)性肝細(xì)胞癌療效的判斷，療效好的病例腫塊臨床指標(biāo)的改變往往是平行的，即腫塊明顯縮小，其內(nèi)回聲增高，血流消失，AFP明確下降或降至正常水平以下，組織學(xué)活檢標(biāo)本顯示完全性壞死。達(dá)到滿意療效的病例應(yīng)及時停止介入性治療，并行超聲隨訪，關(guān)于遠(yuǎn)期療效尚應(yīng)隨訪統(tǒng)計(jì)。88第五節(jié)肝癌的介入性治療3.療效判斷對于原發(fā)性肝細(xì)胞癌療第五節(jié)肝癌的介入性治療4.綜合治療肝癌腫塊較大時，其廣泛的浸潤性和復(fù)發(fā)性是介入性治療所面臨的棘手問題。首先，應(yīng)根據(jù)腫塊大小、位置、血流狀態(tài)選擇一種最有效的介入方法，力求徹底殺滅腫瘤細(xì)胞。治療過程中，可以綜合交替使用不同方法以達(dá)到最佳療效。動脈血供豐富的腫瘤可以先作或加作動脈栓塞治療，肝門靜脈出現(xiàn)癌栓的可選擇性的穿刺門靜脈給抗癌藥，同時治療過程中的超聲隨訪檢查十分重要。新生結(jié)節(jié)一般較小，呈低回聲，常于原腫塊周邊區(qū)出現(xiàn)，只要不是多發(fā)彌散，僅1~3個結(jié)節(jié)者，再加作介入治療仍有希望獲得較好療效。肝癌由于其生長方式和分化程度差異很大，并且腫瘤的大小和位置不同，使得介入性治療要達(dá)到在原位滅活相當(dāng)困難。如腫瘤的位置適合介入治療者介入性治療的作用就能夠充分發(fā)揮。相反，如若靠近肝門、膽囊以及大血管等結(jié)構(gòu)，則必須十分慎重，以防損傷后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，了解各種介入性治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)姆椒ê蛣┝渴种匾?9第五節(jié)肝癌的介入性治療4.綜合治療肝癌腫塊較大時，其廣第五節(jié)肝癌的介入性治療二、酒精（乙醇）注射治療目前，經(jīng)皮穿刺注射酒精(乙醇)治療（percutaneousalcoholinjectiontreatment，PEIT）小肝癌已廣泛應(yīng)用于臨床。（一）適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證主要適應(yīng)證是小肝癌（直徑≤3cm），尤其適用于因嚴(yán)重肝硬化，心、肝、肺、腎功能不全，或因病灶多發(fā)而不能手術(shù)切除的患者，對直徑大于3cm的肝，如具有完整的包膜可作為相對適應(yīng)證。2.禁忌證晚期的巨大肝癌或肝癌復(fù)發(fā)者，彌漫浸潤型肝癌或合并門靜脈、肝靜脈癌栓及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，嚴(yán)重出血傾向患者，肝功能失代償伴黃疸及大量腹水者。90第五節(jié)肝癌的介入性治療二、酒精（乙醇）注射治療37第五節(jié)肝癌的介入性治療（二）檢查儀器1.器具高分辨力實(shí)時超聲診斷儀，配備穿刺引導(dǎo)器。穿刺針常規(guī)使用20~23G的細(xì)針，多用22G針，針長有150~200mm的不同規(guī)格供選用。治療用酒精可選用99.5%以上濃度的醫(yī)用分析醇。2.術(shù)前準(zhǔn)備治療前應(yīng)向患者解釋治療的操作過程，解除其緊張心理，并能主動配合操作。其他術(shù)前準(zhǔn)備包括腫瘤活檢、肝腎功能、凝血功能、AFP的監(jiān)測以及對肝腫瘤作超聲、CT及MRI檢查等。91第五節(jié)肝癌的介入性治療（二）檢查儀器38第五節(jié)肝癌的介入性治