二尖瓣狹窄病例討論課件

重度二尖瓣狹窄孕婦圍術(shù)期管理相關(guān)思考中山一院麻醉科周雪住院醫(yī)師1重度二尖瓣狹窄孕婦圍術(shù)期管理相關(guān)思考中山一院麻醉科1病例簡(jiǎn)介28歲女性，因“停經(jīng)29+6周，間有心悸2周”入院。近2周偶發(fā)心悸，緊張、運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，無(wú)胸悶，無(wú)心前區(qū)疼痛，可平臥，無(wú)呼吸困難，可慢爬6層樓梯，做輕中度體力家務(wù)。自述前兩次妊娠史（分別為2010年順產(chǎn)、2012年剖宮產(chǎn)），自述無(wú)特殊。否認(rèn)糖尿病、缺血性心臟病、腦血管疾病等疾病。體查：P108bpm，BP121/73mmHg，聽(tīng)診：律齊，心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，伴舒張中晚期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：proBNP150ng/ml；血沉、抗O抗體（-）。2病例簡(jiǎn)介2

正常二尖瓣瓣口面積(MVA):4-5cm2；MVA小于2cm2時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)受損；MVA1-1.5cm2時(shí)，二尖瓣狹窄為中度；MVA小于1cm2時(shí)，二尖瓣狹窄為重度相關(guān)檢查3正常二尖瓣瓣口面積(MVA):4-5cm2；相關(guān)檢查3

正常肺動(dòng)脈壓力25mmHg；肺動(dòng)脈高壓（PH）:輕：26-35mmHg；中：36-45mmHg；重：大于45mmHg相關(guān)檢查超聲心動(dòng)圖測(cè)定孕婦肺動(dòng)脈壓和右房會(huì)高于實(shí)際值，這是由于腔靜脈因血流量增加而增寬，因此單獨(dú)使用超聲測(cè)定欠可靠，測(cè)定值偏高!4正常肺動(dòng)脈壓力25mmHg；相關(guān)檢查超聲心動(dòng)圖測(cè)定孕婦肺動(dòng)2015-7我院胸片：梨形心、肺血增多，考慮風(fēng)心病，請(qǐng)結(jié)合臨床；雙肺未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變。

2015-5外院心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T改變。52015-7我院胸片：梨形心、肺血增多，考慮風(fēng)心病，請(qǐng)結(jié)合臨診斷：1、G3P2宮內(nèi)妊娠29+6周單活胎LOT未臨產(chǎn)

2、風(fēng)濕性心臟病

3、二尖瓣狹窄（重度）并關(guān)閉不全（重度）

4、肺動(dòng)脈高壓（重度）

5、三尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度）

6、竇性心動(dòng)過(guò)速請(qǐng)麻醉科、新生兒科、心內(nèi)科、心外科、SICU會(huì)診。本病例特點(diǎn)：

1、患者為妊娠29+6周孕婦，ASAIII級(jí)；

2、患者存在重度二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓；

3、檢查指標(biāo)較重，但臨床表現(xiàn)輕（活動(dòng)當(dāng)量大于4METs），心功能尚可。6診斷：1、G3P2宮內(nèi)妊娠29+6周單活胎LOT未臨產(chǎn)6風(fēng)濕性心臟病風(fēng)心病可發(fā)生于急性風(fēng)濕熱患者，是急性風(fēng)濕熱唯一的長(zhǎng)期后遺癥；急性風(fēng)濕熱為自身免疫疾病，診斷依靠臨床證據(jù)，表現(xiàn)多樣，沒(méi)有特異性實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)確認(rèn)診斷，具體發(fā)病機(jī)制不明；有風(fēng)心病病史的婦女，二尖瓣狹窄（mitralstenosis,MS）是最常見(jiàn)的損害；從急性期發(fā)展到二窄大約需要15-20年，二窄從輕度發(fā)展到重度大約需要5-10年。7風(fēng)濕性心臟病風(fēng)心病可發(fā)生于急性風(fēng)濕熱患者，是急性風(fēng)濕熱唯一的MS病理生理降低每搏量和心輸出量8MS病理生理降低每搏量和心輸出量8妊娠期間心血管生理性負(fù)荷增加可使患者病情惡化DavidH.Chestnut.ObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice.

嚴(yán)重的二尖瓣狹窄的孕婦通常不能耐受妊娠期對(duì)心血管的要求：1、妊娠期擴(kuò)大的血容量可增加肺充血和水腫的風(fēng)險(xiǎn)；2、妊娠期心動(dòng)過(guò)速縮短左室充盈時(shí)間，由此增加左房和肺動(dòng)脈的壓力；3、若合并房顫，左房收縮的消失和更快的心室率導(dǎo)致心輸出量減少并增加肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。9妊娠期間心血管生理性負(fù)荷增加可使患者病情惡化DavidH.Sawhney,H.,etal.2003.IntJGynaecolObstet.80,9-1410Sawhney,H.,etal.2003.IntJAhmed,N.,etal,2015.PakJMedSci.31,643-7

11Ahmed,N.,etal,2015.PakJSilversides,C.K.,etal,2003.AmJCardiol.91,1382-5.12Silversides,C.K.,etal,2003.共識(shí)：MS產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率和二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度相關(guān)，并隨NYHA分級(jí)升高。有個(gè)別報(bào)道描述了嚴(yán)重的二窄和NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)的產(chǎn)婦的死亡。Barbosa,P.J.,etal.ArqBrasCardiol.75,215-2413共識(shí)：MS產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率和二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度相關(guān)，并隨NYNYHA分級(jí)I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制；II級(jí)：體力活動(dòng)稍受限制；日?；顒?dòng)可引起癥狀；III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限；輕于日常的活動(dòng)可引起癥狀；IV級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)；休息時(shí)也可能有癥狀。

在分析562位患有心臟病孕婦的基礎(chǔ)上，Siu等對(duì)NYHA分級(jí)進(jìn)行補(bǔ)充，產(chǎn)生了一個(gè)可以預(yù)測(cè)妊娠期并發(fā)癥的系統(tǒng)，心臟并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子包括：1、先前有心衰、心律失常、短暫性腦缺發(fā)作或腦卒中；2、基礎(chǔ)NYHA分級(jí)III級(jí)或以上或發(fā)紺；3、左心梗阻，定義為二尖瓣面積小于2cm2、主動(dòng)脈瓣面積小于1.5cm2或超聲心動(dòng)圖顯示左室流出道壓力梯度峰值大于30mmHg。4、射血分?jǐn)?shù)小于40%。Goldszmidt,E.,etal.2010.IntJObstetAnesth.19,266-7214NYHA分級(jí)I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制；在分析562位患思考一該29+6周孕婦是否應(yīng)立即終止妊娠？癥狀：下肢浮腫、夜間高枕、活動(dòng)后明顯心悸氣促；體征：心率、體重增加超過(guò)正常水平；實(shí)驗(yàn)室檢查：proBNP；其他輔助檢查：心臟彩超;新生兒科意見(jiàn)：若患者情況可，希望可在妊娠32周以后行手術(shù)，減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥及死亡率；結(jié)論：可繼續(xù)妊娠，但需要密切觀察。15思考一該29+6周孕婦是否應(yīng)立即終止妊娠？15思考二：該患者圍術(shù)期應(yīng)進(jìn)行何種干預(yù)治療措施？16思考二：該患者圍術(shù)期應(yīng)進(jìn)行何種干預(yù)治療措施？16藥物治療β受體阻斷藥對(duì)預(yù)防妊娠期心動(dòng)過(guò)速有效；急性房顫需要積極治療，合并房顫患者應(yīng)進(jìn)行抗凝治療以預(yù)防系統(tǒng)性栓塞。外科管理如果妊娠前發(fā)現(xiàn)明顯二尖瓣狹窄，推薦進(jìn)行手術(shù)；妊娠期一些患者需要行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或瓣膜成形術(shù)來(lái)暫時(shí)延緩二尖瓣狹窄進(jìn)程，妊娠中期是此類(lèi)姑息手術(shù)的實(shí)施時(shí)間；如果產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，需要更積極治療，可行二尖瓣聯(lián)合部切開(kāi)術(shù)。產(chǎn)科管理有癥狀的二尖瓣狹窄患者在陰道分娩或剖宮產(chǎn)期間應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。DavidH.Chestnut.ObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice.17藥物治療DavidH.Chestnut.Obstetr肺動(dòng)脈高壓CelikM,etal(2013).BalkanMedJ30(4):439-44118肺動(dòng)脈高壓CelikM,etal(2013).Ba1919肺動(dòng)脈高壓圍術(shù)期干預(yù)額外給氧能是肺血管舒張，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用；目前治療肺動(dòng)脈高壓的藥物主要是血管擴(kuò)張藥物和防止血管增生的前列腺素類(lèi)藥物；NO的應(yīng)用除了擴(kuò)張肺血管外還可以明確肺血管的藥物反應(yīng)性，指導(dǎo)擴(kuò)張肺血管藥物的治療；凡在分娩前就開(kāi)始使用的治療藥物，應(yīng)在麻醉中和分娩后持續(xù)使用，以避免病情惡化；麻醉中僅適宜使用通過(guò)靜脈和吸入給藥的降低肺動(dòng)脈壓的藥物；分娩后心輸出量和外周血管阻力將立即增加，是肺動(dòng)脈高壓患者的關(guān)鍵時(shí)期。肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦的麻醉處理。許幸吳新民20肺動(dòng)脈高壓圍術(shù)期干預(yù)額外給氧能是肺血管舒張，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用；肺動(dòng)思考三二尖瓣狹窄患者麻醉管理關(guān)鍵？維持前向有效心輸出量（CO）影響因素：前向有效CO=（每搏量×心率）-返流量每搏量=左室舒張末容積×EF返流量=返流瓣口面積×返流時(shí)間×返流期跨瓣壓差前向有效CO∞二尖瓣開(kāi)口面積×舒張期時(shí)間(心率)×舒張期跨瓣壓差(左房壓)21思考三二尖瓣狹窄患者麻醉管理關(guān)鍵？21心率,心律:維持竇性心律下的緩慢心率,積極治療出現(xiàn)的急性房顫；前負(fù)荷:足夠,但不要加重肺淤血導(dǎo)致肺水腫,注意液體管理;后負(fù)荷:不增加右室后負(fù)荷,體循環(huán)低血壓可適當(dāng)使用縮血管藥物以維持足夠的外周血管阻力，防止心臟缺血；心肌收縮力:一般無(wú)問(wèn)題,注意術(shù)后右心衰;避免增加肺血管阻力的因素，如疼痛、低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒等，故因避免緊張、疼痛、高碳酸血癥，充分氧和。MS麻醉要點(diǎn)DavidH.Chestnut.ObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice.22心率,心律:維持竇性心律下的緩慢心率,積極治療出現(xiàn)的急性房顫思考四：分娩方式選擇:陰式分娩？剖宮產(chǎn)？Silversides,C.K.,etal,2003.AmJCardiol.91,1382-5.23思考四：分娩方式選擇:陰式分娩？剖宮產(chǎn)？Silversid陰式分娩對(duì)于此類(lèi)患者若行陰式分娩第一產(chǎn)程：若鎮(zhèn)痛足夠，二尖瓣狹窄不會(huì)影響第一產(chǎn)程管理；第二產(chǎn)程：Valsalva動(dòng)作會(huì)導(dǎo)致靜脈回流突然增加，故此類(lèi)患者需要通過(guò)子宮收縮力而不是母體用力來(lái)使胎兒頭頂下降至低位后鉗產(chǎn)。推薦：進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛舒緩疼痛；小心輸注晶體液并使用恰當(dāng)血管收縮藥物（非正性肌力藥物）降低低血壓風(fēng)險(xiǎn)。DavidH.Chestnut.ObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice.24陰式分娩對(duì)于此類(lèi)患者若行陰式分娩DavidH.Chest腰麻：可至外周血管擴(kuò)張，降低回心血量，致使產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)；硬膜外麻醉：有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、靜脈內(nèi)使用晶體液、麻醉慢誘導(dǎo)和使用小劑量血管收縮藥物幫助維持母體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；全身麻醉：使用藥物應(yīng)小心其心動(dòng)過(guò)速作用。在誘導(dǎo)前和誘導(dǎo)期應(yīng)使用β受體阻斷藥和適量的阿片藥物（艾司洛爾，但其可能會(huì)引起胎兒心動(dòng)過(guò)緩，故盡可能進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)直到分娩。剖宮產(chǎn)：腰麻？硬膜外麻醉？全麻？

25腰麻：可至外周血管擴(kuò)張，降低回心血量，致使產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)劇烈Bedard,E.,etal.2009.EurHeartJ.30,256-65原因：吸入麻醉藥物降低心臟收縮力，正壓通氣可能增加肺阻力，插管過(guò)程可能增加肺動(dòng)脈壓力。26Bedard,E.,etal.2009.EurH本例患者手術(shù)：3周后，妊娠32周行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)；當(dāng)時(shí)患者狀態(tài)：可慢爬5層樓梯，緩慢活動(dòng)后無(wú)明顯心悸氣促；術(shù)前充分監(jiān)測(cè)：予深靜脈穿刺，測(cè)CVP;動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓，備無(wú)正性肌力的血管活性藥等搶救藥物；麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉（0.75%布比卡因1.3ml），積極控制麻醉平面低于T6；麻醉誘導(dǎo)后血壓變化不明顯，確認(rèn)平面后開(kāi)始剖宮產(chǎn)術(shù)；術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，補(bǔ)晶體液約700ml，期間多次血?dú)獗O(jiān)測(cè)；成功剖腹取出單活胎；術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU過(guò)渡，繼續(xù)監(jiān)測(cè)心肺情況，兩天后轉(zhuǎn)入普通病房，一周后順利出院。27本例患者手術(shù)：3周后，妊娠32周行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)；27臨床經(jīng)驗(yàn)充分的患者本身的評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要；術(shù)中準(zhǔn)備如下：常規(guī)：ECG、血壓、SpO2、體溫、尿量等；有創(chuàng)檢測(cè)：NYHAI級(jí)和II級(jí)患者通常不需要有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。但I(xiàn)II級(jí)及IV級(jí)通常需要做肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，但肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)使用有爭(zhēng)議，主要顧慮肺動(dòng)脈破裂和血栓形成，且其對(duì)預(yù)后并無(wú)改善。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)至少持續(xù)至產(chǎn)后24小時(shí)，因?yàn)楫a(chǎn)后前負(fù)荷增加可導(dǎo)致肺水腫。28臨床經(jīng)驗(yàn)充分的患者本身的評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要；請(qǐng)各位老師提出指導(dǎo)意見(jiàn)。29請(qǐng)各位老師提出指導(dǎo)意見(jiàn)。29THANKS謝謝聆聽(tīng)30THANKS謝謝聆聽(tīng)30重度二尖瓣狹窄孕婦圍術(shù)期管理相關(guān)思考中山一院麻醉科周雪住院醫(yī)師31重度二尖瓣狹窄孕婦圍術(shù)期管理相關(guān)思考中山一院麻醉科1病例簡(jiǎn)介28歲女性，因“停經(jīng)29+6周，間有心悸2周”入院。近2周偶發(fā)心悸，緊張、運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，無(wú)胸悶，無(wú)心前區(qū)疼痛，可平臥，無(wú)呼吸困難，可慢爬6層樓梯，做輕中度體力家務(wù)。自述前兩次妊娠史（分別為2010年順產(chǎn)、2012年剖宮產(chǎn)），自述無(wú)特殊。否認(rèn)糖尿病、缺血性心臟病、腦血管疾病等疾病。體查：P108bpm，BP121/73mmHg，聽(tīng)診：律齊，心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，伴舒張中晚期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：proBNP150ng/ml；血沉、抗O抗體（-）。32病例簡(jiǎn)介2

正常二尖瓣瓣口面積(MVA):4-5cm2；MVA小于2cm2時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)受損；MVA1-1.5cm2時(shí)，二尖瓣狹窄為中度；MVA小于1cm2時(shí)，二尖瓣狹窄為重度相關(guān)檢查33正常二尖瓣瓣口面積(MVA):4-5cm2；相關(guān)檢查3

正常肺動(dòng)脈壓力25mmHg；肺動(dòng)脈高壓（PH）:輕：26-35mmHg；中：36-45mmHg；重：大于45mmHg相關(guān)檢查超聲心動(dòng)圖測(cè)定孕婦肺動(dòng)脈壓和右房會(huì)高于實(shí)際值，這是由于腔靜脈因血流量增加而增寬，因此單獨(dú)使用超聲測(cè)定欠可靠，測(cè)定值偏高!34正常肺動(dòng)脈壓力25mmHg；相關(guān)檢查超聲心動(dòng)圖測(cè)定孕婦肺動(dòng)2015-7我院胸片：梨形心、肺血增多，考慮風(fēng)心病，請(qǐng)結(jié)合臨床；雙肺未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變。

2015-5外院心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T改變。352015-7我院胸片：梨形心、肺血增多，考慮風(fēng)心病，請(qǐng)結(jié)合臨診斷：1、G3P2宮內(nèi)妊娠29+6周單活胎LOT未臨產(chǎn)

2、風(fēng)濕性心臟病

3、二尖瓣狹窄（重度）并關(guān)閉不全（重度）

4、肺動(dòng)脈高壓（重度）

5、三尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度）

6、竇性心動(dòng)過(guò)速請(qǐng)麻醉科、新生兒科、心內(nèi)科、心外科、SICU會(huì)診。本病例特點(diǎn)：

1、患者為妊娠29+6周孕婦，ASAIII級(jí)；

2、患者存在重度二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓；

3、檢查指標(biāo)較重，但臨床表現(xiàn)輕（活動(dòng)當(dāng)量大于4METs），心功能尚可。36診斷：1、G3P2宮內(nèi)妊娠29+6周單活胎LOT未臨產(chǎn)6風(fēng)濕性心臟病風(fēng)心病可發(fā)生于急性風(fēng)濕熱患者，是急性風(fēng)濕熱唯一的長(zhǎng)期后遺癥；急性風(fēng)濕熱為自身免疫疾病，診斷依靠臨床證據(jù)，表現(xiàn)多樣，沒(méi)有特異性實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)確認(rèn)診斷，具體發(fā)病機(jī)制不明；有風(fēng)心病病史的婦女，二尖瓣狹窄（mitralstenosis,MS）是最常見(jiàn)的損害；從急性期發(fā)展到二窄大約需要15-20年，二窄從輕度發(fā)展到重度大約需要5-10年。37風(fēng)濕性心臟病風(fēng)心病可發(fā)生于急性風(fēng)濕熱患者，是急性風(fēng)濕熱唯一的MS病理生理降低每搏量和心輸出量38MS病理生理降低每搏量和心輸出量8妊娠期間心血管生理性負(fù)荷增加可使患者病情惡化DavidH.Chestnut.ObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice.

嚴(yán)重的二尖瓣狹窄的孕婦通常不能耐受妊娠期對(duì)心血管的要求：1、妊娠期擴(kuò)大的血容量可增加肺充血和水腫的風(fēng)險(xiǎn)；2、妊娠期心動(dòng)過(guò)速縮短左室充盈時(shí)間，由此增加左房和肺動(dòng)脈的壓力；3、若合并房顫，左房收縮的消失和更快的心室率導(dǎo)致心輸出量減少并增加肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。39妊娠期間心血管生理性負(fù)荷增加可使患者病情惡化DavidH.Sawhney,H.,etal.2003.IntJGynaecolObstet.80,9-1440Sawhney,H.,etal.2003.IntJAhmed,N.,etal,2015.PakJMedSci.31,643-7

41Ahmed,N.,etal,2015.PakJSilversides,C.K.,etal,2003.AmJCardiol.91,1382-5.42Silversides,C.K.,etal,2003.共識(shí)：MS產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率和二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度相關(guān)，并隨NYHA分級(jí)升高。有個(gè)別報(bào)道描述了嚴(yán)重的二窄和NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)的產(chǎn)婦的死亡。Barbosa,P.J.,etal.ArqBrasCardiol.75,215-2443共識(shí)：MS產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率和二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度相關(guān)，并隨NYNYHA分級(jí)I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制；II級(jí)：體力活動(dòng)稍受限制；日常活動(dòng)可引起癥狀；III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限；輕于日常的活動(dòng)可引起癥狀；IV級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)；休息時(shí)也可能有癥狀。

在分析562位患有心臟病孕婦的基礎(chǔ)上，Siu等對(duì)NYHA分級(jí)進(jìn)行補(bǔ)充，產(chǎn)生了一個(gè)可以預(yù)測(cè)妊娠期并發(fā)癥的系統(tǒng)，心臟并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子包括：1、先前有心衰、心律失常、短暫性腦缺發(fā)作或腦卒中；2、基礎(chǔ)NYHA分級(jí)III級(jí)或以上或發(fā)紺；3、左心梗阻，定義為二尖瓣面積小于2cm2、主動(dòng)脈瓣面積小于1.5cm2或超聲心動(dòng)圖顯示左室流出道壓力梯度峰值大于30mmHg。4、射血分?jǐn)?shù)小于40%。Goldszmidt,E.,etal.2010.IntJObstetAnesth.19,266-7244NYHA分級(jí)I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制；在分析562位患思考一該29+6周孕婦是否應(yīng)立即終止妊娠？癥狀：下肢浮腫、夜間高枕、活動(dòng)后明顯心悸氣促；體征：心率、體重增加超過(guò)正常水平；實(shí)驗(yàn)室檢查：proBNP；其他輔助檢查：心臟彩超;新生兒科意見(jiàn)：若患者情況可，希望可在妊娠32周以后行手術(shù)，減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥及死亡率；結(jié)論：可繼續(xù)妊娠，但需要密切觀察。45思考一該29+6周孕婦是否應(yīng)立即終止妊娠？15思考二：該患者圍術(shù)期應(yīng)進(jìn)行何種干預(yù)治療措施？46思考二：該患者圍術(shù)期應(yīng)進(jìn)行何種干預(yù)治療措施？16藥物治療β受體阻斷藥對(duì)預(yù)防妊娠期心動(dòng)過(guò)速有效；急性房顫需要積極治療，合并房顫患者應(yīng)進(jìn)行抗凝治療以預(yù)防系統(tǒng)性栓塞。外科管理如果妊娠前發(fā)現(xiàn)明顯二尖瓣狹窄，推薦進(jìn)行手術(shù)；妊娠期一些患者需要行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或瓣膜成形術(shù)來(lái)暫時(shí)延緩二尖瓣狹窄進(jìn)程，妊娠中期是此類(lèi)姑息手術(shù)的實(shí)施時(shí)間；如果產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，需要更積極治療，可行二尖瓣聯(lián)合部切開(kāi)術(shù)。產(chǎn)科管理有癥狀的二尖瓣狹窄患者在陰道分娩或剖宮產(chǎn)期間應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。DavidH.Chestnut.ObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice.47藥物治療DavidH.Chestnut.Obstetr肺動(dòng)脈高壓CelikM,etal(2013).BalkanMedJ30(4):439-44148肺動(dòng)脈高壓CelikM,etal(2013).Ba4919肺動(dòng)脈高壓圍術(shù)期干預(yù)額外給氧能是肺血管舒張，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用；目前治療肺動(dòng)脈高壓的藥物主要是血管擴(kuò)張藥物和防止血管增生的前列腺素類(lèi)藥物；NO的應(yīng)用除了擴(kuò)張肺血管外還可以明確肺血管的藥物反應(yīng)性，指導(dǎo)擴(kuò)張肺血管藥物的治療；凡在分娩前就開(kāi)始使用的治療藥物，應(yīng)在麻醉中和分娩后持續(xù)使用，以避免病情惡化；麻醉中僅適宜使用通過(guò)靜脈和吸入給藥的降低肺動(dòng)脈壓的藥物；分娩后心輸出量和外周血管阻力將立即增加，是肺動(dòng)脈高壓患者的關(guān)鍵時(shí)期。肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦的麻醉處理。許幸吳新民50肺動(dòng)脈高壓圍術(shù)期干預(yù)額外給氧能是肺血管舒張，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用；肺動(dòng)思考三二尖瓣狹窄患者麻醉管理關(guān)鍵？維持前向有效心輸出量（CO）影響因素：前向有效CO=（每搏量×心率）-返流量每搏量=左室舒張末容積×EF返流量=返流瓣口面積×返流時(shí)間×返流期跨瓣壓差前向有效CO∞二尖瓣開(kāi)口面積×舒張期時(shí)間(心率)×舒張期跨瓣壓差(左房壓)51思考三二尖瓣狹窄患者麻醉管理關(guān)鍵？21心率,心律:維持竇性心律下的緩慢心率,積極治療出現(xiàn)的急性房顫；前負(fù)荷:足夠,但不要加重肺淤血導(dǎo)致肺水腫,注意液體管理;后負(fù)荷:不增加右室后負(fù)荷,體循環(huán)低血壓可適當(dāng)使用縮血管藥物以維持足夠的外周血管阻力，防止心臟缺血；心肌收縮力:一般無(wú)問(wèn)題,注意術(shù)后右心衰;避免增加肺血管阻力的因素，如疼痛、低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒等，故因避免緊張、疼痛、高碳酸血癥，充分氧和。MS麻醉要點(diǎn)DavidH.Chestnut.ObstetricAnesthesiaprinciplesandpractice.52心率,心律:維持竇性心律下的緩慢心率,積極治療出現(xiàn)的急性房顫思考四：分娩方式選擇:陰式分娩？剖宮產(chǎn)？Silversides,C.K.,etal,2003.AmJCardiol.91,1382-5.53思考四：分娩方式選擇:陰式分娩？剖宮產(chǎn)？Silversid陰式分娩對(duì)于此類(lèi)患者若行陰式分娩第一產(chǎn)程：若鎮(zhèn)痛足夠，二尖瓣狹窄不會(huì)影響第一產(chǎn)程管理；第二產(chǎn)程：Valsalva動(dòng)作會(huì)導(dǎo)致靜脈回流突然增加，故此類(lèi)患者需要通過(guò)子宮收縮力而不是母體用力來(lái)使胎兒頭頂下降至低位后鉗產(chǎn)。推薦：進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛舒緩疼痛；小心輸注晶體液并使用恰當(dāng)血管收縮藥物（非正性肌力藥物）降低低血壓風(fēng)險(xiǎn)。DavidH.Che