兒童哮喘長(zhǎng)期控制的重要性及ICS的治療地位課件1

兒童哮喘長(zhǎng)期控制的重要性及ICS的治療地位-----2015.12.18兒童哮喘長(zhǎng)期控制的重要性及ICS的治療地位-----1主要內(nèi)容

兒童哮喘長(zhǎng)期治療的重要性

兒童哮喘長(zhǎng)期ICS維持治療療效兒童哮喘長(zhǎng)期ICS維持治療安全性?xún)和L(zhǎng)期ICS維持治療如何實(shí)施主要內(nèi)容兒童哮喘長(zhǎng)期治療的重要性2達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡兒童哮喘的治療目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.達(dá)到并維持癥狀的控制兒童哮喘的治療目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼3長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療快速緩解癥狀防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)哮喘的防治原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.總原則急性發(fā)作期慢性持續(xù)期和臨床緩解期長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療哮喘的防治原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分4兒童哮喘藥物治療長(zhǎng)期控制藥物長(zhǎng)期使用，有效控制哮喘癥狀快速緩解藥物按需使用，迅速緩解哮喘急性發(fā)作吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS/+ICS/+LABA/+LTRA緩釋茶堿、抗過(guò)敏全身性糖皮質(zhì)激素抗IGEIT/SIT吸入速效β2受體激動(dòng)劑吸入高劑量糖皮質(zhì)激素吸入M受體阻滯劑全身糖皮質(zhì)激素短效β2受體激動(dòng)劑茶堿中華兒科學(xué)會(huì)呼吸組中華兒科雜志，2008，46（10）：745-753兒童哮喘藥物治療長(zhǎng)期控制藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）吸入速5每日低劑量ICS+按需使用SABA低劑量ICS劑量加倍，3個(gè)月后評(píng)估2014GINA：5歲及以下兒童哮喘的長(zhǎng)期管理GINA2014.ICS被列入優(yōu)選方案，LTRA是次選方案每日低劑量ICS+按需使用SABA低劑量ICS2014GIN62014GINA：哮喘控制的分級(jí)治療方案（6歲及6歲以上）低劑量ICS12歲及以上：低劑量ICS/LABA+按需使用SABA作為維持治療，或者使用低劑量ICS/formoterol維持或緩解治療

(6-11歲):中等劑量ICS+按需使用SABA12歲及以上：低劑量ICS/formoterol同時(shí)作為哮喘控制藥物和緩解藥物(EvidenceA)，或中等劑量ICS/LABA+按需使用SABA(6-11歲):兒呼吸專(zhuān)科轉(zhuǎn)診以便于進(jìn)一步評(píng)估和治療無(wú)論階梯治療中的調(diào)整方式，ICS仍是治療的基礎(chǔ)，LABA建議應(yīng)與ICS聯(lián)合使用而不要頻繁或長(zhǎng)期的單獨(dú)使用(EvidenceA).ICS被列入優(yōu)選方案，LTRA是次選方案GINA2014.緩釋茶堿療效差，且副反應(yīng)常見(jiàn)，2014GINA明確指出不推薦常規(guī)使用根據(jù)2014GINA，對(duì)6-11歲兒童不推薦使用茶堿。2014GINA：哮喘控制的分級(jí)治療方案（6歲及6歲以上）低7長(zhǎng)期規(guī)律霧化吸入ICS治療的必要性一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果來(lái)自7項(xiàng)發(fā)表的已發(fā)表的研究，其中4項(xiàng)為美國(guó)研究，3項(xiàng)為歐洲研究。Meta分析哮喘穩(wěn)定時(shí)間不少于4個(gè)星期的患者停用ICS和繼續(xù)ICS治療至少3個(gè)月的差異1停藥哮喘加重RankMA,etal.Theriskofasthmaexacerbationafterstoppinglow-doseinhaledcorticosteroids:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JAllergyClinImmunol.2013;131(3):724-9.停用ICS組哮喘加重相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值是繼續(xù)ICS治療組2.35倍肺功能指標(biāo)：FEV1降低130mL晨間PEF降低18L/min標(biāo)化哮喘癥狀評(píng)分增加0.43長(zhǎng)期規(guī)律霧化吸入ICS治療的必要性一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果來(lái)自7項(xiàng)發(fā)8哮喘控制不良可能累及患兒終生瑞典研究顯示，哮喘患兒成年時(shí)的身高顯著低于非哮喘者在該研究中，哮喘的嚴(yán)重程度與成年時(shí)身高負(fù)相關(guān)(每年相比P<.001）成年時(shí)身高（cm）P<.001JPediatr2000;137:25-9哮喘控制不良可能累及患兒終生瑞典研究顯示，哮喘患兒成年時(shí)的身9哮喘是否控制？癥狀肺功能受損氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道重建哮喘發(fā)病金字塔癥狀：冰山一角哮喘未能控制關(guān)鍵是氣道炎癥控制不徹底哮喘是否控制？癥狀肺功能受損氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道重建哮喘發(fā)10多項(xiàng)指南推薦ICS作為兒童哮喘長(zhǎng)期維持的首選藥物——中國(guó)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南20081GINA2012.2ICON2012.3中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.——GINA2012對(duì)于5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的治療藥物是ICS大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS，如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS,或伴過(guò)敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑由于具備多種抗炎活性，ICS治療通常作為哮喘長(zhǎng)期控制的第一步(證據(jù)級(jí)別A級(jí))-------兒童哮喘國(guó)際共識(shí)2012WhenICSwereintroducedintoasthmamanagement,largeimprovementswereobservedinsymptomcontrolandlungfunction,andexacerbationsandasthma-relatedmortalitydecreased.

----GINA2014多項(xiàng)指南推薦ICS作為兒童哮喘長(zhǎng)期維持的首選藥物——中國(guó)兒童11主要內(nèi)容

兒童哮喘長(zhǎng)期治療的必要性

兒童哮喘長(zhǎng)期ICS維持治療療效

兒童哮喘長(zhǎng)期ICS維持治療安全性?xún)和L(zhǎng)期ICS維持治療如何實(shí)施主要內(nèi)容兒童哮喘長(zhǎng)期治療的必要性12BassamM,etal.SteroidsinAsthma:FriendorFoe.糖皮質(zhì)激素治療哮喘的機(jī)制糖皮質(zhì)激素炎癥細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體嗜酸性粒細(xì)胞T-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞↓細(xì)胞因子介質(zhì)↓滲漏↑β2受體↓細(xì)胞因子↓腺體分泌↓數(shù)量（凋亡）↓細(xì)胞因子↓數(shù)量↓細(xì)胞因子↓數(shù)量BassamM,etal.SteroidsinA13

糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制——經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)皮質(zhì)類(lèi)固醇延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1細(xì)胞核G.Horvathetal.Inhaledcorticosteroids:effectsontheairwayvasculatureinbronchialasthma.EurRespirJ2006;27:172–187糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制——經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑細(xì)胞外細(xì)胞14高劑量激素才可啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效1兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較與胞內(nèi)受體啟動(dòng)的經(jīng)典途徑比較，通過(guò)膜受體啟動(dòng)的非經(jīng)典途徑，能快速起效1膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于胞內(nèi)受體，高劑量激素才可能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑2-31.劉曉鳴，等.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè).2004；31(4)：221-223.2.ButtgereitF,etal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:

currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis,2002;61;718-722.3.ButtgereitF,etal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids,2002;67:529-534.高劑量激素才可啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效1兩種糖皮質(zhì)激素受體特15布地奈德具有適當(dāng)?shù)乃苄院褪荏w高親和力的特點(diǎn)，

在氣道局部的抗炎作用強(qiáng)卞如濂，唐法娣主編，呼吸管理學(xué)新論，北京；人民衛(wèi)生出版社，2004：56布地奈德具有適當(dāng)?shù)乃苄院褪荏w高親和力的特點(diǎn)，

在氣道局部的16布地奈德的酯化作用可有效維持局部藥物濃度，抗炎持久BrattsandR,etal.TheRoleofIntracellularEsterificationinBudesonideOnce-DailyDosingandAirwaySelectivity.ClinTher,2003,25:C28-C41.布地奈德的酯化作用可有效維持局部藥物濃度，抗炎持久Bratt17與孟魯司特比較，ICS能顯著降低需要使用

全身激素的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)需要使用全身激素的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)Castro-RodriguezGA,etal.Theroleofinhaledcorticosteroidsandmontelukastinchildrenwithmild–moderateasthma:resultsofasystematicreviewwithmeta-analysis.ArchDisChild2010;95:365–370.在1996年1月-2009年11月發(fā)表的18項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了吸入糖皮質(zhì)激素和孟魯司特用于治療輕中度持續(xù)性哮喘患者的療效，薈萃分析結(jié)果表明，在18項(xiàng)研究納入的3757例患者中，與孟魯司特相比，吸入糖皮質(zhì)激素可顯著降低需要使用全身激素的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.83，P=0.01）。與孟魯司特比較，ICS能顯著降低需要使用

全身激素的急性發(fā)作18霧化吸入布地奈德用于兒童持續(xù)性哮喘控制效果優(yōu)于口服孟魯司特SzeflerSJ,CarlssonL-G,UryniakT,BakerJW.Budesonideinhalationsuspensionversusmontelukastinchildrenaged2to4yearswithmildpersistentasthma.JAllergyClinImmunol:InPractice2013;1:58-64一項(xiàng)為期52周的開(kāi)放、隨機(jī)、對(duì)照的多中心研究納入202例2-4歲輕度持續(xù)性哮喘患兒，給予布地奈德混懸液（n=105）或孟魯司特（n=97）治療，主要終點(diǎn)指標(biāo)是52周內(nèi)首次急性發(fā)作（需加用其他哮喘藥物）的時(shí)間。結(jié)果顯示，兩組間主要終點(diǎn)指標(biāo)無(wú)差異(183dvs86d)，但52周時(shí)口服激素的患兒比例布地奈德治療組顯著低于孟魯司特組(21.9%vs37.1%,P=0.022)。布地奈德混懸液(n=105)孟魯司特(n=97)52周內(nèi)需要口服激素治療的百分比（%）與口服孟魯司特相比，霧化吸入布地奈德可顯著減少哮喘急性發(fā)作所需的口服激素治療時(shí)間（月）霧化吸入布地奈德用于兒童持續(xù)性哮喘控制效果優(yōu)于口服孟魯司特S19停用ICS組哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)是繼續(xù)ICS治療組的2.35倍RankMA,etal.Theriskofasthmaexacerbationafterstoppinglow-doseinhaledcorticosteroids:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JAllergyClinImmunol.2013;131(3):724-9.一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入7項(xiàng)比較停用和繼續(xù)使用ICS對(duì)哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的研究，薈萃分析結(jié)果表明，停用ICS組哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)是繼續(xù)ICS治療組的2.35倍停用ICS組哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)是繼續(xù)ICS治療組的2.35倍R20與停用ICS患者相比，繼續(xù)使用ICS可使哮喘患者FEV1改善更顯著RankMA,etal.Theriskofasthmaexacerbationafterstoppinglow-doseinhaledcorticosteroids:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JAllergyClinImmunol.2013;131(3):724-9.一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入7項(xiàng)比較停用和繼續(xù)使用ICS對(duì)哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的研究，薈萃分析結(jié)果表明，與繼續(xù)使用ICS患者相比，停用ICS患者FEV1降低了130mL與停用ICS患者相比，繼續(xù)使用ICS可使哮喘患者FEV1改善21主要內(nèi)容

兒童哮喘長(zhǎng)期治療的必要性?xún)和L(zhǎng)期ICS維持治療療效

兒童哮喘長(zhǎng)期ICS維持治療安全性?xún)和L(zhǎng)期ICS維持治療如何實(shí)施主要內(nèi)容兒童哮喘長(zhǎng)期治療的必要性22GINA指南：長(zhǎng)期低劑量ICS對(duì)兒童

骨折和骨密度無(wú)顯著影響GINA2012:40.糖皮質(zhì)激素的使用與兒童骨發(fā)育的關(guān)系：并無(wú)研究報(bào)道使用ICS的患兒骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著升高口服或全身激素可增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，骨折風(fēng)險(xiǎn)的升高與治療療程數(shù)相關(guān)，在4個(gè)療程后增加32%。使用ICS可降低全身激素療程的需求持續(xù)2-5年的有對(duì)照的縱向研究和一些橫斷面調(diào)查顯示，ICS治療對(duì)骨礦物質(zhì)密度無(wú)不良影響ICS使用可能會(huì)導(dǎo)致男孩在進(jìn)入青春期時(shí)骨礦物質(zhì)增生減少，但這種風(fēng)險(xiǎn)可被降低口服激素用量所帶來(lái)的獲益抵消GINA指南：長(zhǎng)期低劑量ICS對(duì)兒童

骨折和骨密度無(wú)顯著影響23GINA指南：長(zhǎng)期低劑量ICS對(duì)兒童

生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)顯著不良影響GINA2012:40.糖皮質(zhì)激素的使用與兒童生長(zhǎng)的關(guān)系：控制不佳或嚴(yán)重的哮喘影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，未能達(dá)到預(yù)期的成人身高并無(wú)長(zhǎng)期對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道ICS（100-200μg/d）的長(zhǎng)期使用對(duì)生長(zhǎng)有顯著不良影響當(dāng)高劑量使用ICS時(shí)，可能造成生長(zhǎng)遲緩在短期和中期研究中，生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生與劑量呈相關(guān)性不同年齡的患兒對(duì)ICS導(dǎo)致的生長(zhǎng)遲緩效應(yīng)的易感性不同，2-10的兒童比成人更易感在治療的第一年，糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的生長(zhǎng)率的變化似乎是暫時(shí)的。使用ICS治療的哮喘患兒可在較晚的年齡達(dá)到正常的成人身高（根據(jù)家庭成員來(lái)估計(jì)）GINA指南：長(zhǎng)期低劑量ICS對(duì)兒童

生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)顯著不良影響24平均基礎(chǔ)皮質(zhì)激素與ACTH誘導(dǎo)皮質(zhì)激素水平（nmol/L）基礎(chǔ)*ACTH**基礎(chǔ)*ACTH**基礎(chǔ)*ACTH**基礎(chǔ)*ACTH**安慰劑組0.25mgBID組0.50mgBID組1.0mgBID組霧化吸入布地奈德對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)功能無(wú)明顯影響一項(xiàng)研究納入178例吸入激素依賴(lài)型持續(xù)性哮喘患兒，隨機(jī)分入布地奈德0.25mg、bid治療組（47例），0.50mg、bid治療組（42例），1.0mg、bid治療組（45例）和安慰劑組（44例），主要療效指標(biāo)為夜間和日間哮喘癥狀評(píng)分與基線（隨機(jī)分組前7天的平均數(shù)）相比的差異，并觀察不良事件發(fā)生率。結(jié)果表明，各劑量布地奈德組與安慰劑組對(duì)比，基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平與ACTH刺激的皮質(zhì)醇水平無(wú)顯著差異Shapiro,G.,etal.,Efficacyandsafetyofbudesonideinhalationsuspension(PulmicortRespules)inyoungchildrenwithinhaledsteroid-dependent,persistentasthma.TheJournalofallergyandclinicalimmunology,1998.102(5):789-796.*：基礎(chǔ)的皮質(zhì)醇水平**：ACTH刺激的皮質(zhì)醇水平平均基礎(chǔ)皮質(zhì)激素與ACTH誘導(dǎo)皮質(zhì)激素水平基礎(chǔ)*AC25霧化吸入布地奈德對(duì)HPAA功能無(wú)明顯影響湛潔誼,等.霧化吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)支氣管哮喘患兒下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的影響.實(shí)用兒科臨床雜志,2009,24(16):1244-6.血清皮質(zhì)醇（nmol/L）24h尿游離皮質(zhì)醇與尿肌酐比值（nmol/mmoL）各組間P=NS各組間P=NS一項(xiàng)回顧性研究，選取既往未使用過(guò)ICS治療的哮喘患兒，年齡為3.71±0.20歲的30例作為對(duì)照組，選擇已規(guī)律霧化吸入布地奈德超過(guò)6個(gè)月，起始劑量1000μg/d逐漸減量至250μg/d或500μg/d并維持該劑量至少3個(gè)月的患兒60例，分為BUD250組（吸入BUD250μg）年齡為3.72±0.19歲、BUD500組（吸入BUD500μg）年齡為3.96±0.18歲，測(cè)定血清皮質(zhì)醇和24h尿游離皮質(zhì)醇與尿肌酐比值。霧化吸入布地奈德對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPAA)功能無(wú)明顯影響1霧化吸入布地奈德對(duì)HPAA功能無(wú)明顯影響湛潔誼,等.霧化26長(zhǎng)期使用霧化吸入布地奈德對(duì)骨礦物質(zhì)密度無(wú)明顯影響AgertoftL,PedersenS.Bonemineraldensityinchildrenwithasthmareceivinglong-termtreatmentwithinhaledbudesonide.AmJRespirCritCareMed1998;157:178–183.為了研究長(zhǎng)期使用霧化吸入布地奈德對(duì)骨代謝的影響，一項(xiàng)研究納入157例長(zhǎng)期使用布地奈德的哮喘患兒，平均使用劑量為504μg/d，平均使用年限為4.5年，111例未使用過(guò)外源性糖皮質(zhì)激素的哮喘患兒作為對(duì)照組，結(jié)果表明，兩組患者的骨礦物質(zhì)密度無(wú)顯著差異。長(zhǎng)期使用霧化吸入布地奈德對(duì)骨礦物質(zhì)密度無(wú)明顯影響Agerto27START研究：布地奈德治療并不增加哮喘患兒的常見(jiàn)副反應(yīng)SilvermanM,etal.SafetyandtolerabilityofinhaledbudesonideinchildrenintheSteroidTreatmentAsRegularTherapyinearlyasthma(START)trial.PediatrAllergyImmunol2006:17(Suppl.17):14–20.為了研究長(zhǎng)期使用霧化吸入布地奈德對(duì)哮喘患兒的療效及安全性，一項(xiàng)研究納入1000例長(zhǎng)期使用布地奈德聯(lián)合常規(guī)治療的哮喘患兒，平均使用劑量為200μg/d，平均使用年限為3年。974例接受常規(guī)治療的患兒作為對(duì)照組，結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，布地奈德組不增加患兒的常見(jiàn)副反應(yīng)START研究：布地奈德治療并不增加哮喘患兒的常見(jiàn)副反應(yīng)Si28霧化吸入布地奈德長(zhǎng)期控制哮喘不影響兒童身高1PedersenS,etal.Growthandadultheightinchildrentreatedwithbudesonidefor5yearsintheSTARTstudy.

ATS,2004,AbstractA37.START研究1：一項(xiàng)為期5年的國(guó)際多中心研究納入2938例5-15歲輕度持續(xù)性哮喘患者，11歲以下的兒童接受布地奈德干粉劑吸入200μg治療，11歲以上的兒童接受布地奈德400μg治療，每天一次。治療3年后均接受布地奈德治療，持續(xù)2年，觀察患兒的身高。START研究結(jié)果：布地奈德治療2年及5年后，患兒的身高與未用激素的同齡兒童相比均無(wú)顯著差異。霧化吸入布地奈德長(zhǎng)期控制哮喘不影響兒童身高1Pederse29布地奈德是唯一FDA批準(zhǔn)的孕期B類(lèi)吸入型糖皮質(zhì)激素1995-1997年間瑞典99%孕婦的統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果：孕早期使用布地奈德不增加先天畸形發(fā)生率，與普通人群相比無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。孕期B類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)陰性，無(wú)人體資料?；騽?dòng)物試驗(yàn)陽(yáng)性，但大量的人體臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)陰性。SilvermanM,etal.Outcomeofpregnancyinarandomizedcontrolledstudyofpatientswithasthmaexposedtobudesonide,AnnAllergyAsthmaImmunol,2005;95:566–570.布地奈德是唯一FDA批準(zhǔn)的孕期B類(lèi)吸入型糖皮質(zhì)激素1995-302012GINA1指出，長(zhǎng)期低劑量ICS，甚至使用ICS治療7~11年后2，對(duì)兒童各項(xiàng)生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)顯著影響。霧化吸入糖皮質(zhì)激素的安全性數(shù)據(jù)良好1.GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2012.2.BrandPL.PaediatricRespiratoryReviews,2011,12:245-249.ICS的劑量即使增加數(shù)倍，相對(duì)于全身糖皮質(zhì)激素而言也是小而安全的。2012GINA1指出，長(zhǎng)期低劑量ICS，甚至使用ICS治療31主要內(nèi)容兒童哮喘長(zhǎng)期治療的必要性?xún)和L(zhǎng)期ICS維持治療療效兒童哮喘長(zhǎng)期ICS維持治療安全性?xún)和L(zhǎng)期ICS維持治療如何實(shí)施主要內(nèi)容兒童哮喘長(zhǎng)期治療的必要性32pMDI(氣霧劑)pMDI+儲(chǔ)霧罐D(zhuǎn)PI(干粉劑)家庭Nebulizer(霧化器)

超聲霧化器

噴射霧化器不同吸入給藥方式的裝置pMDI(氣霧劑)不同吸入給藥方式的裝置33吸入裝置操作失誤導(dǎo)致哮喘控制不佳研究納入4078例哮喘患者，對(duì)患者的操作和哮喘控制狀況進(jìn)行評(píng)估，以確定吸入裝置pMDI的操作失誤是否會(huì)導(dǎo)致哮喘控制不佳。共回收3955份可評(píng)估問(wèn)卷，線性回歸分析顯示，患者操作失誤次數(shù)和哮喘不穩(wěn)定分?jǐn)?shù)相關(guān)（r=0.3,p<0.0001）。GiraudV.Misuseofcorticosteroidmetered-doseinhalerisassociatedwithdecreasedasthmastability.EurRespirJ.2002;19:246-51.患者操作失誤的頻次分布哮喘不穩(wěn)定分?jǐn)?shù)01456≥723比例

%哮喘不穩(wěn)定分值

單位

操作失誤次數(shù)越多，發(fā)生哮喘控制不佳的風(fēng)險(xiǎn)越高0210104365203071%患者存在操作失誤操作失誤次數(shù)吸入裝置操作失誤導(dǎo)致哮喘控制不佳研究納入4078例哮喘患者，34霧化吸入對(duì)患者的配合性、協(xié)同性要求少DolovichMB,AhrensRC,HessDR,etal.DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy:Evidence-BasedGuidelines:AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanCollegeofAsthma,Allergy,andImmunologyChest,2005,127:335-371.霧化吸入對(duì)患者的配合性、協(xié)同性要求少DolovichMB,35與儲(chǔ)霧罐+MDI相比，霧化器使用正確率更高兩種吸入裝置使用的總錯(cuò)誤率結(jié)果兩種吸入裝置使用的主要錯(cuò)誤率結(jié)果總錯(cuò)誤率（%）主要錯(cuò)誤率（%）24.815.915.68.5P<0.001P<0.001在154例1-6歲的哮喘患兒中調(diào)查吸入療法的使用情況，其中儲(chǔ)霧罐+MDI組110例、霧化吸入組44例，結(jié)果表明，霧化吸入裝置使用正確率更高WelchMJ,etal.EvaluationofInhalerDeviceTechniqueinCaregiversofYoungChildrenwithAsthma.PediatricAllergy,Immunology,andPulmonology,2010,23(2):113-120.與儲(chǔ)霧罐+MDI相比，霧化器使用正確率更高兩種吸入裝置使用的36McLaughlinT,etal.Riskofrecurrentemergencydepartmentvisitsorhospitalizationsinchildrenwithasthmareceivingnebulizedbudesonideinhalationsuspensioncomparedwithotherasthmamedications.CurrentMedicalResearchandOpinion,2007,23(6):1319–1328.與其他哮喘治療藥物和非霧化方式吸入糖皮質(zhì)激素相比，霧化吸入布地奈德混懸液治療與哮喘再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的顯著降低相關(guān)一項(xiàng)縱向回顧性研究納入10176例急診或住院的哮喘患兒，回顧性調(diào)查其過(guò)去6個(gè)月的用藥情況，并記錄收治后30天內(nèi)的用藥情況，并據(jù)此分組，觀察31-180天內(nèi)患者再次急診或住院的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果表明，在因哮喘導(dǎo)致急診或住院的哮喘患兒（年齡≤8歲）中，與其他哮喘治療藥物和非霧化方式吸入糖皮質(zhì)激素相比，霧化吸入布地奈德混懸液治療與哮喘再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的顯著降低相關(guān)。McLaughlinT,etal.Riskofr37家庭霧化給藥方式的優(yōu)勢(shì)患兒在熟悉環(huán)境中，避免恐懼造成的哭鬧，更容易配合避免院內(nèi)交叉感染家中霧化操作方便，增加患者依從性節(jié)省時(shí)間和交通成本家庭霧化給藥方式的優(yōu)勢(shì)患兒在熟悉環(huán)境中，避免恐懼造成的哭鬧，38<5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案降級(jí)治療級(jí)別升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)一般不需要選用下列一種低劑量ICSLTRA選用下列一種中等劑量ICS低劑量ICS加LTRA選用下列一種中高劑量ICS加LTRA中高劑量ICS加緩釋茶堿中高劑量ICS/LABA加LTRA或緩釋茶堿選用下列一種高劑量ICS加LTR與口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素高劑量ICS聯(lián)合LABA與口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素治療方案非藥物干預(yù)應(yīng)急藥物控制藥物哮喘防治教育、環(huán)境控制哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用速效β2受體激動(dòng)劑按需使用速效β2受體激動(dòng)劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.

兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.

中華兒科雜志,

2008,

46(10):

745-753.控制藥物中，ICS與LTRA是任選的<5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案降級(jí)治療級(jí)別升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第339≥5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案降級(jí)治療級(jí)別升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)一般不需要選用下列一種低劑量吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）白三烯受體拮抗劑（LTRA）選用下列一種低劑量ICS加吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）中高劑量ICS低劑量ICS加LTRA選用下列一種中高劑量ICS加LABA中高劑量ICS加LTRA或緩釋茶堿中高劑量ICS/LABA加LTRA或緩釋茶堿選用下列一種中高劑量ICS/LABA加LTRA和（或）緩釋茶堿加口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素中高劑量ICS/LABA加LTRA和（或）緩釋茶堿，≥12歲可加抗IgE治療治療方案非藥物干預(yù)應(yīng)急藥物控制藥物哮喘防治教育、環(huán)境控制哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用速效β2受體激動(dòng)劑按需使用速效β2受體激動(dòng)劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.

兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.

中華兒科雜志,

2008,

46(10):

745-753.控制藥物中，ICS與LTRA是任選的≥5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案降級(jí)治療級(jí)別升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第340兒童哮喘控制水平分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.兒童哮喘控制水平分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,等.兒41在各級(jí)治療中，每1-3個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量如部分控制，可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制如未控制，升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控制哮喘長(zhǎng)期管理治療方案的調(diào)整原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.在各級(jí)治療中，每1-3個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況42兒童哮喘長(zhǎng)期控制的重要性及ICS的治療地位課件143研究方法基線期2周隨機(jī)治療期12周024812359例在美國(guó)26個(gè)中心的兒科哮喘患者布地奈德混懸液0.25mg，一天一次（n=91）布地奈德混懸液0.5mg，一天一次（n=83）布地奈德混懸液1mg，一天一次（n=93）對(duì)照組（n=92）隨訪時(shí)間點(diǎn)這是一項(xiàng)多中心，隨機(jī)，雙盲，平行對(duì)照研究主要終點(diǎn)：患者日間和夜間哮喘癥狀評(píng)分自基線的改變值KempJP,etal.Once-dailybudesonideinhalationsuspensionforthetreatmentofpersistentasthmaininfantsandyoungchildren.AnnAllergyAsthmaImmunol,1999,83:231–239.研究方法基線期2周隨機(jī)治療期12周024812359例在美國(guó)44不同劑量的霧化吸入布地奈德治療均可顯著

改善哮喘患兒日間和夜間癥狀與對(duì)照組相比夜間哮喘癥狀評(píng)分自基線改變?nèi)臻g哮喘癥狀評(píng)分自基線改變一項(xiàng)多中心，隨機(jī)，雙盲，平行對(duì)照研究納入359例持續(xù)性哮喘患兒，并分為不同劑量布地奈德治療組（0.25mgqd，91例；0.50mgqd，83例；1.0mgqd，93例）和安慰劑組（92例）。結(jié)果表明，與安慰劑組相比，不同劑量的霧化吸入布地奈德治療均可顯著改善哮喘患兒日間和夜間癥狀。KempJP,etal.Once-dailybudesonideinhalationsuspensionforthetreatmentofpersistentasthmaininfantsandyoungchildren.AnnAllergyAsthmaImmunol,1999,83:231–239.不同劑量的霧化吸入布地奈德治療均可顯著

改善哮喘患兒日間和夜45霧化吸入布地奈德0.5mg和1.0mg每天一次用藥方案均可顯著改善患兒的肺功能*與安慰劑組相比，P＜0.05FEV1自基線改變（L)KempJP,etal.Once-dailybudesonideinhalationsuspensionforthetreatmentofpersistentasthmaininfantsandyoungchildren.AnnAllergyAsthmaImmunol,1999,83:231–239.一項(xiàng)多中心，隨機(jī)，雙盲，平行對(duì)照研究納入359例持續(xù)性哮喘患兒，并分為不同劑量布地奈德治療組（0.25mgqd，91例；0.50mgqd，83例；1.0mgqd，93例）和安慰劑組（92例）。結(jié)果表明，與安慰劑組相比，霧化吸入布地奈德0.5mg和1.0mg每天一次用藥方案均可顯著改善患兒的肺功能。霧化吸入布地奈德0.5mg和1.0mg每天一次用藥方案均可顯46兒童哮喘長(zhǎng)期控制的重要性及ICS的治療地位課件147研究設(shè)計(jì)基線期2-3周隨機(jī)分組布地奈德治療這是一項(xiàng)多中心，隨機(jī)，雙盲，安慰劑-對(duì)照，平行分組的研究主要終點(diǎn)：患者日間和夜間哮喘癥狀評(píng)分治療階段12周基線入組安慰劑治療BakerJW,etal.AMultiple-dosing,Placebo-controlledStudyofBudesonideInhalationSuspensionGivenOnceorTwiceDailyforTreatmentofPersistentAsthmainYoungChildrenandInfants.Pediatrics,1999,103(2):414-421.患有中度持續(xù)性哮喘的嬰幼兒0.25mg,QD0.25mg,BID0.5mg,BID1.0mg,QD研究設(shè)計(jì)基線期隨機(jī)分組布地奈德治療這是一項(xiàng)多中心，隨機(jī)，雙盲48除0.25mgqd治療外，其他劑量霧化吸入布地奈德治療均可顯著控制哮喘癥狀*P≤0.050,**P≤0.010,***P≤0.001vs安慰劑組BakerJW,etal.AMultiple-dosing,Placebo-controlledStudyofBudesonideInhalationSuspensionGivenOnceorTwiceDailyforTreatmentofPersistentAsthmainYoungChildrenandInfants.Pediatrics,1999,103(2):414-421.一項(xiàng)多中心，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，平行分組的研究納入481例持續(xù)性哮喘患兒，分入不同劑量霧化吸入布地奈德治療組，包括0.25mgqd治療組（92例）、0.25mgbid治療組（97例）、0.50mgbid治療組（97例）、1.0mgqd治療組（93例），還有91例接受安慰劑治療。結(jié)果表明，與安慰劑組相比，除0.25qd治療組外，其他布地奈德治療均可顯著改善哮喘癥狀，且只有0.50mgbid治療可顯著改善肺功能。安慰劑組（n=92）布地奈德0.25mgQD（n=92）布地奈德1.0mgQD（n=93）布地奈德0.50mgBID（n=96）布地奈德0.25mgBID（n=97）安慰劑組（n=92）布地奈德0.25mgQD（n=92）布地奈德0.25mgBID（n=97）布地奈德0.50mgBID（n=96）布地奈德1.0mgQD（n=93）日間哮喘癥狀評(píng)分改變值夜間哮喘癥狀評(píng)分改變值***********除0.25mgqd治療外，其他劑量霧化吸入布地奈德*P≤049霧化吸入布地奈德0.5mgBID治療可顯著

改善肺功能FEV1較基線的改善值(L/min)安慰劑組（n=28）布地奈德0.25mgQD（n=31）布地奈德0.25mgBID（n=33）布地奈德0.5mgBID（n=29）布地奈德1.0mgQD（n=34）*與安慰劑組相比，P≤0.050*一項(xiàng)多中心，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，平行分組的研究納入481例持續(xù)性哮喘患兒，分入不同劑量霧化吸入布地奈德治療組，包括0.25mgqd治療組（92例）、0.25mgbid治療組（97例）、0.50mgbid治療組（97例）、1.0mgqd治療組（93例），還有91例接受安慰劑治療。結(jié)果表明，與安慰劑組相比，除0.25qd治療組外，其他布地奈德治療均可顯著改善哮喘癥狀，且只有0.50mgbid治療可顯著改善肺功能。BakerJW,etal.AMultiple-dosing,Placebo-controlledStudyofBudesonideInhalationSuspensionGivenOnceorTwiceDailyforTreatmentofPersistentAsthmainYoungChildrenandInfants.Pediatrics,1999,103(2):414-421.霧化吸入布地奈德0.5mgBID治療可顯著

改善肺功能FE50唐都醫(yī)院唐都醫(yī)院512011年12月成立床位50張包括早產(chǎn)兒室、肺炎室、普通病室、隔離室新生兒病區(qū)2011年12月成立新生兒病區(qū)52沐浴中心配奶間早產(chǎn)兒室接待室入院準(zhǔn)備出院準(zhǔn)備新生兒病區(qū)沐浴中心配奶間早產(chǎn)兒室接待室入院準(zhǔn)備出院準(zhǔn)備新生兒病區(qū)53謝謝!Thanks!謝謝!Thanks!54普米克?令舒?簡(jiǎn)明處方資料API【適應(yīng)癥】

治療支氣管哮喘。

可替代或減少口服類(lèi)固醇治療。

建議在其他方式給予類(lèi)固醇治療不適合時(shí)應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。

【用法用量】

使用方法詳見(jiàn)“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混懸液。

如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。

吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實(shí)際吸入的劑量為標(biāo)示量的40～60%。霧化時(shí)間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對(duì)大多數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?～4毫升。

吸入用布地奈德混懸液在貯存中會(huì)發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應(yīng)丟棄。

起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量：

成人：一次1～2mg，一天二次。兒童：一次0.5～1mg，一天二次。維持劑量維持劑量應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)是使病人保持無(wú)癥狀的最低劑量。

建議劑量：

成人：一次0.5～1mg，一天二次。兒童：一次0.25～0.5mg，一天二次。普米克?令舒?簡(jiǎn)明處方資料API【適應(yīng)癥】55普米克?令舒?簡(jiǎn)明處方資料API【不良反應(yīng)】

在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報(bào)告過(guò)下列不良反應(yīng)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率基于三項(xiàng)在美國(guó)進(jìn)行的雙盲，安慰劑對(duì)照臨床研究，共計(jì)945名年齡在12個(gè)月到8歲患者（其中12個(gè)月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用布地奈德混懸液組不良事件的發(fā)生率和性質(zhì)與安慰劑組相當(dāng)。樣本中含有605例男性患者和340例女性患者?；颊邎?bào)告的發(fā)生率≥3%的不良事件有呼吸系統(tǒng)感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、結(jié)膜炎、皮疹等。在至少一個(gè)藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率超過(guò)安慰劑組的所有不良事件。在至少一個(gè)藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率相當(dāng)或低于安慰劑組的所有不良事件：發(fā)熱、鼻竇炎、疼痛、咽炎、支氣管痙攣、支氣管炎和頭痛。普米克?令舒?簡(jiǎn)明處方資料API【不良反應(yīng)】56普米克?令舒?簡(jiǎn)明處方資料API【禁忌】

對(duì)布地奈德或任何其它成分過(guò)敏者。

【注意事項(xiàng)】

運(yùn)動(dòng)員慎用。服類(lèi)固醇停藥期間，一些患者可能出現(xiàn)口服類(lèi)固醇撤藥相關(guān)的癥狀，如關(guān)節(jié)和/或肌肉痛、倦怠及情緒低落，即使他們的呼吸功能能夠得到維持甚至出現(xiàn)了改善。由于布地奈德能夠進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，尤其在較高劑量時(shí)還可能出現(xiàn)全身活性，因此當(dāng)服用超過(guò)推薦劑量的吸入用布地奈德混懸液時(shí)（參見(jiàn)【用法用量】），或者在治療中未滴定至最低有效劑量的情況下，可能出現(xiàn)HPA抑制的情況。由于個(gè)體對(duì)于皮質(zhì)醇生成的影響的敏感性不同，因此醫(yī)師在處方布地奈德混懸液時(shí)應(yīng)考慮此信息。由于吸入類(lèi)固醇存在全身吸收的可能性，應(yīng)當(dāng)對(duì)接受吸入用布地奈德混懸液治療的患者出現(xiàn)的任何全身類(lèi)固醇作用進(jìn)行觀察。術(shù)后或者腎上腺功能不全的患者需要嚴(yán)密的觀察。在治療期間，少數(shù)患者可能出現(xiàn)一些全身類(lèi)固醇治療的作用，如腎上腺功能亢進(jìn)，骨密度降低，以及腎上腺抑制，特別是用較高劑量治療時(shí)。如果出現(xiàn)此類(lèi)變化，應(yīng)逐漸減少吸入用布地奈德混懸液的用藥，此撤藥方案符合公認(rèn)的哮喘癥狀管理程序以及全身類(lèi)固醇的減藥策略。

(僅供醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人士參考,詳細(xì)處方資料備索)PulmicortRes_V(3)2011-09-15普米克?令舒?簡(jiǎn)明處方資料API【禁忌】57謝謝！謝謝！58兒童哮喘長(zhǎng)期控制的重要性及ICS的治療地位-----2015.12.18兒童哮喘長(zhǎng)期控制的重要性及ICS的治療地位-----59主要內(nèi)容

兒童哮喘長(zhǎng)期治療的重要性

兒童哮喘長(zhǎng)期ICS維持治療療效兒童哮喘長(zhǎng)期ICS維持治療安全性?xún)和L(zhǎng)期ICS維持治療如何實(shí)施主要內(nèi)容兒童哮喘長(zhǎng)期治療的重要性60達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡兒童哮喘的治療目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.達(dá)到并維持癥狀的控制兒童哮喘的治療目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼61長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療快速緩解癥狀防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)哮喘的防治原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.總原則急性發(fā)作期慢性持續(xù)期和臨床緩解期長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療哮喘的防治原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分62兒童哮喘藥物治療長(zhǎng)期控制藥物長(zhǎng)期使用，有效控制哮喘癥狀快速緩解藥物按需使用，迅速緩解哮喘急性發(fā)作吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS/+ICS/+LABA/+LTRA緩釋茶堿、抗過(guò)敏全身性糖皮質(zhì)激素抗IGEIT/SIT吸入速效β2受體激動(dòng)劑吸入高劑量糖皮質(zhì)激素吸入M受體阻滯劑全身糖皮質(zhì)激素短效β2受體激動(dòng)劑茶堿中華兒科學(xué)會(huì)呼吸組中華兒科雜志，2008，46（10）：745-753兒童哮喘藥物治療長(zhǎng)期控制藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）吸入速63每日低劑量ICS+按需使用SABA低劑量ICS劑量加倍，3個(gè)月后評(píng)估2014GINA：5歲及以下兒童哮喘的長(zhǎng)期管理GINA2014.ICS被列入優(yōu)選方案，LTRA是次選方案每日低劑量ICS+按需使用SABA低劑量ICS2014GIN642014GINA：哮喘控制的分級(jí)治療方案（6歲及6歲以上）低劑量ICS12歲及以上：低劑量ICS/LABA+按需使用SABA作為維持治療，或者使用低劑量ICS/formoterol維持或緩解治療

(6-11歲):中等劑量ICS+按需使用SABA12歲及以上：低劑量ICS/formoterol同時(shí)作為哮喘控制藥物和緩解藥物(EvidenceA)，或中等劑量ICS/LABA+按需使用SABA(6-11歲):兒呼吸專(zhuān)科轉(zhuǎn)診以便于進(jìn)一步評(píng)估和治療無(wú)論階梯治療中的調(diào)整方式，ICS仍是治療的基礎(chǔ)，LABA建議應(yīng)與ICS聯(lián)合使用而不要頻繁或長(zhǎng)期的單獨(dú)使用(EvidenceA).ICS被列入優(yōu)選方案，LTRA是次選方案GINA2014.緩釋茶堿療效差，且副反應(yīng)常見(jiàn)，2014GINA明確指出不推薦常規(guī)使用根據(jù)2014GINA，對(duì)6-11歲兒童不推薦使用茶堿。2014GINA：哮喘控制的分級(jí)治療方案（6歲及6歲以上）低65長(zhǎng)期規(guī)律霧化吸入ICS治療的必要性一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果來(lái)自7項(xiàng)發(fā)表的已發(fā)表的研究，其中4項(xiàng)為美國(guó)研究，3項(xiàng)為歐洲研究。Meta分析哮喘穩(wěn)定時(shí)間不少于4個(gè)星期的患者停用ICS和繼續(xù)ICS治療至少3個(gè)月的差異1停藥哮喘加重RankMA,etal.Theriskofasthmaexacerbationafterstoppinglow-doseinhaledcorticosteroids:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JAllergyClinImmunol.2013;131(3):724-9.停用ICS組哮喘加重相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值是繼續(xù)ICS治療組2.35倍肺功能指標(biāo)：FEV1降低130mL晨間PEF降低18L/min標(biāo)化哮喘癥狀評(píng)分增加0.43長(zhǎng)期規(guī)律霧化吸入ICS治療的必要性一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果來(lái)自7項(xiàng)發(fā)66哮喘控制不良可能累及患兒終生瑞典研究顯示，哮喘患兒成年時(shí)的身高顯著低于非哮喘者在該研究中，哮喘的嚴(yán)重程度與成年時(shí)身高負(fù)相關(guān)(每年相比P<.001）成年時(shí)身高（cm）P<.001JPediatr2000;137:25-9哮喘控制不良可能累及患兒終生瑞典研究顯示，哮喘患兒成年時(shí)的身67哮喘是否控制？癥狀肺功能受損氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道重建哮喘發(fā)病金字塔癥狀：冰山一角哮喘未能控制關(guān)鍵是氣道炎癥控制不徹底哮喘是否控制？癥狀肺功能受損氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道重建哮喘發(fā)68多項(xiàng)指南推薦ICS作為兒童哮喘長(zhǎng)期維持的首選藥物——中國(guó)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南20081GINA2012.2ICON2012.3中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.——GINA2012對(duì)于5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的治療藥物是ICS大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS，如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS,或伴過(guò)敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑由于具備多種抗炎活性，ICS治療通常作為哮喘長(zhǎng)期控制的第一步(證據(jù)級(jí)別A級(jí))-------兒童哮喘國(guó)際共識(shí)2012WhenICSwereintroducedintoasthmamanagement,largeimprovementswereobservedinsymptomcontrolandlungfunction,andexacerbationsandasthma-relatedmortalitydecreased.

----GINA2014多項(xiàng)指南推薦ICS作為兒童哮喘長(zhǎng)期維持的首選藥物——中國(guó)兒童69主要內(nèi)容

兒童哮喘長(zhǎng)期治療的必要性

兒童哮喘長(zhǎng)期ICS維持治療療效

兒童哮喘長(zhǎng)期ICS維持治療安全性?xún)和L(zhǎng)期ICS維持治療如何實(shí)施主要內(nèi)容兒童哮喘長(zhǎng)期治療的必要性70BassamM,etal.SteroidsinAsthma:FriendorFoe.糖皮質(zhì)激素治療哮喘的機(jī)制糖皮質(zhì)激素炎癥細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體嗜酸性粒細(xì)胞T-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞↓細(xì)胞因子介質(zhì)↓滲漏↑β2受體↓細(xì)胞因子↓腺體分泌↓數(shù)量（凋亡）↓細(xì)胞因子↓數(shù)量↓細(xì)胞因子↓數(shù)量BassamM,etal.SteroidsinA71

糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制——經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)皮質(zhì)類(lèi)固醇延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1細(xì)胞核G.Horvathetal.Inhaledcorticosteroids:effectsontheairwayvasculatureinbronchialasthma.EurRespirJ2006;27:172–187糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制——經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑細(xì)胞外細(xì)胞72高劑量激素才可啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效1兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較與胞內(nèi)受體啟動(dòng)的經(jīng)典途徑比較，通過(guò)膜受體啟動(dòng)的非經(jīng)典途徑，能快速起效1膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于胞內(nèi)受體，高劑量激素才可能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑2-31.劉曉鳴，等.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè).2004；31(4)：221-223.2.ButtgereitF,etal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:

currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis,2002;61;718-722.3.ButtgereitF,etal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids,2002;67:529-534.高劑量激素才可啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效1兩種糖皮質(zhì)激素受體特73布地奈德具有適當(dāng)?shù)乃苄院褪荏w高親和力的特點(diǎn)，

在氣道局部的抗炎作用強(qiáng)卞如濂，唐法娣主編，呼吸管理學(xué)新論，北京；人民衛(wèi)生出版社，2004：56布地奈德具有適當(dāng)?shù)乃苄院褪荏w高親和力的特點(diǎn)，

在氣道局部的74布地奈德的酯化作用可有效維持局部藥物濃度，抗炎持久BrattsandR,etal.TheRoleofIntracellularEsterificationinBudesonideOnce-DailyDosingandAirwaySelectivity.ClinTher,2003,25:C28-C41.布地奈德的酯化作用可有效維持局部藥物濃度，抗炎持久Bratt75與孟魯司特比較，ICS能顯著降低需要使用

全身激素的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)需要使用全身激素的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)Castro-RodriguezGA,etal.Theroleofinhaledcorticosteroidsandmontelukastinchildrenwithmild–moderateasthma:resultsofasystematicreviewwithmeta-analysis.ArchDisChild2010;95:365–370.在1996年1月-2009年11月發(fā)表的18項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了吸入糖皮質(zhì)激素和孟魯司特用于治療輕中度持續(xù)性哮喘患者的療效，薈萃分析結(jié)果表明，在18項(xiàng)研究納入的3757例患者中，與孟魯司特相比，吸入糖皮質(zhì)激素可顯著降低需要使用全身激素的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.83，P=0.01）。與孟魯司特比較，ICS能顯著降低需要使用

全身激素的急性發(fā)作76霧化吸入布地奈德用于兒童持續(xù)性哮喘控制效果優(yōu)于口服孟魯司特SzeflerSJ,CarlssonL-G,UryniakT,BakerJW.Budesonideinhalationsuspensionversusmontelukastinchildrenaged2to4yearswithmildpersistentasthma.JAllergyClinImmunol:InPractice2013;1:58-64一項(xiàng)為期52周的開(kāi)放、隨機(jī)、對(duì)照的多中心研究納入202例2-4歲輕度持續(xù)性哮喘患兒，給予布地奈德混懸液（n=105）或孟魯司特（n=97）治療，主要終點(diǎn)指標(biāo)是52周內(nèi)首次急性發(fā)作（需加用其他哮喘藥物）的時(shí)間。結(jié)果顯示，兩組間主要終點(diǎn)指標(biāo)無(wú)差異(183dvs86d)，但52周時(shí)口服激素的患兒比例布地奈德治療組顯著低于孟魯司特組(21.9%vs37.1%,P=0.022)。布地奈德混懸液(n=105)孟魯司特(n=97)52周內(nèi)需要口服激素治療的百分比（%）與口服孟魯司特相比，霧化吸入布地奈德可顯著減少哮喘急性發(fā)作所需的口服激素治療時(shí)間（月）霧化吸入布地奈德用于兒童持續(xù)性哮喘控制效果優(yōu)于口服孟魯司特S77停用ICS組哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)是繼續(xù)ICS治療組的2.35倍RankMA,etal.Theriskofasthmaexacerbationafterstoppinglow-doseinhaledcorticosteroids:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JAllergyClinImmunol.2013;131(3):724-9.一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入7項(xiàng)比較停用和繼續(xù)使用ICS對(duì)哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的研究，薈萃分析結(jié)果表明，停用ICS組哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)是繼續(xù)ICS治療組的2.35倍停用ICS組哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)是繼續(xù)ICS治療組的2.35倍R78與停用ICS患者相比，繼續(xù)使用ICS可使哮喘患者FEV1改善更顯著RankMA,etal.Theriskofasthmaexacerbationafterstoppinglow-doseinhaledcorticosteroids:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JAllergyClinImmunol.2013;131(3):724-9.一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入7項(xiàng)比較停用和繼續(xù)使用ICS對(duì)哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的研究，薈萃分析結(jié)果表明，與繼續(xù)使用ICS患者相比，停用ICS患者FEV1降低了130mL與停用ICS患者相比，繼續(xù)使用ICS可使哮喘患者FEV1改善79主要內(nèi)容

兒童哮喘長(zhǎng)期治療的必要性?xún)和L(zhǎng)期ICS維持治療療效

兒童哮喘長(zhǎng)期ICS維持治療安全性?xún)和L(zhǎng)期ICS維持治療如何實(shí)施主要內(nèi)容兒童哮喘長(zhǎng)期治療的必要性80GINA指南：長(zhǎng)期低劑量ICS對(duì)兒童

骨折和骨密度無(wú)顯著影響GINA2012:40.糖皮質(zhì)激素的使用與兒童骨發(fā)育的關(guān)系：并無(wú)研究報(bào)道使用ICS的患兒骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著升高口服或全身激素可增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，骨折風(fēng)險(xiǎn)的升高與治療療程數(shù)相關(guān)，在4個(gè)療程后增加32%。使用ICS可降低全身激素療程的需求持續(xù)2-5年的有對(duì)照的縱向研究和一些橫斷面調(diào)查顯示，ICS治療對(duì)骨礦物質(zhì)密度無(wú)不良影響ICS使用可能會(huì)導(dǎo)致男孩在進(jìn)入青春期時(shí)骨礦物質(zhì)增生減少，但這種風(fēng)險(xiǎn)可被降低口服激素用量所帶來(lái)的獲益抵消GINA指南：長(zhǎng)期低劑量ICS對(duì)兒童

骨折和骨密度無(wú)顯著影響81GINA指南：長(zhǎng)期低劑量ICS對(duì)兒童

生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)顯著不良影響GINA2012:40.糖皮質(zhì)激素的使用與兒童生長(zhǎng)的關(guān)系：控制不佳或嚴(yán)重的哮喘影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，未能達(dá)到預(yù)期的成人身高并無(wú)長(zhǎng)期對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道ICS（100-200μg/d）的長(zhǎng)期使用對(duì)生長(zhǎng)有顯著不良影響當(dāng)高劑量使用ICS時(shí)，可能造成生長(zhǎng)遲緩在短期和中期研究中，生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生與劑量呈相關(guān)性不同年齡的患兒對(duì)ICS導(dǎo)致的生長(zhǎng)遲緩效應(yīng)的易感性不同，2-10的兒童比成人更易感在治療的第一年，糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的生長(zhǎng)率的變化似乎是暫時(shí)的。使用ICS治療的哮喘患兒可在較晚的年齡達(dá)到正常的成人身高（根據(jù)家庭成員來(lái)估計(jì)）GINA指南：長(zhǎng)期低劑量ICS對(duì)兒童

生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)顯著不良影響82平均基礎(chǔ)皮質(zhì)激素與ACTH誘導(dǎo)皮質(zhì)激素水平（nmol/L）基礎(chǔ)*ACTH**基礎(chǔ)*ACTH**基礎(chǔ)*ACTH**基礎(chǔ)*ACTH**安慰劑組0.25mgBID組0.50mgBID組1.0mgBID組霧化吸入布地奈德對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)功能無(wú)明顯影響一項(xiàng)研究納入178例吸入激素依賴(lài)型持續(xù)性哮喘患兒，隨機(jī)分入布地奈德0.25mg、bid治療組（47例），0.50mg、bid治療組（42例），1.0mg、bid治療組（45例）和安慰劑組（44例），主要療效指標(biāo)為夜間和日間哮喘癥狀評(píng)分與基線（隨機(jī)分組前7天的平均數(shù)）相比的差異，并觀察不良事件發(fā)生率。結(jié)果表明，各劑量布地奈德組與安慰劑組對(duì)比，基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平與ACTH刺激的皮質(zhì)醇水平無(wú)顯著差異Shapiro,G.,etal.,Efficacyandsafetyofbudesonideinhalationsuspension(PulmicortRespules)inyoungchildrenwithinhaledsteroid-dependent,persistentasthma.TheJournalofallergyandclinicalimmunology,1998.102(5):789-796.*：基礎(chǔ)的皮質(zhì)醇水平**：ACTH刺激的皮質(zhì)醇水平平均基礎(chǔ)皮質(zhì)激素與ACTH誘導(dǎo)皮質(zhì)激素水平基礎(chǔ)*AC83霧化吸入布地奈德對(duì)HPAA功能無(wú)明顯影響湛潔誼,等.霧化吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)支氣管哮喘患兒下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的影響.實(shí)用兒科臨床雜志,2009,24(16):1244-6.血清皮質(zhì)醇（nmol/L）24h尿游離皮質(zhì)醇與尿肌酐比值（nmol/mmoL）各組間P=NS各組間P=NS一項(xiàng)回顧性研究，選取既往未使用過(guò)ICS治療的哮喘患兒，年齡為3.71±0.20歲的30例作為對(duì)照組，選擇已規(guī)律霧化吸入布地奈德超過(guò)6個(gè)月，起始劑量1000μg/d逐漸減量至250μg/d或500μg/d并維持該劑量至少3個(gè)月的患兒60例，分為BUD250組（吸入BUD250μg）年齡為3.72±0.19歲、BUD500組（吸入BUD500μg）年齡為3.96±0.18歲，測(cè)定血清皮質(zhì)醇和24h尿游離皮質(zhì)醇與尿肌酐比值。霧化吸入布地奈德對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPAA)功能無(wú)明顯影響1霧化吸入布地奈德對(duì)HPAA功能無(wú)明顯影響湛潔誼,等.霧化84長(zhǎng)期使用霧化吸入布地奈德對(duì)骨礦物質(zhì)密度無(wú)明顯影響AgertoftL,PedersenS.Bonemineraldensityinchildrenwithasthmareceivinglong-termtreatmentwithinhaledbudesonide.AmJRespirCritCareMed1998;157:178–183.為了研究長(zhǎng)期使用霧化吸入布地奈德對(duì)骨代謝的影響，一項(xiàng)研究納入157例長(zhǎng)期使用布地奈德的哮喘患兒，平均使用劑量為504μg/d，平均使用年限為4.5年，111例未使用過(guò)外源性糖皮質(zhì)激素的哮喘患兒作為對(duì)照組，結(jié)果表明，兩組患者的骨礦物質(zhì)密度無(wú)顯著差異。長(zhǎng)期使用霧化吸入布地奈德對(duì)骨礦物質(zhì)密度無(wú)明顯影響Agerto85START研究：布地奈德治療并不增加哮喘患兒的常見(jiàn)副反應(yīng)SilvermanM,etal.SafetyandtolerabilityofinhaledbudesonideinchildrenintheSteroidTreatmentAsRegularTherapyinearlyasthma(START)trial.PediatrAllergyImmunol2006:17(Suppl.17):14–20.為了研究長(zhǎng)期使用霧化吸入布地奈德對(duì)哮喘患兒的療效及安全性，一項(xiàng)研究納入1000例長(zhǎng)期使用布地奈德聯(lián)合常規(guī)治療的哮喘患兒，平均使用劑量為200μg/d，平均使用年限為3年。974例接受常規(guī)治療的患兒作為對(duì)照組，結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，布