闌尾炎臨床路徑

PAGE5PAGE5急性單純性闌尾炎臨床路徑（2009版）一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診；疑似婦科疾病時(shí)，請(qǐng)婦科會(huì)診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）診斷明確者，建議手術(shù)治療；對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療；對(duì)于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證；如患有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，亦可進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天，所必須的檢查項(xiàng)目。血常規(guī)、尿常規(guī)；凝血功能、肝腎功能；感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；心電圖；其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前0.5至2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)；如手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，加用1次；無(wú)特殊情況，術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食；術(shù)后2－3天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理；術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）?；颊咭话闱闆r良好，恢復(fù)正常飲食；體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；切口愈合良好（可在門(mén)診拆線）。（十一）有無(wú)變異及原因分析。對(duì)于闌尾周?chē)撃[形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)；必要時(shí)行Ⅱ期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門(mén)脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。

二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對(duì)象：患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7天時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作詢問(wèn)病史，體格檢查書(shū)寫(xiě)病歷上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房制定治療方案完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備通知手術(shù)室，急診手術(shù)上級(jí)醫(yī)師查房匯總輔助檢查結(jié)果完成術(shù)后第1天病程記錄觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況切口換藥完成術(shù)后第2天病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅰ級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前禁食水急查凝血功能肝腎功能感染性疾病篩查心電圖胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅱ級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅱ級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食臨時(shí)醫(yī)囑：主要護(hù)理工作入院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理變化等術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教觀察患者病情變化囑患者下床活動(dòng)以利于腸功能恢復(fù)患者下床活動(dòng)有利于腸功能恢復(fù)，觀察患者是否排氣飲食指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名PAGEPAGE10時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-7天（術(shù)后第5-6天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)完成術(shù)后第3天病程記錄進(jìn)食情況及一般生命體征觀察切口情況，有無(wú)感染檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果檢查切口愈合情況與換藥確定患者出院時(shí)間向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期開(kāi)具出院診斷書(shū)完成出院記錄通知出院處重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅱ級(jí)護(hù)理半流食臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅲ級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院主要護(hù)理工作鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑（2009版）一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）病史：頸部腫物；體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動(dòng)；實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能；輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片；鑒別診斷：必要時(shí)行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴隨甲亢表現(xiàn)；影響外觀；患者的全身狀況良好，無(wú)手術(shù)禁忌證；征得患者同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷符合ICD10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼；年齡≤70歲；需要進(jìn)行手術(shù)治療；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。對(duì)具有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌變可能等病情復(fù)雜的病例，不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-4天，所必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；3．肝功能、腎功能；4．感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5.胸部X光片與頸部X光片；6.心電圖；7．甲狀腺超聲檢查；8．聲帶功能檢查、氣管軟化試驗(yàn)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。2．無(wú)特殊情況，術(shù)后24小時(shí)停用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院第2-5天（依術(shù)前準(zhǔn)備完成情況而定）。麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全麻；手術(shù)方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)；手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流；病理:術(shù)中冰凍切片病理檢查+術(shù)后石蠟切片病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤6天。術(shù)后必須復(fù)查甲狀腺功能。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。一般情況良好；無(wú)引流管或引流管拔除；可門(mén)診拆線，切口愈合良好。（十一）有無(wú)變異及原因分析。因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院；術(shù)后診斷甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺惡性腫瘤等情況。

二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對(duì)象：患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤10天時(shí)間住院第1-4天住院第2-5天（手術(shù)日）主要診療工作詢問(wèn)病史、體格檢查、初步診斷完成“住院志”和首次病程記錄開(kāi)具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查單上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前評(píng)估、確定手術(shù)方案完成“術(shù)前小結(jié)”和上級(jí)醫(yī)師查房記錄術(shù)前準(zhǔn)備麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視，評(píng)估并記錄，簽署“麻醉知情同意書(shū)””下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑實(shí)施手術(shù)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄向家屬交待術(shù)中情況及注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交班重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅱ級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能聲帶檢查、耳鼻喉科會(huì)診頸部X光片手術(shù)醫(yī)囑：在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)如用普魯卡因麻醉，應(yīng)予皮試抗菌藥物皮試必要的術(shù)前用藥必要時(shí)術(shù)前備血長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后護(hù)理常規(guī)Ⅰ級(jí)護(hù)理術(shù)后6小時(shí)半流食觀察呼吸、切口滲血、有無(wú)聲嘶臨時(shí)醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液備氣管切開(kāi)包主要護(hù)理工作入院介紹、入院評(píng)估健康宣教、心理護(hù)理指導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查術(shù)前準(zhǔn)備定時(shí)巡視病房觀察病情變化術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理定時(shí)巡視病房病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名PAGEPAGE53時(shí)間住院第3-6天（術(shù)后第1日）住院第4-7天（術(shù)后第2日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)行手術(shù)切口、并發(fā)癥的評(píng)估，確定是否可以拔除切口引流管完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅱ級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅱ級(jí)護(hù)理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第5-8天（術(shù)后第3日）住院第6-10天（術(shù)后第4-6日）主要診療工作醫(yī)師查房完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者出院日期完成上級(jí)出院日完成“出院總結(jié)”和“病歷首頁(yè)”的填寫(xiě)切口換藥，切口評(píng)估向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅱ級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：住院日切口換藥通知出院出院日切口拆線主要護(hù)理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

乳腺癌臨床路徑（2009版）一、乳腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）病史：體征：輔助檢查：彩超和鉬靶和/或MRI、乳管鏡等；病理：細(xì)針穿刺、Coreneedle等穿刺或活檢診斷。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-普通外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）活檢+改良根治術(shù)：明確乳腺癌患者；保乳手術(shù)：有保乳意愿、適宜行保乳手術(shù)的乳腺癌患者；其他術(shù)式：不適合上述術(shù)式的乳腺癌患者，如單純切除、局部擴(kuò)大切除術(shù)等；4．必要時(shí)可行前哨淋巴結(jié)活檢等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD10：C50乳腺癌疾病編碼；當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無(wú)需特殊處理也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3－5天，所必須的檢查項(xiàng)目。血（尿、便）常規(guī)、凝血功能、生化檢查（包括電解質(zhì)、肝功、腎功、血脂）、感染性疾病篩查；胸部X光片、心電圖；乳腺彩超、鉬靶攝片，必要時(shí)行核磁、乳管鏡檢查等；根據(jù)臨床需要選做：血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超聲心?dòng)、頭顱CT、ECT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1．預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；4．術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第≤6天。麻醉方式：全麻或局麻（局部擴(kuò)大切除者）；手術(shù)方式：乳腺癌切除術(shù)；手術(shù)內(nèi)固定物：皮膚釘合器的應(yīng)用、切緣鈦夾標(biāo)志等；輸血：視術(shù)中情況而定；病理：冰凍、石蠟切片，必要時(shí)行FISH法檢查；其他：必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤12天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。切口愈合好：引流管拔除，切口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理的少量積液），無(wú)皮瓣壞死（或門(mén)診可處理的皮緣壞死）；沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）有無(wú)變異及原因分析。有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相應(yīng)的診斷和治療；不能耐受改良根治術(shù)的患者，行局部擴(kuò)大切除術(shù)；希望保乳的乳腺癌患者，不能行常規(guī)保乳手術(shù)，有條件者可行“I”期再造手術(shù)；行保乳手術(shù)時(shí)，必須行鉬靶或核磁檢查以排除多病灶；術(shù)前有條件可行Coreneedle、麥默通等穿刺活檢；患者其他方面的原因；本路徑僅限手術(shù)方面，其他如新輔助化療（術(shù)中化療、術(shù)后輔助化療）等均未納入本路徑范圍。

二、乳腺癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM-3：85.2/85.4）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤18天時(shí)間住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手術(shù)日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查交待病情，將“乳腺腫瘤診療計(jì)劃書(shū)”交給患者書(shū)寫(xiě)病歷開(kāi)具化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估穿刺活檢（視情況而定）根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結(jié)果等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)實(shí)施手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅱ級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)，凝血功能，生化檢查，感染性疾病篩查胸部X光片、心電圖乳腺彩超、鉬靶攝片血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超聲心?dòng)、頭顱CT、ECT等（據(jù)臨床需要而定）必要時(shí)行乳管鏡、核磁檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)囑：在全麻或局麻下行乳腺腫瘤活檢術(shù)+改良根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或根治術(shù)、乳腺腫瘤保乳術(shù)或乳腺癌腫塊擴(kuò)大切除術(shù)＋前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；乳腺單純切除術(shù)+/-前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)術(shù)前禁食水預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用一次性導(dǎo)尿（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：明日普食腋窩引流計(jì)量尿管接袋計(jì)量（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：全麻或局麻術(shù)后心電監(jiān)護(hù)吸氧靜脈輸液主要護(hù)理工作□入院介紹□入院評(píng)估□指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查□術(shù)前準(zhǔn)備□）□心理護(hù)理□觀察患者病情變化□術(shù)后生活護(hù)理、疼痛護(hù)理□定時(shí)巡視病房病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4-7天（術(shù)后第1日）住院第5-9天（術(shù)后第2-3日）至住院第18天（術(shù)后第4-12日）主要診療工作住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)注意引流量上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、并案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普食臨時(shí)醫(yī)囑：止吐（必要時(shí)）止痛（必要時(shí)）停尿管接袋計(jì)量靜脈輸液（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：停引流計(jì)量臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后生活護(hù)理術(shù)后心理護(hù)理術(shù)后疼痛護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后生活護(hù)理術(shù)后心理護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)（功能鍛煉等）指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)出院指導(dǎo)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

股骨干骨折臨床路徑（2009版）一、股骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為股骨干骨折（ICD10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM-3：79.35）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史；2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反?；顒?dòng)；3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.年齡在16歲以上；2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平；3.全身狀況允許手術(shù)；4.首選髓內(nèi)針固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：S72.30股骨干骨折疾病編碼；2.外傷引起的單純性、新鮮股骨干骨折；3.除外病理性骨折；4．除外合并其他部位的骨折和損傷；5．6．需要進(jìn)行手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-7天，所必須的檢查項(xiàng)目。1．血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、電解質(zhì)檢查、肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2．胸部X光片、心電圖；3．骨科X線檢查，必要時(shí)行CT檢查；4．其他根據(jù)病情需要而定：動(dòng)態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲；5．根據(jù)具體情況，使用預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術(shù)前24-48小時(shí)停止用藥）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次；術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用一次；術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第0-7天。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻；2.手術(shù)方式：股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)；3．手術(shù)內(nèi)固定物：帶鎖髓內(nèi)針或鋼板螺釘（開(kāi)放骨折可考慮選擇外固定架）；4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；5.輸血：根據(jù)出血情況。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6—9天。必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、凝血功能、X光檢查；必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT；術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；（2）預(yù)防下肢靜脈血栓形成藥物；（3）其他對(duì)癥藥物：消腫、止痛等。保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。體溫正常、常規(guī)化驗(yàn)無(wú)明顯異常；X光片證實(shí)復(fù)位固定符合標(biāo)準(zhǔn)；切口無(wú)異常；無(wú)與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1．并發(fā)癥：本病常伴有其他部位損傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。但仍有一些患者因骨折本身帶來(lái)的一些合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等；2．合并癥：老年人本身有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后這些疾病可能加重，需同時(shí)治療，而需延期治療；3．內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。

二、股骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：門(mén)診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤16天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要診療工作詢問(wèn)病史與體格檢查完成首次病程記錄完成大病歷開(kāi)具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房確定診斷行患肢牽引或制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目收回實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診完成所需檢查對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估有并發(fā)癥時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理I級(jí)護(hù)理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型尿常規(guī)＋鏡檢凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能感染性疾病篩查血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）胸部X光檢查□心電圖□肢體拍片（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：超聲心動(dòng)圖肺功能測(cè)定（必要時(shí)）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（必要時(shí)）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）雙下肢血管彩色超聲臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉隨時(shí)觀察患者情況心理與生活護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉術(shù)前宣教夜間巡視隨時(shí)觀察患者情況心理與生活護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉術(shù)前宣教夜間巡視病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6日住院第5-7日（手術(shù)日）住院第6-8日（術(shù)后第1日）主要診療工作向患者及其家屬交待術(shù)前注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書(shū)□麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情同意書(shū)□簽署自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書(shū)□簽署輸血知情同意書(shū)□完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備□實(shí)施手術(shù)□完成術(shù)后病程記錄□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)□檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥□麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥□查看患者上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)后病程記錄向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)復(fù)查血常規(guī)復(fù)查電解質(zhì)（必要時(shí)）指導(dǎo)患肢功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)晨禁食水術(shù)區(qū)備皮抗菌素皮試配血（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理I級(jí)護(hù)理普食或流食（術(shù)后6小時(shí)后）切口引流心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測(cè)補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑：急查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理I級(jí)護(hù)理普食或流食切口引流補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及生化檢查輸血（必要時(shí)）主要護(hù)理工作術(shù)前患者準(zhǔn)備（手術(shù)前沐浴更衣備皮）手術(shù)前物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理護(hù)理提醒患者術(shù)晨禁食水腸道準(zhǔn)備（必要時(shí)）術(shù)前給予麻醉前用藥隨時(shí)觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉觀察并記錄引流情況夜間巡視隨時(shí)觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)觀察并記錄引流情況（必要時(shí)）夜間巡視病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第7-9日（術(shù)后第2日）住院第8-10日（術(shù)后第3日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房切口換藥，拔除引流術(shù)后病程記錄必要的化驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查指導(dǎo)患肢功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)后行X光檢查術(shù)后病程記錄指導(dǎo)并檢查患肢功能鍛煉情況根據(jù)病情決定停用靜脈抗菌藥物重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理I級(jí)護(hù)理普食抗菌藥物應(yīng)用長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理Ⅱ級(jí)護(hù)理普食主要護(hù)理工作隨時(shí)觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)夜間巡視隨時(shí)觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)夜間巡視病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第9-11日（術(shù)后第4日）住院第10-16日（術(shù)后第5-9日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房切口換藥查看術(shù)后X線片確定患者是否可以出院向患者交待出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期和拆線日期開(kāi)出院診斷書(shū)完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理Ⅱ級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院必要的出院帶藥主要護(hù)理工作手術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)夜間巡視協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2009版）（一）適用對(duì)象。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開(kāi)始）。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南一般治療再灌注治療（1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：=1\*GB3①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；=2\*GB3②高危患者。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；=3\*GB3③有溶栓禁忌證者；=4\*GB3④高度疑診為STEMI者。（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：=1\*GB3①無(wú)溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病時(shí)間≤3小時(shí)的患者；=2\*GB3②無(wú)條件行急診PCI；=3\*GB3③PCI需延誤時(shí)間者（door-to-balloontime>90分鐘）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為：10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥者；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）就診當(dāng)天所必需的檢查項(xiàng)目。1.心電、血壓監(jiān)護(hù)；2.血常規(guī)+血型；3.凝血功能；4.心肌損傷標(biāo)記物；5.肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；6.感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根據(jù)患者具體情況可查：1.血脂、D-二聚體（Ｄ－Dimer）、腦鈉肽（BNP）；2.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；3.血?dú)夥治觯?．床旁胸部X光片；5.床旁心臟超聲。（七）選擇用藥。1.抗心肌缺血藥物：2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用）；對(duì)于行介入治療者，術(shù)中可選用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4.調(diào)脂藥物：他汀類(lèi)藥物；5．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；6．鎮(zhèn)靜止痛藥：?jiǎn)岱然蚨爬涠?。（八）介入治療時(shí)間。AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超過(guò)12小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療。1．麻醉方式：局部麻醉；2．手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架；3．術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥；４．術(shù)后住院第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖（動(dòng)態(tài)觀察）、心肌損傷標(biāo)記物（6小時(shí)測(cè)一次，至發(fā)病24小時(shí)）、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、凝血功能、血生化、血?dú)夥治觥NP、C－反應(yīng)蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心臟超聲心動(dòng)圖、胸部X光片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。生命體征平穩(wěn)；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；心電穩(wěn)定；心功能穩(wěn)定；心肌缺血癥狀得到有效控制。（十一）有無(wú)變異及原因分析。冠狀動(dòng)脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；等待二次擇期PCI；有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；等待擇期CABG；患者拒絕出院。注：適用于STEMI發(fā)病<12小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。

二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間：年月日時(shí)分溶栓開(kāi)始時(shí)間：年月日時(shí)分PCI開(kāi)始時(shí)間：年月日時(shí)分住院日期：年月日出院日期：年月日，標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天實(shí)際住院日：天時(shí)間到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（11—30分鐘）主要診療工作詢問(wèn)病史與體格檢查建立靜脈通道心電和血壓監(jiān)測(cè)開(kāi)始急救和常規(guī)治療急請(qǐng)心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會(huì)診（5分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷、組織急救治療迅速評(píng)估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應(yīng)證和禁忌證確定再灌注治療方案對(duì)擬行“直接PCI”者，盡快術(shù)前準(zhǔn)備（藥物、實(shí)驗(yàn)室檢查、交待病情、簽署知情同意書(shū)、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運(yùn)送準(zhǔn)備等）對(duì)擬行“溶栓治療”者，立即準(zhǔn)備、簽署知情同意書(shū)并盡早實(shí)施重點(diǎn)醫(yī)囑描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖臥床、禁活動(dòng)吸氧重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）開(kāi)始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療”急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理、臥床、禁食鎮(zhèn)靜止痛靜脈滴注硝酸甘油盡快準(zhǔn)備和開(kāi)始急診“溶栓”治療從速準(zhǔn)備和開(kāi)始急診PCI治療實(shí)驗(yàn)室檢查（溶栓或急診PCI前必查項(xiàng)目）建立靜脈通道血清心肌酶學(xué)和損傷標(biāo)志物測(cè)定（不必等結(jié)果）主要護(hù)理工作建立靜脈通道給予吸氧實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)、做好除顫準(zhǔn)備靜脈抽血準(zhǔn)備完成護(hù)理記錄指導(dǎo)家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)完成護(hù)理記錄特級(jí)護(hù)理觀察并記錄溶栓治療過(guò)程中的病情變化及救治過(guò)程配合監(jiān)護(hù)和急救治療配合急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備做好急診PCI患者轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名注：適用于STEMI發(fā)病<12小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。時(shí)間到達(dá)急診科（31—90分鐘）住院第1天（進(jìn)入CCU24h內(nèi)）主要診療工作□做好患者“急診室導(dǎo)管室CCU”安全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備□密切觀察并記錄溶栓過(guò)程中的病情變化和救治情況□盡早運(yùn)送患者到導(dǎo)管室，實(shí)施“直接PCI”治療□密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過(guò)程□溶栓或介入治療后患者安全運(yùn)送至CCU繼續(xù)治療□重癥監(jiān)護(hù)和救治□若無(wú)血運(yùn)重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有血運(yùn)重建條件的醫(yī)院□監(jiān)護(hù)、急救和常規(guī)藥物治療□密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥□密切觀察和防治溶栓和介入并發(fā)癥□完成病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險(xiǎn)性分層分析、確定診療方案□預(yù)防感染（必要時(shí)）□實(shí)驗(yàn)室檢查□梗死范圍和心功能評(píng)價(jià)□危險(xiǎn)性評(píng)估重點(diǎn)醫(yī)囑急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理密切觀察并記錄溶栓治療和直接PCI過(guò)程中的病情變化和救治過(guò)程持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓等監(jiān)測(cè)）吸氧準(zhǔn)備溶栓、直接PCI治療中的救治實(shí)施溶栓治療實(shí)施直接PCI治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級(jí)護(hù)理□臥床、吸氧□記錄24小時(shí)出入量□流食或半流食□保持大便通暢□鎮(zhèn)靜止痛□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□心肌酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)□□□硝酸酯類(lèi)藥物□□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天□調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□病危通知□心電圖□感染性疾病篩查□床旁胸部X光片□床旁超聲心動(dòng)圖主要護(hù)理工作□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級(jí)護(hù)理、完成護(hù)理記錄□配合溶栓治療監(jiān)護(hù)、急救和記錄□□做好轉(zhuǎn)運(yùn)回CCU的準(zhǔn)備□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級(jí)護(hù)理、護(hù)理記錄□實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)□□維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥□抽血化驗(yàn)□執(zhí)行醫(yī)囑和生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第2天（進(jìn)入CCU24-48h）住院第3天（進(jìn)入CCU48-72h）主要診療工作繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)急性心梗和介入并發(fā)癥預(yù)防和診治病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)估和診療方案調(diào)整或補(bǔ)充繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測(cè)上級(jí)醫(yī)師查房：梗死面積和心功能再評(píng)價(jià)完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理或Ⅰ級(jí)護(hù)理臥床或床旁活動(dòng)流食或半流食保持大便通暢吸氧記錄24小時(shí)出入量重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類(lèi)藥物術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)Ⅰ級(jí)護(hù)理床上或床旁活動(dòng)半流食或低鹽低脂普食保持大便通暢間斷吸氧記錄24小時(shí)出入量重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類(lèi)藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作配合急救和治療生活與心理護(hù)理配合穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出CCU至普通病房配合醫(yī)療工作生活與心理護(hù)理配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名注：如患者發(fā)生惡性心律失常，加用胺碘酮；如發(fā)生心衰，加用利尿劑等藥物；低血壓者可給予多巴胺。

時(shí)間住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第4-6天）住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、心功能、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估確定下一步治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄預(yù)防并發(fā)癥再次血運(yùn)重建治療評(píng)估：包括PCI、CABG完成擇期PCI梗死面積和心功能再評(píng)價(jià)治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估確定患者是否可以出院康復(fù)和宣教如果患者可以出院：通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者如患者不能出院：請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療和二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)Ⅱ級(jí)護(hù)理床旁活動(dòng)低鹽低脂普食β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸酯類(lèi)藥物調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)Ⅱ級(jí)護(hù)理室內(nèi)或室外活動(dòng)低鹽低脂普食ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸酯類(lèi)藥物術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)Ⅲ級(jí)護(hù)理室內(nèi)或室外活動(dòng)低鹽低脂普食β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸酯類(lèi)藥物調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物主要護(hù)理工作根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)Ⅱ級(jí)預(yù)防教育根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)Ⅱ級(jí)預(yù)防教育出院準(zhǔn)備及出院指導(dǎo)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)Ⅱ級(jí)預(yù)防教育病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：月經(jīng)紊亂等；2.體征：子宮增大、質(zhì)硬；3.輔助檢查：超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：子宮增大，肌瘤≥妊娠10周子宮；月經(jīng)過(guò)多、繼發(fā)貧血；有壓迫癥狀；可疑惡變。2.無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證；3.術(shù)前檢查齊全；4.征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天，必須的檢查項(xiàng)目。血常規(guī)、血型；尿常規(guī)；生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；凝血功能；感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；心電圖；胸部X光片；超聲檢查；宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；陰道清潔度檢查；其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次抗菌藥物；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。麻醉方式：術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；輸血：必要時(shí)；病理：石蠟切片（必要時(shí)行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；術(shù)后用藥；預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）?；颊咭话闱闆r良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無(wú)陽(yáng)性體征；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；切口愈合良好。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1．因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2．其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。3．術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤11天時(shí)間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作□詢問(wèn)病史、體格檢查□下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□開(kāi)始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄□繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備□三級(jí)醫(yī)師檢診□進(jìn)行術(shù)前討論□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)□簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”□簽署“輸血知情同意書(shū)”□完成術(shù)前準(zhǔn)備□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書(shū)”□完成術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理□普食□陰道沖洗臨時(shí)醫(yī)囑:□婦科檢查□陰道清潔度檢查□靜脈采血□血常規(guī)+血型□尿常規(guī)□便常規(guī)□凝血功能□生化檢查□感染性疾病篩查□心電圖□胸部X光片□超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹部：肝膽胰脾腎）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理□普食□陰道上藥□藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：□明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)□術(shù)晨禁食水□術(shù)區(qū)備皮□靜脈取血□交叉?zhèn)溲蹩咕幬锲ぴ嚒跎睇}水10ml，皮試用□腸道準(zhǔn)備□留置尿管（術(shù)晨）□陰道擦洗（術(shù)晨）□碘伏100ml，陰道擦洗用主要護(hù)理工作□按入院流程做入院介紹□入院評(píng)估□進(jìn)行入院健康宣教□講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法□術(shù)前陰道沖洗、上藥□靜脈抽血□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的□介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式□指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法□術(shù)前備皮、沐浴、更衣□術(shù)前健康宣教□晚餐少量進(jìn)食后禁食水□腸道準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)晨禁食水□保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）住院第3-5日（術(shù)后第1日）住院第4-6日（術(shù)后第2日）主要診療工作□完成手術(shù)治療□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□術(shù)后查房□向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)□醫(yī)師查房及病程記錄□□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時(shí)切口換藥□醫(yī)師查房及病程記錄□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時(shí)切口換藥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□按子宮全切除術(shù)后護(hù)理□Ⅰ級(jí)護(hù)理□禁食水臨時(shí)醫(yī)囑:□留置尿管□如留置引流管，接袋計(jì)量□記錄24小時(shí)出入量□□抗菌藥物治療□補(bǔ)液□止血藥物（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□Ⅰ級(jí)護(hù)理□流食□留置尿管接無(wú)菌引流袋□碘伏會(huì)陰擦洗□抗菌藥物治療□補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:□血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成）□必要時(shí)查電解質(zhì)□靜脈取血□止血藥物（必要時(shí)）□拔除尿管（留置24小時(shí)者）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□Ⅰ級(jí)護(hù)理□半流食□會(huì)陰擦洗□抗菌藥物治療□必要時(shí)補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:□拔除尿管（留置48小時(shí)者）□切口中換藥主要護(hù)理工作□囑患者術(shù)晨禁食水□協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□隨時(shí)觀察患者情況□術(shù)后6小時(shí)翻身□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄□會(huì)陰擦洗保持外陰清潔□取半臥位并告知患者半臥位的好處□指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng)□術(shù)后健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□拔除尿管并協(xié)助患者排小便□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉□術(shù)后飲食指導(dǎo)□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施□晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第5-7日（術(shù)后第3日）住院第9-11日（術(shù)后7日）主要診療工作□醫(yī)師查房□停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時(shí)口服抗菌藥物□必要時(shí)切口換藥檢查切口愈合情況與拆線確定患者出院日期向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期通知出院處開(kāi)具出院診斷書(shū)□完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□Ⅱ-Ⅲ級(jí)護(hù)理□普食□必要時(shí)會(huì)陰擦洗□必要時(shí)抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院主要護(hù)理工作□術(shù)后飲食指導(dǎo)□術(shù)后心理指導(dǎo)□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑（2009版）一、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1手術(shù)編碼者（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）骨盆及軟產(chǎn)道異常；胎兒因素；羊水過(guò)少；頭盆不稱(chēng)；高齡初產(chǎn)婦；慢性胎兒窘迫；有影響陰道分娩的各種合并癥；孕婦及家屬要求。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷為首選治療方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)編碼者；孕婦患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-2天，所必須的檢查項(xiàng)目。血、尿常規(guī)；凝血功能；感染性疾病篩查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；其他根據(jù)病情需要而定。（七）選擇用藥。2．抗菌藥物選擇第一代頭孢類(lèi)；3．預(yù)防性用藥時(shí)間為斷臍后使用。（八）手術(shù)日為入院第2天。麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合；手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；術(shù)中用藥：縮宮素10-20μ，抗菌藥物；輸血：必要時(shí)輸血；新生兒處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，尿常規(guī)；術(shù)后用藥：抗菌藥物，縮宮藥物；預(yù)防性抗菌藥物：第一代頭孢類(lèi)，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般狀況良好，體溫正常；2.血、尿常規(guī)基本正常；3.切口愈合良好；4.少量陰道出血。（十一）有無(wú)變異及原因分析。孕婦原因延期手術(shù)；子宮復(fù)舊不良，并發(fā)陰道流血過(guò)多；并發(fā)產(chǎn)褥感染；切口延期愈合。

二、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單適用對(duì)象：患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤9天時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）主要診療工作完成產(chǎn)科入院記錄常規(guī)輔助檢查上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估確定診斷和手術(shù)時(shí)間完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”簽署“輸血知情同意書(shū)”完成麻醉科“麻醉知情同意書(shū)”完成“術(shù)前準(zhǔn)備”向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng)手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）完成手術(shù)記錄上級(jí)醫(yī)師查房完成手術(shù)日病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥確定有無(wú)麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理Ⅱ級(jí)護(hù)理普食聽(tīng)胎心1次/4-6小時(shí)胎心監(jiān)護(hù)1-2次/日臨時(shí)醫(yī)囑：□

血常規(guī)、尿常規(guī)□

凝血功能□

孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查□

胎兒超聲及臍帶血流檢查□

擬明日上午時(shí)在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)□

明晨禁食水□

明晨留置尿管□

常規(guī)備皮□

抗菌藥物皮試□

必要時(shí)配血、備血長(zhǎng)期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理Ⅰ級(jí)護(hù)理禁食水12小時(shí)后流食測(cè)血壓：1次/15分鐘，2小時(shí)血壓平穩(wěn)后，改為每日兩次。觀察宮底及陰道出血情況尿管引流接無(wú)菌袋會(huì)陰擦洗2/日乳房護(hù)理靜脈輸液1次/日抗菌藥物縮宮素剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)：新生兒撫觸1/日新生兒油浴1/日臍部護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑:低流量吸氧（術(shù)后）維生素K15mgim注射卡介苗及乙肝疫苗主要護(hù)理工作□

□

入院護(hù)理評(píng)估□

靜脈取血□

指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查□

術(shù)前患者準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮）□

術(shù)前物品準(zhǔn)備□

術(shù)前心理護(hù)理□

提醒孕婦明晨禁食水□

為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗□

隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況□

幫助產(chǎn)婦早開(kāi)奶、早吸吮□

術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□

健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)□

夜間巡視病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（術(shù)后第1日）住院第4日（術(shù)后第2日）主要診療工作醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染兒科醫(yī)師查房完成日常病程記錄完成上級(jí)腹部切口換藥（必要時(shí)）醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□

剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理Ⅰ級(jí)護(hù)理排氣后半流食測(cè)血壓1次/日觀察宮底及陰道出血情況乳房護(hù)理靜脈輸液1次/日抗菌藥物縮宮藥物剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)新生兒撫觸1/日新生兒洗浴1/日臍部護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：拔除留置導(dǎo)尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑：□

剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□

Ⅱ級(jí)護(hù)理□

半流食或普食□

乳房護(hù)理□

抗菌藥物□

剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)□

新生兒撫觸1/日□

新生兒洗浴1/日

臍部護(hù)理主要護(hù)理工作□

隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況□

指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□

術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□

指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)□

夜間巡視隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)夜間巡視病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第5日（術(shù)后第3日）住院第6-9日（術(shù)后第4-7日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□

剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□

Ⅱ級(jí)護(hù)理□

半流食或普食□乳房護(hù)理□

抗菌藥物□

剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)□

新生兒撫觸1/日□

新生兒洗浴1/日□

臍部護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：□

剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□

Ⅱ級(jí)護(hù)理□

普食□

乳房護(hù)理□

剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)□

新生兒撫觸1/日□

新生兒洗浴1/日臍部護(hù)理主要護(hù)理工作隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)新生兒母乳喂養(yǎng)后72小時(shí)取足跟血篩查或聽(tīng)力篩查（有條件實(shí)施）夜間巡視隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)夜間巡視病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)