臨床管理制度-21患者評估管理制度

【適用】醫(yī)療有關制度定義患者評估是指經(jīng)過咨詢病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門協(xié)助檢查等門路，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療允從狀況、家庭支持狀況、醫(yī)患交流狀況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適合有效的診斷方案，保證醫(yī)療質量和患者安全?；颊咴u估范圍包含全部住院患者，特別是新住院患者、手術患者、有創(chuàng)診斷操作患者、危重患者、住院時期病情發(fā)生變化患者、住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者、周邊出院患者等。履行人員及職責3.1具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經(jīng)醫(yī)院受權的其余崗位衛(wèi)生技術人員。3.2履行人員職責：在科主任指導下，醫(yī)生對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷；在護士長指導下，護士對患者進行護理查體、提出護理診斷、書寫護理評估單和接班報藥海無涯學無止境專注醫(yī)學領域【適用】醫(yī)療有關制度告。隨時掌握患者的病情變化，并依據(jù)病情變化及疾病診斷流程，合時的對患者進行病情評估。c在對患者進行病情評估的過程中，應采納有效舉措，保護患者隱私。評估結果應見告患者或其拜托人，患者不可以認識或沒法認識的，必然見告患者拜托的家眷或其直系家眷，必需時獲得其知情署名。踴躍參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技術，按期參加核查，連續(xù)改良評估質量。4評估資料的保留患者病情評估資料納入住院病歷管理。管床醫(yī)師應隨時將評估結果見告患者、代理人和(或)受權拜托人，并在醫(yī)患交流書中兩方署名為證。醫(yī)師對患者病情評估操作規(guī)范與程序5.1醫(yī)師對患者的病情評估主要經(jīng)過咨詢病史、體格檢查和有關協(xié)助檢查等手段進行。5.2包含評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。藥海無涯學無止境專注醫(yī)學領域【適用】醫(yī)療有關制度5.3住院時評估：患者住院后24小時內首診醫(yī)師對患者的全面狀況進行評估，并填寫《患者病情評估表》。評估內容包含患者年紀、性別、體重、生命體征等一般狀況。從病情急、危、輕、重、緩、渾身狀況、心理狀況等進行正確的評估，做出正確的診斷，制定出合理、有效的治療方案。若沒法作出正確的評估，可請上司醫(yī)師或有關醫(yī)護人員作出再評估。對緊急重癥患者必然在住院時立刻達成評估，并按規(guī)定達成相應的醫(yī)療文書。5.4住院患者再評估：關于住院醫(yī)師達成的病歷，應有主治醫(yī)師以上職稱人員在患者住院48小時內達成再評估，增補或改正診斷及診斷計劃，評估內容記入上司醫(yī)師首次查房記錄中。5.5手術前評估：關于手術（或介入診斷）患者，術者參照《手術風險評估制度》進行術前評估，并填寫《手術風險評估表》。5.6有創(chuàng)操作前評估：藥海無涯學無止境專注醫(yī)學領域【適用】醫(yī)療有關制度a進行有創(chuàng)操作前，操作者應付患者進行評估。評估內容包含患者身份、生命體征、操作部位、心理狀況等；有創(chuàng)操作中應隨時對患者生命體征進行評估；評估內容記入病程記錄中。5.7病情變化時評估：管床醫(yī)師在患者住院時期應依據(jù)病情變化隨時對病情進行評估，發(fā)患病重、病危等狀況時，主管醫(yī)師應實時向上司醫(yī)師請示，科內應組織再次評估。必需時報告醫(yī)務科，經(jīng)醫(yī)務科組織有關人員進行會診后做出綜合評估。評估內容記入病程記錄中。5.8特別狀況時評估：住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫(yī)師應依據(jù)相應的評估要求進行病情評估，要點針對患者長久住院、再次住院的原由、再次手術原由進行評估。評估內容記入病程記錄中。5.9出院前評估：出院前應有主治醫(yī)師以上職稱人員對患者進行病情評估，評估內容包含患者一般狀況、生命體征、查驗指標、心理狀態(tài)、治療見效、隨訪事項、飲食注意事項、痊愈注意事項及還沒有解決的問題等。評估內容記入出院前一日病程記藥海無涯學無止境專注醫(yī)學領域【適用】醫(yī)療有關制度錄中。5.10患者住院經(jīng)正確評估后，本院不可以治療或治療見效不可以必然的，應實時與家眷交流，磋商在本院或許轉院治療，并做好必需的知情見告。護理人員對患者病情評估的程序6.1首次評估：a責任護士在患者住院后2小時內達成首次評估并記錄在《住院病人護理評估表》，科室保留3個月。主要內容包含：1）生理狀態(tài)；2）心理狀態(tài)；3）營養(yǎng)狀況；4）自理能力；5）患者安全；6）文化程度；7）主訴；8）悲傷評分；9）既往史、過敏史。激勵患者/家眷參加治療護理計劃的制定和實行，并供給必需的教育及幫助。藥海無涯學無止境專注醫(yī)學領域【適用】醫(yī)療有關制度6.2再次評估：護士最少每日對危重、手術前一天、手術當日、術后三天內患者進行評估、記錄。主要內容：1）按醫(yī)囑按期丈量生命體征；2）生理狀態(tài)；3）心理狀態(tài)；4）營養(yǎng)狀況；5）自理能力和活動耐受力；6）患者安全；7）教育需求；8）悲傷和癥狀管理；9）治療允從性。6.3特別狀況評估：在以下狀況下，需對患者實時評估及記錄；評估要點內容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護理的反響；病情變化；c創(chuàng)傷性檢查；沉穩(wěn)/麻醉前后。藥海無涯學無止境專注醫(yī)學領域【適用】醫(yī)療有關制度培訓、監(jiān)察與核查7.1關于具備患者病情評估資質的臨床醫(yī)師及其余崗位衛(wèi)生技術人員，由科室于其上崗前組織患者病情評估培訓和教育，科室每年按期培訓，提升評估工作質量。7.2本制度履行狀況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質量管理核查系統(tǒng)中，與評精選先和績效薪資掛鉤。7.3醫(yī)務科、護理部等職能部門對患者病情評估工