泌 尿 系 統(tǒng) 梗 阻

關(guān)于泌尿系統(tǒng)梗阻第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日第一節(jié)概論尿路梗阻在泌尿外科疾病中占很重要的地位，泌尿系的很多疾病在發(fā)展過程中可引起梗阻，如結(jié)石、損傷、結(jié)核、腫瘤等。泌尿系功能是一個(gè)統(tǒng)一整體，在低壓狀態(tài)下，把尿單向性的由腎臟排到尿道外口，是調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的極重要手段之一。第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日一梗阻分類按性質(zhì)分：機(jī)械性和動(dòng)力性按發(fā)育分：先天性和后天性按病程分：急性梗阻和慢性梗阻按程度分：完全性和不完全性按部位分：腎、輸尿管、膀胱頸、尿道第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日二梗阻的病因泌尿系結(jié)石、損傷、結(jié)核、腫瘤、炎癥等。腎：腎輸尿管交界處狹窄、異位血管、纖維索帶、腎動(dòng)脈瘤輸尿管：輸尿管異位開口、囊腫、腔靜脈后輸尿管；腔外壓迫、手術(shù)損傷等。第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日二梗阻的病因膀胱：膀胱頸部梗阻最常見、膀胱結(jié)石、腫瘤、神經(jīng)源性膀胱尿道：尿道狹窄最常見：包括尿道口、包皮口狹窄；憩室、處女膜傘等第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日三上尿路梗阻病理生理A：基本病理改變是梗阻部位以上尿路擴(kuò)張→最終導(dǎo)致腎積水初期代償性改變：管壁增厚、收縮力增加失代償性改變：管壁變薄、肌肉萎縮、張力減退、收縮力下降第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日B：腎功能的改變腎血流量減少腎小球?yàn)V過濾下降尿濃縮功能下降尿的酸化功能損害尿稀釋功能不受影響第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日C：腎內(nèi)尿液逆流情況腎盂靜脈逆流：尿液經(jīng)腎盞穹隆部進(jìn)入鄰近靜脈，降低腎盂壓力腎盂腎小管逆流：腎小管回吸收增強(qiáng)腎盂淋巴逆流：腎積水時(shí)主要靠此維持部分腎功能腎盂間質(zhì)逆流：腎盂周圍外滲→尿性腹膜炎第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日D：腎積水情況急性完全性梗阻→只引起輕度腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)很快萎縮→腎增大不明顯部分或間歇性梗阻→腎盂擴(kuò)張、實(shí)質(zhì)萎縮→巨大腎積水→功能喪失第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日E：泌尿系梗阻最危險(xiǎn)情況梗阻最危險(xiǎn)情況是細(xì)菌直接進(jìn)入血液循環(huán)有細(xì)菌的尿經(jīng)過腎盂穹隆→血液循環(huán)→菌血癥有細(xì)菌的尿經(jīng)過變薄的尿路上皮→血液循環(huán)第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日四：下尿路梗阻病理生理主要改變在膀胱：代償期：逼尿肌增厚，輸尿管壁內(nèi)段延長、僵硬→機(jī)械性梗阻輸尿管→腎積水失代償期：膀胱壁變薄、無張力擴(kuò)張→輸尿管壁內(nèi)段縮短→尿液返流→加重腎積水及腎功能損害第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日附返流分度返流僅達(dá)下段輸尿管返流至腎盂腎盞，但無擴(kuò)張返流并輕或中度腎盂擴(kuò)張，但無或輕度穹隆變鈍腎盂腎盞中度擴(kuò)張或/和輸尿管迂曲，但多數(shù)腎盞維持乳頭狀態(tài)腎盂腎盞重度擴(kuò)張，多數(shù)腎盞失去乳頭狀態(tài)第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日第二節(jié)腎積水概念：尿液從腎臟排出受阻，造成腎內(nèi)壓力增高，腎盞腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱為腎積水臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征，如結(jié)石、損傷、結(jié)核、腫瘤、炎癥；先天性病變引起的腎積水可長期無癥狀第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日3：診斷確定腎積水的存在：1、查體可觸及腎區(qū)包塊，有波動(dòng)感；2、

B超示腎集合部光點(diǎn)分離、液性暗區(qū)查明腎積水的原因、梗阻部位、程度、有無感染、腎功能情況第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日4：治療病因治療：解除梗阻，去除病因，如結(jié)石取出、腎盂成形術(shù)造瘺引流腎切除術(shù)第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日第三節(jié)：前列腺增生癥

benignprostatichyperplasia(BPH)

是老年男性常見病，原來稱良性肥大，一般35歲可有不同程度的增生，50歲出現(xiàn)臨床癥狀前列腺增生是細(xì)胞增多，不是肥大第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日一、病因尚不完全清楚前列腺增生必須具備兩個(gè)條件：老齡有功能的睪丸的存在第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日存在的幾種病因?qū)W說：雙氫睪酮學(xué)說雌雄激素的協(xié)同作用催乳素學(xué)說第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日二、病理前列腺體分為三部分：移行帶（5%）：圍繞尿道精阜部位的腺體，是前列腺增生的起始部位外周帶：是前列腺癌的發(fā)病部位中央帶：射精管通過的部位第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日BPH所致下尿路癥狀的發(fā)生機(jī)制前列腺增大流出道受阻是根本原因第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日前列腺增生引起排尿梗阻原因：平滑?。涸錾诎螂最i形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)，富含α受體腺瘤樣增大：向兩側(cè)和膀胱內(nèi)突出（活瓣作用），將外周的正常的腺體壓成假包膜→外科包膜；并使前列腺尿道彎曲、伸長、受壓變窄、精阜下移至外括約肌附近。逼尿?。捍鷥斝苑蚀蟆×骸⑿∈腋淖儯瑖?yán)重時(shí)形成憩室第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日增生的后果逼尿肌無力→殘余尿、充溢性尿失禁輸尿管末端活瓣作用喪失→加重腎積水并發(fā)感染并發(fā)結(jié)石第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日三、臨床表現(xiàn)A

尿頻：為早期癥狀，排尿次數(shù)增多而每次尿量減少，以夜間顯著。其原因：早期因前列腺充血刺激所致后期是因殘余尿增多，膀胱有效容量減少所致第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日B、進(jìn)行性排尿困難排尿起始延緩（尿等待）→排尿時(shí)間延長→射程不遠(yuǎn)→尿線細(xì)而無力→尿不盡感，需要增加腹壓→尿流中斷、尿后滴瀝→最后尿潴留夜間遺尿→充溢性尿失禁第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日C、其他癥狀血尿及膀胱刺激癥狀腎功能損害癥狀：食欲不振、惡心、貧血、嗜睡、反應(yīng)遲鈍腹內(nèi)壓長期增高→疝、痔瘡、脫肛等第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日四、診斷典型病史直腸指診：最簡單、重要的診斷方法，可觸及前列腺大小、質(zhì)地韌有彈性、光滑、有無結(jié)節(jié)、觸痛、中央溝消失與否B超檢查：大小、回聲；殘余尿量；腎積水情況PSA（前列腺特異抗原）：鑒別前列腺癌尿流率檢查及尿流動(dòng)力學(xué)檢查第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日尿流率檢查四項(xiàng)指標(biāo)：最大尿流率、平均尿流率、排尿時(shí)間、尿量（必須＞150ml）能對排尿功能作出客觀評價(jià)最大尿流率＜15ml/s，排尿不暢最大尿流率＜10ml/s，梗阻嚴(yán)重第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日五、治療等待觀察藥物治療：α受體阻滯劑（坦索羅辛等）；5α還原酶抑制劑（非那雄胺）；植物藥（舍尼通）；雌激素手術(shù)治療：指征殘余尿超過50ml；曾經(jīng)出現(xiàn)過急性尿潴留者；經(jīng)尿道電切；恥骨上前列腺切除術(shù)等；切除增生部分，并非整個(gè)前列腺第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日二十世紀(jì)70年代初，Caine等證實(shí)在下尿路組織結(jié)構(gòu)中，α腎上腺素受體主要分布于前列腺和膀胱頸的平滑肌細(xì)胞。α腎上腺素受體在下尿路的分布第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日4.其他療法激光氣囊高壓擴(kuò)張經(jīng)尿道高溫治療體外高強(qiáng)度聚焦超聲尿道網(wǎng)狀支架第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日第四節(jié)急性尿潴留病因：機(jī)械性梗阻（BPH、尿道擴(kuò)張后）、動(dòng)力性梗阻（麻醉、手術(shù)后）、低血鉀→逼尿肌無力、不習(xí)慣臥床排尿第三十一頁，共三十三