濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 信息中心主任 戈藝

信息化建設(shè)與醫(yī)院質(zhì)量和安全目錄CONTENTS45數(shù)據(jù)中心與醫(yī)院精細(xì)化管理3經(jīng)驗與感受443醫(yī)院簡介1醫(yī)院信息化建設(shè)現(xiàn)狀2信息化支撐醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化3經(jīng)驗與感受經(jīng)驗體會提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全醫(yī)院發(fā)展歷程

1951年濟寧紅十字會醫(yī)院1956年濟寧市市立醫(yī)院1979年濟寧市中心醫(yī)院1983年濟寧市第二人民醫(yī)院1987年濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健為一體的省屬綜合性“三級甲等醫(yī)院。醫(yī)院發(fā)展歷程濟醫(yī)附院

2011年12月，成為我省首批通過“新三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)”評審的醫(yī)院2015年07月，通過JCI國際標(biāo)準(zhǔn)（第五版）認(rèn)證（省內(nèi)首家）2015年10月，通過國家教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證2015年12月，被山東省衛(wèi)計委確定為“省級區(qū)域醫(yī)療中心

2016年09月，北湖分院（濟寧市立醫(yī)院）奠基2016年11月，通過HIMSSEMRAM六級現(xiàn)場評審

基礎(chǔ)設(shè)置業(yè)務(wù)量人員結(jié)構(gòu)輻射范圍門診人次：260萬出院患者：15.1萬急診患者：21.6萬總手術(shù)量：9.8萬平均住院日：7.9天收治病種數(shù)：1,112個占地面積：6.6萬平方米建筑面積：約26萬平方米開放床位：3100重癥醫(yī)學(xué)科：9

重癥醫(yī)學(xué)床位：251

急診搶救床位：16臨床科室：79

在職員工：5540醫(yī)療1246醫(yī)技347護理2051研究生以上學(xué)歷：868高級職稱：382服務(wù)人口：3000萬服務(wù)范圍：魯西南及冀、豫、

皖、蘇等地對口幫扶醫(yī)院：31健康之家社區(qū)：10醫(yī)院規(guī)模及影響力目錄CONTENTS45數(shù)據(jù)中心與醫(yī)院精細(xì)化管理3經(jīng)驗與感受443醫(yī)院簡介1醫(yī)院信息化建設(shè)現(xiàn)狀2信息化支撐醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化3經(jīng)驗與感受經(jīng)驗體會提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全1992年20042005年2006年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年第一套信息系統(tǒng)HIS基于HIS及電子病歷應(yīng)用的新一代醫(yī)院信息系統(tǒng)上線LIS系統(tǒng)上線、全千兆骨干網(wǎng)絡(luò)及100㎡機房投入使用門診、住院電子病歷投入使用全院級PACS系統(tǒng)投入使用臨床路徑、HRP物流部分上線手麻重癥系統(tǒng)上線、全院萬兆骨干網(wǎng)及500㎡新機房投入使用國家863《數(shù)字化醫(yī)療醫(yī)院示范》課題獲立項，院內(nèi)網(wǎng)平臺上線區(qū)域健康管理平臺投入使用醫(yī)院數(shù)據(jù)中心啟動、移動醫(yī)療系統(tǒng)、新版電子病歷系統(tǒng)投入使用入院與病員服務(wù)中心管理系統(tǒng)、藥品審方系統(tǒng)、診間預(yù)約系統(tǒng)、財務(wù)預(yù)算系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、掌上醫(yī)院平臺正式上線胸痛中心、E卡通項目、血液凈化系統(tǒng)近年來，醫(yī)院信息化建設(shè)始終按照臨床需求，遵從三甲和JCI標(biāo)準(zhǔn)，以及國家出臺的一系列管理規(guī)范，堅持以患者為中心，為臨床一線服務(wù)，用信息化手段幫助提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、改善就醫(yī)體驗。信息化建設(shè)的深度和廣度都有了很大的提高。信息化發(fā)展歷程醫(yī)院信息化建設(shè)現(xiàn)狀患者服務(wù)20個業(yè)務(wù)模塊健康管理平臺、雙向轉(zhuǎn)診平臺、門診自助繳費、自助掛號、入院準(zhǔn)備中心系統(tǒng)、多媒體查詢、網(wǎng)上預(yù)約、門診叫號、門診收費、掛號系統(tǒng)、掌上醫(yī)院、微信公眾號、微網(wǎng)站等。運營管理25個業(yè)務(wù)模塊成本核算系統(tǒng)、招投標(biāo)管理、器械管理、物流管理、國資管理、藥庫管理、人力資源管理及分級授權(quán)系統(tǒng)、院內(nèi)辦公系統(tǒng)、科研管理、教學(xué)管理、醫(yī)患關(guān)系管理、異常事件上報、質(zhì)控管理平臺等。全院信息系統(tǒng)基本情況醫(yī)療服務(wù)35個業(yè)務(wù)模塊電子病歷、移動醫(yī)療、PACS、RIS、LIS、PASS、手術(shù)麻醉、遠(yuǎn)程會診、重癥監(jiān)護、超聲、病理、供應(yīng)室追溯、藥物審方、中心配液、中心擺藥、血液凈化系統(tǒng)、院前急救、門診、輸液、危急值預(yù)警、壓瘡管理、危急值報告、健康保健、健康體檢等。信息服務(wù)10個業(yè)務(wù)模塊內(nèi)部網(wǎng)集成平臺、JCI資源管理平臺、文檔中心、文獻檢索、數(shù)字圖書館、國外期刊檢索、醫(yī)院網(wǎng)站、消息平臺等。醫(yī)院目前建設(shè)了4大領(lǐng)域、90個業(yè)務(wù)模塊。交換機：191臺無線AP：279個小型機：10臺PC服務(wù)器：89臺磁盤陣列：18臺虛擬機：81個計算機：2405臺打印機：1600臺PDA及PAD：510部自助服務(wù)設(shè)備：152/140部機房總面積：670㎡辦公區(qū)面積：400㎡設(shè)備間：77個精密空調(diào)：5臺雙獨立UPS總功率：370KVA全院信息點數(shù)：17600個信息業(yè)務(wù)模塊：90個數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)總量：9.8TBPACS圖像總存儲量：240TBPACS檢查量：192.2萬人次期刊及視頻總量：22TB電子圖書量：1786萬部全院信息系統(tǒng)基本情況醫(yī)院信息化建設(shè)現(xiàn)狀人員類別人數(shù)（人）所占比例%高級職稱417%中級職稱1563%初級職稱520%總計24100%山東省首家通過HIMSS6級現(xiàn)場認(rèn)證山東省醫(yī)院協(xié)會信息管理委員會主任委員單位山東省數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)先進集體山東省衛(wèi)生信息化工作先進集體中國醫(yī)院信息化先進單位2016數(shù)字醫(yī)療健康最佳實踐（E卡通項目）自主研發(fā)《醫(yī)院管理微機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)》獲山東省衛(wèi)生廳主辦的山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)進步獎三等獎、山東省計算機應(yīng)用優(yōu)秀成果三等獎參編衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材《醫(yī)學(xué)信息決策與支持系統(tǒng)》、山東省“醫(yī)學(xué)人文”系列規(guī)劃教材《醫(yī)院管理學(xué)》、《中國醫(yī)院院長手冊》獲得榮譽：員工結(jié)構(gòu)：信息中心基本情況目錄CONTENTS453經(jīng)驗與感受443醫(yī)院簡介1醫(yī)院信息化建設(shè)現(xiàn)狀2信息化支撐醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化3經(jīng)驗與感受經(jīng)驗體會提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全增加護理評估表單，降低風(fēng)險。降低患者因跌倒受到傷害的風(fēng)險醫(yī)院感染系統(tǒng)能夠?qū)崟r監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)疑似感染患者。降低醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險增加TIME-OUT表，進行三方確認(rèn)。確保正確的手術(shù)部位、操作和患者系統(tǒng)對高警訊藥品通過顏色、字體進行區(qū)分，并且下達醫(yī)囑時能夠進行提醒。改善高警訊藥品的安全性系統(tǒng)中修改、增加各類醫(yī)療文書。增進有效溝通通過ID號＋姓名進行識別患者，信息系統(tǒng)為統(tǒng)一患者ID號，改造系統(tǒng)達1000余處。正確識別患者國際患者安全目標(biāo)六大患者安全目標(biāo)對信息系統(tǒng)的需求醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑變更記錄統(tǒng)計分析進入路徑根據(jù)診斷自動判斷并提醒醫(yī)生進入相應(yīng)的臨床路徑。進入路徑醫(yī)生只需從階段中選擇需要的醫(yī)囑下達即可。醫(yī)囑執(zhí)行對于診療標(biāo)準(zhǔn)中未執(zhí)行、新增的醫(yī)囑進行記錄。變更醫(yī)囑記錄可統(tǒng)計查詢?nèi)霃交颊哔|(zhì)控指標(biāo)。包括：路徑執(zhí)行情況、住院日、費用等。統(tǒng)計分析醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑變更記錄統(tǒng)計分析臨床路徑--規(guī)范臨床診療行為臨床路徑—執(zhí)行率圖22004年-2016年臨床路徑完成例數(shù)及路徑比E卡通項目--優(yōu)化就診流程實施前實施后預(yù)約掛號檢驗檢查或取藥就診結(jié)束執(zhí)行點扣費自助機預(yù)約診間預(yù)約網(wǎng)站預(yù)約微信公眾號預(yù)約…排隊叫號就診、下達醫(yī)囑每日預(yù)約率最高達36.5%E卡通項目--優(yōu)化就診流程

十大預(yù)約渠道

社?？ň驮\卡預(yù)交金充值門診自助機收款窗口就診患者交費檢查、檢驗科室扣費診區(qū)服務(wù)臺扣費門診醫(yī)生站扣費自助機扣費治療科室扣費門診檢查醫(yī)囑門診檢查醫(yī)囑門診檢查醫(yī)囑E卡通項目--優(yōu)化就診流程

執(zhí)行點扣費模式患者來院報到院前管理病區(qū)入院中心--提供一站式服務(wù)患者入院一站式服務(wù)，信息一次錄入，連續(xù)使用。入院患者集中預(yù)約管理、常規(guī)項目作為院前醫(yī)囑執(zhí)行，大大縮短了住院時間。院前檢查院前檢驗開具電子入院單包括：入住科室、院前醫(yī)囑、注意事項等包括：CT、放射、心電住院信息預(yù)約信息檢查醫(yī)囑檢驗醫(yī)囑檢查結(jié)果檢驗結(jié)果平均住院日縮短0.8天“胸痛中心”通過院內(nèi)多學(xué)科及院內(nèi)外急救體系在信息共享基礎(chǔ)上的合作和流程優(yōu)化，實現(xiàn)快速診斷、及時治療、降低死亡率。胸痛中心--實現(xiàn)院前院后信息共享急診分診使用次數(shù)急救車載程序使用人次2899車載心電圖檢查人次129109376.7萬進入胸痛患者數(shù)上報蘇州胸痛平臺數(shù)血壓脈搏血氧心率生命體征自動采集生命體征自動采集取代原手工錄入，患者分診數(shù)據(jù)實時傳遞到電子病歷，方便醫(yī)生進行問診電子病歷系統(tǒng)預(yù)檢分診系統(tǒng)預(yù)檢分診--患者病情分級處置下達醫(yī)囑校驗患者過敏史根據(jù)患者特殊類型：孕婦、哺乳期、腫瘤進行醫(yī)囑校驗判斷根據(jù)患者院前用藥、術(shù)中用藥、病區(qū)用藥計算累計用藥量。校驗藥品、食品醫(yī)囑間的相互作用臨床決策支持診斷和臨床路徑進行關(guān)聯(lián)，根據(jù)診斷自動提醒進入臨床路徑根據(jù)患者體重，自動計算用藥劑量范圍臨床決策支持方面具有：臨床路徑管理、皮試醫(yī)囑管理、過敏藥物管理、特殊病人管理、累計用藥量管理、藥品相互作用管理等。臨床決策支持--保證醫(yī)療安全特殊病人管理過敏藥物管理單次用藥劑量管理臨床路徑管理藥品相互作用管理累計用藥量管理建立全院統(tǒng)一的患者ID號，唯一識別患者身份統(tǒng)一患者ID--實現(xiàn)醫(yī)療連續(xù)性預(yù)檢分診系統(tǒng)患者ID電子病歷系統(tǒng)護理文書系統(tǒng)PACS系統(tǒng)LIS系統(tǒng)

患者采用統(tǒng)一就診ID后，在各系統(tǒng)中可唯一識別一個患者，保證患者就醫(yī)的連續(xù)性和有效性。統(tǒng)一患者ID--實現(xiàn)醫(yī)療連續(xù)性醫(yī)生、護士、藥師、技師等通過信息系統(tǒng)調(diào)閱患者信息時，可以通過統(tǒng)一的身份識別碼（ID號），實現(xiàn)患者門診、住院身份統(tǒng)一識別系統(tǒng)改造后系統(tǒng)改造前患者身份沒有統(tǒng)一標(biāo)識（包括門診號、住院號、檢查單號等等），醫(yī)護人員很難做到有效的身份識別；沒有患者編碼造成系統(tǒng)間信息不連貫。將門診號、住院號、檢查號等編碼全部統(tǒng)一成唯一ID，幫助醫(yī)護人員準(zhǔn)確的識別患者；患者編碼統(tǒng)一后，患者的門診信息和住院信息無縫對接，確保了醫(yī)療信息的連續(xù)性。統(tǒng)一患者ID--實現(xiàn)醫(yī)療連續(xù)性為使患者信息在各系統(tǒng)中均可及，實現(xiàn)醫(yī)護信息共享及各診療環(huán)節(jié)信息共享，先后對預(yù)檢分診系統(tǒng)、EMR、HIS、PACS、LIS等多系統(tǒng)進行改造，實現(xiàn)醫(yī)療過程的連續(xù)性及醫(yī)療信息的可及性。數(shù)據(jù)聯(lián)通--醫(yī)療可及性及連續(xù)性在門診電子病歷中，點擊“歷史病歷”即可查看病人住院歷史病歷；在住院電子病歷中也可以調(diào)閱門診病歷信息在電子病歷中可以調(diào)閱各種檢驗、檢查報告。醫(yī)生可以在IPAD上調(diào)閱護理信息。護理系統(tǒng)可“病歷查詢”醫(yī)生在電子病歷中可查看護士對醫(yī)囑的執(zhí)行情況異常事件管理--實現(xiàn)異常事件PDCA院內(nèi)OA醫(yī)院網(wǎng)站醫(yī)療醫(yī)技異常事件護理異常事件醫(yī)院感染病例藥物不良反應(yīng)輸血不良反應(yīng)醫(yī)療器械異常事件行政后勤異常事件治安異常事件用藥錯誤異常事件感染性職業(yè)暴露事件用藥臨界差錯事件多種途徑上報院內(nèi)職工患者上報人員質(zhì)量提升科室反饋科室質(zhì)量分析（PDCA）科室改進異常事件管理過程1、開具檢查申請2、放射科登記

自助打印4、圖像存儲6、上傳影像瀏覽平臺7、查看報告、瀏覽圖像5、診斷報告（結(jié)構(gòu)化報告模板）3、病人檢查全程實現(xiàn)無紙化管理閉環(huán)管理--影像流程閉環(huán)目錄CONTENTS453443醫(yī)院簡介1醫(yī)院信息化建設(shè)現(xiàn)狀2信息化支撐醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化3經(jīng)驗與感受

經(jīng)驗體會提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全案例一：新生兒身份識別系統(tǒng)更改背景改造目的母嬰同室的新生兒沒有單獨的ID號、姓名，造成母嬰的醫(yī)囑混在一起，在處理、執(zhí)行時容易存在隱患。特別是化驗類醫(yī)囑，報告采用的均是母親的ID號，不符合管理要求。對新生兒分配獨立的ID號和姓名，系統(tǒng)能夠?qū)⒛笅脶t(yī)囑進行分開執(zhí)行處理。？1何時建立新生兒卡號新生兒腕帶在哪打印是否計入入出院人數(shù)母嬰身份信息如何關(guān)聯(lián)234需要解決四個主要問題案例一：新生兒身份識別通過信息系統(tǒng)，建立新生兒入院流程辦理入院產(chǎn)婦入院信息新生兒入院信息新生兒出生獨立ID號母親姓名+B入住病區(qū)醫(yī)生下達醫(yī)囑打印腕帶案例一：新生兒身份識別關(guān)聯(lián)母嬰信息產(chǎn)婦來院出院產(chǎn)房分娩統(tǒng)計報表單獨處理案例一：新生兒身份識別信息系統(tǒng)程序演示系統(tǒng)改造前，母嬰醫(yī)囑混合顯示系統(tǒng)改造后，醫(yī)囑單獨顯示化驗報告單顯示新生兒的身份信息案例一：新生兒身份識別評估內(nèi)容評分護理計劃疼痛評估≥1分⑴慢性疼痛護理計劃⑵急性疼痛護理計劃體溫≥37.5℃體溫過高＜35℃體溫過低營養(yǎng)篩查成人≥3分營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量兒童≥1分營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量跌倒、墜床成人≥51分有受傷的危險兒童≥2分有受傷的危險心理篩查異常1、睡眠形態(tài)紊亂2、自我形象紊亂3、角色紊亂4、有自殺的危險5、有自傷的危險6、有傷人的危險制定護理評估標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)評分值的大小，系統(tǒng)自動生成護理計劃。案例二：護理評估疼痛評分自動生成護理計劃評估為3分護理評估能夠?qū)⒏呶Ｔu估信息，發(fā)送到醫(yī)生消息平臺。同時，護理評估能夠根據(jù)評估結(jié)果自動生成診療計劃。評分值推送給醫(yī)生36案例二：護理評估提醒評估評估標(biāo)準(zhǔn)案例二：護理評估制定護理評估標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)會自動提醒護理人員每天需要進行疼痛、跌倒墜床、營養(yǎng)、壓瘡評估的患者。人工管理危急值流程：手工登記電話上報臨床誰接收？接收時間？信息系統(tǒng)危急值管理人工發(fā)現(xiàn)危急值系統(tǒng)自動發(fā)送危急值信息醫(yī)護工作站進行危急值消息提醒，15分鐘未接收將再次提醒記錄接收人、接收時間對危急值信息進行跟蹤查詢無法進行有效質(zhì)控管理案例三：危急值管理“審核標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實際需求，能夠根據(jù)患者體重、檢驗值、用藥量等自定義設(shè)置審核標(biāo)準(zhǔn)。案例四：藥品審方管理警示提醒特殊用藥通過不同顏色進行標(biāo)注，確保特殊用藥使用安全。審方系統(tǒng)抓取護理評估中的身高、體重信息，自動計算用藥范圍進行審核。體表面積過敏史檢驗結(jié)果皮試結(jié)果孕產(chǎn)婦審方系統(tǒng)抓取病歷內(nèi)容中的過敏史信息，判斷藥物是否合理。審方系統(tǒng)抓取檢驗系統(tǒng)中的檢驗結(jié)果，判斷用藥是否合理。審方系統(tǒng)抓取醫(yī)囑系統(tǒng)中的皮試結(jié)果，判斷抗生素用藥是否合理。審方系統(tǒng)抓取病歷內(nèi)容中患者身份類型，判斷用藥的合理性。案例四：藥品審方管理審方系統(tǒng)能夠根據(jù)對患者進行個性化藥品審核：同時也能夠?qū)┝?、給藥途徑、給藥頻次、給藥濃度、累計用量、等指標(biāo)進行審核，目前我院實現(xiàn)16種審核規(guī)則。審核通過的顯示綠色審核不通過顯示黃色填寫駁回原因案例四：藥品審方管理醫(yī)生重新下達醫(yī)囑審核系統(tǒng)建立前審核系統(tǒng)建立后審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一統(tǒng)一準(zhǔn)確性存在誤審、漏審不存在漏審審核效率低高審核速度慢快個體化審核無法實現(xiàn)全面案例四：藥品審方管理目前我院平均審核50萬條/月，其中不合理醫(yī)囑1000條/月，合格率99.8%。43制定標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)新功能增加新系統(tǒng)1、按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)化病歷要求一律予以規(guī)范統(tǒng)一表單2、修定了醫(yī)患溝通、手術(shù)物品粘貼單模板等3、統(tǒng)一系統(tǒng)字典、手術(shù)編碼、診斷編碼。缺少信息系統(tǒng)支持，上線新信息系統(tǒng)實現(xiàn)無紙化1、新上線輸血系統(tǒng)，實現(xiàn)輸血申請、輸血記錄無紙化。2、新上線微信移動端，取消紙制每日費用清單3、新上線檢查預(yù)約系統(tǒng)，取消紙質(zhì)申請單有信息系統(tǒng)但是缺少功能，開發(fā)新功能實現(xiàn)無紙化：1、在電子病歷系統(tǒng)中增加緊急救助記錄單2、在移動護理系統(tǒng)中增加交接班記錄3、在電子病歷中增加綜合診療計劃對于有患者簽字的知情同意書、醫(yī)患溝通記錄，通過高拍儀錄入信息系統(tǒng)增加高拍儀監(jiān)護、心電設(shè)備等患者生命支持相關(guān)的設(shè)備，自動采集，實現(xiàn)無紙化醫(yī)療設(shè)備自動采集生成統(tǒng)一的電子病歷案例五：無紙化管理醫(yī)療類文書知情同意書全院無紙化入院記錄電子醫(yī)囑會診記錄檢查檢驗申請病程記錄出院記錄手術(shù)記錄治療知情同意檢查知情同意醫(yī)患溝通知情同意護理類文書各類評估單健康宣教報告類文書超聲檢查報告