術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論培訓(xùn)課件

術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論P(yáng)ainfreeisthebasisof

enjoyablelife!

無痛是享受美好人生的前提2術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)在PubMed數(shù)據(jù)庫中以主題詞途徑檢索有關(guān)術(shù)后問題的文章共有59025篇，其中有22.76%討論術(shù)后疼痛問題，有5.57%討論術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題3術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)在全部討論術(shù)后疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)中，絕大部分是最近10年發(fā)表的4術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論硬膜外、靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況在總共3290篇介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)中，硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛分別占約40%、14.35%；5術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論定義術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)結(jié)束后通過硬膜外隙途徑給于局部麻醉藥或／和鎮(zhèn)痛藥（或常包括其它輔助用藥），以減輕或消除手術(shù)后疼痛6術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論1885年紐約神經(jīng)病學(xué)家LeonardJ.Corning意外的發(fā)現(xiàn)了硬膜外阻滯現(xiàn)象“themanexperiencedsomedizziness,butnoinco-ordinationormotorimpairmentwasdiscernibleinhisgait”7術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論目前，一般認(rèn)為現(xiàn)代硬膜外麻醉的創(chuàng)始人是意大利外科醫(yī)生A.M.Dogliotti。他首次詳細(xì)描述了硬膜外隙的解剖、生理，并提出了用“阻力消失法”定位，他的工作于1933年用英語發(fā)表并獲得公認(rèn)。同年，阿根廷人AlvertoGutierrez提出“懸滴法”定位8術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論

1978年，PhilipBromage出版了第一部相關(guān)專著《EpiduralAnesthesia》，將硬膜外阻滯帶入了一個歷史新紀(jì)元，從此硬膜外阻滯在麻醉和鎮(zhèn)痛領(lǐng)域迅速得到廣泛應(yīng)用。9術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論10術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論硬膜外應(yīng)用阿片類藥物的歷史1900年，羅馬尼亞人N.Racoviceanu-Pitesti首次報道嗎啡椎管內(nèi)應(yīng)用1971年發(fā)現(xiàn)阿片受體，1973年成功分離阿片受體1979年，Behar開始將嗎啡經(jīng)硬膜外隙應(yīng)用以控制癌痛和用于術(shù)后鎮(zhèn)痛1988年，嗎啡開始用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛11術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論硬膜外鎮(zhèn)痛對手術(shù)后疼痛是否有效？

該技術(shù)是否安全？

12術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA90年代起微電腦PCA泵開始在臨床應(yīng)用國內(nèi)是1994年開始引進(jìn)PCA各種類型鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用使PCEA更加方便、安全13術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論硬膜外鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的機(jī)制在脊神經(jīng)后根阻斷感覺神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)14術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論硬膜外鎮(zhèn)痛的機(jī)制局麻藥：阻滯感覺神經(jīng)纖維阿片類藥物：與阿片受體結(jié)合阻斷疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)，減少創(chuàng)傷部位致疼物質(zhì)釋放；減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反射；抑制疼痛反應(yīng)中的中樞敏化機(jī)制和外周敏化機(jī)制15術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論阿片類藥物的作用機(jī)制中樞作用機(jī)制：親脂性強(qiáng)的藥物（如芬太尼、舒芬太尼）透過血管比透過腦脊膜容易，中樞作用為主外周作用機(jī)制：親脂性相對較弱藥物（如嗎啡）不易進(jìn)入血液循環(huán)，作用于脊髓阿片受體為主16術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的藥物選擇17術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論局麻藥單獨(dú)應(yīng)用效果不佳

硬膜外單獨(dú)應(yīng)用局麻藥可引起病人感覺減退、難以接受的運(yùn)動阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較高，因此從來沒有成為術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。

18術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論大量研究表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)鎮(zhèn)痛作用

DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupicacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5LowsonSMetal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52KampeS,etal.Postoperativeanalgesiawithnomotorblockbycontinuousepiduralinfusionofropivacaine0.1%andsufentanilaftertotalhipreplacement.AnesthAnalg1999;89:395-8LiuS,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth1995;20:303-1019術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論NewdrugsforepiduralLALevobupivacaineRopivacaineBothlesstoxicthanbupivacaineandlessmotorblockOtheradditionaldrugsClonidineKetamineNeostigminemidazolamTramadolProlongedanalgesiceffectbutpotentialneurotoxicityformidazolam/ketamine20術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論羅哌卡因在硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用具有較好的感覺-運(yùn)動神經(jīng)分離阻滯作用，毒性低，效能強(qiáng)，作用時間長21術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論推薦劑量：與阿片類藥物合用時可降低濃度22術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論P(yáng)roposedAdvantagesofEpiduralBetterpainreliefLAblockingspinalnerverootsMaymobilizeearlierOpioidsparingDosageofopioidismuchless:avoidingitscomplications;e.gN&V,over-sedationBlocksympathetic/sparevagalinnervation:betterperistalsisofbowels.Opioidcancauseconstipation23術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論P(yáng)roposedAdvantagesofEpiduralBetterrespiratoryperformanceBlockpainsignal-abletobreathedeeper;bettercougheffortPCA-largerdoseofopioidtoreliefpainandmaybecomemoresedated;Deepbreathing/coughingmaystillelicitpaininupperabdominal/thoracicoperations.EarlierMobilizationandDischargeLesspain,fastermobilizationEarlierbowelrecoveryLessrespiratory,cardiovascularcomplications24術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論硬膜外鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證極為廣泛，凡屬脊神經(jīng)支配區(qū)域，如軀干和四肢部位的手術(shù)，尤其是胸腹部或下肢手術(shù)的病人，只要沒有確切禁忌證均適合采用。25術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論硬膜外鎮(zhèn)痛的禁忌證絕對禁忌證是穿刺部位存在感染相對禁忌證包括接受抗凝治療（或出血傾向）病人、拒絕接受者、存在脊柱畸型者26術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥與硬膜外導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥與硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥27術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥硬膜損傷發(fā)生率為0.32-1.23%，可導(dǎo)致病人穿刺后頭痛（Giebleretal,1997）。神經(jīng)根和脊髓損傷暫時性神經(jīng)根病發(fā)生率為0.016%，愈后多良好（Auroyetal,1998）

硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥28術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論與硬膜外導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥硬膜外血腫：發(fā)比例為1:1700~200,000（WangLP,etal.Anesthesiology1999;91:1928-1936）感染發(fā)生率約為0.01-0.05%（Wangetal,1999）導(dǎo)管脫落發(fā)生率約為0.15-0.18%（Schugetal,1993）硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥29術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論與硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥呼吸抑制:使用芬太尼和局麻藥的PCEA呼吸抑制發(fā)生率約為0.3%（liuetal,1998）惡心和嘔吐尿儲留瘙癢低血壓其發(fā)生率為6.8%（liuetal,1998）

硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥30術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論硬膜外鎮(zhèn)痛的常用方法持續(xù)硬膜外輸注Patientcontrolledepiduralanalgesia（PCEA）31術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（一）鎮(zhèn)痛完善

?病人可早期活動阿片類藥物使用量少

?較少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐和過度鎮(zhèn)靜?阻滯交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對興奮：腸蠕動增強(qiáng)

?減少阿片類藥物所致的便秘的發(fā)生

硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較32術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（二）呼吸系統(tǒng)影響小

?鎮(zhèn)痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。

?靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物劑量較大，可發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。上腹部及胸部手術(shù)時深呼吸及咳嗽時人可引起疼痛。早期下床活動和出院

?呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少

?腸蠕動恢復(fù)快硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較33術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)何時選用硬膜外鎮(zhèn)痛34術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇年齡:

嬰幼兒與高齡病人應(yīng)選擇靜脈鎮(zhèn)痛手術(shù)部位:頭頸部手術(shù)使用靜脈鎮(zhèn)痛患者配合情況配合的患者可選擇硬膜外鎮(zhèn)痛某些特殊情況（心肌缺血和下肢靜脈血栓）使用硬膜外鎮(zhèn)痛較好硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較35術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論硬膜外和靜脈美沙酮術(shù)后鎮(zhèn)痛比較ParramonF,etal.Postoperativepatient-controlledanalgesiaismoreeffectivewithepiduralmethadonethanwithntravenousmethadoneinthoracicsurgery.RevEspAnestesiolReanim.200350(7):326;*P＜０.０５36術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論局麻藥可減少阿片藥的用量親脂性高的阿片類藥物單獨(dú)用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時，其劑量比靜脈法高出約50%，但當(dāng)與低濃度局麻藥合用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時，其劑量僅為靜脈用藥方法的一半（如下圖）

1.MenigauxC,etal.Moreepiduralthanintravenoussufentanilisrequiredtoprovidecomparablepostoperativepainrelief.AnesthAnalg.2001Aug;93(2):4722.JorisJL，etal.Spinalmechanismscontributetoanalgesiaproducedbyepiduralsufentanilcombinedwithbupivacaineforpostoperativeanalgesia.AnesthAnalg.2003Nov;97(5):144637術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論胸部外傷病人的鎮(zhèn)痛處理病例資料：24例胸部創(chuàng)傷的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫傷等），年齡、傷情、創(chuàng)傷評分等相近鎮(zhèn)痛方法

PCIA：嗎啡負(fù)荷劑量0.1mg/kg，bolus２mg,鎖定時間10minPCEA:0.25%布吡卡因+0.005%嗎啡4-6ml/h，由APS成員根據(jù)VAS評分結(jié)果調(diào)整給藥速度結(jié)果RyanMM,etal.Prospective,RandomizedComparisonofEpiduralVersusParenteralOpioidAnalgesiainThoracicTrauma.Annalsofsurgery,1999,229(5):68439術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論第1天和第3天，硬膜外組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):68440術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論鎮(zhèn)痛第3天，硬膜外組呼吸功能恢復(fù)優(yōu)于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):68441術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論鎮(zhèn)痛第2天、第3天硬膜外組血漿IL-8濃度低于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):68442術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論老年人PCIA和PCEA比較病例選擇：70歲以上的老人64例，行腹部大手術(shù)分組：PCIA和PCEA組鎮(zhèn)痛方法

PCIA組：靜脈嗎啡，負(fù)荷劑量5mg，bolus1.5mg，鎖定時間8minPCEA組：0.125%布吡卡因+1μg/ml舒芬太尼，背景輸注為3~5ml/h，bolus劑量2~3ml/次，鎖定時間為12min結(jié)果：PCEA的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，病人恢復(fù)快，滿意度高，并發(fā)癥少

MannC,etal.Comparisonofintravenousorepiduralpatient-controlledanalgesiaintheelderlyaftermajorabdominalsurgery.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.43術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論術(shù)后0~5天鎮(zhèn)痛效果比較a=afternoon;e=evening;ext=extubation;m=morning;POD=postoperativeday.MannC,etal.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.44術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論ArethereanyevidencesthatepiduralisbetterthanPCA?38papersonIVPCAvsepiduralAbdominal,thoracic,orthopaedic,gynaecologicalsurgery.PainreliefOpioidsparingeffects:lessN&V,lesssedativeMobilizationRespiratoryfunctionCardiovascularcomplicationsShortHospitalStay45術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論兩組術(shù)后結(jié)果比較項(xiàng)目PCIA組（n=33）PCEA組（n=31）肛門排氣（h）72（48-96）70（36-72）排便（h）115（90-144）80（60-120）*鼻胃管留置時間（h）58（38-72）61（49-73）進(jìn)食后無惡心、嘔吐（h）182（140-240）142（120-164）*活動（h）98（84-144）98（72-120）惡心、嘔吐（例/%）10（30%）10（32%）收縮壓<90mmHg（例/%）0（0%）5（16%）*SaO2<95%（例/%）5（15%）3（10%）術(shù)后譫妄（例/%）8（24%）8（26%）肺不張（例/%）6（18%）7（23%）住院天數(shù)（天）11.5（8-16）10.5（8.5-15）病人滿意程度（0/1/2/3）0/3/19/110/1/9/21*病人滿意度：nil=0;mild=1;good=2;excellent=3.*P<0.05MannC,etal.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.46術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論硬膜外鎮(zhèn)痛能降低冠狀動脈結(jié)扎犬的心外膜和心內(nèi)膜下梗死面積DavisR,etal.AnesthAnalg65:711-717,198647術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論SummaryIntermsofpainrelief,respiratoryfunctionsan