氣管鏡在危重醫(yī)學的應用

關(guān)于氣管鏡在危重醫(yī)學的應用第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日

氣管鏡(硬質(zhì)氣管鏡、纖維支氣管鏡)用于呼吸介入診療已有100多年歷史,從最早異物摘除，發(fā)展到當前的多種檢查和治療方法，成為呼吸疾病病因診斷和局部治療不可缺少的有效手段。近年來，支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)急危重癥處理中也日益受到重視。第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日氣管鏡在危重患者中的應用建立人工氣道，進行氣道管理；對下呼吸道感染病原學診斷中的應用；各類氣管鏡下介入技術(shù)的應用。第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日建立人工氣道與氣道管理第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日氣管鏡引導經(jīng)鼻氣管插管第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日1967年Murphy報告應用纖維膽道鏡引導氣管插管經(jīng)驗后;1972年Taylor報告應用纖支鏡引導插入氣管導管。第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日（一）插管操作步驟1.檢查氣管導管氣囊無漏氣；2.將氣管導管套于支氣管鏡外，并沿著鏡子與導管內(nèi)壁間的腔隙倒入少量消毒液體石蠟潤滑；3.同常規(guī)操作方法進鏡子至氣管入口；4.固定好支氣管鏡，迅速將氣管導管沿鏡子導入氣管。第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）優(yōu)點插管快速、準確、安全?；颊咄纯嘈?，易于耐受?？尚须y度大的氣管插管。易固定、易護理。第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日（三）經(jīng)驗與體會插管醫(yī)師應能熟練掌握支氣管鏡操作技巧。若發(fā)現(xiàn)氣囊漏氣，應及時更換氣管導管。若發(fā)現(xiàn)鼻腔出血應及時處理。第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日（四）缺點可選擇的氣管插管管徑相對較??；易并發(fā)鼻竇炎，引發(fā)醫(yī)院感染。第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？ VAP發(fā)病率RR＝0.52(0.24,1.13)經(jīng)口腔 6％（9/51）經(jīng)鼻腔 11％（17/149）第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡治療肺不張第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日

(一)病因

COPD急性加重、肺炎及術(shù)后（尤其開胸術(shù)后）所致的氣道分泌物、痰栓、血凝塊均可造成氣道堵塞。第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日(二)操作方法1.按支氣管鏡常規(guī)操作2.吸引痰痂、血凝塊3.注入37℃生理鹽水，每次20ml4.吸引（壓力100-200mmHg）5.配以活檢鉗鉗夾第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日(三)經(jīng)驗與體會對分泌物、血凝塊阻塞大氣道所致肺不張的治療作用立竿見影。治療前后常規(guī)治療十分重要。對于機械通氣的危重患者，應連接三通裝置以保證通氣。

第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日肺不張治療前后第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日三通裝置第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日三通裝置

第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日注意事項

術(shù)前應充分考慮氣管導管內(nèi)徑.ICU病人應充分考慮術(shù)后的高并發(fā)癥，操作的必要性和操作者的熟練程度。充分的生理指標監(jiān)測恰當設置機械通氣參數(shù)，操作過程保證充分的氧合操作者應熟悉并充分準備麻醉鎮(zhèn)靜劑19第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日

支氣管鏡在下呼吸道感染

病原學診斷中的作用

第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日肺部感染病死率居高不下的原因宿主因素免疫抑制、老年人、危重病例比例增加病原體因素病原體演變、復雜耐藥菌增加抗感染治療因素品種增加而針對性不夠給藥方法問題藥物毒性右下肺炎第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日【病例】患者男性，36歲，車禍后顱內(nèi)出血和胸腹聯(lián)合外傷30天，經(jīng)積極搶救后病情曾趨于好轉(zhuǎn)。近3天氣急明顯，經(jīng)氣管插管的吸痰量增加，色較黃，發(fā)熱39.3℃，胸片示兩下肺炎。血WBC1.2萬，P89％。PaO258mmHg（吸氧60％）肺部感染的病原體？選擇何種抗菌藥物？

第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日某男，46歲，心臟移植術(shù)后2月余。高熱5天伴咳嗽入院。之后應用萬古霉素、泰能、氟康唑等多種抗菌藥物治療無效，仍熱退，并出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難。痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等均陰性會診要求還要做哪些病原學檢查項目？如何選擇抗感染藥物？第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日用機關(guān)槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經(jīng)過去抗感染需要：瞄準器、激光制導炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-ACRE?白念？曲霉？第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日對于下呼吸道感染，早期、準確的病原學診斷是改善預后、降低費用的關(guān)鍵.

第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日關(guān)于咳痰標本在抗生素應用前采集痰標本;標本采集后1～2h內(nèi)必須立即進行實驗室處理；咳痰標本應用最早且廣泛，但也是最受爭議的標本;取標本前應摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務人員指導;無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導痰；也可用物理療法、體位引流、鼻導管抽吸等法取痰；對于細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應連續(xù)收集3天清晨痰液送檢第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日幾種下呼吸道直接采集的標本經(jīng)人工氣道吸引分泌物endotrachealaspirates，ETA經(jīng)氣管穿刺吸引transtrachealaspiration,TTA經(jīng)胸壁針刺吸引transthoracicneedleaspiration,TNA經(jīng)支氣管鏡采樣-經(jīng)支氣管鏡直接吸引支氣管肺泡灌洗bronchoalveolarlavage,BAL防污染樣本毛刷protectivespecimenbrush,PSB開胸肺活檢open-lungbiopsy，OLB第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡采樣簡單吸引、灌洗(PSB,PBAL) 方法多樣、適應不同標本采集要求第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日肺部細菌性感染病原診斷：確定意義

纖支鏡或人工氣道吸引標本

細菌>105cfu/ml（2+）

BALF：細菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：細菌>103cfu/ml（1+）

第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日氣管鏡介入技術(shù)的應用第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日支氣管鏡介入技術(shù)

支氣管鏡下咯血的診治中央氣道梗阻的處理

支架置入術(shù)冷凍治療高頻電灼術(shù)與APC激光切除術(shù)

第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日支氣管鏡在咯血患者中的應用第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日1.目的

（1）明確出血部位及病因（2）吸出氣道內(nèi)積血（3）行局部有效止血第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日2．操作方法

采用大操作孔支氣管鏡（OlympusBF1T40或BF－XT30），必要時采用硬質(zhì)氣管鏡。(1)經(jīng)支氣管鏡注入止血藥物：4℃冷鹽水灌洗：20－50ml1：10000腎上腺素溶液：5ml1000U／ml凝血酶溶液：5－10ml2％纖維蛋白溶液：5－10ml立止血：1Ku第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日（2）經(jīng)支氣管鏡球囊填塞止血

Fogarty氣囊導管(4－Fr，100cm)。（3）經(jīng)支氣管鏡微波熱凝、高頻電刀燒灼止血。第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日3．評價

支氣管鏡下治療咯血，可以起到快速、有效的止血效果，多數(shù)報告近期有效率為80－100％。有時雖然止血是暫時的，但可為外科手術(shù)確定了部位并爭取了時間，因而降低了死亡率。第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日中央氣道梗阻的緊急處理第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日氣道支架植入

中央氣道的器質(zhì)性狹窄的病因包括惡性腫瘤和良性病變兩個方面。目前認為，惡性氣道狹窄是氣道內(nèi)支架置入的首選適應證。

第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日國產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架

優(yōu)點：①價格便宜，僅為進口支架的1／3。②由于金屬絲呈交叉走行，因此當一處受到外力作用時，應力很容易向周圍分散，故不太容易出現(xiàn)支架斷裂。

第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日麻醉氣管內(nèi)的支架置入最好采用全身麻醉，通過硬質(zhì)支氣管鏡或喉罩機械通氣狀態(tài)下，將支架置入到預定位置。主支氣管及其葉、段支氣管的支架置入，均可在局部麻醉下完成。

第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日國產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架

①沿支氣管鏡的工作孔道將引導鋼絲導入病變段支氣管腔內(nèi)。②撤出支氣管鏡后，沿導絲將攜有支架的推送器送至病變段支氣管。③調(diào)整推送器至最佳位置后，將推送器的內(nèi)套管位置固定，逐步后撤外套管將支架釋放。④待支架完全釋放并充分膨脹后，撤出推送器。

第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日冷凍手術(shù)治療

制冷原理：高壓氣體通過微細孔節(jié)流，壓力迅速下降而產(chǎn)生急劇降溫。第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日冷凍治療的組成及性能特點帶有高壓冷凍氣體的控制裝置

可以調(diào)節(jié)冷凍氣流的控制裝置

軟性或硬性冷凍探頭

冷卻劑:置于高壓瓶中氣液混合狀態(tài)的N2O或CO2冷凍探針末端第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日冷凍治療在胸外科/呼吸科的臨床應用1．支氣管肺癌（1）直視手術(shù)下冷凍（2）經(jīng)皮穿刺支氣管腫瘤的冷凍治療（3）纖支鏡下支氣管腫瘤的冷凍治療2．支氣管異物第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日支氣管鏡下冷凍治療可采用局部麻醉患者耐受性好臨床應用更普遍第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡冷凍治療的具體方法經(jīng)支氣管鏡冷凍切除治療的適應癥：原發(fā)于氣管、支氣管腔內(nèi)的良性、惡性腫瘤氣管、支氣管粘膜結(jié)核的結(jié)節(jié)及管腔狹窄支架植入后，支架兩端及腔內(nèi)再狹窄狹窄橫截面大于管腔50%

第五十頁，共五十七頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡冷凍治療的具體方法凍切操作過程：全麻插管后，經(jīng)氣管導管將氣管鏡插入，確認病變；將氣管鏡置于距目標5～10mm，經(jīng)工作孔道將冷凍探針置于目標表面，冷凍探頭金屬末端盡可能置于病灶上或病灶內(nèi)，使冷凍效果最大化；制冷8～15秒后，在持續(xù)制冷情況下迅速將探針及氣管鏡同時拔出；反復數(shù)次，直到腫物完全或大部分清除為止。第五十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡冷凍治療的具體方法創(chuàng)面滲血的處理：預防：凍切前可先按凍融方法處理腫物基底或1:1000腎上腺素注射創(chuàng)面1:1000腎上腺素冰鹽水沖洗出血點電凝或APC處理靜脈滴注止血藥第五十二頁，共五十七頁，2022年，8月2