運(yùn)動(dòng)障礙性疾病培訓(xùn)課件

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病作者:陳生弟單位:上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院第十四章運(yùn)動(dòng)障礙性疾病2運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肝豆?fàn)詈俗冃缘诙?jié)3運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜?。╓ilsondisease,WD）遺傳性銅代謝障礙引起的肝硬化和以基底核為主的腦部變性疾病錐體外系癥狀精神癥狀臨床特征肝硬化腎功能損害角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）

神經(jīng)病學(xué)（第8版）肝豆?fàn)詈俗冃砸?、基本概?運(yùn)動(dòng)障礙性疾病ATP7B基因突變是本病的主要原因ATP7B基因主要在肝臟表達(dá)表達(dá)產(chǎn)物是P型銅轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶（ATP7B酶）ATP7B酶如何改變導(dǎo)致發(fā)病至今仍未闡明

神經(jīng)病學(xué)（第8版）肝豆?fàn)詈俗冃远⒉∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制5運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肝：肝細(xì)胞常有脂肪變性，并含銅顆粒腦：以殼核最明顯，且最早發(fā)生變性角膜：銅顆粒沉積

神經(jīng)病學(xué)（第8版）WD的肝臟改變肝豆?fàn)詈俗冃匀?、病?運(yùn)動(dòng)障礙性疾病主要是錐體外系癥狀若累及小腦、錐體系、下丘腦可分別有相應(yīng)部位病損表現(xiàn)常緩慢發(fā)展，階段性緩解或加重主要表現(xiàn)是情感障礙和行為異常（一）神經(jīng)癥狀神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）精神癥狀肝豆?fàn)詈俗冃运?、臨床表現(xiàn)7運(yùn)動(dòng)障礙性疾病約80%患者有肝損征象大多表現(xiàn)為非特異性慢性肝病癥狀群K-F環(huán)是本病最重要體征，見(jiàn)于95%~98%患者皮膚色素沉著、腎功能損害、肌無(wú)力、肌萎縮、骨質(zhì)疏松、骨與軟骨變性（三）肝臟癥狀神經(jīng)病學(xué)（第8版）（四）眼部異常（五）其他WD的角膜K-F環(huán)四、臨床表現(xiàn)肝豆?fàn)詈俗冃?運(yùn)動(dòng)障礙性疾病血清銅藍(lán)蛋白血清銅氧化酶活性血清銅尿銅肝銅量（一）血清學(xué)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）人體微量銅五、輔助檢查肝豆?fàn)詈俗冃?運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肝功能異常腎功能異常頭顱CT：雙側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)低密度灶頭顱MRI：豆?fàn)詈说炔∽儾课籘1低信號(hào)，T2高信號(hào)骨關(guān)節(jié)X線平片（三）肝腎功能神經(jīng)病學(xué)（第8版）（四）影像學(xué)檢查T1低信號(hào)T2高信號(hào)

頭顱MRI表現(xiàn)：豆?fàn)詈薚1低信號(hào)，T2高信號(hào)五、輔助檢查肝豆?fàn)詈俗冃?0運(yùn)動(dòng)障礙性疾病胞質(zhì)內(nèi)銅/蛋白比值遠(yuǎn)高于雜合子及對(duì)照組尚不能取代常規(guī)篩查手段在常規(guī)手段無(wú)法確診、行疾病篩查等情況下可考慮神經(jīng)病學(xué)（第8版）

（五）離體皮膚成纖維細(xì)胞培養(yǎng)肝豆?fàn)詈俗冃晕?、輔助檢查（六）基因檢測(cè)11運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肝病史、肝病征或錐體外系表現(xiàn)血清銅藍(lán)蛋白顯著降低和（或）肝銅增高角膜K-F環(huán)陽(yáng)性陽(yáng)性家族史肝損應(yīng)與急性肝炎、慢性肝炎及肝硬化鑒別神經(jīng)系統(tǒng)異常應(yīng)與小舞蹈病、亨廷頓病、原發(fā)性肌張力障礙、帕金森病、精神病等鑒別（一）診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷六、診斷及鑒別診斷肝豆?fàn)詈俗冃?2運(yùn)動(dòng)障礙性疾病限制富含銅飲食高氨基酸、高蛋白飲食可促進(jìn)尿銅排泄鋅劑四巰鉬酸胺（一）低銅飲食神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）阻止銅吸收肝豆?fàn)詈俗冃云?、治?3運(yùn)動(dòng)障礙性疾病D-青霉胺：首選藥物，且是主要的治療藥物，首次使用應(yīng)作青霉素皮試三乙基四胺二巰丁二酸鈉中西醫(yī)結(jié)合治療效果更好（三）促進(jìn)排銅神經(jīng)病學(xué)（第8版）（四）中醫(yī)治療七、治療肝豆?fàn)詈俗冃?4運(yùn)動(dòng)障礙性疾病錐體外系癥狀精神癥狀護(hù)肝治療脾切除肝移植（五）對(duì)癥治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）（六）手術(shù)治療肝豆?fàn)詈俗冃云?、治?5運(yùn)動(dòng)障礙性疾病小舞蹈病第三節(jié)16運(yùn)動(dòng)障礙性疾病小舞蹈病又稱Sydenham舞蹈病、風(fēng)濕性舞蹈病，是風(fēng)濕熱在神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)表現(xiàn)多見(jiàn)于兒童和青少年舞蹈樣動(dòng)作臨床特征肌張力降低肌力減退和（或）精神癥狀

神經(jīng)病學(xué)（第8版）小舞蹈病一、基本概念17運(yùn)動(dòng)障礙性疾病與A組β溶血性鏈球菌感染引起的自身免疫反應(yīng)有關(guān)機(jī)體針對(duì)鏈球菌感染的免疫應(yīng)答反應(yīng)中產(chǎn)生的抗體，與某種未知基底核神經(jīng)元抗原存在交叉反應(yīng)，引起免疫炎性反應(yīng)而致病

神經(jīng)病學(xué)（第8版）小舞蹈病二、病因及發(fā)病機(jī)制18運(yùn)動(dòng)障礙性疾病主要部位：黑質(zhì)、紋狀體、丘腦底核、小腦齒狀核及大腦皮質(zhì)主要改變：充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及神經(jīng)細(xì)胞彌漫性變性

神經(jīng)病學(xué)（第8版）小舞蹈病三、病理19運(yùn)動(dòng)障礙性疾病可以是全身性，也可以是一側(cè)較重，主要累及面部和肢體遠(yuǎn)端精神緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失舞蹈癥常在發(fā)病2~4周內(nèi)加重，3~6個(gè)月內(nèi)自發(fā)緩解約20%的患兒會(huì)在2年內(nèi)復(fù)發(fā)（一）舞蹈癥神經(jīng)病學(xué)（第8版）小舞蹈病四、臨床表現(xiàn)20運(yùn)動(dòng)障礙性疾病旋前肌征，擠奶婦手法或盈虧征有時(shí)精神癥狀先于舞蹈癥出現(xiàn)約1/3患兒可伴其他急性風(fēng)濕熱表現(xiàn)（二）肌張力低下和肌無(wú)力神經(jīng)病學(xué)（第8版）（三）精神障礙（四）其他四、臨床表現(xiàn)小舞蹈病21運(yùn)動(dòng)障礙性疾病白細(xì)胞增多血沉加快C反應(yīng)蛋白效價(jià)升高抗鏈球菌溶血素“O”滴度增加可檢出A組溶血型鏈球菌（一）血清學(xué)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）喉拭子培養(yǎng)小舞蹈病五、輔助檢查22運(yùn)動(dòng)障礙性疾病腦電圖無(wú)特異性頭顱CT：尾狀核區(qū)低密度灶及水腫頭顱MRI：尾狀核、殼核、蒼白球增大，T2加權(quán)信號(hào)增強(qiáng)（三）腦電圖及影像學(xué)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）頭顱MRI顯示患者右側(cè)尾狀核內(nèi)T2高信號(hào)ArzuEkici,etal..IranJPediatr2014;24(3):300-6五、輔助檢查小舞蹈病23運(yùn)動(dòng)障礙性疾病兒童或青少年起病風(fēng)濕熱或鏈球菌感染史亞急性或急性起病的舞蹈癥伴肌張力低下、肌無(wú)力或（和）精神癥狀少年型亨廷頓病、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、其他原因引起的癥狀性舞蹈癥、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征等（一）診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷小舞蹈病六、診斷及鑒別診斷24運(yùn)動(dòng)障礙性疾病舞蹈癥狀：多巴胺受體拮抗劑，多巴胺耗竭劑，增加GABA含量藥物，苯二氮?類藥均需應(yīng)用抗鏈球菌治療：青霉素理論上免疫治療可能有效可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、血漿置換、免疫球蛋白靜脈注射（一）對(duì)癥治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）病因治療（三）免疫療法七、治療小舞蹈病25運(yùn)動(dòng)障礙性疾病亨廷頓病第四節(jié)26運(yùn)動(dòng)障礙性疾病亨廷頓病又稱亨廷頓舞蹈病、慢性進(jìn)行性舞蹈病、遺傳性舞蹈病常染色體顯性遺傳的基底核和大腦皮質(zhì)變性疾病

舞蹈癥

臨床特征精神異常

癡呆

神經(jīng)病學(xué)（第8版）亨廷頓病一、基本概念27運(yùn)動(dòng)障礙性疾病致病基因IT15，表達(dá)產(chǎn)物為Huntingtin5'端編碼區(qū)內(nèi)的CAG重復(fù)序列拷貝數(shù)異常增多

神經(jīng)病學(xué)（第8版）亨廷頓病二、病因及發(fā)病機(jī)制28運(yùn)動(dòng)障礙性疾病主要位于紋狀體和大腦皮質(zhì)γ-氨基丁酸、乙酰膽堿及其合成酶明顯減少，多巴胺濃度正常或略增加腦啡肽、P物質(zhì)減少，生長(zhǎng)抑素、神經(jīng)肽Y增加

神經(jīng)病學(xué)（第8版）亨廷頓病三、病理及生化改變29運(yùn)動(dòng)障礙性疾病以舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)最常見(jiàn)、最具特征性快速眼球運(yùn)動(dòng)常受損可伴癲癇發(fā)作體重下降，睡眠和（或）性功能障礙（一）錐體外系癥狀神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）精神障礙及癡呆（三）其他亨廷頓病四、臨床表現(xiàn)30運(yùn)動(dòng)障礙性疾病CAG重復(fù)序列拷貝數(shù)大于40有診斷價(jià)值腦電圖（EEG）檢查無(wú)特異性頭顱CT、MRI有診斷價(jià)值（一）基因檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）電生理及影像學(xué)檢查頭顱MRI顯示HD患者尾狀核進(jìn)行性萎縮36月后基線時(shí)間尾狀核尾狀核亨廷頓病五、輔助檢查31運(yùn)動(dòng)障礙性疾病發(fā)病年齡慢性進(jìn)行性舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、精神癥狀和癡呆家族史基因檢測(cè)明確診斷小舞蹈病、良性遺傳性舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄒ唬┰\斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷六、診斷及鑒別診斷亨廷頓病32運(yùn)動(dòng)障礙性疾病目前尚無(wú)有效治療措施多巴胺受體阻滯劑舞蹈癥狀可用中樞多巴胺耗竭劑補(bǔ)充中樞γ-氨基丁酸或乙酰膽堿藥物神經(jīng)病學(xué)（第8版）亨廷頓病七、治療33運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肌張力障礙第五節(jié)34運(yùn)動(dòng)障礙性疾病由肌肉不自主間歇或持續(xù)性收縮所導(dǎo)致的異常重復(fù)運(yùn)動(dòng)和（或）異常姿勢(shì)的疾病新分類法：以臨床特征及病因?yàn)閮纱笾骶€

神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、基本概念肌張力障礙35運(yùn)動(dòng)障礙性疾病原發(fā)性肌張力障礙：多為散發(fā)，少數(shù)有家族史繼發(fā)性肌張力障礙：有明確病因

神經(jīng)病學(xué)（第8版）肌張力障礙二、病因及發(fā)病機(jī)制36運(yùn)動(dòng)障礙性疾病原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣：非特異性病理改變繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣：因原發(fā)病而異局限性肌張力障礙：無(wú)特異性病理改變

神經(jīng)病學(xué)（第8版）肌張力障礙三、病理37運(yùn)動(dòng)障礙性疾病以四肢、軀干，甚至全身的劇烈而不隨意扭轉(zhuǎn)動(dòng)作和姿勢(shì)異常為特征兒童期起病者多有家族史，成年起病者多為散發(fā)常從一側(cè)或兩側(cè)下肢開(kāi)始，逐漸進(jìn)展眼瞼痙攣眼瞼痙攣合并口-下頜肌張力障礙口-下頜肌張力障礙（一）扭轉(zhuǎn)痙攣神經(jīng)病學(xué)（第8版）扭轉(zhuǎn)痙攣肌張力障礙四、臨床表現(xiàn)（二）Meige綜合征38運(yùn)動(dòng)障礙性疾病胸鎖乳突肌、斜方肌為主的頸部肌群陣發(fā)性

不自主收縮肢體遠(yuǎn)端為主的緩慢彎曲的蠕動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)（三）痙攣性斜頸神經(jīng)病學(xué)（第8版）（四）手足徐動(dòng)癥（五）書(shū)寫(xiě)痙攣手足徐動(dòng)癥痙攣性斜頸四、臨床表現(xiàn)肌張力障礙39運(yùn)動(dòng)障礙性疾病懷疑繼發(fā)性肌張力障礙者可行相關(guān)輔檢進(jìn)行疾病排除對(duì)兒童期起病的扭轉(zhuǎn)痙攣可行DYT1基因突變檢測(cè)

神經(jīng)病學(xué)（第8版）五、輔助檢查肌張力障礙41運(yùn)動(dòng)障礙性疾病依據(jù)病史、不自主運(yùn)動(dòng)和（或）異常姿勢(shì)的特征性表現(xiàn)和部位等盡量明確病因扭轉(zhuǎn)痙攣vs舞蹈癥、僵人綜合征痙攣性斜頸vs先天性斜頸、癥狀性斜頸Meige綜合征vs顳下關(guān)節(jié)綜合征、面肌痙攣等（一）診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷肌張力障礙六、診斷及鑒別診斷42運(yùn)動(dòng)障礙性疾病抗膽堿能藥、苯二氮?類藥、左旋多巴等局灶型或節(jié)段型肌張力障礙首選局部注射A型肉毒素（一）藥物治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）（三）手術(shù)治療肌張力障礙七、治療（二）A型肉毒素43運(yùn)動(dòng)障礙性疾病其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第六節(jié)44運(yùn)動(dòng)障礙性疾病又稱特發(fā)性震顫唯一表現(xiàn)：姿勢(shì)性震顫和運(yùn)動(dòng)性震顫1/3患者有陽(yáng)性家族史，呈常染色體顯性遺傳

發(fā)病機(jī)制及病理變化均未明確已鑒定5個(gè)基因位點(diǎn)（一）基本概念神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）病因及發(fā)病機(jī)制其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病一、原發(fā)性震顫45運(yùn)動(dòng)障礙性疾病隱匿起病，緩慢進(jìn)展多見(jiàn)于40歲以上的中、老年人震顫是唯一臨床癥狀，頻率為6~12Hz部分患者飲酒后震顫可暫時(shí)減輕（三）臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）Fahn–Tolosa–Marin震顫評(píng)定量表作圖一、原發(fā)性震顫其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病46運(yùn)動(dòng)障礙性疾病姿勢(shì)性和（或）動(dòng)作性震顫飲酒后震顫減輕陽(yáng)性家族史不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征

早期帕金森病甲亢（四）診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）（五）鑒別診斷其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病一、原發(fā)性震顫47運(yùn)動(dòng)障礙性疾病藥物治療：普萘洛爾、阿羅洛爾、撲癇酮，或苯二氮?類手術(shù)治療：丘腦損毀術(shù)或腦深部電刺激術(shù)（DBS）（六）治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、原發(fā)性震顫其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病48運(yùn)動(dòng)障礙性疾病遺傳因素可能是其病因發(fā)病機(jī)制不明

多在2~15歲間起病，男女之比為（3~4）︰1表情肌、頸肌或上肢肌肉迅速、反復(fù)、不規(guī)則抽動(dòng)85%患兒有輕至中度行為異常（一）病因及發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）臨床表現(xiàn)其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病二、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征49運(yùn)動(dòng)障礙性疾病常規(guī)EEG動(dòng)態(tài)腦電圖PET、SPECT檢查

DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)需與小舞蹈病、習(xí)慣性痙攣鑒別（三）輔助檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）（四）診斷及鑒