損傷患者的護(hù)理課件

第九章

損傷患者的護(hù)理1233第一節(jié) 創(chuàng)傷第二節(jié) 燒傷第三節(jié) 清創(chuàng)與換藥第九章 損傷患者的護(hù)理1233第一節(jié) 創(chuàng)傷第二節(jié) 燒1第一節(jié) 創(chuàng)傷【病因病理】（一）全身反應(yīng)當(dāng)機(jī)體遭受各種意外創(chuàng)傷后，可發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，這是一種非特異性反應(yīng)。創(chuàng)傷愈嚴(yán)重其全身反應(yīng)愈明顯。突出表現(xiàn)在精神內(nèi)分泌與代謝方面的改變。特別是交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)以及腎素-醛固酮系統(tǒng)的變化，對重要器官和免疫功能有明顯影響。下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷【病因病理】下一頁返回2第一節(jié) 創(chuàng)傷（二）局部反應(yīng)創(chuàng)傷引起局部組織的病理改變有創(chuàng)傷性炎癥、變性、壞死。產(chǎn)生上述不同的改變?nèi)Q于創(chuàng)傷程度以及局部組織的基本病理改變，由于組織胺、緩激肽等炎性介質(zhì)的釋放，使創(chuàng)傷局部毛細(xì)血管充血、通透性增高，白細(xì)胞和血漿從血管內(nèi)滲出至組織間隙，故局部產(chǎn)生紅、腫、熱、痛。大多在傷后48~72h達(dá)到高峰。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷（二）局部反應(yīng)上一頁下一頁返回3第一節(jié) 創(chuàng)傷【臨床表現(xiàn)】（一）全身表現(xiàn)1.休克

嚴(yán)重創(chuàng)傷時，可并發(fā)創(chuàng)傷性休克。主要由于組織的嚴(yán)重?fù)p害和大量失血、失液所致，可有面色蒼白、四肢濕冷、血壓降低、脈搏快而細(xì)弱、尿少以及意識障礙等休克的臨床表現(xiàn)。2.急性腎功能衰竭

嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其傷及肌肉豐富的部位，如大腿、臀部及軀干等處的廣泛擠壓傷，受損肌肉釋放出大量的肌紅蛋白，并堵塞腎小管引起急性腎功能衰竭，稱為擠壓綜合征。主要表現(xiàn)為少尿或無尿和代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、尿毒癥的癥狀。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷【臨床表現(xiàn)】上一頁下一頁返回4第一節(jié) 創(chuàng)傷3.其他表現(xiàn)

可有發(fā)熱，這是局部殘留液或組織壞死分解產(chǎn)物被吸收所致，又稱為吸收熱。通常在38℃左右。若溫度過高則提示有繼發(fā)感染的可能?？捎腥彼?、消化功能減退、肺活量減少、呼吸加快、支氣管分泌物增多以及全身乏力等。（二）局部表現(xiàn)1.疼痛

為局部神經(jīng)末梢受刺激及組織腫脹壓迫所致。一般多在傷后2~3日逐漸減輕。并發(fā)感染則疼痛加重。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷3.其他表現(xiàn)可有發(fā)熱，這是局部殘留液5第一節(jié) 創(chuàng)傷2.腫脹與淤斑

腫脹是由出血和組織水腫引起，淤斑則為皮下組織出血。發(fā)生在組織松弛與血管豐富的部位，如頭面、頸、踝部的創(chuàng)傷，往往腫脹、淤斑較為明顯；而組織致密的手掌或足底則不明顯。深部血腫則不易被發(fā)現(xiàn)。3.傷口與出血

損傷后皮膚、黏膜或深層組織連續(xù)性遭受破壞而造成傷口。不同類型的損傷，其傷口大小、形狀、深度各異。利器傷傷口整齊，出血可較多，周圍組織損傷較輕；若傷及深部大血管或內(nèi)臟，可危及生命。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷2.腫脹與淤斑腫脹是由出血和組織水腫6第一節(jié) 創(chuàng)傷4.功能障礙

主要是局部組織、器官破壞或疼痛所引起的保護(hù)性反應(yīng)。若合并骨、關(guān)節(jié)損傷（如骨折、脫位）或神經(jīng)損傷，則其功能障礙更為顯著。

【輔助檢查】如X線透視或攝片可幫助了解有無骨折、異物，胸腹X線和B超檢查對內(nèi)臟損傷的診斷有重要意義，血紅蛋白定量和紅細(xì)胞計數(shù)可幫助了解失血程度，尿液檢查可幫助診斷泌尿系統(tǒng)損傷。此外，還可根據(jù)病情應(yīng)用診斷穿刺、CT及MRI等。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷4.功能障礙主要是局部組織、器官破壞7第一節(jié) 創(chuàng)傷【治療要點(diǎn)】1.急救

損傷后的救治必須是搶救組織管理和搶救技術(shù)的結(jié)合，使傷員及早得到合理而有效的救治。必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括：心跳呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克。整個救治工作應(yīng)遵循保存生命第一、恢復(fù)功能第二、顧全解剖完整性第三的原則。2.處理原則

需分清輕重緩急，采取有效措施，應(yīng)在確?；颊呱踩那疤嵯?，最大限度地保存組織、器官、肢體的功能和解剖完整性。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷【治療要點(diǎn)】上一頁下一頁返回8第一節(jié) 創(chuàng)傷【護(hù)理評估】1.健康史

詳細(xì)了解患者受傷的經(jīng)過，包括：受傷的時間、外力的性質(zhì)及大小、受傷的部位、受傷當(dāng)時的姿勢等。評估患者傷后有無意識障礙、心跳呼吸驟停、休克、肢體活動受限、失血量多少、搶救經(jīng)過（如用藥種類和量、傷口包扎、骨折固定、搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送等）。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷【護(hù)理評估】上一頁下一頁返回9第一節(jié) 創(chuàng)傷2.目前身體狀況（1）對于損傷患者應(yīng)首先評估：神志、瞳孔、生命體征及肢體活動狀況，然后評估局部有無腫脹、淤斑、血腫、疼痛，傷口的大小、深度、有無異物殘留及出血情況，是否存在功能障礙。有無低血容量休克表現(xiàn)，有無顱腦、胸、腹等部位臟器的復(fù)合傷的相應(yīng)表現(xiàn)，有無繼發(fā)感染及其他并發(fā)癥的相應(yīng)表現(xiàn)。（2）輔助檢查結(jié)果：三大常規(guī)、穿刺和導(dǎo)管檢查、X線、CT、超聲波等是否有異常。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷2.目前身體狀況上一頁下一頁返回10第一節(jié) 創(chuàng)傷3.心理、社會狀況

意外性傷害發(fā)生時，患者缺乏心理準(zhǔn)備，可能出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等情緒變化，尤其肢體傷殘、面容受損的患者，無法接受事實，可出現(xiàn)暴躁易怒、絕望、抑郁等，評估患者存在的心理問題。了解家屬對疾病的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)來源和社會支持程度。

【常見護(hù)理診斷/問題】1.恐懼和焦慮

與機(jī)體遭受創(chuàng)傷較重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。2.疼痛

與組織結(jié)構(gòu)破壞和損傷性炎癥有關(guān)。3.組織完整性受損

與開放性或閉合性損傷有關(guān)。4.體液不足

與傷后失血、失液或液體補(bǔ)充不足有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥

感染、休克等。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷3.心理、社會狀況 意外性傷害發(fā)生時，患者11第一節(jié) 創(chuàng)傷【護(hù)理目標(biāo)】1.患者情緒穩(wěn)定、恐懼心理減輕。2.患者疼痛緩解，破損的組織得到相應(yīng)處理。3.患者受損組織逐漸修復(fù)，不因組織受損發(fā)生其他不良反應(yīng)。4.患者體液平衡失調(diào)得到糾正，組織灌流量增加。5.患者無感染、休克等并發(fā)癥的發(fā)生，或有并發(fā)癥能及時發(fā)現(xiàn)處理。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷【護(hù)理目標(biāo)】上一頁下一頁返回12第一節(jié) 創(chuàng)傷【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理（1）合理安置體位：損傷較重的患者除了臥床休息之外，尚應(yīng)根據(jù)病情安置體位，如適當(dāng)抬高患肢以利于靜脈血液回流，減輕局部腫脹；半坐臥位以利于膈肌活動，改善患者的呼吸。（2）加強(qiáng)支持療法：改善患者的飲食，增加營養(yǎng)，不能經(jīng)口進(jìn)食者選用腸內(nèi)或腸外途徑行營養(yǎng)支持，提高組織的愈合能力。（3）患處制動：對于疼痛較重、骨折、關(guān)節(jié)脫位的患者暫時制動，可以促進(jìn)組織的修復(fù)。（4）理療：損傷初期局部給予冷敷以減少組織內(nèi)出血和液體的滲出，有效防止組織的腫脹；后期改為熱敷則可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)滲出液體的吸收和炎癥的消退。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷【護(hù)理措施】上一頁下一頁返回13第一節(jié) 創(chuàng)傷2.密切觀察病情

損傷患者尤其是合并內(nèi)臟損傷者病情變化常較復(fù)雜，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患者的生命體征、意識、肢體感覺和運(yùn)動、傷口、胸腹部及顱腦等情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生進(jìn)行處理。3.藥物治療的護(hù)理

遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜止痛藥物，緩解患者不適癥狀，使其得到安靜休息，以利機(jī)體康復(fù)。但對于暫時診斷不明的病例，則禁止使用強(qiáng)止痛劑如嗎啡、哌替啶等，以免掩蓋病情，造成誤診或漏診。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷2.密切觀察病情損傷患者尤其是合并內(nèi)14第一節(jié) 創(chuàng)傷4.體液平衡失調(diào)的護(hù)理

由于損傷造成機(jī)體失血、失液，代謝改變，常引起不同程度脫水、代謝性酸中毒以及血清鉀的變化，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂。5.心理護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)與之溝通，減輕其心理壓力，緩解焦慮和恐懼心理；做好患者家屬的工作，使其積極配合治療和護(hù)理。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷4.體液平衡失調(diào)的護(hù)理由于損傷造成機(jī)15第一節(jié) 創(chuàng)傷6.開放性傷口的護(hù)理

積極配合醫(yī)生做好傷口的清創(chuàng)工作，爭取使傷口一期愈合；感染傷口給予換藥處理，使其逐漸達(dá)到二期愈合。傷口內(nèi)有異物時原則上應(yīng)及時取出。7.預(yù)防感染的發(fā)生

損傷尤其是開放性損傷患者必須積極預(yù)防感染的發(fā)生，護(hù)理過程中應(yīng)保持皮膚及傷口的清潔，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體的抗感染能力。密切注意患者有無發(fā)熱、咳嗽咳痰，傷口有無疼痛、紅腫和滲液等。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷6.開放性傷口的護(hù)理積極配合醫(yī)生做好16第一節(jié) 創(chuàng)傷8.康復(fù)護(hù)理

損傷極易引起組織或器官的功能障礙而降低生活質(zhì)量，因此在治療和護(hù)理的過程中，不僅要修復(fù)損傷的組織器官，還要盡可能地恢復(fù)其生理功能。護(hù)士應(yīng)積極向患者及其家屬解釋功能鍛煉的意義和必要性，協(xié)助或指導(dǎo)患者進(jìn)行各部位的鍛煉，防止因長期制動、肌肉萎縮、瘢痕攣縮等引起肢體活動障礙。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷8.康復(fù)護(hù)理損傷極易引起組織或器官的17第一節(jié) 創(chuàng)傷【護(hù)理評價】1.患者情緒是否穩(wěn)定，恐懼心理是否減輕。2.患者疼痛是否緩解。3.患者受損組織是否逐漸修復(fù)，是否發(fā)生功能障礙。4.患者體液平衡失調(diào)是否得到糾正，組織灌流是否良好。5.是否及時發(fā)現(xiàn)患者感染、休克等并發(fā)癥并給予了及時處理。

【健康教育】1.向患者和家屬講解易引起損傷的危險因素，介紹發(fā)生損傷時自救的常識。2.說明影響傷口愈合的因素、各項治療措施的必要性。3.鼓勵患者積極鍛煉，增加飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體盡早康復(fù)。上一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷【護(hù)理評價】上一頁返回18第二節(jié)

燒傷【病理生理】根據(jù)燒傷病理生理的特點(diǎn)，病程大致分為三期：休克期、感染期和修復(fù)期。1.休克期

大面積燒傷后1~2小時內(nèi)，由于劇烈疼痛、精神緊張等常引起血管源性休克。隨后由于大量血漿樣液體從創(chuàng)面滲出，或形成水皰使體液聚集在組織間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟然減少，出現(xiàn)低血容量性休克。燒傷后的體液滲出一般自傷后數(shù)分鐘即開始，2~3小時最為急劇，8小時達(dá)到高峰，至48小時漸趨恢復(fù)則轉(zhuǎn)為吸收。因此，燒傷后48小時內(nèi)需要高度警惕休克的發(fā)生。燒傷面積越大，則體液滲出越多，休克出現(xiàn)越早，且越嚴(yán)重。下一頁返回第二節(jié)?燒傷【病理生理】下一頁返回19第二節(jié)

燒傷2.感染期

燒傷后皮膚失去屏障功能，創(chuàng)面上的滲液和壞死組織是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，加上損傷使機(jī)體抵抗力下降，因此，燒傷后極易繼發(fā)感染。感染的機(jī)制為創(chuàng)面上的微生物侵入血液循環(huán)引起創(chuàng)面膿毒癥，或創(chuàng)面壞死組織及細(xì)菌產(chǎn)生的毒素侵入血液循環(huán)導(dǎo)致毒血癥。3.修復(fù)期

自燒傷后5~8天開始，淺部燒傷自行愈合，深部燒傷則需要形成肉芽組織或焦痂脫落甚至植皮方能愈合。嚴(yán)重的瘢痕組織攣縮后可以影響容貌或關(guān)節(jié)活動，甚至留下殘疾。熱力作用于機(jī)體后，其傷情與熱力的溫度及熱力作用的時間有關(guān)。熱力溫度越高，作用的時間越長，則燒傷傷情越重。熱力燒傷的嚴(yán)重程度主要取決于燒傷的面積和深度。此外，燒傷的原因、部位、有無合并傷及中毒、患者的年齡和健康狀況，亦會明顯影響燒傷的預(yù)后。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷2.感染期燒傷后皮膚失去屏障功能，創(chuàng)面20第二節(jié)

燒傷【臨床表現(xiàn)和診斷】1.燒傷面積的計算

成年人的體表面積約為1.5~2m2，為了方便起見，在計算燒傷面積時常將人體體表面積按100％計。常用燒傷面積的估算方法有：（1）手掌法：患者五指并攏后其手掌面積為全身總面積的1％，此法測量簡便，主要用于散在的小面積燒傷的估算。（2）中國新九分法：將人體各部位分別定為若干個9％，具體計算方法見表9-1。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷【臨床表現(xiàn)和診斷】上一頁下一頁返回21第二節(jié)

燒傷2.燒傷深度

通常采用三度四分法，即分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。Ⅰ°、淺Ⅱ°為淺度燒傷，深Ⅱ°和Ⅲ°則為深度燒傷。3.燒傷嚴(yán)重程度

主要依據(jù)燒傷面積和燒傷深度加以綜合性評估，以利傷員分類治療和評價療效。4.吸入性損傷

既往稱之為呼吸道燒傷。致病原因不僅是熱力本身，還包括熱力作用（燃燒）時產(chǎn)生的含有損害性化學(xué)物質(zhì)的煙霧，后者吸入支氣管和肺泡后，具有局部腐蝕和全身毒性作用，因吸入性窒息，有些甚至無體表燒傷即已死亡。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷2.燒傷深度 通常采用三度四分法，即分為Ⅰ°22第二節(jié)

燒傷【處理原則】燒傷后急救的方法和措施直接影響治療和預(yù)后，因此在現(xiàn)場應(yīng)正確實施急救。（一）現(xiàn)場急救1.迅速使傷員脫離致熱源

迅速撲滅傷員身上的火焰或協(xié)助脫掉著火的衣服，可用冷水沖淋、跳入水中、浸濕的毯子包裹、就地翻滾壓滅火焰等。2.保持呼吸道通暢

火焰、煙霧可致呼吸道燒傷，注意保持呼吸道通暢，必要時及時行氣管插管或氣管切開，給予氧氣吸入。合并一氧化碳中毒時應(yīng)將傷者移至空氣流通處，并及時給氧。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷【處理原則】上一頁下一頁返回23第二節(jié)

燒傷3.保護(hù)創(chuàng)面

用清潔的布單或衣物包扎創(chuàng)面，避免污染。避免用有色藥物涂抹，以免影響燒傷深度的判斷。燒傷后局部有水皰時注意進(jìn)行保護(hù)，避免弄破，防止造成創(chuàng)面感染。4.鎮(zhèn)靜止痛

安慰和鼓勵患者，使其情緒穩(wěn)定，診斷明確后可以酌情使用鎮(zhèn)靜止痛劑。呼吸道燒傷、小兒患者以及合并顱腦損傷時禁止使用嗎啡類制劑，以免抑制呼吸。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷3.保護(hù)創(chuàng)面 用清潔的布單或衣物包扎創(chuàng)面，避24第二節(jié)

燒傷（二）燒傷處理1.創(chuàng)面處理

創(chuàng)面處理的原則是保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染。（1）初期處理：目的是清除創(chuàng)面上沾染的異物和細(xì)菌，有休克的患者必須在休克得到控制后方可實施。包括修剪掉創(chuàng)面周圍的毛發(fā)；擦洗其周圍正常的皮膚；拭去創(chuàng)面上的黏附物；以無菌生理鹽水或消毒液沖洗創(chuàng)面直至清潔。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷（二）燒傷處理上一頁下一頁返回25第二節(jié)

燒傷（2）創(chuàng)面包扎與暴露：包扎主要適用于四肢、不合作者或門診患者的Ⅱ度~Ⅲ度燒傷，以達(dá)到保護(hù)創(chuàng)面、減少污染、吸收滲液等院外治療的目的。暴露療法適用于Ⅲ度、特殊部位（頭面部、頸部、會陰部）燒傷以及特殊感染的創(chuàng)面（銅綠假單胞菌感染、真菌感染等）。（3）感染創(chuàng)面的處理：創(chuàng)面感染后，不僅影響愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并發(fā)癥，必須認(rèn)真處理。對于創(chuàng)面的膿性分泌物可選用濕敷、半暴露療法，使感染創(chuàng)面生長新鮮的肉芽組織，以利植皮或自行愈合。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷（2）創(chuàng)面包扎與暴露：包扎主要適用于四肢、不合26第二節(jié)

燒傷2.焦痂的處理

治療時應(yīng)保持焦痂的干燥，可用碘伏涂抹，每4小時一次；避免焦痂部位受壓。一旦痂下有積膿，則需要及時引流。3.全身治療

大面積燒傷患者，應(yīng)積極抗休克，控制膿毒癥，防治并發(fā)癥和加強(qiáng)全身支持。（1）防止休克：早期應(yīng)鎮(zhèn)靜、止痛，防止發(fā)生神經(jīng)源性休克；之后應(yīng)積極補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，防止發(fā)生低血容量性休克。（2）防治全身性感染：燒傷發(fā)生感染可引起膿毒癥，后果極為嚴(yán)重。致病菌主要為來自創(chuàng)面的金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、厭氧菌等。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷2.焦痂的處理治療時應(yīng)保持焦痂的干燥，27第二節(jié)

燒傷（3）全身支持療法：由于患者長時間處于高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致負(fù)氮平衡，全身營養(yǎng)狀況和抵抗力低下，創(chuàng)面延遲愈合，因此應(yīng)盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)給高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。（4）預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防燒傷后并發(fā)癥的基本方法是及時糾正低血容量和休克、預(yù)防和減輕感染。燒傷患者常發(fā)生的并發(fā)癥有肺部感染、急性腎衰竭、消化道出血以及皮膚感染。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷（3）全身支持療法：由于患者長時間處于高代謝狀28第二節(jié)

燒傷【護(hù)理評估】1.健康史

向患者、家屬或護(hù)送人員了解燒傷的時間、熱源種類以及接觸時間、燒傷現(xiàn)場情況、燒傷后急救措施以及既往身體健康狀況等。2.目前身體狀況（1）患者呼吸功能：有無吸入性損傷的表現(xiàn)，如呼吸困難、交談?wù)系K等。（2）患者有無血容量減少的表現(xiàn)：意識障礙、口渴、少尿無尿、面色蒼白或發(fā)紺、肢體溫度下降、血壓下降、脈搏細(xì)速等。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷【護(hù)理評估】上一頁下一頁返回29第二節(jié)

燒傷（3）燒傷的面積和深度：根據(jù)中國新九分法判斷燒傷的面積，但應(yīng)注意呼吸道燒傷面積雖然不記錄在內(nèi)，但需要特殊注明。（4）燒傷嚴(yán)重程度：主要根據(jù)燒傷面積、深度，以及有無合并吸入性損傷和休克進(jìn)行判斷。（5）有無創(chuàng)面和全身感染：創(chuàng)面和全身感染時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、創(chuàng)面有膿性分泌物、食欲下降、意識障礙等表現(xiàn)。（6）有無并發(fā)癥出現(xiàn)：如消化道出血、肺部感染、壓瘡以及血栓性靜脈炎等。（7）患者營養(yǎng)狀況：指標(biāo)有體重、血清蛋白、氮平衡檢測、皮下脂肪厚度測量等。（8）輔助檢查結(jié)果：三大常規(guī)檢查、X線、血?dú)夥治龅?。上一頁下一頁返回第二?jié)?燒傷（3）燒傷的面積和深度：根據(jù)中國新九分法判斷燒30第二節(jié)

燒傷3.心理、社會狀況

頭面部燒傷以及大面積燒傷，不僅給患者帶來生命的威脅，同時因瘢痕的形成可能給患者造成容貌的破壞或功能障礙，給患者帶來巨大的痛苦，患者表現(xiàn)焦慮、抑郁，甚至絕望。此外，燒傷還會給患者家屬帶來經(jīng)濟(jì)問題和心理創(chuàng)傷。所以要評估患者及家屬的心理狀態(tài)、對燒傷治療及康復(fù)知識的了解程度，患者是否配合治療以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷3.心理、社會狀況頭面部燒傷以及大面積31第二節(jié)

燒傷【常見護(hù)理診斷/問題】1.恐懼和焦慮

與燒傷場面刺激、病情較重、擔(dān)心治療和預(yù)后等有關(guān)。2.有窒息的危險

與吸入性呼吸道燒傷有關(guān)。3.皮膚完整性受損

與燒傷導(dǎo)致皮膚組織破壞有關(guān)。4.有感染的危險

與燒傷時皮膚組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)。5.體液不足

與燒傷后創(chuàng)面滲出大量血漿樣液體有關(guān)。6.疼痛

與組織破壞、局部痛覺敏感以及燒傷后炎癥反應(yīng)有關(guān)。7.自我形象紊亂

與燒傷后局部瘢痕形成、肢體畸形、活動障礙有關(guān)。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷【常見護(hù)理診斷/問題】上一頁下一頁返回32第二節(jié)

燒傷【護(hù)理目標(biāo)】1.患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。2.患者呼吸道通暢，未發(fā)生窒息。3.損傷的皮膚愈合或得到妥善處理。4.患者平穩(wěn)度過感染期，無全身性感染發(fā)生。5.患者體液平衡，循環(huán)血量充足，組織灌注良好。6.患者疼痛逐漸緩解。7.患者認(rèn)同自我，能正確面對燒傷引起的瘢痕或畸形。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷【護(hù)理目標(biāo)】上一頁下一頁返回33第二節(jié)

燒傷【護(hù)理措施】1.嚴(yán)密觀察病情

嚴(yán)重?zé)齻颊卟∏樽兓杆俣鴱?fù)雜，護(hù)理過程中應(yīng)注意患者燒傷創(chuàng)面、生命體征、意識狀態(tài)、尿量、末梢循環(huán)等變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，報告醫(yī)生作相應(yīng)處理。2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，迅速糾正血容量不足和休克

首先盡快建立靜脈通路，低血容量時由于靜脈塌陷常使末梢靜脈穿刺困難，必要時可進(jìn)行大隱靜脈切開或中心靜脈穿刺。補(bǔ)液方法有口服燒傷飲料（水100ml+NaCl0.3g+NaHCO30.15g+苯巴比妥0.005g）和靜脈補(bǔ)液，必須盡早實施、加強(qiáng)監(jiān)測，原則為先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷【護(hù)理措施】上一頁下一頁返回34第二節(jié)

燒傷3.吸入性損傷護(hù)理

吸入性損傷后由于水腫和組織破壞，易引起呼吸困難或窒息，對生命構(gòu)成威脅。護(hù)理過程中必須及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；鼓勵患者深呼吸和咳嗽咳痰，協(xié)助其翻身并拍背；痰液黏稠不易咳出時，可進(jìn)行超聲霧化吸入；必要時氣管插管、切開或機(jī)械輔助呼吸。4.創(chuàng)面護(hù)理

目的是保護(hù)創(chuàng)面、防治感染、促進(jìn)愈合，最大限度恢復(fù)功能。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷3.吸入性損傷護(hù)理吸入性損傷后由于水腫35第二節(jié)

燒傷5.預(yù)防感染①采取保護(hù)性隔離措施，嚴(yán)格實施消毒滅菌制度和燒傷病房管理規(guī)定，保持床單位、患者用具和病房的清潔，定時消毒病房空氣，防止交叉感染；②做好口腔和會陰部護(hù)理，防止創(chuàng)面污染；③加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作；④盡早、足量、聯(lián)合交替使用抗生素；⑤加強(qiáng)全身支持療法，提高機(jī)體抗感染能力；⑥密切監(jiān)測感染征象，注意觀察創(chuàng)面色澤、滲液、腫脹、氣味及痂下積膿等情況，如出現(xiàn)局部創(chuàng)面萎陷、肉芽色暗無光澤，壞死組織增多，并出現(xiàn)出血或淤血斑點(diǎn)，提示有創(chuàng)面膿毒癥。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷5.預(yù)防感染①采取保護(hù)性隔離措施，嚴(yán)格36第二節(jié)

燒傷6.營養(yǎng)支持

燒傷患者呈高代謝狀態(tài)，應(yīng)補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。根據(jù)患者飲食習(xí)慣，合理安排飲食。除休克患者外盡量鼓勵患者經(jīng)口進(jìn)食。對進(jìn)食困難或昏迷患者可給予管飼飲食，必要時通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，提高機(jī)體的抵抗力。

7.心理護(hù)理

加強(qiáng)與患者的溝通，使其情緒穩(wěn)定，正確面對燒傷以及由此引發(fā)的畸形、傷殘等后遺癥；對需要多次植皮的患者更應(yīng)做好解釋和護(hù)理工作，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極地配合治療和護(hù)理。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷6.營養(yǎng)支持燒傷患者呈高代謝狀態(tài)，應(yīng)補(bǔ)37第二節(jié)

燒傷8.疼痛的護(hù)理

燒傷會導(dǎo)致較劇烈的疼痛，應(yīng)給予安慰和鼓勵，使其情緒穩(wěn)定，病房環(huán)境要安靜，光線適宜，減少對患者的刺激。疼痛劇烈時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。嗎啡類藥物有較強(qiáng)的止痛效果，但有呼吸抑制作用，對吸入性燒傷、老年人和小兒禁用。9.康復(fù)護(hù)理

根據(jù)病情制定合理的康復(fù)計劃，加強(qiáng)肢體功能的鍛煉。指導(dǎo)患者正確的活動，維持肢體功能位，預(yù)防或矯正肢體攣縮畸形。

上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷8.疼痛的護(hù)理燒傷會導(dǎo)致較劇烈的疼痛，38第二節(jié)

燒傷【護(hù)理評價】1.患者情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護(hù)理。2.呼吸困難癥狀是否緩解，窒息的危險是否被解除。3.創(chuàng)面處理是否得當(dāng)，有無疼痛或感染；是否達(dá)到預(yù)期愈合目的。4.患者是否平穩(wěn)度過感染期，有無全身性感染和創(chuàng)面感染發(fā)生，如發(fā)生是否及時發(fā)現(xiàn)和正確處理。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷【護(hù)理評價】上一頁下一頁返回39第二節(jié)

燒傷5.患者體液是否平衡，循環(huán)血量是否充足，組織灌注是否良好。6.患者疼痛是否減輕。7.患者能否自我認(rèn)同，能否正確面對燒傷引起的瘢痕或畸形。

【健康教育】

1.加強(qiáng)防火安全教育及滅火、自救知識。2.與患者及其家屬共同制定長期康復(fù)計劃，協(xié)助和指導(dǎo)功能鍛煉。3.鼓勵并協(xié)助患者參與家庭和社會活動，提高其自理能力。上一頁返回第二節(jié)?燒傷5.患者體液是否平衡，循環(huán)血量是否充足，組織40損傷患者的護(hù)理課件41第三節(jié)

清創(chuàng)與換藥一、清創(chuàng)術(shù)【目的】（1）查明傷情，以便做出明確診斷并為處理傷口做好準(zhǔn)備。（2）徹底止血，清除傷口內(nèi)異物及污染組織。（3）使污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅?，開放傷變?yōu)殚]合傷。（4）修復(fù)破損的神經(jīng)、血管以及組織器官。下一頁返回第三節(jié)?清創(chuàng)與換藥一、清創(chuàng)術(shù)下一頁返回42第三節(jié)

清創(chuàng)與換藥【步驟】清創(chuàng)須在適當(dāng)麻醉下進(jìn)行。其步驟如下：1.認(rèn)真消毒傷口及其周圍皮膚

以無菌敷料覆蓋傷口后用洗手刷或棉球蘸肥皂液洗凈傷口周圍皮膚，局部有毛發(fā)者先剃毛，有油污時可用汽油等脫盡；然后揭去覆蓋傷口的敷料，用大量生理鹽水或新潔爾滅反復(fù)沖洗傷口，沖走異物、血塊、離散的壞死組織等；擦干后皮膚用碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾。上一頁下一頁返回第三節(jié)?清創(chuàng)與換藥【步驟】上一頁下一頁返回43第三節(jié)

清創(chuàng)與換藥2.徹底清理傷口

由淺入深探查傷口情況，必要時可擴(kuò)大創(chuàng)口。剪去創(chuàng)緣1~2mm的皮膚，充分顯露創(chuàng)口，清除異物、血塊、組織碎片以及失活的組織，咬除明顯污染的骨斷端，大塊游離的骨片清洗后放回原處。由于皮下組織抗感染能力弱，清創(chuàng)時應(yīng)適當(dāng)多切除。清創(chuàng)、止血結(jié)束后，以無菌生理鹽水再次沖洗傷道。3.仔細(xì)修復(fù)損傷組織

修復(fù)前應(yīng)重新鋪消毒巾，更換手套和用過的手術(shù)器械，根據(jù)各種組織的特點(diǎn)進(jìn)行修復(fù)。神經(jīng)、血管、肌腱等須待病情穩(wěn)定后，接受?？铺幚怼Ｉ弦豁撓乱豁摲祷氐谌?jié)?清創(chuàng)與換藥2.徹底清理傷口由淺入深探查傷口情44第三節(jié)

清創(chuàng)與換藥【注意事項】

1.時間要求

受傷后早期細(xì)菌只是黏附在傷口表面，用一般的方法即可達(dá)到清創(chuàng)目的。2.操作要求（1）一般應(yīng)待休克糾正后再進(jìn)行清創(chuàng)，若傷口不處理無法控制休克時，則須在快速擴(kuò)容的同時，緊急清創(chuàng)、止血。（2）嚴(yán)格無菌操作，即使傷口污染較重，仍然需要按無菌技術(shù)進(jìn)行。（3）動作輕柔，避免進(jìn)一步加重組織的損傷和患者的痛苦。（4）選擇合適的麻醉方法，如上肢損傷選用臂叢神經(jīng)麻醉、下肢損傷選用腰麻等。（5）清創(chuàng)徹底，以利組織愈合和預(yù)防感染。上一頁下一頁返回第三節(jié)?清創(chuàng)與換藥【注意事項】

上一頁下一頁返回45第三節(jié)

清創(chuàng)與換藥【護(hù)理措施】1.密切觀察傷口情況

包括傷口引流，敷料有無脫落或被滲液濕透，傷口有無疼痛、紅腫等。2.安置合適的體位

骨、關(guān)節(jié)損傷或神經(jīng)、肌腱、血管修補(bǔ)者，除患處固定、制動外，適當(dāng)抬高患肢，以利于引流，減輕肢體腫脹。3.預(yù)防感染和破傷風(fēng)

遵醫(yī)囑使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防感染和破傷風(fēng)的發(fā)生。4.術(shù)后鍛煉

術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。上一頁下一頁返回第三節(jié)?清創(chuàng)與換藥【護(hù)理措施】上一頁下一頁返回46第三節(jié)

清創(chuàng)與換藥二、換藥【目的】1.動態(tài)觀察傷口的生長和愈合情況。2.保持傷口引流通暢。3.及時清除傷口內(nèi)的異物、膿液和過剩的肉芽組織，防止附加損傷和污染。4.為促進(jìn)傷口愈合提供良好的局部條件。上一頁下一頁返回第三節(jié)?清創(chuàng)與換藥二、換藥上一頁下一頁返回47第三節(jié)

清創(chuàng)與換藥【步驟】1.換藥的準(zhǔn)備（1）操作者的準(zhǔn)備：換藥前操作者應(yīng)戴好口罩和工作帽，認(rèn)真用肥皂和流動水洗凈雙手。（2）物品準(zhǔn)備：根據(jù)傷口類型準(zhǔn)備相應(yīng)物品，如換藥碗或彎盤、組織鑷、剪刀、紗布或繃帶、碘酊、乙醇棉球、沖洗傷口的藥液，必要時需備探針、刮匙等。（3）患者準(zhǔn)備：向患者解釋清楚換藥的目的、程序以及可能出現(xiàn)的不適，取得其合作；放好屏風(fēng)；患者身體下面鋪油布，以防消毒液濕透患者的被褥；協(xié)助患者取舒適的體位，并充分顯露換藥部位以便于操作。上一頁下一頁返回第三節(jié)?清創(chuàng)與換藥【步驟】上一頁下一頁返回48第三節(jié)

清創(chuàng)與換藥2.去除傷口原有的敷料

其操作方法是由內(nèi)向外撕開膠布，順傷口的長軸方向慢慢取下敷料，防止用力揭開，引起疼痛、滲血或肉芽組織損傷。3.清潔、消毒和處理傷口（1）清潔傷口換藥：揭去敷料，觀察傷口情況，無感染者則用乙醇棉球擦拭傷口和縫線，然后由內(nèi)而外消毒傷口周圍的皮膚，再以無菌敷料覆蓋即可。（2）感染傷口換藥：淺部感染傷口以酒精棉球消毒傷口周圍皮膚，除去傷口表面膿苔，然后以0.1％氯己定（洗必泰）、過氧化氫溶液的擰干棉球清洗。遇有創(chuàng)面較大、久治不愈而肉芽組織鮮紅的傷口，可選擇點(diǎn)狀植皮促進(jìn)愈合。（3）無菌敷料覆蓋傷口：徹底處理傷口后，用70％乙醇再次消毒周圍皮膚一次，以無菌紗布覆蓋創(chuàng)面或傷口，膠布或繃帶固定。上一頁返回第三節(jié)?清創(chuàng)與換藥2.去除傷口原有的敷料其操作方法是49謝謝觀賞謝謝觀賞50表9-1中國九分法各部位燒傷面積計算返回表9-1中國九分法各部位燒傷面積計算返回51第九章

損傷患者的護(hù)理1233第一節(jié) 創(chuàng)傷第二節(jié) 燒傷第三節(jié) 清創(chuàng)與換藥第九章 損傷患者的護(hù)理1233第一節(jié) 創(chuàng)傷第二節(jié) 燒52第一節(jié) 創(chuàng)傷【病因病理】（一）全身反應(yīng)當(dāng)機(jī)體遭受各種意外創(chuàng)傷后，可發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，這是一種非特異性反應(yīng)。創(chuàng)傷愈嚴(yán)重其全身反應(yīng)愈明顯。突出表現(xiàn)在精神內(nèi)分泌與代謝方面的改變。特別是交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)以及腎素-醛固酮系統(tǒng)的變化，對重要器官和免疫功能有明顯影響。下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷【病因病理】下一頁返回53第一節(jié) 創(chuàng)傷（二）局部反應(yīng)創(chuàng)傷引起局部組織的病理改變有創(chuàng)傷性炎癥、變性、壞死。產(chǎn)生上述不同的改變?nèi)Q于創(chuàng)傷程度以及局部組織的基本病理改變，由于組織胺、緩激肽等炎性介質(zhì)的釋放，使創(chuàng)傷局部毛細(xì)血管充血、通透性增高，白細(xì)胞和血漿從血管內(nèi)滲出至組織間隙，故局部產(chǎn)生紅、腫、熱、痛。大多在傷后48~72h達(dá)到高峰。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷（二）局部反應(yīng)上一頁下一頁返回54第一節(jié) 創(chuàng)傷【臨床表現(xiàn)】（一）全身表現(xiàn)1.休克

嚴(yán)重創(chuàng)傷時，可并發(fā)創(chuàng)傷性休克。主要由于組織的嚴(yán)重?fù)p害和大量失血、失液所致，可有面色蒼白、四肢濕冷、血壓降低、脈搏快而細(xì)弱、尿少以及意識障礙等休克的臨床表現(xiàn)。2.急性腎功能衰竭

嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其傷及肌肉豐富的部位，如大腿、臀部及軀干等處的廣泛擠壓傷，受損肌肉釋放出大量的肌紅蛋白，并堵塞腎小管引起急性腎功能衰竭，稱為擠壓綜合征。主要表現(xiàn)為少尿或無尿和代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、尿毒癥的癥狀。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷【臨床表現(xiàn)】上一頁下一頁返回55第一節(jié) 創(chuàng)傷3.其他表現(xiàn)

可有發(fā)熱，這是局部殘留液或組織壞死分解產(chǎn)物被吸收所致，又稱為吸收熱。通常在38℃左右。若溫度過高則提示有繼發(fā)感染的可能?？捎腥彼?、消化功能減退、肺活量減少、呼吸加快、支氣管分泌物增多以及全身乏力等。（二）局部表現(xiàn)1.疼痛

為局部神經(jīng)末梢受刺激及組織腫脹壓迫所致。一般多在傷后2~3日逐漸減輕。并發(fā)感染則疼痛加重。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷3.其他表現(xiàn)可有發(fā)熱，這是局部殘留液56第一節(jié) 創(chuàng)傷2.腫脹與淤斑

腫脹是由出血和組織水腫引起，淤斑則為皮下組織出血。發(fā)生在組織松弛與血管豐富的部位，如頭面、頸、踝部的創(chuàng)傷，往往腫脹、淤斑較為明顯；而組織致密的手掌或足底則不明顯。深部血腫則不易被發(fā)現(xiàn)。3.傷口與出血

損傷后皮膚、黏膜或深層組織連續(xù)性遭受破壞而造成傷口。不同類型的損傷，其傷口大小、形狀、深度各異。利器傷傷口整齊，出血可較多，周圍組織損傷較輕；若傷及深部大血管或內(nèi)臟，可危及生命。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷2.腫脹與淤斑腫脹是由出血和組織水腫57第一節(jié) 創(chuàng)傷4.功能障礙

主要是局部組織、器官破壞或疼痛所引起的保護(hù)性反應(yīng)。若合并骨、關(guān)節(jié)損傷（如骨折、脫位）或神經(jīng)損傷，則其功能障礙更為顯著。

【輔助檢查】如X線透視或攝片可幫助了解有無骨折、異物，胸腹X線和B超檢查對內(nèi)臟損傷的診斷有重要意義，血紅蛋白定量和紅細(xì)胞計數(shù)可幫助了解失血程度，尿液檢查可幫助診斷泌尿系統(tǒng)損傷。此外，還可根據(jù)病情應(yīng)用診斷穿刺、CT及MRI等。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷4.功能障礙主要是局部組織、器官破壞58第一節(jié) 創(chuàng)傷【治療要點(diǎn)】1.急救

損傷后的救治必須是搶救組織管理和搶救技術(shù)的結(jié)合，使傷員及早得到合理而有效的救治。必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括：心跳呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克。整個救治工作應(yīng)遵循保存生命第一、恢復(fù)功能第二、顧全解剖完整性第三的原則。2.處理原則

需分清輕重緩急，采取有效措施，應(yīng)在確?；颊呱踩那疤嵯?，最大限度地保存組織、器官、肢體的功能和解剖完整性。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷【治療要點(diǎn)】上一頁下一頁返回59第一節(jié) 創(chuàng)傷【護(hù)理評估】1.健康史

詳細(xì)了解患者受傷的經(jīng)過，包括：受傷的時間、外力的性質(zhì)及大小、受傷的部位、受傷當(dāng)時的姿勢等。評估患者傷后有無意識障礙、心跳呼吸驟停、休克、肢體活動受限、失血量多少、搶救經(jīng)過（如用藥種類和量、傷口包扎、骨折固定、搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送等）。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷【護(hù)理評估】上一頁下一頁返回60第一節(jié) 創(chuàng)傷2.目前身體狀況（1）對于損傷患者應(yīng)首先評估：神志、瞳孔、生命體征及肢體活動狀況，然后評估局部有無腫脹、淤斑、血腫、疼痛，傷口的大小、深度、有無異物殘留及出血情況，是否存在功能障礙。有無低血容量休克表現(xiàn)，有無顱腦、胸、腹等部位臟器的復(fù)合傷的相應(yīng)表現(xiàn)，有無繼發(fā)感染及其他并發(fā)癥的相應(yīng)表現(xiàn)。（2）輔助檢查結(jié)果：三大常規(guī)、穿刺和導(dǎo)管檢查、X線、CT、超聲波等是否有異常。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷2.目前身體狀況上一頁下一頁返回61第一節(jié) 創(chuàng)傷3.心理、社會狀況

意外性傷害發(fā)生時，患者缺乏心理準(zhǔn)備，可能出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等情緒變化，尤其肢體傷殘、面容受損的患者，無法接受事實，可出現(xiàn)暴躁易怒、絕望、抑郁等，評估患者存在的心理問題。了解家屬對疾病的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)來源和社會支持程度。

【常見護(hù)理診斷/問題】1.恐懼和焦慮

與機(jī)體遭受創(chuàng)傷較重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。2.疼痛

與組織結(jié)構(gòu)破壞和損傷性炎癥有關(guān)。3.組織完整性受損

與開放性或閉合性損傷有關(guān)。4.體液不足

與傷后失血、失液或液體補(bǔ)充不足有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥

感染、休克等。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷3.心理、社會狀況 意外性傷害發(fā)生時，患者62第一節(jié) 創(chuàng)傷【護(hù)理目標(biāo)】1.患者情緒穩(wěn)定、恐懼心理減輕。2.患者疼痛緩解，破損的組織得到相應(yīng)處理。3.患者受損組織逐漸修復(fù)，不因組織受損發(fā)生其他不良反應(yīng)。4.患者體液平衡失調(diào)得到糾正，組織灌流量增加。5.患者無感染、休克等并發(fā)癥的發(fā)生，或有并發(fā)癥能及時發(fā)現(xiàn)處理。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷【護(hù)理目標(biāo)】上一頁下一頁返回63第一節(jié) 創(chuàng)傷【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理（1）合理安置體位：損傷較重的患者除了臥床休息之外，尚應(yīng)根據(jù)病情安置體位，如適當(dāng)抬高患肢以利于靜脈血液回流，減輕局部腫脹；半坐臥位以利于膈肌活動，改善患者的呼吸。（2）加強(qiáng)支持療法：改善患者的飲食，增加營養(yǎng)，不能經(jīng)口進(jìn)食者選用腸內(nèi)或腸外途徑行營養(yǎng)支持，提高組織的愈合能力。（3）患處制動：對于疼痛較重、骨折、關(guān)節(jié)脫位的患者暫時制動，可以促進(jìn)組織的修復(fù)。（4）理療：損傷初期局部給予冷敷以減少組織內(nèi)出血和液體的滲出，有效防止組織的腫脹；后期改為熱敷則可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)滲出液體的吸收和炎癥的消退。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷【護(hù)理措施】上一頁下一頁返回64第一節(jié) 創(chuàng)傷2.密切觀察病情

損傷患者尤其是合并內(nèi)臟損傷者病情變化常較復(fù)雜，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患者的生命體征、意識、肢體感覺和運(yùn)動、傷口、胸腹部及顱腦等情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生進(jìn)行處理。3.藥物治療的護(hù)理

遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜止痛藥物，緩解患者不適癥狀，使其得到安靜休息，以利機(jī)體康復(fù)。但對于暫時診斷不明的病例，則禁止使用強(qiáng)止痛劑如嗎啡、哌替啶等，以免掩蓋病情，造成誤診或漏診。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷2.密切觀察病情損傷患者尤其是合并內(nèi)65第一節(jié) 創(chuàng)傷4.體液平衡失調(diào)的護(hù)理

由于損傷造成機(jī)體失血、失液，代謝改變，常引起不同程度脫水、代謝性酸中毒以及血清鉀的變化，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂。5.心理護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)與之溝通，減輕其心理壓力，緩解焦慮和恐懼心理；做好患者家屬的工作，使其積極配合治療和護(hù)理。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷4.體液平衡失調(diào)的護(hù)理由于損傷造成機(jī)66第一節(jié) 創(chuàng)傷6.開放性傷口的護(hù)理

積極配合醫(yī)生做好傷口的清創(chuàng)工作，爭取使傷口一期愈合；感染傷口給予換藥處理，使其逐漸達(dá)到二期愈合。傷口內(nèi)有異物時原則上應(yīng)及時取出。7.預(yù)防感染的發(fā)生

損傷尤其是開放性損傷患者必須積極預(yù)防感染的發(fā)生，護(hù)理過程中應(yīng)保持皮膚及傷口的清潔，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體的抗感染能力。密切注意患者有無發(fā)熱、咳嗽咳痰，傷口有無疼痛、紅腫和滲液等。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷6.開放性傷口的護(hù)理積極配合醫(yī)生做好67第一節(jié) 創(chuàng)傷8.康復(fù)護(hù)理

損傷極易引起組織或器官的功能障礙而降低生活質(zhì)量，因此在治療和護(hù)理的過程中，不僅要修復(fù)損傷的組織器官，還要盡可能地恢復(fù)其生理功能。護(hù)士應(yīng)積極向患者及其家屬解釋功能鍛煉的意義和必要性，協(xié)助或指導(dǎo)患者進(jìn)行各部位的鍛煉，防止因長期制動、肌肉萎縮、瘢痕攣縮等引起肢體活動障礙。上一頁下一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷8.康復(fù)護(hù)理損傷極易引起組織或器官的68第一節(jié) 創(chuàng)傷【護(hù)理評價】1.患者情緒是否穩(wěn)定，恐懼心理是否減輕。2.患者疼痛是否緩解。3.患者受損組織是否逐漸修復(fù)，是否發(fā)生功能障礙。4.患者體液平衡失調(diào)是否得到糾正，組織灌流是否良好。5.是否及時發(fā)現(xiàn)患者感染、休克等并發(fā)癥并給予了及時處理。

【健康教育】1.向患者和家屬講解易引起損傷的危險因素，介紹發(fā)生損傷時自救的常識。2.說明影響傷口愈合的因素、各項治療措施的必要性。3.鼓勵患者積極鍛煉，增加飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體盡早康復(fù)。上一頁返回第一節(jié) 創(chuàng)傷【護(hù)理評價】上一頁返回69第二節(jié)

燒傷【病理生理】根據(jù)燒傷病理生理的特點(diǎn)，病程大致分為三期：休克期、感染期和修復(fù)期。1.休克期

大面積燒傷后1~2小時內(nèi)，由于劇烈疼痛、精神緊張等常引起血管源性休克。隨后由于大量血漿樣液體從創(chuàng)面滲出，或形成水皰使體液聚集在組織間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟然減少，出現(xiàn)低血容量性休克。燒傷后的體液滲出一般自傷后數(shù)分鐘即開始，2~3小時最為急劇，8小時達(dá)到高峰，至48小時漸趨恢復(fù)則轉(zhuǎn)為吸收。因此，燒傷后48小時內(nèi)需要高度警惕休克的發(fā)生。燒傷面積越大，則體液滲出越多，休克出現(xiàn)越早，且越嚴(yán)重。下一頁返回第二節(jié)?燒傷【病理生理】下一頁返回70第二節(jié)

燒傷2.感染期

燒傷后皮膚失去屏障功能，創(chuàng)面上的滲液和壞死組織是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，加上損傷使機(jī)體抵抗力下降，因此，燒傷后極易繼發(fā)感染。感染的機(jī)制為創(chuàng)面上的微生物侵入血液循環(huán)引起創(chuàng)面膿毒癥，或創(chuàng)面壞死組織及細(xì)菌產(chǎn)生的毒素侵入血液循環(huán)導(dǎo)致毒血癥。3.修復(fù)期

自燒傷后5~8天開始，淺部燒傷自行愈合，深部燒傷則需要形成肉芽組織或焦痂脫落甚至植皮方能愈合。嚴(yán)重的瘢痕組織攣縮后可以影響容貌或關(guān)節(jié)活動，甚至留下殘疾。熱力作用于機(jī)體后，其傷情與熱力的溫度及熱力作用的時間有關(guān)。熱力溫度越高，作用的時間越長，則燒傷傷情越重。熱力燒傷的嚴(yán)重程度主要取決于燒傷的面積和深度。此外，燒傷的原因、部位、有無合并傷及中毒、患者的年齡和健康狀況，亦會明顯影響燒傷的預(yù)后。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷2.感染期燒傷后皮膚失去屏障功能，創(chuàng)面71第二節(jié)

燒傷【臨床表現(xiàn)和診斷】1.燒傷面積的計算

成年人的體表面積約為1.5~2m2，為了方便起見，在計算燒傷面積時常將人體體表面積按100％計。常用燒傷面積的估算方法有：（1）手掌法：患者五指并攏后其手掌面積為全身總面積的1％，此法測量簡便，主要用于散在的小面積燒傷的估算。（2）中國新九分法：將人體各部位分別定為若干個9％，具體計算方法見表9-1。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷【臨床表現(xiàn)和診斷】上一頁下一頁返回72第二節(jié)

燒傷2.燒傷深度

通常采用三度四分法，即分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。Ⅰ°、淺Ⅱ°為淺度燒傷，深Ⅱ°和Ⅲ°則為深度燒傷。3.燒傷嚴(yán)重程度

主要依據(jù)燒傷面積和燒傷深度加以綜合性評估，以利傷員分類治療和評價療效。4.吸入性損傷

既往稱之為呼吸道燒傷。致病原因不僅是熱力本身，還包括熱力作用（燃燒）時產(chǎn)生的含有損害性化學(xué)物質(zhì)的煙霧，后者吸入支氣管和肺泡后，具有局部腐蝕和全身毒性作用，因吸入性窒息，有些甚至無體表燒傷即已死亡。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷2.燒傷深度 通常采用三度四分法，即分為Ⅰ°73第二節(jié)

燒傷【處理原則】燒傷后急救的方法和措施直接影響治療和預(yù)后，因此在現(xiàn)場應(yīng)正確實施急救。（一）現(xiàn)場急救1.迅速使傷員脫離致熱源

迅速撲滅傷員身上的火焰或協(xié)助脫掉著火的衣服，可用冷水沖淋、跳入水中、浸濕的毯子包裹、就地翻滾壓滅火焰等。2.保持呼吸道通暢

火焰、煙霧可致呼吸道燒傷，注意保持呼吸道通暢，必要時及時行氣管插管或氣管切開，給予氧氣吸入。合并一氧化碳中毒時應(yīng)將傷者移至空氣流通處，并及時給氧。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷【處理原則】上一頁下一頁返回74第二節(jié)

燒傷3.保護(hù)創(chuàng)面

用清潔的布單或衣物包扎創(chuàng)面，避免污染。避免用有色藥物涂抹，以免影響燒傷深度的判斷。燒傷后局部有水皰時注意進(jìn)行保護(hù)，避免弄破，防止造成創(chuàng)面感染。4.鎮(zhèn)靜止痛

安慰和鼓勵患者，使其情緒穩(wěn)定，診斷明確后可以酌情使用鎮(zhèn)靜止痛劑。呼吸道燒傷、小兒患者以及合并顱腦損傷時禁止使用嗎啡類制劑，以免抑制呼吸。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷3.保護(hù)創(chuàng)面 用清潔的布單或衣物包扎創(chuàng)面，避75第二節(jié)

燒傷（二）燒傷處理1.創(chuàng)面處理

創(chuàng)面處理的原則是保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染。（1）初期處理：目的是清除創(chuàng)面上沾染的異物和細(xì)菌，有休克的患者必須在休克得到控制后方可實施。包括修剪掉創(chuàng)面周圍的毛發(fā)；擦洗其周圍正常的皮膚；拭去創(chuàng)面上的黏附物；以無菌生理鹽水或消毒液沖洗創(chuàng)面直至清潔。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷（二）燒傷處理上一頁下一頁返回76第二節(jié)

燒傷（2）創(chuàng)面包扎與暴露：包扎主要適用于四肢、不合作者或門診患者的Ⅱ度~Ⅲ度燒傷，以達(dá)到保護(hù)創(chuàng)面、減少污染、吸收滲液等院外治療的目的。暴露療法適用于Ⅲ度、特殊部位（頭面部、頸部、會陰部）燒傷以及特殊感染的創(chuàng)面（銅綠假單胞菌感染、真菌感染等）。（3）感染創(chuàng)面的處理：創(chuàng)面感染后，不僅影響愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并發(fā)癥，必須認(rèn)真處理。對于創(chuàng)面的膿性分泌物可選用濕敷、半暴露療法，使感染創(chuàng)面生長新鮮的肉芽組織，以利植皮或自行愈合。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷（2）創(chuàng)面包扎與暴露：包扎主要適用于四肢、不合77第二節(jié)

燒傷2.焦痂的處理

治療時應(yīng)保持焦痂的干燥，可用碘伏涂抹，每4小時一次；避免焦痂部位受壓。一旦痂下有積膿，則需要及時引流。3.全身治療

大面積燒傷患者，應(yīng)積極抗休克，控制膿毒癥，防治并發(fā)癥和加強(qiáng)全身支持。（1）防止休克：早期應(yīng)鎮(zhèn)靜、止痛，防止發(fā)生神經(jīng)源性休克；之后應(yīng)積極補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，防止發(fā)生低血容量性休克。（2）防治全身性感染：燒傷發(fā)生感染可引起膿毒癥，后果極為嚴(yán)重。致病菌主要為來自創(chuàng)面的金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、厭氧菌等。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷2.焦痂的處理治療時應(yīng)保持焦痂的干燥，78第二節(jié)

燒傷（3）全身支持療法：由于患者長時間處于高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致負(fù)氮平衡，全身營養(yǎng)狀況和抵抗力低下，創(chuàng)面延遲愈合，因此應(yīng)盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)給高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。（4）預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防燒傷后并發(fā)癥的基本方法是及時糾正低血容量和休克、預(yù)防和減輕感染。燒傷患者常發(fā)生的并發(fā)癥有肺部感染、急性腎衰竭、消化道出血以及皮膚感染。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷（3）全身支持療法：由于患者長時間處于高代謝狀79第二節(jié)

燒傷【護(hù)理評估】1.健康史

向患者、家屬或護(hù)送人員了解燒傷的時間、熱源種類以及接觸時間、燒傷現(xiàn)場情況、燒傷后急救措施以及既往身體健康狀況等。2.目前身體狀況（1）患者呼吸功能：有無吸入性損傷的表現(xiàn)，如呼吸困難、交談?wù)系K等。（2）患者有無血容量減少的表現(xiàn)：意識障礙、口渴、少尿無尿、面色蒼白或發(fā)紺、肢體溫度下降、血壓下降、脈搏細(xì)速等。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷【護(hù)理評估】上一頁下一頁返回80第二節(jié)

燒傷（3）燒傷的面積和深度：根據(jù)中國新九分法判斷燒傷的面積，但應(yīng)注意呼吸道燒傷面積雖然不記錄在內(nèi)，但需要特殊注明。（4）燒傷嚴(yán)重程度：主要根據(jù)燒傷面積、深度，以及有無合并吸入性損傷和休克進(jìn)行判斷。（5）有無創(chuàng)面和全身感染：創(chuàng)面和全身感染時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、創(chuàng)面有膿性分泌物、食欲下降、意識障礙等表現(xiàn)。（6）有無并發(fā)癥出現(xiàn)：如消化道出血、肺部感染、壓瘡以及血栓性靜脈炎等。（7）患者營養(yǎng)狀況：指標(biāo)有體重、血清蛋白、氮平衡檢測、皮下脂肪厚度測量等。（8）輔助檢查結(jié)果：三大常規(guī)檢查、X線、血?dú)夥治龅?。上一頁下一頁返回第二?jié)?燒傷（3）燒傷的面積和深度：根據(jù)中國新九分法判斷燒81第二節(jié)

燒傷3.心理、社會狀況

頭面部燒傷以及大面積燒傷，不僅給患者帶來生命的威脅，同時因瘢痕的形成可能給患者造成容貌的破壞或功能障礙，給患者帶來巨大的痛苦，患者表現(xiàn)焦慮、抑郁，甚至絕望。此外，燒傷還會給患者家屬帶來經(jīng)濟(jì)問題和心理創(chuàng)傷。所以要評估患者及家屬的心理狀態(tài)、對燒傷治療及康復(fù)知識的了解程度，患者是否配合治療以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷3.心理、社會狀況頭面部燒傷以及大面積82第二節(jié)

燒傷【常見護(hù)理診斷/問題】1.恐懼和焦慮

與燒傷場面刺激、病情較重、擔(dān)心治療和預(yù)后等有關(guān)。2.有窒息的危險

與吸入性呼吸道燒傷有關(guān)。3.皮膚完整性受損

與燒傷導(dǎo)致皮膚組織破壞有關(guān)。4.有感染的危險

與燒傷時皮膚組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)。5.體液不足

與燒傷后創(chuàng)面滲出大量血漿樣液體有關(guān)。6.疼痛

與組織破壞、局部痛覺敏感以及燒傷后炎癥反應(yīng)有關(guān)。7.自我形象紊亂

與燒傷后局部瘢痕形成、肢體畸形、活動障礙有關(guān)。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷【常見護(hù)理診斷/問題】上一頁下一頁返回83第二節(jié)

燒傷【護(hù)理目標(biāo)】1.患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。2.患者呼吸道通暢，未發(fā)生窒息。3.損傷的皮膚愈合或得到妥善處理。4.患者平穩(wěn)度過感染期，無全身性感染發(fā)生。5.患者體液平衡，循環(huán)血量充足，組織灌注良好。6.患者疼痛逐漸緩解。7.患者認(rèn)同自我，能正確面對燒傷引起的瘢痕或畸形。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷【護(hù)理目標(biāo)】上一頁下一頁返回84第二節(jié)

燒傷【護(hù)理措施】1.嚴(yán)密觀察病情

嚴(yán)重?zé)齻颊卟∏樽兓杆俣鴱?fù)雜，護(hù)理過程中應(yīng)注意患者燒傷創(chuàng)面、生命體征、意識狀態(tài)、尿量、末梢循環(huán)等變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，報告醫(yī)生作相應(yīng)處理。2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，迅速糾正血容量不足和休克

首先盡快建立靜脈通路，低血容量時由于靜脈塌陷常使末梢靜脈穿刺困難，必要時可進(jìn)行大隱靜脈切開或中心靜脈穿刺。補(bǔ)液方法有口服燒傷飲料（水100ml+NaCl0.3g+NaHCO30.15g+苯巴比妥0.005g）和靜脈補(bǔ)液，必須盡早實施、加強(qiáng)監(jiān)測，原則為先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷【護(hù)理措施】上一頁下一頁返回85第二節(jié)

燒傷3.吸入性損傷護(hù)理

吸入性損傷后由于水腫和組織破壞，易引起呼吸困難或窒息，對生命構(gòu)成威脅。護(hù)理過程中必須及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；鼓勵患者深呼吸和咳嗽咳痰，協(xié)助其翻身并拍背；痰液黏稠不易咳出時，可進(jìn)行超聲霧化吸入；必要時氣管插管、切開或機(jī)械輔助呼吸。4.創(chuàng)面護(hù)理

目的是保護(hù)創(chuàng)面、防治感染、促進(jìn)愈合，最大限度恢復(fù)功能。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷3.吸入性損傷護(hù)理吸入性損傷后由于水腫86第二節(jié)

燒傷5.預(yù)防感染①采取保護(hù)性隔離措施，嚴(yán)格實施消毒滅菌制度和燒傷病房管理規(guī)定，保持床單位、患者用具和病房的清潔，定時消毒病房空氣，防止交叉感染；②做好口腔和會陰部護(hù)理，防止創(chuàng)面污染；③加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作；④盡早、足量、聯(lián)合交替使用抗生素；⑤加強(qiáng)全身支持療法，提高機(jī)體抗感染能力；⑥密切監(jiān)測感染征象，注意觀察創(chuàng)面色澤、滲液、腫脹、氣味及痂下積膿等情況，如出現(xiàn)局部創(chuàng)面萎陷、肉芽色暗無光澤，壞死組織增多，并出現(xiàn)出血或淤血斑點(diǎn)，提示有創(chuàng)面膿毒癥。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷5.預(yù)防感染①采取保護(hù)性隔離措施，嚴(yán)格87第二節(jié)

燒傷6.營養(yǎng)支持

燒傷患者呈高代謝狀態(tài)，應(yīng)補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。根據(jù)患者飲食習(xí)慣，合理安排飲食。除休克患者外盡量鼓勵患者經(jīng)口進(jìn)食。對進(jìn)食困難或昏迷患者可給予管飼飲食，必要時通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，提高機(jī)體的抵抗力。

7.心理護(hù)理

加強(qiáng)與患者的溝通，使其情緒穩(wěn)定，正確面對燒傷以及由此引發(fā)的畸形、傷殘等后遺癥；對需要多次植皮的患者更應(yīng)做好解釋和護(hù)理工作，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極地配合治療和護(hù)理。上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷6.營養(yǎng)支持燒傷患者呈高代謝狀態(tài)，應(yīng)補(bǔ)88第二節(jié)

燒傷8.疼痛的護(hù)理

燒傷會導(dǎo)致較劇烈的疼痛，應(yīng)給予安慰和鼓勵，使其情緒穩(wěn)定，病房環(huán)境要安靜，光線適宜，減少對患者的刺激。疼痛劇烈時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。嗎啡類藥物有較強(qiáng)的止痛效果，但有呼吸抑制作用，對吸入性燒傷、老年人和小兒禁用。9.康復(fù)護(hù)理

根據(jù)病情制定合理的康復(fù)計劃，加強(qiáng)肢體功能的鍛煉。指導(dǎo)患者正確的活動，維持肢體功能位，預(yù)防或矯正肢體攣縮畸形。

上一頁下一頁返回第二節(jié)?燒傷8.疼痛的護(hù)理燒傷會導(dǎo)致較劇烈的疼痛，89第二節(jié)

燒傷【護(hù)理評價】1.患者情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護(hù)理。2.呼吸困難癥狀是否緩解，窒息的危險是否被解除。3.創(chuàng)面處理是否得當(dāng)，有無疼痛或感染；是否達(dá)到預(yù)期愈合目的。4.患者