CMPA的診斷及營(yíng)養(yǎng)管理課件

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科王寶西牛奶蛋白過(guò)敏（CMPA)的診斷及營(yíng)養(yǎng)管理第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科王寶西牛奶蛋白過(guò)敏（CMPCMPA的診斷CMPA的營(yíng)養(yǎng)管理CMPA的診斷CMPA的營(yíng)養(yǎng)管理2全球兒童食物過(guò)敏發(fā)生率Milk：牛奶Egg：雞蛋Peanut：花生Treenut：堅(jiān)果Sesame：芝麻Fish：魚(yú)Mustard：芥末HuY,LiHChin.J.Pediatr2000,38:431(CHINA)

HillDJetal.EnvToxPharma1997;4:101.(AUS)

EggesboMetalJ.Paed2001,139:583(NOR)

DuToitGetal.JACI2008;122:984-91(UK)SampsonH.A.JACI2004;13:806.(USA)

RanceFetalCEA2005;35:167.(FRA)

DuToitGetal.JACI2008;122:984-91(ISR)HuYetal.PediatricsInternational(2010)52,820–824全球兒童食物過(guò)敏發(fā)生率Milk：牛奶HuY,LiHC3至少90%嚴(yán)重的食物過(guò)敏反應(yīng)由8種食物引起-牛奶雞蛋花生魚(yú)貝殼類(lèi)大豆堅(jiān)果類(lèi)（胡桃、杏仁）小麥牛奶蛋白過(guò)敏—常見(jiàn)原因HillDJ,SporikR,ThorburnJ,etal.TheassociationofatopicdermatitisininfancywithimmunoglobulinEfoodsensitization.JPediatr,2000;137(4):475-9.至少90%嚴(yán)重的食物過(guò)敏反應(yīng)由8種食物引起牛奶蛋白過(guò)敏—常見(jiàn)4食物過(guò)敏診治的挑戰(zhàn)和誤區(qū)臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性缺乏特異性診斷方法sIgE/SPT陰性，不能排除CMPA，可能是非IgE介導(dǎo)SPT的假陽(yáng)性（皮膚劃痕癥）父母報(bào)告的兒童CMPA發(fā)生率比實(shí)際發(fā)生率高4倍家長(zhǎng)報(bào)告的學(xué)齡前兒童CMPA發(fā)病率為1%~17.5%，而據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果為2%~6%食物過(guò)敏診治的挑戰(zhàn)和誤區(qū)臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性5什么時(shí)候懷疑牛奶蛋白過(guò)敏攝入牛奶或含奶制品后一系列癥狀胃腸道（口周瘙癢、腹瀉、嘔吐、腹痛）皮膚（皮疹、濕疹、蕁麻疹、水腫）呼吸系統(tǒng)（鼻塞、咳嗽、喘鳴、氣促）全身性（低血壓、休克）癥狀發(fā)生在數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)內(nèi)再次攝入該食物后癥狀再發(fā)什么時(shí)候懷疑牛奶蛋白過(guò)敏攝入牛奶或含奶制品后一系列癥狀6牛奶蛋白過(guò)敏的診斷病史所提供的線(xiàn)索=+CMPA診斷飲食中含牛奶和奶制品+癥狀與牛奶及奶制品攝入的關(guān)系中華兒科雜志.,2013,51(3):187-188牛奶蛋白過(guò)敏的診斷病史所提供的線(xiàn)索=+CMPA飲食中含牛奶和7病史實(shí)驗(yàn)室方法經(jīng)典方法:食物回避---激發(fā)試驗(yàn)（≤1歲的嬰兒）必要時(shí)內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查牛奶蛋白過(guò)敏的診斷方法DiagnosticApproachandManagementofCow’s-MilkProteinAllergyinInfantsandChildren:ESPGHANGICommitteePracticalGuidelines.JPediatrGastroenterolNutr.

2012Aug;55(2):221-9皮膚點(diǎn)刺（SPT)血清特異性IgE水平檢測(cè)斑貼試驗(yàn)(APT）病史牛奶蛋白過(guò)敏的診斷方法DiagnosticApproa8癥狀多樣，通常無(wú)特異性，最常累及消化道、皮膚黏膜和呼吸道病史詢(xún)問(wèn)重點(diǎn)：牛奶攝入與臨床表現(xiàn)的關(guān)系癥狀出現(xiàn)的年齡進(jìn)食后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間癥狀是否均與進(jìn)食牛奶有關(guān)停食牛奶后癥狀是否有改善最近一次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間2周內(nèi)飲食日記，可提供更為可靠的病史資料病史50%病人可以通過(guò)詳細(xì)病史做出基本診斷（經(jīng)雙盲激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)）癥狀多樣，通常無(wú)特異性，最常累及消化道、皮膚黏膜和呼吸道病9對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的兒童應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：特應(yīng)質(zhì)，過(guò)敏性疾病，過(guò)敏家族史，濕疹，哮喘，變應(yīng)性鼻炎要注意非特異性的臨床表現(xiàn)臨床癥狀體征不典型：營(yíng)養(yǎng)不良，煩躁不安，睡眠不安，小嬰兒腹痛無(wú)法表述發(fā)病時(shí)間不典型：部分病例臨床癥狀可在接觸牛奶蛋白后數(shù)日出現(xiàn)對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的兒童應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：特應(yīng)質(zhì)，過(guò)敏性疾病，過(guò)敏家族史，10實(shí)驗(yàn)室方法血清sIgE水平檢測(cè)（sIgE）皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）特異性斑貼試驗(yàn)（APT）實(shí)驗(yàn)室方法血清sIgE水平檢測(cè)（sIgE）11血清特異性sIgE水平檢測(cè)為體外篩查試驗(yàn)，目前多用UniCAP系統(tǒng)定量檢測(cè)以≥0.35KU/L為陽(yáng)性界值點(diǎn)（2倍以上）,sIgE>5KU/L的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)95%（<2歲兒童）

臨床意義特異性強(qiáng)，敏感性差陽(yáng)性，表明可能為IgE介導(dǎo)的CMPA陰性結(jié)果不能排除CMPA，可能是非IgE介導(dǎo)血清特異性sIgE水平檢測(cè)為體外篩查試驗(yàn)，目前多用UniCA12對(duì)照劑丘疹平均直徑d結(jié)果陽(yáng)性對(duì)照組胺10mg/ml≥3mm均符合診斷陽(yáng)性陰性對(duì)照生理鹽水＜3mmSPT牛乳＞3mm皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）設(shè)立陽(yáng)性對(duì)照（組胺10mg/ml）及陰性對(duì)照（NS)采用新鮮牛奶或者商品化牛奶蛋白過(guò)敏原提取液進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺對(duì)照劑丘疹平均直徑d結(jié)果陽(yáng)性對(duì)照組胺10mg/ml≥3mm均13注意事項(xiàng)：（采用新鮮牛奶或商品化牛奶蛋白過(guò)敏原進(jìn)行）標(biāo)準(zhǔn)化、感染等問(wèn)題(新鮮牛奶)SPT為體內(nèi)試驗(yàn)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)必須在具備急救設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)，專(zhuān)科醫(yī)生監(jiān)督下操作臨床意義陽(yáng)性尚不能確診，需排除假陽(yáng)性以及致敏狀態(tài)SPT陽(yáng)性預(yù)報(bào)正確率<50%，1歲后幼兒的陰性預(yù)報(bào)正確率>95%，是排除IgE介導(dǎo)CMPA的較好方法注意事項(xiàng)：（采用新鮮牛奶或商品化牛奶蛋白過(guò)敏原進(jìn)行14特異性斑貼試驗(yàn)（APT）經(jīng)典的用于檢測(cè)食物激發(fā)的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)敏原制成貼劑，貼于受試者皮膚表面，陽(yáng)性反應(yīng)為局部出現(xiàn)紅斑樣丘疹和/或皰疹臨床意義考慮存在遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的嬰兒，SPT及sIgE檢測(cè)不能確定者可采用對(duì)非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏有一定診斷價(jià)值1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組.中華兒科雜志.2009,47(11):835-838.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組.中華兒科雜志,2017,55(7):487-492特異性斑貼試驗(yàn)（APT）經(jīng)典的用于檢測(cè)食物激發(fā)的細(xì)胞介導(dǎo)的免15經(jīng)典方法:牛奶回避---激發(fā)試驗(yàn)飲食回避-激發(fā)是診斷CMPA的經(jīng)典方法疑似牛奶蛋白過(guò)敏患兒，飲食回避牛奶2~4周，若臨床癥狀改善或消失，則應(yīng)進(jìn)行口服激發(fā)試驗(yàn)，包括開(kāi)放性、單盲或雙盲試驗(yàn)完全飲食回避后癥狀仍然持續(xù)，牛奶可能不是引起過(guò)敏的唯一原因，或許存在其它原因經(jīng)典方法:牛奶回避---激發(fā)試驗(yàn)飲食回避-激發(fā)是診斷CM16*開(kāi)放性食物激發(fā)試驗(yàn)由于存在一定的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且操作流程復(fù)雜、只應(yīng)用于條件完備的過(guò)敏診斷中心，如果sIgE檢驗(yàn)大于95%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，則無(wú)需進(jìn)行食物開(kāi)放性激發(fā)試驗(yàn)即可診斷臨床實(shí)用的診斷方法：食物回避2~4周+開(kāi)放性激發(fā)試驗(yàn)1.VandenplasY,etal.Archivesofdiseaseinchildhood.2007;92:902-908.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組.中華兒科雜志.2009.47(11):835-838.3.SampsonHA,etal.TheJournalofallergyandclinicalimmunology.1997;100:444-451.臨床診斷牛奶過(guò)敏的經(jīng)典方法食物回避+開(kāi)放性激發(fā)試驗(yàn)

*開(kāi)放性食物激發(fā)試驗(yàn)由于存在一定的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且操作17完成激發(fā)試驗(yàn)的完整病例105例，在試驗(yàn)過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)報(bào)告，癥狀出現(xiàn)時(shí)間20.8±2.4小時(shí)試驗(yàn)結(jié)果食物回避及開(kāi)放性激發(fā)試驗(yàn)在0-6月CMPA患兒診斷中的意義---北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科李在玲教授開(kāi)放性激發(fā)試驗(yàn)診斷結(jié)果（n=105例氨基酸奶粉應(yīng)用后癥狀好轉(zhuǎn)情況單位：天結(jié)論：飲食回避是診斷小嬰兒CMPA最常用有效的方法。完成激發(fā)試驗(yàn)的完整病例105例，在試驗(yàn)過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)報(bào)告，182017中國(guó)食物過(guò)敏專(zhuān)家共識(shí)

首次明確指出食物回避+AAF2-4周進(jìn)行診斷2017年發(fā)表在《中華兒科雜志》7月刊中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組起草根據(jù)中國(guó)臨床經(jīng)驗(yàn)，明確AAF2-4周對(duì)于CMPA診斷的意義2017中國(guó)食物過(guò)敏專(zhuān)家共識(shí)

首次明確指出食物回避+AA19不建議用內(nèi)鏡檢查來(lái)診斷牛奶蛋白過(guò)敏。哪些情況需要做內(nèi)鏡檢查：無(wú)法解釋的重癥患兒持久的消化道癥狀生長(zhǎng)發(fā)育遲緩缺鐵性貧血蛋白丟失性腸病等內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查不建議用內(nèi)鏡檢查來(lái)診斷牛奶蛋白過(guò)敏。內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查20其他過(guò)敏原所致疾病其他引起類(lèi)似皮膚表現(xiàn)的疾病:感染性皮疹，新生兒座瘡具有消化系統(tǒng)類(lèi)似癥狀的疾病:感染性疾病，乳糖不耐受具有呼吸系統(tǒng)類(lèi)似癥狀的疾病:感染所致的氣道高反應(yīng)性需進(jìn)行鑒別診斷的疾病其他過(guò)敏原所致疾病需進(jìn)行鑒別診斷的疾病21CMPA的診斷CMPA的營(yíng)養(yǎng)管理CMPA的診斷CMPA的營(yíng)養(yǎng)管理22嬰兒期CMPA預(yù)后較差診斷后3年內(nèi)，尚有25%的CMPA患兒仍對(duì)雞蛋或牛奶過(guò)敏王念蓉,等,中華兒科雜志,2005,43（10）:777-780嬰兒期CMPA預(yù)后較差診斷后3年內(nèi)，尚有25%的CMPA患兒23IsolauriE,etal.TheJournalofpediatrics.1998;132:1004-1009.CMPA延緩嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育CMPA容易導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良并影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育100例1-17月齡的CMPA嬰兒，評(píng)估其生長(zhǎng)發(fā)育情況，并與健康嬰兒進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與健康嬰兒相比，CMPA患兒生長(zhǎng)發(fā)育滯后IsolauriE,etal.TheJournal24CMPA患兒需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理需長(zhǎng)期管理發(fā)生普遍預(yù)后差阻礙生長(zhǎng)發(fā)育CMPA患兒需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理需長(zhǎng)期管理發(fā)生普遍預(yù)后差阻礙生長(zhǎng)25CMPA長(zhǎng)期管理建議：同時(shí)關(guān)注治療和營(yíng)養(yǎng)合理營(yíng)養(yǎng)有效治療CMPA兒童健康成長(zhǎng)牛奶飲食回避無(wú)過(guò)敏原的氨基酸配方粉牛奶飲食回避富含營(yíng)養(yǎng)的氨基酸配方粉CMPA長(zhǎng)期管理建議：同時(shí)關(guān)注治療和營(yíng)養(yǎng)合理有效CMPA牛奶26CMPA長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理建議食物回避/過(guò)敏原回避選擇適當(dāng)?shù)呐Ｄ烫娲返兔襞浞綉?yīng)該使用多久輔食添加嚴(yán)格回避過(guò)敏原營(yíng)養(yǎng)管理期間，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估CMPA長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理建議食物回避/過(guò)敏原回避27母乳是最佳選擇遵循WHO指南如果可能，持續(xù)母乳喂養(yǎng)母親飲食需要回避牛奶及奶制品同時(shí)注意鈣和維生素D的補(bǔ)充基本上，過(guò)敏原會(huì)通過(guò)母乳轉(zhuǎn)移惡化的特應(yīng)性濕疹和／或過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎推薦恰當(dāng)?shù)奶厥馀浞絉estanietal.AnnAllergyAsthmaImmunol1999;84:353–360.Hilletal.ClinicalandExperimentalAllergy,2007;37:808–822.HostA,etal.ActaPaediatrScand1988:77:663–70.KilshawPJ,etal.IntArchAllergyApplImmunol1984,75(1):8-15.母乳是最佳選擇遵循WHO指南Restanietal.A28母乳中過(guò)敏原：β-乳球蛋白95%的哺乳期婦女乳汁中存在0.9-15.0ug/l(中位數(shù)4.2ug/l)eHF中含量為0.84–14.5ug/l，與母乳相當(dāng)若母乳喂養(yǎng)有過(guò)敏反應(yīng)，則eHF喂養(yǎng)可能也有過(guò)敏反應(yīng)僅AAF無(wú)檢測(cè)到β-乳球蛋白如果母乳過(guò)敏，應(yīng)選擇氨基酸配方粉（AAF）HostA,HalkenS.Allergy2004;59Suppl78:45-52.Isolaurietal.JPEDIATR1995;127:550-7.AAF不含β-乳球蛋白，100%無(wú)過(guò)敏原Latchametal.JPediatr2003;143:39-47.M?kinen-KiljunenS,SorvaR.ClinExpAllergy,1993;23(4):287-91.母乳中過(guò)敏原：β-乳球蛋白如果母乳過(guò)敏，應(yīng)選擇氨基酸配方粉（29氨基酸配方（AAF）：100%無(wú)過(guò)敏原性M?kinen-KiljunenS,SorvaR.ClinExpAllergy,1993;23(4):287-91.氨基酸配方（AAF）：100%無(wú)過(guò)敏原性M?kinen-Ki306.DeBoissieuD,etal.[J]TheJournalofpediatrics1997;131(5):744-7477.VanderhoofJA,etal.[J]TheJournalofpediatrics1997;131(5):741-7448.H?st

A,

Halken

S.

[J]

Allergy,

2004;59(S78):45-52.9.LatchamF,MerinoF,LangA,etal.[J]JPediatr,2003;143(1):39-47.深度水解配方（eHF）有殘余致敏性，

仍有部分患兒對(duì)其過(guò)敏深度水解蛋白配方（eHF）由于仍然殘存肽鏈，所以容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)6,7IgE介導(dǎo)過(guò)敏反應(yīng)：約10%患兒對(duì)eHF持續(xù)過(guò)敏8非IgE介導(dǎo)過(guò)敏反應(yīng)：約29.7%患兒對(duì)eHF持續(xù)過(guò)敏9因此CMPA患兒不宜首先使用eHF喂養(yǎng)，推薦使用無(wú)致敏性的氨基酸配方粉（AAF）6.DeBoissieuD,etal.[J]The31牛奶蛋白過(guò)敏治療的誤區(qū)喂養(yǎng)種類(lèi)失敗原因其他動(dòng)物奶制品如羊奶蛋白種類(lèi)相似仍會(huì)引起過(guò)敏大豆配方可引起交叉過(guò)敏低乳糖配方含牛奶蛋白仍會(huì)引起過(guò)敏部分水解配方(pHF)仍具有過(guò)敏性(只能用于預(yù)防)牛奶蛋白過(guò)敏治療的誤區(qū)喂養(yǎng)種類(lèi)失敗原因其他動(dòng)物奶制品蛋白種類(lèi)32低敏配方應(yīng)該使用多久？

——多國(guó)指南推薦可喂養(yǎng)至2歲指南推薦ESPGHAN低敏配方粉至少使用6個(gè)月，或至9-12月齡DRACMPA可喂養(yǎng)至2歲如果CMPA超過(guò)2歲仍未緩解，考慮由替代配方乳轉(zhuǎn)換為無(wú)奶飲食BSACI從12月齡起每6-12個(gè)月再評(píng)估（B）口服免疫耐受是治療CMPA的一種新方法WHO建議2歲以前應(yīng)使用替代性低敏配方Koletzko

S,

et

al.J

Pediatr

Gastroenterol

Nutr,

2012;55(2):221-9.Fiocchi

A,

et

al.

J

Allergy

Clin

Immunol.

2010

Dec;126(6):1119-28.Luyt

D,

et

al.

Clin

Exp

Allergy,

2014;44(5):642-72.FiocchiA,etal.WorldAllergyOrganJ,2010;3(4):57-161.低敏配方：深度水解配方粉、氨基酸配方粉低敏配方應(yīng)該使用多久？

——多國(guó)指南推薦可喂養(yǎng)至2歲指南推薦33何時(shí)添加輔食？WHO建議：6個(gè)月后添加食固體輔食進(jìn)食固體輔食不應(yīng)早于17周，不應(yīng)遲于26周“對(duì)于有或無(wú)過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒，沒(méi)有令人信服的證據(jù)表明潛在過(guò)敏的食物回避或延遲激發(fā)可減少過(guò)敏”Agnstoni,etal.JPediatrGastroenterolNutr.2008;46(1):99-110.何時(shí)添加輔食？WHO建議：6個(gè)月后添加食固體輔食Agnsto34添加輔食的順序首先添加谷類(lèi)食物（如嬰兒營(yíng)養(yǎng)米粉）其次添加蔬菜汁/泥，然后水果汁/泥最后添加動(dòng)物性食物（如蛋羹、魚(yú)、禽肉泥/松等）建議動(dòng)物性食物添加順序?yàn)榈包S泥、魚(yú)泥、全蛋（如蒸蛋羹）、肉末。如何添加輔食？*注意：先添加輔食，后開(kāi)始轉(zhuǎn)奶（在添加輔食期間，不要輕易轉(zhuǎn)奶）添加輔食的順序如何添加輔食？*注意：先添加輔食，后開(kāi)始轉(zhuǎn)奶35嚴(yán)格回避飲食中隱藏的牛奶和奶制品酸奶或清爽干酪人造奶油奶酪冰淇淋布丁和甜點(diǎn)巧克力其他，如餅干、小點(diǎn)心、谷物牛奶經(jīng)常是加工食品的隱藏成分無(wú)論何時(shí)，需要閱讀標(biāo)簽嚴(yán)格回避飲食中隱藏的牛奶和奶制品酸奶或清爽干酪牛奶經(jīng)常是加工36烘焙食物和小吃甜品加工食品常見(jiàn)含牛奶的食物烘焙食物和小吃甜品加工食品常見(jiàn)含牛奶的食物37回避牛奶的飲食可能存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，

需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育依靠營(yíng)養(yǎng)素，牛奶或奶制品提供能量、蛋白質(zhì)、脂肪、鈣、磷、碘回避存在過(guò)敏原的食物可能會(huì)影響關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素的攝入，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良并影響生長(zhǎng)發(fā)育營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需要考慮膳食的營(yíng)養(yǎng)是否充足宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素減少的影響因素生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估和監(jiān)測(cè)回避牛奶的飲食可能存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，

需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)38對(duì)于eHF過(guò)敏的患兒，氨基酸配方（紐康特）?長(zhǎng)期喂養(yǎng)顯著增加患兒體重、身高P<0.001P<0.001對(duì)于深度水解配方粉過(guò)敏的患兒，紐康特?平均喂養(yǎng)11.4個(gè)月后，CMPA患兒身高和體重顯著增加。該研究納入52名對(duì)深度水解配方粉（eHF）過(guò)敏的嬰兒，過(guò)敏診斷后1個(gè)月進(jìn)行AAF喂養(yǎng)，平均喂養(yǎng)時(shí)間為11.4個(gè)月，分別在基線(xiàn)和研究終點(diǎn)時(shí)測(cè)定患兒身高和體重的Z評(píng)分分值。deBoissieuDetal.JPediatr.2002Aug;141(2):271-3.P<0.001P<0.001對(duì)于eHF過(guò)敏的患兒，氨基酸配方（紐康特）?長(zhǎng)期喂養(yǎng)顯著增加39氨基酸配方（紐康特）?長(zhǎng)期喂養(yǎng)，

CMPA患兒身長(zhǎng)增加明顯優(yōu)于eHF喂養(yǎng)一項(xiàng)對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏患兒的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究。納入73名CMPA嬰兒（1.6-9月齡），隨機(jī)分為AAF喂養(yǎng)組（n=42）和eHF喂養(yǎng)組（n=31），喂養(yǎng)6個(gè)月后評(píng)估嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。NiggemannB,etal.PediatricAllergyandImmunology,2001,12(2):78-82.治療時(shí)間（月）身長(zhǎng)AAFeHFAAF:氨基酸配方粉；eHF:深度水解配方粉eHF喂養(yǎng)組患兒，身長(zhǎng)沒(méi)有增加，而AAF喂養(yǎng)的患兒的身長(zhǎng)增長(zhǎng)顯著（p<0.04）。氨基酸配方（紐康特）?長(zhǎng)期喂養(yǎng)，

CMPA患兒身長(zhǎng)增加明顯優(yōu)40小結(jié)-CMPA診斷流程2017年專(zhuān)家共識(shí)小結(jié)-CMPA診斷流程2017年專(zhuān)家共識(shí)41牛奶蛋白過(guò)敏營(yíng)養(yǎng)管理方案游離氨基酸配方粉深度水解蛋白配方粉（+輔食）部分水解蛋白配方粉（+輔食）標(biāo)準(zhǔn)牛奶蛋白配方粉（+輔食）牛奶蛋白過(guò)敏營(yíng)養(yǎng)管理方案42牛奶過(guò)敏的診斷和飲食治療方案懷疑牛奶過(guò)敏食物回避（2-4周）+游離氨基酸配方（紐康特）1.診斷飲食管理方案回避牛奶食品（至少6個(gè)月，或者9-12個(gè)月齡）+游離氨基酸配方（紐康特）2.治療(6個(gè)月后，或者9-12個(gè)月齡后)*后逐步嘗試轉(zhuǎn)換深度水解配方（紐太特）->適度水解配方->普通配方3.鞏固VandenplasY,etal.Archivesofdiseaseinchildhood.2007;92:902-908.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組,中華兒科雜志.2009.47(11):835-838.牛奶過(guò)敏的診斷和飲食治療方案懷疑牛奶過(guò)敏1.飲食管理方案2.43感謝聆聽(tīng)~感謝聆聽(tīng)~44

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科王寶西牛奶蛋白過(guò)敏（CMPA)的診斷及營(yíng)養(yǎng)管理第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科王寶西牛奶蛋白過(guò)敏（CMPCMPA的診斷CMPA的營(yíng)養(yǎng)管理CMPA的診斷CMPA的營(yíng)養(yǎng)管理46全球兒童食物過(guò)敏發(fā)生率Milk：牛奶Egg：雞蛋Peanut：花生Treenut：堅(jiān)果Sesame：芝麻Fish：魚(yú)Mustard：芥末HuY,LiHChin.J.Pediatr2000,38:431(CHINA)

HillDJetal.EnvToxPharma1997;4:101.(AUS)

EggesboMetalJ.Paed2001,139:583(NOR)

DuToitGetal.JACI2008;122:984-91(UK)SampsonH.A.JACI2004;13:806.(USA)

RanceFetalCEA2005;35:167.(FRA)

DuToitGetal.JACI2008;122:984-91(ISR)HuYetal.PediatricsInternational(2010)52,820–824全球兒童食物過(guò)敏發(fā)生率Milk：牛奶HuY,LiHC47至少90%嚴(yán)重的食物過(guò)敏反應(yīng)由8種食物引起-牛奶雞蛋花生魚(yú)貝殼類(lèi)大豆堅(jiān)果類(lèi)（胡桃、杏仁）小麥牛奶蛋白過(guò)敏—常見(jiàn)原因HillDJ,SporikR,ThorburnJ,etal.TheassociationofatopicdermatitisininfancywithimmunoglobulinEfoodsensitization.JPediatr,2000;137(4):475-9.至少90%嚴(yán)重的食物過(guò)敏反應(yīng)由8種食物引起牛奶蛋白過(guò)敏—常見(jiàn)48食物過(guò)敏診治的挑戰(zhàn)和誤區(qū)臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性缺乏特異性診斷方法sIgE/SPT陰性，不能排除CMPA，可能是非IgE介導(dǎo)SPT的假陽(yáng)性（皮膚劃痕癥）父母報(bào)告的兒童CMPA發(fā)生率比實(shí)際發(fā)生率高4倍家長(zhǎng)報(bào)告的學(xué)齡前兒童CMPA發(fā)病率為1%~17.5%，而據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果為2%~6%食物過(guò)敏診治的挑戰(zhàn)和誤區(qū)臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性49什么時(shí)候懷疑牛奶蛋白過(guò)敏攝入牛奶或含奶制品后一系列癥狀胃腸道（口周瘙癢、腹瀉、嘔吐、腹痛）皮膚（皮疹、濕疹、蕁麻疹、水腫）呼吸系統(tǒng)（鼻塞、咳嗽、喘鳴、氣促）全身性（低血壓、休克）癥狀發(fā)生在數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)內(nèi)再次攝入該食物后癥狀再發(fā)什么時(shí)候懷疑牛奶蛋白過(guò)敏攝入牛奶或含奶制品后一系列癥狀50牛奶蛋白過(guò)敏的診斷病史所提供的線(xiàn)索=+CMPA診斷飲食中含牛奶和奶制品+癥狀與牛奶及奶制品攝入的關(guān)系中華兒科雜志.,2013,51(3):187-188牛奶蛋白過(guò)敏的診斷病史所提供的線(xiàn)索=+CMPA飲食中含牛奶和51病史實(shí)驗(yàn)室方法經(jīng)典方法:食物回避---激發(fā)試驗(yàn)（≤1歲的嬰兒）必要時(shí)內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查牛奶蛋白過(guò)敏的診斷方法DiagnosticApproachandManagementofCow’s-MilkProteinAllergyinInfantsandChildren:ESPGHANGICommitteePracticalGuidelines.JPediatrGastroenterolNutr.

2012Aug;55(2):221-9皮膚點(diǎn)刺（SPT)血清特異性IgE水平檢測(cè)斑貼試驗(yàn)(APT）病史牛奶蛋白過(guò)敏的診斷方法DiagnosticApproa52癥狀多樣，通常無(wú)特異性，最常累及消化道、皮膚黏膜和呼吸道病史詢(xún)問(wèn)重點(diǎn)：牛奶攝入與臨床表現(xiàn)的關(guān)系癥狀出現(xiàn)的年齡進(jìn)食后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間癥狀是否均與進(jìn)食牛奶有關(guān)停食牛奶后癥狀是否有改善最近一次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間2周內(nèi)飲食日記，可提供更為可靠的病史資料病史50%病人可以通過(guò)詳細(xì)病史做出基本診斷（經(jīng)雙盲激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)）癥狀多樣，通常無(wú)特異性，最常累及消化道、皮膚黏膜和呼吸道病53對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的兒童應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：特應(yīng)質(zhì)，過(guò)敏性疾病，過(guò)敏家族史，濕疹，哮喘，變應(yīng)性鼻炎要注意非特異性的臨床表現(xiàn)臨床癥狀體征不典型：營(yíng)養(yǎng)不良，煩躁不安，睡眠不安，小嬰兒腹痛無(wú)法表述發(fā)病時(shí)間不典型：部分病例臨床癥狀可在接觸牛奶蛋白后數(shù)日出現(xiàn)對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的兒童應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：特應(yīng)質(zhì)，過(guò)敏性疾病，過(guò)敏家族史，54實(shí)驗(yàn)室方法血清sIgE水平檢測(cè)（sIgE）皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）特異性斑貼試驗(yàn)（APT）實(shí)驗(yàn)室方法血清sIgE水平檢測(cè)（sIgE）55血清特異性sIgE水平檢測(cè)為體外篩查試驗(yàn)，目前多用UniCAP系統(tǒng)定量檢測(cè)以≥0.35KU/L為陽(yáng)性界值點(diǎn)（2倍以上）,sIgE>5KU/L的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)95%（<2歲兒童）

臨床意義特異性強(qiáng)，敏感性差陽(yáng)性，表明可能為IgE介導(dǎo)的CMPA陰性結(jié)果不能排除CMPA，可能是非IgE介導(dǎo)血清特異性sIgE水平檢測(cè)為體外篩查試驗(yàn)，目前多用UniCA56對(duì)照劑丘疹平均直徑d結(jié)果陽(yáng)性對(duì)照組胺10mg/ml≥3mm均符合診斷陽(yáng)性陰性對(duì)照生理鹽水＜3mmSPT牛乳＞3mm皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）設(shè)立陽(yáng)性對(duì)照（組胺10mg/ml）及陰性對(duì)照（NS)采用新鮮牛奶或者商品化牛奶蛋白過(guò)敏原提取液進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺對(duì)照劑丘疹平均直徑d結(jié)果陽(yáng)性對(duì)照組胺10mg/ml≥3mm均57注意事項(xiàng)：（采用新鮮牛奶或商品化牛奶蛋白過(guò)敏原進(jìn)行）標(biāo)準(zhǔn)化、感染等問(wèn)題(新鮮牛奶)SPT為體內(nèi)試驗(yàn)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)必須在具備急救設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)，專(zhuān)科醫(yī)生監(jiān)督下操作臨床意義陽(yáng)性尚不能確診，需排除假陽(yáng)性以及致敏狀態(tài)SPT陽(yáng)性預(yù)報(bào)正確率<50%，1歲后幼兒的陰性預(yù)報(bào)正確率>95%，是排除IgE介導(dǎo)CMPA的較好方法注意事項(xiàng)：（采用新鮮牛奶或商品化牛奶蛋白過(guò)敏原進(jìn)行58特異性斑貼試驗(yàn)（APT）經(jīng)典的用于檢測(cè)食物激發(fā)的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)敏原制成貼劑，貼于受試者皮膚表面，陽(yáng)性反應(yīng)為局部出現(xiàn)紅斑樣丘疹和/或皰疹臨床意義考慮存在遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的嬰兒，SPT及sIgE檢測(cè)不能確定者可采用對(duì)非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏有一定診斷價(jià)值1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組.中華兒科雜志.2009,47(11):835-838.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組.中華兒科雜志,2017,55(7):487-492特異性斑貼試驗(yàn)（APT）經(jīng)典的用于檢測(cè)食物激發(fā)的細(xì)胞介導(dǎo)的免59經(jīng)典方法:牛奶回避---激發(fā)試驗(yàn)飲食回避-激發(fā)是診斷CMPA的經(jīng)典方法疑似牛奶蛋白過(guò)敏患兒，飲食回避牛奶2~4周，若臨床癥狀改善或消失，則應(yīng)進(jìn)行口服激發(fā)試驗(yàn)，包括開(kāi)放性、單盲或雙盲試驗(yàn)完全飲食回避后癥狀仍然持續(xù)，牛奶可能不是引起過(guò)敏的唯一原因，或許存在其它原因經(jīng)典方法:牛奶回避---激發(fā)試驗(yàn)飲食回避-激發(fā)是診斷CM60*開(kāi)放性食物激發(fā)試驗(yàn)由于存在一定的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且操作流程復(fù)雜、只應(yīng)用于條件完備的過(guò)敏診斷中心，如果sIgE檢驗(yàn)大于95%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，則無(wú)需進(jìn)行食物開(kāi)放性激發(fā)試驗(yàn)即可診斷臨床實(shí)用的診斷方法：食物回避2~4周+開(kāi)放性激發(fā)試驗(yàn)1.VandenplasY,etal.Archivesofdiseaseinchildhood.2007;92:902-908.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組.中華兒科雜志.2009.47(11):835-838.3.SampsonHA,etal.TheJournalofallergyandclinicalimmunology.1997;100:444-451.臨床診斷牛奶過(guò)敏的經(jīng)典方法食物回避+開(kāi)放性激發(fā)試驗(yàn)

*開(kāi)放性食物激發(fā)試驗(yàn)由于存在一定的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且操作61完成激發(fā)試驗(yàn)的完整病例105例，在試驗(yàn)過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)報(bào)告，癥狀出現(xiàn)時(shí)間20.8±2.4小時(shí)試驗(yàn)結(jié)果食物回避及開(kāi)放性激發(fā)試驗(yàn)在0-6月CMPA患兒診斷中的意義---北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科李在玲教授開(kāi)放性激發(fā)試驗(yàn)診斷結(jié)果（n=105例氨基酸奶粉應(yīng)用后癥狀好轉(zhuǎn)情況單位：天結(jié)論：飲食回避是診斷小嬰兒CMPA最常用有效的方法。完成激發(fā)試驗(yàn)的完整病例105例，在試驗(yàn)過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)報(bào)告，622017中國(guó)食物過(guò)敏專(zhuān)家共識(shí)

首次明確指出食物回避+AAF2-4周進(jìn)行診斷2017年發(fā)表在《中華兒科雜志》7月刊中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組起草根據(jù)中國(guó)臨床經(jīng)驗(yàn)，明確AAF2-4周對(duì)于CMPA診斷的意義2017中國(guó)食物過(guò)敏專(zhuān)家共識(shí)

首次明確指出食物回避+AA63不建議用內(nèi)鏡檢查來(lái)診斷牛奶蛋白過(guò)敏。哪些情況需要做內(nèi)鏡檢查：無(wú)法解釋的重癥患兒持久的消化道癥狀生長(zhǎng)發(fā)育遲緩缺鐵性貧血蛋白丟失性腸病等內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查不建議用內(nèi)鏡檢查來(lái)診斷牛奶蛋白過(guò)敏。內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查64其他過(guò)敏原所致疾病其他引起類(lèi)似皮膚表現(xiàn)的疾病:感染性皮疹，新生兒座瘡具有消化系統(tǒng)類(lèi)似癥狀的疾病:感染性疾病，乳糖不耐受具有呼吸系統(tǒng)類(lèi)似癥狀的疾病:感染所致的氣道高反應(yīng)性需進(jìn)行鑒別診斷的疾病其他過(guò)敏原所致疾病需進(jìn)行鑒別診斷的疾病65CMPA的診斷CMPA的營(yíng)養(yǎng)管理CMPA的診斷CMPA的營(yíng)養(yǎng)管理66嬰兒期CMPA預(yù)后較差診斷后3年內(nèi)，尚有25%的CMPA患兒仍對(duì)雞蛋或牛奶過(guò)敏王念蓉,等,中華兒科雜志,2005,43（10）:777-780嬰兒期CMPA預(yù)后較差診斷后3年內(nèi)，尚有25%的CMPA患兒67IsolauriE,etal.TheJournalofpediatrics.1998;132:1004-1009.CMPA延緩嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育CMPA容易導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良并影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育100例1-17月齡的CMPA嬰兒，評(píng)估其生長(zhǎng)發(fā)育情況，并與健康嬰兒進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與健康嬰兒相比，CMPA患兒生長(zhǎng)發(fā)育滯后IsolauriE,etal.TheJournal68CMPA患兒需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理需長(zhǎng)期管理發(fā)生普遍預(yù)后差阻礙生長(zhǎng)發(fā)育CMPA患兒需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理需長(zhǎng)期管理發(fā)生普遍預(yù)后差阻礙生長(zhǎng)69CMPA長(zhǎng)期管理建議：同時(shí)關(guān)注治療和營(yíng)養(yǎng)合理營(yíng)養(yǎng)有效治療CMPA兒童健康成長(zhǎng)牛奶飲食回避無(wú)過(guò)敏原的氨基酸配方粉牛奶飲食回避富含營(yíng)養(yǎng)的氨基酸配方粉CMPA長(zhǎng)期管理建議：同時(shí)關(guān)注治療和營(yíng)養(yǎng)合理有效CMPA牛奶70CMPA長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理建議食物回避/過(guò)敏原回避選擇適當(dāng)?shù)呐Ｄ烫娲返兔襞浞綉?yīng)該使用多久輔食添加嚴(yán)格回避過(guò)敏原營(yíng)養(yǎng)管理期間，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估CMPA長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理建議食物回避/過(guò)敏原回避71母乳是最佳選擇遵循WHO指南如果可能，持續(xù)母乳喂養(yǎng)母親飲食需要回避牛奶及奶制品同時(shí)注意鈣和維生素D的補(bǔ)充基本上，過(guò)敏原會(huì)通過(guò)母乳轉(zhuǎn)移惡化的特應(yīng)性濕疹和／或過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎推薦恰當(dāng)?shù)奶厥馀浞絉estanietal.AnnAllergyAsthmaImmunol1999;84:353–360.Hilletal.ClinicalandExperimentalAllergy,2007;37:808–822.HostA,etal.ActaPaediatrScand1988:77:663–70.KilshawPJ,etal.IntArchAllergyApplImmunol1984,75(1):8-15.母乳是最佳選擇遵循WHO指南Restanietal.A72母乳中過(guò)敏原：β-乳球蛋白95%的哺乳期婦女乳汁中存在0.9-15.0ug/l(中位數(shù)4.2ug/l)eHF中含量為0.84–14.5ug/l，與母乳相當(dāng)若母乳喂養(yǎng)有過(guò)敏反應(yīng)，則eHF喂養(yǎng)可能也有過(guò)敏反應(yīng)僅AAF無(wú)檢測(cè)到β-乳球蛋白如果母乳過(guò)敏，應(yīng)選擇氨基酸配方粉（AAF）HostA,HalkenS.Allergy2004;59Suppl78:45-52.Isolaurietal.JPEDIATR1995;127:550-7.AAF不含β-乳球蛋白，100%無(wú)過(guò)敏原Latchametal.JPediatr2003;143:39-47.M?kinen-KiljunenS,SorvaR.ClinExpAllergy,1993;23(4):287-91.母乳中過(guò)敏原：β-乳球蛋白如果母乳過(guò)敏，應(yīng)選擇氨基酸配方粉（73氨基酸配方（AAF）：100%無(wú)過(guò)敏原性M?kinen-KiljunenS,SorvaR.ClinExpAllergy,1993;23(4):287-91.氨基酸配方（AAF）：100%無(wú)過(guò)敏原性M?kinen-Ki746.DeBoissieuD,etal.[J]TheJournalofpediatrics1997;131(5):744-7477.VanderhoofJA,etal.[J]TheJournalofpediatrics1997;131(5):741-7448.H?st

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仍有部分患兒對(duì)其過(guò)敏深度水解蛋白配方（eHF）由于仍然殘存肽鏈，所以容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)6,7IgE介導(dǎo)過(guò)敏反應(yīng)：約10%患兒對(duì)eHF持續(xù)過(guò)敏8非IgE介導(dǎo)過(guò)敏反應(yīng)：約29.7%患兒對(duì)eHF持續(xù)過(guò)敏9因此CMPA患兒不宜首先使用eHF喂養(yǎng)，推薦使用無(wú)致敏性的氨基酸配方粉（AAF）6.DeBoissieuD,etal.[J]The75牛奶蛋白過(guò)敏治療的誤區(qū)喂養(yǎng)種類(lèi)失敗原因其他動(dòng)物奶制品如羊奶蛋白種類(lèi)相似仍會(huì)引起過(guò)敏大豆配方可引起交叉過(guò)敏低乳糖配方含牛奶蛋白仍會(huì)引起過(guò)敏部分水解配方(pHF)仍具有過(guò)敏性(只能用于預(yù)防)牛奶蛋白過(guò)敏治療的誤區(qū)喂養(yǎng)種類(lèi)失敗原因其他動(dòng)物奶制品蛋白種類(lèi)76低敏配方應(yīng)該使用多久？

——多國(guó)指南推薦可喂養(yǎng)至2歲指南推薦ESPGHAN低敏配方粉至少使用6個(gè)月，或至9-12月齡DRACMPA可喂養(yǎng)至2歲如果CMPA超過(guò)2歲仍未緩解，考慮由替代配方乳轉(zhuǎn)換為無(wú)奶飲食BSACI從12月齡起每6-12個(gè)月再評(píng)估（B）口服免疫耐受是治療CMPA的一種新方法WHO建議2歲以前應(yīng)使用替代性低敏配方Koletzko

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——多國(guó)指南推薦可喂養(yǎng)至2歲指南推薦77何時(shí)添加輔食？WHO建議：6個(gè)月后添加食固體輔食進(jìn)食固體輔食不應(yīng)早于17周，不應(yīng)遲于26周“對(duì)于有或無(wú)過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒，沒(méi)有令人信服的證據(jù)表明潛在過(guò)敏的食物回避或延遲激發(fā)可減少過(guò)敏”Agnstoni,etal.J