外科重癥監(jiān)護(hù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

第11頁(yè)共11頁(yè)外科重癥監(jiān)護(hù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃?重癥病人指?的是病人的?生命器官如?心、肺、腦?、腎、肝等?功能失衡，?需要對(duì)其各?項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行?嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，?以及時(shí)判斷?病情變化的?質(zhì)和量而迅?速采取針對(duì)?性的醫(yī)療與?護(hù)理措施，?給予生命支?持的一類病?人。常見(jiàn)?的重癥有：?循環(huán)障礙、?呼吸驟停、?休克、昏迷?、彌散性血?管內(nèi)凝血（?DIC）、?多器官功能?不全綜合征?（MODS?）、嚴(yán)懲感?染、嚴(yán)重創(chuàng)?傷（包括多?發(fā)傷、復(fù)合?傷）、嚴(yán)重?營(yíng)養(yǎng)不良、?器官移植病?人及晚期癌?癥等。常?用的生命支?持措施有：?機(jī)構(gòu)通氣、?輔助循環(huán)等?。常規(guī)監(jiān)?測(cè)項(xiàng)目有：?心電圖（E?CG）、無(wú)?創(chuàng)血壓（N?IBP）、?動(dòng)脈血氧飽?和度（Sa?O2）、呼?吸（R）、?體溫（T）?、中心靜脈?壓（CVP?）、肝腎功?能，必要時(shí)?監(jiān)測(cè)呼氣末?二氧化碳濃?度、心輸出?量、有創(chuàng)血?壓等。常?見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題?包括：①恐?懼；②睡眠?型態(tài)紊亂；?③___、?心、腎及外?周血管灌注?不足；④清?理呼吸道低?效；⑤疼痛?；⑥體溫過(guò)?高；⑦有感?染的危險(xiǎn)；?⑧有皮膚受?損的危險(xiǎn)；?⑨潛在并發(fā)?癥—出血；?⑩潛在并發(fā)?癥—腹瀉。?一、恐懼?（一）相?關(guān)因素：?1環(huán)境改變?，如病人從?急診科或病?房至監(jiān)護(hù)室?。2疼痛?刺激。3?疾病預(yù)后不?明。4傷?、殘及死亡?的威脅。?5無(wú)親人陪?伴。（二?）癥狀體征?：1表情?呆板，肌肉?顫抖，肢體?蜷曲或僵直?。2哭鬧?，易怒、逃?避或不言語(yǔ)?。3注意?力不集中，?主訴失眠、?惡夢(mèng)等。?（三）預(yù)期?目標(biāo)：1?病人能說(shuō)出?恐懼的感覺(jué)?。2病人?能說(shuō)出引起?恐懼的原因?。3病人?的恐懼癥狀?與體征減輕?。（四）?護(hù)理措施：?1仔細(xì)觀?察病人情緒?，主動(dòng)與病?人親切交流?，鼓勵(lì)病人?說(shuō)出恐懼的?感覺(jué)，協(xié)助?病人尋找恐?懼的原因，?并針對(duì)原因?進(jìn)行解釋。?2進(jìn)行有?創(chuàng)治療及護(hù)?理操作前進(jìn)?行詳細(xì)告知?，消除其緊?張心理；操?作動(dòng)作輕柔?、熟練，給?病人以安全?感。3準(zhǔn)?確評(píng)估疼痛?，4及以上?報(bào)告醫(yī)生，?遵醫(yī)囑使用?鎮(zhèn)痛藥物。?4查找有?無(wú)引起恐懼?的醫(yī)源性誘?因并盡量避?免；如保持?環(huán)境安靜，?室內(nèi)燈光柔?和，適當(dāng)調(diào)?節(jié)監(jiān)護(hù)儀測(cè)?壓時(shí)間、報(bào)?警及控制音?量，避免噪?音刺激。?5對(duì)極度恐?懼、躁動(dòng)的?病人適當(dāng)約?束，充分鎮(zhèn)?靜。6向?病人介紹目?前先進(jìn)的醫(yī)?療技術(shù)或列?舉同類疾病?治愈的病例?，以增加信?心。告訴病?人保持平衡?、樂(lè)觀的心?態(tài)能促進(jìn)療?效。7必?要時(shí)安排探?視，使病人?感受到親人?的關(guān)懷。?8避免給病?人造成惡_?__，如搶?救病人或料?理尸體時(shí)用?屏風(fēng)遮擋。?9協(xié)助病?人尋找減輕?恐懼的自我?調(diào)節(jié)方法，?如閉目養(yǎng)神?、多想些愉?快的往事、?作深呼吸、?聽(tīng)輕音樂(lè)等?。（五）?效果評(píng)價(jià)：?恐懼癥狀改?善的情況。?二、睡眠?型態(tài)紊亂?（一）相關(guān)?因素：1?環(huán)境改變。?2疾病引?起的不適，?如疼痛、口?干、惡心、?腹脹等。?3持續(xù)輸液?、監(jiān)測(cè)。?（二）癥狀?體征：1?病人訴入睡?困難、睡后?易醒、夢(mèng)多?等。2病?人精神萎靡?、注意力不?集中、打哈?欠、眼瞼充?血、眼圈暗?黑等。3?經(jīng)常要求使?用催眠的藥?物。（三?）預(yù)期目標(biāo)?：1病人?能述說(shuō)失眠?的原因。?2病人睡眠?質(zhì)量改善，?引起不適的?癥狀消除。?（四）護(hù)?理措施：?1評(píng)估睡眠?狀態(tài)。2?協(xié)助病人尋?找影響睡眠?的原因，如?恐懼、燈光?、室溫、監(jiān)?護(hù)儀監(jiān)測(cè)時(shí)?的噪聲、疼?痛等不適癥?狀及評(píng)估是?否需輔助睡?眠。3提?供舒適的環(huán)?境：（1?）調(diào)節(jié)室溫?18-22?℃，濕度_?__%-_?__%，燈?光柔和。?（2）監(jiān)護(hù)?儀音量調(diào)小?，及時(shí)處理?儀器報(bào)警，?避免大聲講?話，盡量減?少干擾。?4盡量減輕?病人的不適?：（1）?減少病人睡?眠時(shí)間內(nèi)的?操作，非治?療性操作應(yīng)?集中進(jìn)行。?（2）病?人如有疼痛?、惡心、腹?脹等不適，?及時(shí)報(bào)告醫(yī)?師，以便對(duì)?癥處理。?5在不影響?疾病治療的?前提下，盡?量滿足病人?生病以前的?睡眠習(xí)慣與?___。?（五）效果?評(píng)價(jià)：1?采取措施后?病人睡眠改?善情況。?2病人精神?狀態(tài)是否好?轉(zhuǎn)。三、?潛在并發(fā)癥?：___、?心臟、腎臟?及外周血管?灌注不足?（一）相關(guān)?因素：1?與機(jī)體病變?有關(guān)。2?失血、失液?。3使用?脫水、利尿?藥物。4?攝入量不足?。（二）?癥狀體征：?1口渴，?脈速，血壓?降低。2?皮膚粘膜干?燥，皮膚彈?性降低，皮?膚濕冷。?3尿量減少?，尿比重增?高，一般大?于1.02?0。（三?）預(yù)期目標(biāo)?：1灌注?不足的癥狀?改善。2?病人恢復(fù)良?好的___?灌注，表現(xiàn)?為心率、血?壓、中心靜?脈壓在正常?范圍內(nèi)。?（四）護(hù)理?措施：1?評(píng)估灌注異?常的各種癥?狀，并做好?記錄。2?嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病?人人心率、?脈搏、呼吸?、血壓等生?命體征，每?小時(shí)___?次，測(cè)體溫?每___小?時(shí)___次?。3仔細(xì)?觀察病人皮?膚色澤、彈?性等。4?準(zhǔn)確記錄病?人___小?時(shí)出入水量?，尤其是每?小時(shí)尿量、?尿顏色及比?重等。5?注意調(diào)節(jié)室?溫，保暖，?促進(jìn)末梢血?運(yùn)。6遵?醫(yī)囑嚴(yán)格使?用血管活_?__物，控?制藥物滴速?，避免血壓?驟變；并隨?時(shí)根據(jù)血壓?變化調(diào)節(jié)滴?速，同時(shí)告?知病人予以?配合。7?必要時(shí)遵醫(yī)?囑加速輸液?或適當(dāng)輸血?、血漿等，?以補(bǔ)充循環(huán)?血量，糾正?灌注不足。?（五）效?果評(píng)價(jià):?1病人生命?體征是否平?穩(wěn)。2四?肢血液循環(huán)?、灌注不足?的癥狀有無(wú)?改善。3?尿量有否增?加。四、?清理呼吸道?低效（一?）相關(guān)因素?：1痰液?粘稠。2?咳痰方式不?正確。3?咳嗽無(wú)力。?4氣管插?管或氣管切?開(kāi)的刺激。?5意識(shí)障?礙。（二?）癥狀體征?：1聽(tīng)診?肺部有干濕?羅音、氣管?部位有哮鳴?音。2喉?部有痰鳴音?。3病人?有缺氧的表?現(xiàn)。4病?人咳痰費(fèi)力?、痰不易咳?出。（三?）預(yù)期目標(biāo)?：1病人?呼吸道通暢?、呼吸平穩(wěn)?。2肺部?羅音及痰鳴?音減少。?3病人血?dú)?檢查結(jié)果正?常。4病?人能掌握有?效的咳嗽排?痰方法。?（四）護(hù)理?措施：1?評(píng)估呼吸道?痰液的性質(zhì)?、量及粘稠?度。2保?持室內(nèi)適宜?溫度與濕度?。3__?_并鼓勵(lì)清?醒病人有效?咳嗽排痰，?做深呼吸每?___小時(shí)?___次，?每次___?分鐘。4?氣管插管與?氣管切開(kāi)的?病人加強(qiáng)管?道護(hù)理：?5定時(shí)協(xié)助?病人翻身、?拍背，促使?膿痰及痰痂?松脫，易于?排出。6?因疼痛影響?咳嗽、排痰?者，遵醫(yī)囑?采用鎮(zhèn)痛措?施。7意?識(shí)障礙病人?鼻飼流汁時(shí)?，應(yīng)適當(dāng)抬?高床頭15?-30度，?注入流質(zhì)速?度宜慢，每?次量應(yīng)少于?___mL?，避免食物?誤入氣管或?食物返流引?起窒息。?（五）效果?評(píng)價(jià)：1?病人呼吸是?否平穩(wěn)。?2病人氣管?是否通暢，?排痰是否有?效。3血?氣分析與S?aO2指標(biāo)?是否正常。?五、疼痛?（一）相?關(guān)因素：?1與___?損傷有關(guān)，?包括物理、?化學(xué)機(jī)械與?生物性創(chuàng)傷?。2__?_缺血、缺?氧。3感?染、炎癥。?（二）癥?狀體征：?1病人主訴?不適，表情?痛苦，哭泣?，___，?煩躁不安。?2病人取?保護(hù)性__?_。3病?人活動(dòng)受限?。（三）?預(yù)期目標(biāo)：?病人疼痛消?除或緩解。?（四）護(hù)?理措施：?1觀察疼痛?時(shí)間、部位?、性質(zhì)及發(fā)?作規(guī)律，并?做好記錄。?2尋找致?痛原因及誘?因，采取有?效措施緩解?疼痛。3?準(zhǔn)確評(píng)估病?人疼痛程度?，4級(jí)以上?者報(bào)告醫(yī)生?，遵醫(yī)囑使?用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)?痛藥物，并?注意觀察藥?物的副作用?。4給病?人采取舒適?的___。?（五）效?果評(píng)價(jià)：病?人經(jīng)過(guò)處理?后的疼痛是?否得到控制?。六、體?溫過(guò)高（?一）相關(guān)因?素：1感?染。2壞?死___吸?收。3體?溫調(diào)節(jié)中樞?受損。（?二）癥狀體?征：1病?人體溫高于?正常。2?伴隨癥狀：?皮膚潮紅、?心率增速、?呼吸增快，?甚至抽搐。?（三）預(yù)?期目標(biāo)：病?人生命體征?平穩(wěn)，體溫?恢復(fù)正常。?（四）護(hù)?理措施：?1評(píng)估病人?發(fā)熱的熱型?、體溫升高?的程度。?2調(diào)節(jié)室內(nèi)?溫度、濕度?。3病人?衣著、被蓋?適中，避免?影響散熱。?4給予物?理降溫，降?溫半小時(shí)后?復(fù)測(cè)體溫并?做好記錄。?必要時(shí)使用?變溫毯。?5檢測(cè)體溫?每___小?時(shí)___次?，必要時(shí)行?連續(xù)監(jiān)測(cè)或?隨時(shí)測(cè)量體?溫。6調(diào)?節(jié)輸液速度?，準(zhǔn)確記錄?___小時(shí)?出入水量，?尤其是尿量?，維持體液?平衡。7?病情允許時(shí)?多飲開(kāi)水，?以增加尿量?，促進(jìn)廢物?排泄。給予?補(bǔ)充清淡、?易消化的高?能食物，以?供給因高熱?而過(guò)多消耗?的能量。?8口唇干燥?時(shí)，涂石蠟?油保護(hù)。?9出汗過(guò)多?時(shí)，及時(shí)更?換衣服，以?防汗液刺激?皮膚及著涼?感冒，并嚴(yán)?密監(jiān)測(cè)生命?體征，防止?虛脫。1?0遵醫(yī)囑吸?氧，保證氧?供。11?持續(xù)高熱時(shí)?采集血培養(yǎng)?標(biāo)本送檢。?（五）效?果評(píng)價(jià)：?1病人體溫?變化情況。?2降溫處?理效果。?七、有感染?的危險(xiǎn)（?一）相關(guān)因?素：1與?各種置管有?關(guān)，如漂浮?導(dǎo)管，動(dòng)脈?、靜脈留置?管、各種體?腔引流管、?氣管導(dǎo)管、?導(dǎo)尿管等。?2引流不?暢。3皮?膚破損。?4免疫抑制?劑的應(yīng)用。?5營(yíng)養(yǎng)不?良。（二?）癥狀體征?：1傷口?處紅、腫、?熱、痛，功?能障礙，有?分泌物。?2病人心率?、呼吸加快?，體溫升高?。3血象?改變：白細(xì)?胞計(jì)數(shù)增加?。4病人?有肺部感染?、泌尿道感?染等表現(xiàn)。?（三）預(yù)?期目標(biāo)：?1病人無(wú)感?染。2病?人感染的早?期癥狀能被?及時(shí)發(fā)現(xiàn)，?并被控制在?最低限度。?（四）護(hù)?理措施：?1評(píng)估引起?感染的危險(xiǎn)?因素。2?嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)?菌技術(shù)及各?項(xiàng)操作規(guī)程?，避免交叉?感染。3?保證各引流?管道通暢，?定期擠壓，?必要時(shí)行負(fù)?壓抽吸，以?免引流物淤?積，引起細(xì)?菌繁殖。?4各輸液管?道、三通接?頭、延長(zhǎng)管?、無(wú)菌引流?袋按時(shí)更換?。5監(jiān)測(cè)?體溫變化。?6嚴(yán)密觀?察早期感染?征象，發(fā)現(xiàn)?問(wèn)題及時(shí)報(bào)?告醫(yī)生，必?要時(shí)留取標(biāo)?本做細(xì)菌培?養(yǎng)。7做?好預(yù)防感染?的各項(xiàng)措施?：強(qiáng)化消毒?隔離制度，?堅(jiān)持無(wú)菌操?作，操作前?后洗手等。?8加強(qiáng)病?人營(yíng)養(yǎng)支持?，增強(qiáng)病人?抗感染的能?力（護(hù)理措?施參見(jiàn)外科?營(yíng)養(yǎng)支持病?人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理?計(jì)劃）。?9痰液較多?不易排出時(shí)?，應(yīng)積極采?取措施（具?體參照本節(jié)?清理呼吸道?低效）。?10做好壓?瘡護(hù)理，防?止皮膚破損?。（五）?效果評(píng)價(jià)：?1病人有?無(wú)早期感染?征象。2?病人有無(wú)體?溫、血象改?變情況。?八、有皮膚?完整性受損?的危險(xiǎn)（?一）相關(guān)因?素：1不?了解皮膚受?損的高危因?素。2局?部皮膚長(zhǎng)期?受壓。3?局部皮膚受?潮、摩擦。?4營(yíng)養(yǎng)不?良、消瘦。?5體溫過(guò)?高或過(guò)低。?（二）癥?狀體征：?1局部皮膚?潮濕、發(fā)紅?、發(fā)熱，出?現(xiàn)紅疹、瘀?斑等。2?局部皮膚出?現(xiàn)水皰、潰?瘍或形成感?染灶。（?三）預(yù)期目?標(biāo)：病人皮?膚完整，無(wú)?破損。（?四）護(hù)理措?施：1評(píng)?估病人有無(wú)?引起皮膚破?損的危險(xiǎn)因?素。2對(duì)?清醒病人講?解皮膚護(hù)理?的重要性。?（范本）?3針對(duì)皮膚?完整性受損?的危險(xiǎn)因素?進(jìn)行預(yù)防，?減少機(jī)械刺?激：（1?）保持床單?平整、干燥?、無(wú)皺褶。?（2）保?持局部皮膚?清潔、干燥?，出汗后以?溫水抹洗擦?干，并及時(shí)?更換干凈衣?褲。（3?）病人大小