肺癌診療方案

肺癌診療方案肺癌診療方案肺癌診療方案V:1.0精細(xì)整理，僅供參考肺癌診療方案日期：20xx年X月肺癌診療方案一、診斷（一）疾病診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范·第六分冊·原發(fā)性支氣管肺癌》。1．病理學(xué)診斷無明顯可確認(rèn)之肺外原發(fā)癌灶，必須符合下列各項之一者，方能確立病理學(xué)診斷：（1）肺手術(shù)標(biāo)本經(jīng)病理、組織學(xué)證實者；（2）行開胸探查、肺針穿刺或經(jīng)纖維支氣管鏡檢采得肺或支氣管活檢組織標(biāo)本，經(jīng)組織學(xué)診斷為原發(fā)支氣管肺癌者；（3）頸和腋下淋巴結(jié)、胸壁、胸膜或皮下結(jié)節(jié)等轉(zhuǎn)移灶活檢，組織學(xué)表現(xiàn)符合原發(fā)支氣管肺癌，且肺或支氣管壁內(nèi)疑有肺癌存在，臨床上又能排除其它器官原發(fā)癌者。2．細(xì)胞學(xué)診斷痰液、纖維支氣管鏡毛刷、抽吸、沖洗等細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，鏡下所見符合肺癌細(xì)胞學(xué)標(biāo)準(zhǔn)者，診斷可以確立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌腫。3．符合下列各項之一者，可以確立臨床診斷：（1）X線胸片見肺部有孤立性結(jié)節(jié)或腫塊陰影，其邊緣呈腦回狀、分葉和細(xì)毛刺狀，并在短期內(nèi)（2－3個月）逐漸增大者，尤以經(jīng)過短期積極藥物治療后可排除結(jié)核或其它炎性病變者；（2）節(jié)段性肺炎在短期內(nèi)（一般為2－3個月）發(fā)展為肺不張，或肺葉不張在短期內(nèi)發(fā)展為全肺不張者，或在其相應(yīng)部位的肺根部出現(xiàn)腫塊，特別是生長性腫塊者；（3）上述肺部病灶伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，鄰近器官受侵或壓迫癥狀表現(xiàn)者，如：鄰近骨破壞、肺門或/和縱隔淋巴結(jié)明顯增大，短期內(nèi)發(fā)展的上腔靜脈壓迫綜合征、同側(cè)喉返神經(jīng)麻痹（排除結(jié)核和主動脈病變后）和頸部交感神經(jīng)節(jié)（排除手術(shù)創(chuàng)傷后）、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)侵犯癥等。肺癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查以及血清學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷，其中病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是診斷肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。（二）證候診斷1．肺脾氣虛證：久嗽痰稀、胸悶氣短、神疲乏力、腹脹納呆、浮腫便溏、舌質(zhì)淡苔薄、邊有齒痕、脈沉細(xì)。2．肺陰虛證：咳嗽氣短、干咳痰少、潮熱盜汗、五心煩熱、口干口渴、聲音嘶啞、舌赤少苔、或舌體瘦小、苔薄、脈細(xì)數(shù)。3．氣滯血瘀證：咳嗽氣短而不爽、氣促胸悶、心胸刺痛或脹痛、痞塊疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脈弦或澀。4．痰熱阻肺證：痰多嗽重、痰黃黏稠、氣憋胸悶、發(fā)熱、納呆、舌質(zhì)紅、苔厚膩或黃、脈弦滑或兼數(shù)。5．氣陰兩虛證：咳嗽有痰或無痰、神疲乏力、汗出氣短、口干發(fā)熱、午后潮熱、手足心熱、有時心悸、舌質(zhì)紅苔薄或舌質(zhì)胖有齒痕、脈細(xì)。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1．肺脾氣虛證治法：健脾補肺，益氣化痰。推薦方藥：六君子湯加減。生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、清半夏、陳皮、桔梗、生苡仁、川貝、杏仁等。2．肺陰虛證治法：滋陰潤肺，止咳化痰。推薦方藥：麥味地黃湯加減。麥冬、生地黃、牡丹皮、山萸肉、五味子、鹽知母、浙貝母、全瓜蔞、夏枯草等。3．氣滯血瘀證治法：行氣活血，化瘀解毒。4．痰熱阻肺證治法：清熱化痰，袪濕散結(jié)。推薦方藥：二陳湯加減。陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、黨參、生苡仁、杏仁、瓜蔞、黃芩、葦莖、金蕎麥、魚腥草、半枝蓮、白花蛇舌草等。5．氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：沙參麥門冬湯加減。生黃芪、沙參、麥門冬、百合、元參、浙貝、杏仁、半枝蓮、白花蛇舌草等。6．對癥加減咳嗽：加杏仁、桔梗、貝母、紫菀、甘草等?？妊杭酉生Q草、茜草、白茅根、大小薊、藕節(jié)炭等。胸痛：加元胡、威靈仙、白芍、白屈菜、白芷、徐長卿等。胸水：加葶藶子、茯苓、豬苓、龍葵、車前草、椒目等。發(fā)熱：加銀柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。7．辨病用藥在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用2～3味具有明確抗癌作用的中草藥，如白花蛇舌草、白石英、半枝蓮、半邊蓮、魚腥草、金蕎麥等。（二）辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用益肺清化膏/顆粒、金復(fù)康口服液、鶴蟾片、威麥寧膠囊、康萊特軟膠囊、紫龍金片、消癌平片、金水寶膠囊、百令膠囊、養(yǎng)正消積膠囊等。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應(yīng)用康萊特注射液、艾迪注射液、復(fù)方苦參注射液、欖香烯乳注射液、消癌平注射液等。（四）外治法根據(jù)病情選擇貼敷療法、中藥泡洗、中藥熏藥治療等外治法。（五）針灸治療根據(jù)病情及臨床實際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線和拔罐等方法。（六）其他療法根據(jù)病情需要選擇，如足浴法治療肢體麻木，耳穴埋豆法治療惡心嘔吐等，也可根據(jù)病情酌情選用適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)診療設(shè)備以提高療效，如射頻腫瘤治療儀等。（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括疼痛、合并感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。參考《臨床診療指南——腫瘤分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）擬訂。（八）護(hù)理包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、中醫(yī)辨證護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1．中醫(yī)證候觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀，如咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、疲乏無力、食欲不振等中醫(yī)證候的改善情況。評定指標(biāo)：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級：（0）無癥狀、（1）輕度、（2）中度、（3）重度，治療情況根據(jù)根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。詳見附件1。評價方法：治療前后癥狀總積分情況比較（療前/療后）顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少≥2/3有效：癥狀減輕，積分減少≥1/3，≤2/3無效：癥狀無減輕或減輕＜1/32．生存質(zhì)量觀察中醫(yī)藥對患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量判定。評定指標(biāo)：卡氏評分，詳見附件2。評價方法：治療前后癥評分情況比較顯效：治療后比治療前提高20分以上；有效：治療后比治療前提高10分以上；穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10分或沒有變化；無效：治療后比治療前下降3．客觀療效觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。評定標(biāo)準(zhǔn)：a．目標(biāo)病灶的評價CR完全緩解：所有目標(biāo)病灶消失，至少維持4周。PR部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30%，至少維持4周。PD病變進(jìn)展：基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶。SD病變穩(wěn)定（stabledisease）：基線病灶最大徑之和有減少但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。b．非目標(biāo)病灶的評價：CR完全緩解：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。IR/SD未完全緩解（incompleteresponse）/病變穩(wěn)定：一個或多個非目標(biāo)病灶持續(xù)存在和/或腫瘤標(biāo)志物高于正常。PD病變進(jìn)展：出現(xiàn)新病灶和/或非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。（二）評價方法對照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進(jìn)行評價：1．中醫(yī)證候中醫(yī)證候參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的肺癌中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，詳見附件1。2．生存質(zhì)量主要采用KPS評分評價，也可以通過觀察美國肺癌生存質(zhì)量量表（FACT－版）、ECOG評分等作為參考。詳見附件3、4。3．客觀療效瘤體變化采用國際通用RECIST評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，詳見附件5。4．化驗指標(biāo)血象、肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物、免疫功能的檢測方法參照化驗室的相關(guān)要求執(zhí)行。附件1．癥狀分級量化癥狀輕（1分）中（2分）重（3分）咳嗽白天間斷咳嗽，不影響正常生活介于輕度和重度之間晝夜咳嗽頻繁或陣咳影響工作和睡眠痰血痰中帶血絲痰中有血塊，占1/2，或每日痰血在10次以下痰血在10次以上或咯血氣急活動后即氣急，呼吸困難（輕度發(fā)作）休息時亦感呼吸困難（中度發(fā)作）靜息時喘息明顯不能平臥，影響睡眠和活動胸痛偶有發(fā)作，隱隱作痛，不影響正常工作發(fā)作頻繁，疼痛重，影響工作反復(fù)發(fā)作，疼痛劇烈難以忍受胸悶輕微胸憋胸悶明顯，時見太息胸悶如窒發(fā)熱～℃～38℃℃以上咯痰晝夜咯痰10～60ml晝夜痰量60～100ml晝夜痰量100ml以上神疲乏力稍感倦怠乏力容易乏力，四肢乏力四肢乏力，瞌睡懶言食欲不振食量不減，但覺乏味食量減少1/3食量減少1/2口干咽燥稍覺口干，少飲水口干較明顯，飲水量較平常增加至1倍口干明顯，飲水量較平常增加1倍以上心悸偶感心悸常有心悸，1日3次以上嚴(yán)重心悸，需藥物治療自汗盜汗偶有自汗盜汗動則出汗，有盜汗不活動亦自汗，盜汗量較多心煩失眠偶有情緒不寧及失眠有時情緒不穩(wěn)定，易煩躁發(fā)愁，夜眠易醒易煩躁發(fā)怒，易失眠惡心嘔吐偶有惡心、嘔吐常有惡心，每天嘔吐1～2次每天嘔吐3次以上腹瀉便軟或稍爛，成堆不成形，2～3次/日爛便，便溏，4～5次/日或稀便1～2次/日稀便，3次/日以上便秘大便干結(jié)，每日一行大便秘結(jié)，兩日一行大便艱難，數(shù)日一行舌質(zhì)，苔偏紅、偏淡，苔薄黃紅、體胖邊有齒印，苔膩紅絳、舌邊有齒印，苔黃，少津脈象弦細(xì)、濡弦細(xì)數(shù)、濡滑細(xì)弱、濡細(xì)、細(xì)數(shù)附件2．KPS評分標(biāo)準(zhǔn)Karnofsky（KPS）評分標(biāo)準(zhǔn)評分體力狀況100正常，無癥狀及體征90能進(jìn)行正?；顒樱休p微癥狀及體征80勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助50常需人照料40生活不能自理，需要特別照顧和幫助30生活嚴(yán)重不能自理20病重，需要住院和積極的支持治療10垂危，臨近死亡0死亡附件3．美國肺癌生存質(zhì)量量表（FACT－版）【生理狀況】一點也不有一點有些相當(dāng)非常ＧＰ1我精力不濟(jì)□0□1□2□3□4ＧＰ2我感到惡心□0□1□2□3□4ＧＰ3因為我身體不好，我成了家庭的負(fù)擔(dān)□0□1□2□3□4ＧＰ4我感到疼痛□0□1□2□3□4ＧＰ5治療的副作用讓我覺得不舒服□0□1□2□3□4ＧＰ6我覺得病了□0□1□2□3□4ＧＰ7我不得不臥床□0□1□2□3□4【社會/家庭狀況】一點也不有一點有些相當(dāng)非常GS1我覺得和朋友們疏遠(yuǎn)了□0□1□2□3□4GS２我在感情上得到家人的支持□0□1□2□3□4GS３我得到朋友和鄰居的支持□0□1□2□3□4GS４我的家人已能正視我患病這一事實□0□1□2□3□4GS５家里不大談?wù)撐业牟∏椤?□1□2□3□4GS６我與自己的配偶（或給我主要支持的人）很親近□0□1□2□3□4Ｑ１不管你最近的性生活怎樣，請回答以下一個問題，如果你不愿意回答，請在框中打鉤選擇□，并跳問下一部分。GS７我對自己的性生活感到滿意□0□1□2□3□4【情感狀況】一點也不有一點有些相當(dāng)非常GE1我感到悲傷□0□1□2□3□4GE2我為自己這樣對待疾病感到自豪□0□1□2□3□4GE3在與疾病的抗?fàn)幹?，我越來越感到失望?□1□2□3□4GE4我感到緊張□0□1□2□3□4GE5我擔(dān)心我可能會死□0□1□2□3□4GE6我擔(dān)心自己的疾病會更糟□0□1□2□3□4【功能狀況】一點也不有一點有些相當(dāng)非常GF1我能夠工作（包括在家里工作）□0□1□2□3□4GF２我的工作（包括在家的工作）令我有成就感□0□1□2□3□4GF３我能夠享受生活□0□1□2□3□4GF４我已能面對自己的疾病□0□1□2□3□4GF５我睡得很好□0□1□2□3□4GF６我在享受我通常做的娛樂活動□0□1□2□3□4GF７我對現(xiàn)在的生存質(zhì)量感到滿意□0□1□2□3□4【附加的關(guān)注情況】一點也不有一點有些相當(dāng)非常B1我呼吸短促□0□1□2□3□4C2我體重在下降□0□1□2□3□4L1我的思維清晰□0□1□2□3□4L2我一直在咳嗽□0□1□2□3□4B５我受脫發(fā)困擾□0□1□2□3□4C6我的食欲好□0□1□2□3□4L3我感到胸悶□0□1□2□3□4L4我呼吸順暢□0□1□2□3□4Q3您曾抽過煙嗎沒有□0有□1如果有：L5我對此后悔□0□1□2□3□4附件4．ECOG評分標(biāo)準(zhǔn)ECOG評分標(biāo)準(zhǔn)級別體力狀況0正?；顒?有癥狀，但幾乎完全可自由活動2有時臥床，但白天臥床時間不超過50%3需要臥床，臥床時間白天超過50%4臥床不起5死亡附件5RECIST評價標(biāo)準(zhǔn)=1\*GB2⑴腫瘤病灶的測量=1\*GB3①腫瘤病灶的定義：a．可測量病灶：至少有一條可以精確測量的徑線（記錄為最大徑），常規(guī)檢測條件下病灶最大徑≥20mm或螺旋CT檢測最大徑≥10mm。b．不可測量病灶：小病灶（常規(guī)檢測條件下直徑<20mm或螺旋CT檢測最大徑<10mm）和其它真正不可測量的病灶，包括骨病變、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎性乳癌、皮膚/肺的癌性淋巴管炎、影像學(xué)不能確診和隨診的腹部腫塊、囊性病變等。注：不再沿用“可評價病灶”概念。所有數(shù)據(jù)使用標(biāo)尺或卡尺測量并記錄，并以公制米制表示。所有基線測量應(yīng)該盡可能在接近治療開始前完成，至少要在治療開始前4周內(nèi)。=2\*GB3②測量方法：基線狀態(tài)和隨診應(yīng)用同樣的技術(shù)和方法進(jìn)行病灶評估。如果影像學(xué)方法和臨床查體檢查同時用來評價療效時，應(yīng)以前者為主。臨床查體：可觸及的表淺病灶如淺表淋巴結(jié)或皮膚結(jié)節(jié)，皮膚病灶應(yīng)用標(biāo)尺標(biāo)記大小制成彩色照片存檔。a．X片胸片：肺實質(zhì)內(nèi)清晰明確的病灶可作為可測量病灶，但仍推薦CT掃描的方法。b．CT和MRI：是目前最可靠、重復(fù)性最好的療效評價方法。對于胸、腹和盆腔，常規(guī)CT和MRI用10mm或更薄的層厚連續(xù)掃描，螺旋CT用5mm層厚連續(xù)重建模式完成，而頭頸部及特殊部位的掃描方案應(yīng)個體化制定。注：CT掃描原則上要求最小的病灶不應(yīng)該小于2倍的掃描層厚。沒有禁忌癥的一般應(yīng)給予靜脈對比增強(qiáng)，以區(qū)別血管和軟組織與鄰近腫瘤組織。每次必須再相同的窗位進(jìn)行病灶測量。建議使用螺旋CT掃描。c．超聲撿查：當(dāng)試驗研究的終點目標(biāo)為客觀腫瘤療效時，超聲波不能用來作為評價手段。僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié)，亦可用于確認(rèn)臨床查體后淺表病灶的完全消失。d．內(nèi)窺鏡和腹腔鏡：作為客觀腫瘤療效評價至今尚未廣泛應(yīng)用。但這種方法取得的活檢標(biāo)本可證實病理組織上的CR。e．腫瘤標(biāo)志物：不能單獨用來評價療效。但治療前腫瘤標(biāo)志物高于正常水平時，治療后評價CR