中西醫(yī)實(shí)踐第一站7月5日修改

題號(hào)內(nèi)容1原題原題：38歲女性，平素體虛，汗出受風(fēng)后出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、鼻塞，自服抗生素后無(wú)效，遂就診?，F(xiàn)癥：惡寒、發(fā)熱、鼻塞、無(wú)汗、頭痛，身楚倦怠，氣短懶言，咳嗽，咯痰無(wú)力。舌淡，苔白，脈浮無(wú)力。血常規(guī)、胸片無(wú)明顯異常。辨病辨證依據(jù)：患者以惡寒發(fā)熱伴咳嗽，咯痰為主癥，診斷為感冒。產(chǎn)后氣血不足，外感風(fēng)寒，氣虛則衛(wèi)外不固，邪不易解，故惡寒重；寒邪束表而無(wú)汗；正虛無(wú)力與外邪抗?fàn)?，則發(fā)熱較輕。倦怠無(wú)力，舌苔淡白，脈浮無(wú)力為氣虛外感之征象。請(qǐng)與流行性感冒相鑒別：（1）流感的潛伏期很短，一般1～3天，常有明顯的流行性。（2）起病急驟，以全身中毒癥狀為主，（3）少數(shù)患者有食欲減退，伴有腹痛、腹脹及腹瀉等消化道癥狀，病毒分離和血清學(xué)診斷可供鑒別。入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：感冒中醫(yī)證候診斷：氣虛感冒證西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染中醫(yī)治法：益氣解表。所選方藥：參蘇飲加減。藥物組成、劑量與煎服法：黨參12g蘇葉12g茯苓15g葛根12g前胡9g半夏9g桔梗9g甘草6g三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.抗病毒治療：病毒唑等；2.對(duì)癥治療：復(fù)方阿司匹林片；撲爾敏；克咳敏。3.抗感染治療：頭孢氨芐。2急性氣管炎咳嗽風(fēng)熱犯肺，疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，桑菊飲桑葉、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、連翹、蘆根、黃芩、石膏、知母與流行性感冒鑒別：流感有流行病學(xué)史，起病急驟，高熱和全身肌肉酸痛等癥狀明顯，病毒分離和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可以確診。3慢支咳嗽辨病辨證依據(jù)：患者以咳嗽反復(fù)發(fā)作為主癥，診斷為咳嗽?；颊吣昀象w弱，每當(dāng)氣候變冷，外邪襲肺，則咳嗽反復(fù)；痰熱郁肺則痰黃粘稠；痰阻氣道則胸悶脹滿；痰熱屬火傷津則渴喜冷飲面紅咽干，尿赤便秘；舌苔黃膩脈滑數(shù)則為痰熱之征。辨證為痰熱郁肺證與支氣管擴(kuò)張相鑒別：支氣管擴(kuò)張是以慢性咳嗽、咳痰為主癥，常表現(xiàn)為大量膿性痰或反復(fù)咳血，胸部X線檢查見支氣管管壁增厚，呈串珠樣改變，或多發(fā)性蜂窩狀影像，支氣管碘油造影可以確診。入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：咳嗽中醫(yī)證候診斷：痰熱郁肺證西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎中醫(yī)治法：清熱化痰，宣肺止咳所選方藥：桑白皮湯加減。藥物組成、劑量與煎服法：桑白皮、半夏、蘇子、杏仁、貝母、黃芩、黃連、大黃、山梔、海蛤殼、青黛、魚腥草三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.控制感染：常阿莫西林0.5g，口服，每日3～4次。2.祛痰、鎮(zhèn)咳：鹽酸氨溴索（沐舒坦）30mg，口服，每日2次；生理鹽水，加入α-糜蛋白酶霧化吸入，以稀釋氣道分泌物。4慢性支氣管炎-咳嗽-肺腎陰虛證辨病辨證依據(jù)：患者以咳嗽反復(fù)發(fā)作為主癥，診斷為咳嗽?；颊吣昀暇貌?，且嗜好吸煙，久之灼傷肺陰，肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤(rùn)降，則咳嗽反復(fù)，干咳不已，咳聲短促；虛火灼津?yàn)樘?，故痰少而粘，色白；肺損絡(luò)傷，痰中夾血；陰虛肺燥，津液不能濡潤(rùn)上承，則咳聲嘶啞，口干咽燥；陰虛火旺，故午后潮熱，手足心熱，夜寐盜汗；陰精不能充養(yǎng)而腰酸耳鳴；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之征。辨證為肺腎陰虛證。支氣管擴(kuò)張鑒別：支氣管擴(kuò)張以慢性咳嗽、咯痰為主癥，常表現(xiàn)為大量膿性痰或反復(fù)咯血，胸部X片支氣管管壁增厚，呈串珠狀改變，或多發(fā)性蜂窩狀陰影。支氣管哮喘鑒別：喘息型慢支與支氣管哮喘鑒別。喘息型慢支一般多見于中老年，咳嗽、咯痰癥突出，往往因咳嗽反復(fù)發(fā)作，遷延不愈而伴有喘息。支氣管哮喘患者常有個(gè)人或家族過(guò)敏性病史，多數(shù)自幼得病，早期以哮喘癥狀為主，突發(fā)突止，應(yīng)用解痙藥癥狀可明顯緩解，間歇期一般可無(wú)癥狀。支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作多年后并發(fā)慢支，二者不易鑒別，應(yīng)全面詳細(xì)分析病史，以明確診斷。入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：咳嗽中醫(yī)證候診斷：肺腎陰虛證西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎中醫(yī)治法：滋陰補(bǔ)腎，潤(rùn)肺止咳。所選方藥：沙參麥冬湯合六味地黃丸加減。藥物組成、劑量與煎服法：沙參15g麥冬15g扁豆12g桑葉12g花粉15g百合15g杏仁9g貝母12g熟地160g山藥80g山萸肉80g茯苓60g牡丹皮60g澤瀉60g甘草6g三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.控制感染：常阿莫西林0.5g，口服，每日3～4次。2.祛痰、鎮(zhèn)咳：鹽酸氨溴索（沐舒坦）30mg，口服，每日2次；生理鹽水，加入α-糜蛋白酶霧化吸入，以稀釋氣道分泌物。5慢性肺心病，痰蒙神竅，滌痰開竅，熄風(fēng)止痙。滌痰湯加減，另服安宮牛黃丸，或至寶丹。方藥：制半夏，制南星，陳皮，枳實(shí)，茯苓，人參，石菖蒲，竹茹，鉤藤，全蝎，羚羊角，甘草，生姜與風(fēng)濕性心臟病鑒別：肺心病患者在三尖瓣區(qū)可聞及Ⅰ-Ⅱ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，有時(shí)可傳到心尖部；有時(shí)出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的吹風(fēng)樣舒張期雜音；加上右心室肥大、肺動(dòng)脈高壓等表現(xiàn)，易與風(fēng)心病相混淆。一般通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)有關(guān)慢性肺、胸疾病史，有肺氣腫和右心室肥大的體征，結(jié)合X線片、心電圖、心電向量圖、超聲心動(dòng)圖等表現(xiàn)以及動(dòng)脈血氧飽和度顯著降低、二氧化碳分壓高于正常等，可資鑒別。西醫(yī)治療：（1）控制呼吸道感染（2）改善呼吸功能（3）控制心力衰竭：地高辛0.125-0.25mg，po，QD；酚妥拉明10-20mg+250-500mlG.S.，in，QD；（4）控制心率失常；（5）腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松100-300mg+250G.S.，in，qd；（6）營(yíng)養(yǎng)支持：維生素、葡萄糖、復(fù)方氨基酸、白蛋白。6（1）肺心病喘病陽(yáng)虛水泛證真武湯合五苓散加減。方藥：附子、白術(shù)、茯苓、芍藥、生姜、桂枝、豬苓、澤瀉、澤蘭、紅花、葶藶子與冠心病鑒別：二者均見于老年人，均可發(fā)生心臟擴(kuò)大、心律失常和心力衰竭，少數(shù)患者心電圖上Ⅰ、aVL或胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，類似陳舊心梗。但肺心病無(wú)典型心絞痛或心肌梗死的臨床表現(xiàn)，多有慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫等胸肺疾病史。心電圖中ST-T改變多不明顯，且類似陳舊心梗的圖形多發(fā)生于肺心病的習(xí)性發(fā)作期和明顯右心衰竭時(shí)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，很快消失。7支氣管哮喘哮病，脾虛證，健脾化痰，六君子湯辨病辨證依據(jù)：患者以喉中哮鳴間作為主癥，診斷為哮病。患者素脾虛弱，脾不運(yùn)化，痰飲內(nèi)生，，藏于肺臟，阻塞氣道，肺氣不暢而上逆，故有痰多而黏，胸脘滿悶等。舌苔白滑，脈細(xì)弱為脾虛之征。辨證為緩解期脾虛證。與心源性哮喘相鑒別：左心衰竭時(shí)可出現(xiàn)心源性哮喘，發(fā)作時(shí)癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。常咯粉紅色泡沫痰，左心擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律，雙肺可聞及廣泛哮鳴音及濕啰音。喘息性慢性支氣管炎鑒別：慢性咳痰喘病史，有加重期，有肺氣腫體征，雙肺可聞及濕羅音。入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：哮病中醫(yī)疾病診斷：緩解期脾虛證西醫(yī)診斷：支氣管哮喘中醫(yī)治法：健脾化痰所選方藥：六君子湯加減藥物組成、劑量與煎服法：人參，炙甘草，茯苓，白術(shù)，陳皮，制半夏，蘇子，白芥子，生姜，大棗三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.立即脫離變應(yīng)原；2.藥物治療：（1）支氣管舒張劑：茶堿類；（2）抗炎藥：色甘酸鈉；3.免疫療法。8支氣管哮喘，哮病，腎虛證，補(bǔ)腎納氣，金匱腎氣丸方藥：桂枝，附子，熟地，山茱萸，山藥，丹皮，茯苓，澤瀉，五味子與支氣管肺癌鑒別：肺癌壓迫或伴感染導(dǎo)致支氣管阻塞時(shí)，可出現(xiàn)類似哮喘樣發(fā)作，出現(xiàn)呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音，但患者發(fā)病常無(wú)誘因，咳嗽可伴有血痰。肺部X線、肺CT、痰查脫落細(xì)胞、纖維支氣管鏡或核磁共振等有助于鑒別。9肺炎，咳嗽，痰熱壅肺證，清熱化痰，寬胸止咳。麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。方藥：麻黃、杏仁、石膏、甘草、葦莖、生薏仁、冬瓜子、桃仁、魚腥草、瓜蔞、黃芩、郁金、白茅根、側(cè)柏葉原題：醉酒受涼后寒顫，高熱，咳嗽，咳痰，鐵銹色痰西醫(yī)診斷：大葉性肺炎與急性肺膿腫鑒別：早期臨床表現(xiàn)與肺炎相似，但隨病情進(jìn)展，以咯出大量膿臭痰為特征。X線可見膿腔及液平，可鑒別。10原題肺結(jié)核肺癆肺陰虧虛證，滋陰潤(rùn)肺，月華丸方藥：沙參，脈動(dòng)，天冬，生地，熟地，阿膠，山藥，茯苓，桑葉，菊花，百部，三七，川貝，杏仁，白及，仙鶴草，銀柴胡，地骨皮西醫(yī)治療：抗結(jié)核化學(xué)藥物治療：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程為基本原則；一線化療藥：異煙肼300mg，po，qd；利福平450-600mg，po，qd；鏈霉素0.75g，im，5次/周；吡嗪酰胺1.5mg，分三次口服。二線藥物：乙胺丁醇15-25mg/kg，po，qd；對(duì)氨基水楊酸8-12g/d，分2-3次，po。對(duì)癥治療：咯血：垂體后葉素5-10U+20-30ml生理鹽水，iv；手術(shù)治療與肺癌鑒別：肺癌多見于中老年嗜煙男性，常無(wú)明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛及進(jìn)行性銷售。X線胸片示癌腫呈分葉狀，病灶邊緣常有切跡、毛刺。結(jié)合胸CT、痰結(jié)核菌、脫落細(xì)胞學(xué)檢查及通過(guò)纖維支氣管鏡檢查及活檢等，常能及時(shí)鑒別。肺癌與肺結(jié)核并存時(shí)需注意發(fā)現(xiàn)。11確認(rèn)肺癌，肺積，痰濕毒蘊(yùn)證，祛濕化痰，清熱解毒，導(dǎo)痰湯與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別半夏，陳皮，枳實(shí)，茯苓，甘草，制南星，生姜，郁金，川芎，延胡索，白術(shù)，雞內(nèi)金與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別：易與中央型肺癌相混淆。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童或老年人，有結(jié)合中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效。影像學(xué)檢查有助于鑒別。12冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性前壁心肌梗死，慢性心力衰竭，心功能II級(jí)，心悸，心肺氣虛證，補(bǔ)益心肺，養(yǎng)心湯合補(bǔ)肺湯加減。方藥：黃芪，茯苓，茯神，當(dāng)歸，川芎，炙甘草，半夏曲，柏子仁，酸棗仁，遠(yuǎn)志，五味子，人參，肉桂，熟地與支氣管哮喘相鑒別：根據(jù)心臟病史，多見于老年人，發(fā)作時(shí)強(qiáng)迫端坐位，兩肺濕性啰音為主，可伴有干性啰音，甚至咯粉紅色泡沫痰；而支氣管哮喘多見于青少年，有過(guò)敏史，咯白色黏痰，肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴(kuò)張及有效。西醫(yī)治療：（1）一般治療。去除或緩解病因（瓣膜病應(yīng)手術(shù)患膜；缺血性心肌病應(yīng)經(jīng)冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)改善等）；去除誘發(fā)因素：控制感染，治療心律失常，糾正電解質(zhì)紊亂、貧血等；改善生活方式。藥物治療：利尿劑，從呋塞米20mg/d，氫氯噻嗪25mg/d，逐漸增加劑量至尿量增加，以體重每日減輕0.5-1.0kg為宜。ACEI類藥物，從小劑量開始，逐漸遞增至目標(biāo)劑量，卡托普利，起始量6.25mg，tid，目標(biāo)量25-50mg，tid。洋地黃制劑，地高辛0.125-0.25mg/d，固定維持劑量。β受體阻滯劑，NYHA新功能II-Ⅲ級(jí)，病情穩(wěn)定，LVEF<40%者，必須用，從低劑量開始，美托洛爾（倍他樂(lè)克）12.5mg，po，qd。血管緊張素II受體阻滯劑，纈沙坦、氯沙坦。13慢性心力衰竭--（全）心衰，心悸，陽(yáng)虛水泛真武湯方藥：附子，白術(shù)，茯苓，芍藥，生姜，黃芪，北五加皮支氣管哮喘鑒別：右心衰與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化引起水腫和腹水相鑒別：前兩者引起頸靜脈充盈，靜脈壓增高，肝大，腹水，但心尖搏動(dòng)弱，心音低，并有奇脈，超聲心動(dòng)圖有助于鑒別。肝硬化引起腹水，無(wú)頸靜脈充盈和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。14心律失常室早心悸心血不足證歸脾湯原題：陳某，女，18歲，心悸胸悶反復(fù)發(fā)作2年，休息好轉(zhuǎn)，未治療。因考試心悸加重3天就診?，F(xiàn)癥：心悸、氣短，活動(dòng)尤甚，眩暈乏力，面色無(wú)華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱結(jié)。一般情況正常。血常規(guī)：血紅蛋白110g/L。胸部X線：心肺無(wú)異常。心電圖：提早出現(xiàn)寬大、畸形QRS波群，波群時(shí)間達(dá)0.14秒，T波寬大，方向與QRS主波方向相反，代償間歇完全。辨病辨證依據(jù)：患者以心悸時(shí)作為主癥，診斷為心悸。心主血脈，其華在面，血虛則面色不華；心血不足，不能養(yǎng)心，故現(xiàn)心悸；心血虧損不能上榮于腦，故而頭暈；氣虛血虧，則神疲倦怠無(wú)力；心血不足，舌、脈失于濡養(yǎng)，則舌質(zhì)淡紅，脈象細(xì)弱，時(shí)而有結(jié)代。辨證為心血不足證。房室交界性早搏鑒別：通過(guò)心電圖鑒別。交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)基本正常，其前后可有可無(wú)逆行P波，若現(xiàn)在QRS之前（P’R<0.12S），若之后（P’R<0.20S）；有完全代償間歇。室性早搏：提早出現(xiàn)QRS-T波群，其前無(wú)逆行P波，QRS寬大畸形，時(shí)間>=0.12S，T波方向與QRS主波方向相反；有完全代償間歇。入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：心悸中醫(yī)證候診斷：心血不足證西醫(yī)診斷：心律失?！以缰嗅t(yī)治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。所選方藥：歸脾湯加減。藥物組成、劑量與煎服法：白術(shù)9g茯神9g黃芪12g龍眼肉12g酸棗仁12g人參6g木香6g炙甘草6g當(dāng)歸9g遠(yuǎn)志6g生姜5片大棗3枚。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.藥物治療：普羅帕酮口服。100～200mg，一日3～4次2.對(duì)癥治療15心律失常房顫痰火擾心證，黃連溫膽湯方藥：半夏，陳皮，茯苓，甘草，枳實(shí)，竹茹，黃連，大黃，黃芩，全瓜蔞鑒別：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速常見于無(wú)器質(zhì)性心臟病的人，多有反復(fù)發(fā)作的既往史；而室性心動(dòng)過(guò)速多見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者及洋地黃、奎尼丁中毒等。②陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心律整齊；而室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心律可有輕度不齊。③陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其QRS波群多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；如QRS波群呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖型或V1的QRS波群呈qR、RS型或QR型者則多為陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。④如偶爾發(fā)生心室奪獲或心室融合波，則利于陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的診斷。提前出現(xiàn)QRS波群前無(wú)相關(guān)P波，可有逆行P波，代償間歇多完全西醫(yī)治療：①一般治療：解除患者顧慮，適當(dāng)活動(dòng)，忌煙，避免勞累②藥物治療：胺碘酮0.2g，q8h16緩慢性心律失常（二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯），心悸，心腎陽(yáng)虛證，參附湯合真武湯。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：以心悸為主癥，診斷為心悸。癥見腰膝酸軟，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)…診斷為心腎陽(yáng)虛證。心腎陽(yáng)虛，氣陽(yáng)不足以溫陽(yáng)心脈發(fā)為本病。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.主訴+既往史；2.體格檢查；3.實(shí)驗(yàn)室檢查（主要是心電圖）西醫(yī)鑒別診斷：三度房室阻滯：竇性P波，P波與QRS波完全分離，P-P與R-R各有固定的規(guī)律。心房率>心室率。中醫(yī)疾病診斷：心悸中醫(yī)證型診斷：心腎陽(yáng)虛西醫(yī)診斷：緩慢性心律失常（二度二型房室傳導(dǎo)阻滯）中醫(yī)治法：溫補(bǔ)心腎，溫陽(yáng)利水方劑：參附湯合真武湯加減藥物組成、劑量及煎服法：人參、附子、茯苓、芍藥、生姜、白術(shù)。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服西醫(yī)治療原則及方法：1.一般治療：少飲咖啡、濃茶，避免勞累；2.注射阿托品，必要時(shí)手術(shù)。17（已核實(shí)）高血壓頭痛瘀血內(nèi)停證，血府逐瘀湯癥狀：頭痛經(jīng)久不愈，固定不移，偏身麻木，胸悶，時(shí)有胸口痛，舌紫，脈弦細(xì)澀。辨病辨證依據(jù)：患者以頭痛經(jīng)久不愈為主癥，診斷為頭痛。頭痛經(jīng)久不愈，久病入絡(luò)，血行不暢，瘀血內(nèi)停，疼痛固定不移，阻于經(jīng)絡(luò)，則為偏身麻木，胸痛胸悶之證。舌紫，脈弦細(xì)澀均為瘀血內(nèi)停之象。辨證為瘀血內(nèi)停證。與慢性腎炎引起的高血壓鑒別：慢腎炎由急性腎小球腎炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，或無(wú)明顯急性腎炎病史，而有反復(fù)浮腫、明顯貧血、血漿蛋白低、氮質(zhì)血癥，蛋白尿出現(xiàn)早而持久，血壓持續(xù)升高。入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：頭痛中醫(yī)證候診斷：瘀血內(nèi)停證西醫(yī)診斷：高血壓病2級(jí)中醫(yī)治法：活血化瘀。所選方藥：血府逐瘀湯加減。藥物組成、劑量與煎服法：生地，桃仁，紅花，當(dāng)歸，甘草，赤芍，桔梗，枳殼，柴胡，牛膝，川芎三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米、壽比山等；2.β受體阻滯劑：倍他樂(lè)克；3.鈣離子拮抗劑：維拉帕米、硝苯地平；4.ACEI：卡托普利；5.ARB：氯沙坦；6.α受體阻滯劑：哌唑嗪。18高血壓病二級(jí)眩暈?zāi)I陽(yáng)虛衰證濟(jì)生腎氣丸加減癥狀：頭暈眼花，頭痛耳鳴，形寒肢冷，腰膝酸酸，遺精陽(yáng)痿，夜尿頻多，脈沉弱，舌淡胖。方藥：附子，五味子，山茱萸，山藥，丹皮，鹿茸，熟地，肉桂，澤瀉，補(bǔ)骨脂，肉豆蔻，吳茱萸醛固酮增高癥鑒別：女性多見，以長(zhǎng)期高血壓伴頑固性低血鉀為特征，可有多飲、多尿、肌無(wú)力、周圍性麻痹等。血壓多為輕中度升高。實(shí)驗(yàn)室檢查有低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、血漿腎素活性降低。血尿醛固酮增多，尿鉀增多。安體舒通試驗(yàn)陽(yáng)性具有診斷價(jià)值。超聲、放射核素、CT、MRI可確定腫瘤位置。19心絞痛，胸痹，痰濁內(nèi)阻證，通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰開痹，栝樓薤白半夏湯合滌痰湯；辨病辨證依據(jù)：患者以胸悶痛反復(fù)發(fā)作為主癥，診斷為胸痹。平素喜嗜食肥甘厚味，以致脾胃損傷，運(yùn)化失健，聚濕成痰，痰濁盤踞，胸陽(yáng)失展，故胸悶如窒而痛；阻滯脈絡(luò)，故痛引肩背；氣機(jī)痹阻不暢，故見氣短喘促；脾主四肢，痰濁困脾，脾氣不運(yùn)，故肢體沉重；形體肥胖，痰多，苔濁膩，脈滑均為痰濁壅阻之象。辨證為痰濁內(nèi)阻證。心肌梗死鑒別：急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有病理性Q波。輔助檢查示血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T等增高。肋間神經(jīng)痛：①為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性

②咳嗽、用力或轉(zhuǎn)身可使疼痛加重，局部壓痛③轉(zhuǎn)動(dòng)手臂有牽拉痛入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：胸痹中醫(yī)證候診斷：痰濁內(nèi)阻證西醫(yī)診斷：心絞痛中醫(yī)治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰開痹。所選方藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。藥物組成、劑量與煎服法：瓜蔞30g薤白10g半夏9g陳皮15g制南星10g枳實(shí)9g石菖蒲6g人參6g竹茹6g茯苓15g甘草3g三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.一般治療：休息，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察；2.預(yù)防并發(fā)癥的治療：降血脂、抗血小板藥阿司匹林；3.改善癥狀的治療：硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含服；β受體阻滯劑普萘洛爾、鈣通道阻滯劑維拉帕米等；4.介入治療：PTCA和支架置入術(shù)；5.手術(shù)治療：主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）20原題：劉某。女。75歲，退休，胸悶胸痛3年，心電圖ST段下移。氣短乏力，煩熱，手足心熱，舌紅少津苔白，脈微弱。冠心病，心絞痛，胸痹，氣陰兩虛。與急性心肌梗死鑒別。心絞痛（胸痹）—?dú)怅巸商撟C—益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)—生脈散合炙甘草湯人參、麥冬、五味子、炙甘草、桂枝、生姜、阿膠、生地、麻仁、大棗病機(jī)：本病主要病機(jī)為心脈痹阻。病位在心，涉及肝、脾、腎等臟。病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛而心脈失養(yǎng)，以心氣虛為常見；實(shí)為寒凝、氣滯、痰濁、血瘀痹阻心脈，而以血瘀為多見心肌梗死鑒別：急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有病理性Q波。輔助檢查示血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T等增高。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.一般治療：休息，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察；2.預(yù)防并發(fā)癥的治療：降血脂、抗血小板藥阿司匹林；3.改善癥狀的治療：硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含服；β受體阻滯劑普萘洛爾、鈣通道阻滯劑維拉帕米等；4.介入治療：PTCA和支架置入術(shù)；5.手術(shù)治療：主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）21心肌梗死真心痛寒凝心脈證當(dāng)歸四逆湯合蘇合香丸方藥：當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、通草、甘草、大棗病機(jī)：飲食失節(jié)，七情內(nèi)傷，肝腎虧虛，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，心脈痹阻證，不通則痛。急性肺動(dòng)脈栓塞鑒別診斷：可出現(xiàn)胸痛咯血呼吸困難和休克。有右心負(fù)荷急劇增加癥狀如發(fā)紺P2亢進(jìn)頸靜脈充盈肝大下肢水腫等。心電圖呈S1Q3型，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變。核素肺灌注掃描、肺動(dòng)脈造影可鑒別。西醫(yī)治療：①一般治療：持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，臥床，建立靜脈通道，鎮(zhèn)痛嗎啡，吸氧

②硝酸甘油靜滴

③糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

④飲食和通便

⑤再灌注，溶栓。22冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心肌梗死，真心痛，氣虛血瘀，益氣活血、祛瘀止痛，補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減方藥：當(dāng)歸尾，川芎，黃芪，桃仁、地龍、赤芍、紅花、黨參、白術(shù)、茯苓病機(jī)：飲食失節(jié)，七情內(nèi)傷，肝腎虧虛，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，心脈痹阻證，不通則痛。

鑒別診斷：急性肺動(dòng)脈栓塞：急性肺動(dòng)脈栓塞：可出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難和休克。有右心負(fù)荷急劇增加表現(xiàn)如發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖呈SIQIII型，胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變。核素肺灌注掃描、肺動(dòng)脈造影可資鑒別。西醫(yī)治療：①一般治療：持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，臥床，建立靜脈通道，鎮(zhèn)痛嗎啡，吸氧

②硝酸甘油靜滴

③糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

④飲食和通便

⑤再灌注，溶栓。23慢性胃炎（胃痛）—胃絡(luò)淤血證—化瘀通絡(luò)，和胃止痛—失笑散合丹參飲丹參[30g]檀香砂仁各4.5g、五靈脂、蒲黃病機(jī)：不通則痛，不榮則通。鑒別：慢性膽囊炎：常有慢性右上腹、腹脹、噯氣等消化不良的癥關(guān)，易誤診為慢性胃炎。但該病胃腸檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，膽囊造影及B超異?？勺詈蟠_診西醫(yī)治療：戒煙，少食辛辣食物，新三聯(lián)療法：克拉霉素，替硝唑，膠體鉍。抑制胃酸：雷尼替丁。奧美拉唑。與慢性膽囊炎鑒別：反復(fù)右上腹隱痛，進(jìn)食油膩后加重，常放射至背部，可伴發(fā)熱、黃疸MURPHY征（+）。膽囊B超和逆行膽道造影可有助鑒別。24慢性胃炎（胃痛）—脾胃虛弱證—健脾益氣，溫中和胃—四君子湯原題：女，65歲，上腹疼痛反復(fù)發(fā)作3年，2天前不潔飲食后加重，舌淡紅苔薄白脈沉細(xì)。辨病辨證依據(jù)：患者以胃脘痛勞累后加重為主癥，診斷為胃痛。脾胃為倉(cāng)廩之官，主受納和運(yùn)化水谷，反復(fù)勞倦過(guò)度及飲食失調(diào)，均能引起脾陽(yáng)不振，中焦虛寒，則胃痛隱隱，喜溫喜按；脾胃虛弱，運(yùn)化失常，則納呆，食后脹滿痞悶；脾在體合肉，健運(yùn)四肢，中陽(yáng)不足，則健運(yùn)無(wú)權(quán)，肌肉筋脈失其溫養(yǎng)，故神疲乏力；脾虛生濕，下滲腸間，故大便溏??；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)，皆為脾胃虛弱，中氣不足之象。辨證為脾胃虛弱證。與消化性潰瘍相鑒別：消化性潰瘍一般表現(xiàn)為發(fā)作性上腹疼痛，有周期性和節(jié)律性，多好發(fā)于秋冬和冬春之交，X線鋇餐造影可發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影或其間接征象。胃鏡檢查可見黏膜潰瘍。入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：胃痛中醫(yī)證候診斷：脾胃虛弱證西醫(yī)診斷：慢性（淺表性）胃炎中醫(yī)治法：健脾益氣，溫中和胃。所選方藥：四君子湯加減。藥物組成、劑量與煎服法：黨參15g白術(shù)12g茯苓10g甘草6g黃芪10g三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.一般治療：戒除煙酒，少吃刺激性食物；2.減輕和消除損傷因子：（1）根除幽門螺桿菌；（2）制酸治療：西咪替丁、奧美拉唑；（3）胃黏膜保護(hù)藥：硫糖鋁；（4）對(duì)癥治療。25慢性胃炎（胃痛）—脾胃濕熱證—清利濕熱，醒脾化濁—三仁湯杏仁飛滑石百通草白蔻仁竹葉厚樸生薏仁半夏一般治療：（1）消除于發(fā)病有關(guān)的病因和不利因素。（2）減輕和消除損傷因子（3）增強(qiáng)胃黏膜防御（4）對(duì)癥處理病機(jī)：不通則痛，不榮則通。胃神經(jīng)癥鑒別：見于年輕婦女，常伴有神經(jīng)官能癥的全身癥狀。上腹脹痛癥狀使用一般對(duì)癥藥物多不能緩解；病情常隨情緒變化而波動(dòng)，予以心理治療或服用鎮(zhèn)靜劑有時(shí)可獲療效。胃鏡檢查多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。初步診斷為此癥后，還須密切隨訪，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，才能確保診斷無(wú)誤。西醫(yī)治療：戒煙，少食辛辣食物，新三聯(lián)療法：克拉霉素，替硝唑，膠體鉍。抑制胃酸：雷尼替丁。奧美拉唑。26慢性胃潰瘍，胃痛，肝胃不和證，疏肝理氣，健脾和胃，柴胡疏肝散合五磨飲子陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、炙甘草、烏藥，沉香，檳榔，木香，延胡索，黃連與胃癌鑒別：臨床表現(xiàn)相似，一般胃癌為持續(xù)疼痛，制酸藥效果不佳，大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性。X線、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查對(duì)鑒別意義大。X線鋇餐檢查示胃癌龕影位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，龕影周圍胃壁強(qiáng)直、呈結(jié)節(jié)狀；胃鏡下胃癌的潰瘍通常形態(tài)不規(guī)則，基地凹凸不平，苔污穢，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，周圍黏膜呈癌性浸潤(rùn)，皺襞中斷。組織學(xué)檢查可提供有力證據(jù)，一次活檢陰性不能排除胃癌的可能，應(yīng)在不同部位、不同時(shí)間多次檢查。27原題十二指腸球部潰瘍-胃脘痛-胃陰虧虛-健脾養(yǎng)陰，益胃止痛-一貫煎合芍藥甘草湯原題：患者，男。52歲，胃脘疼痛5年余，空腹疼痛，進(jìn)食后或者口服奧美拉唑緩解，2天前飲酒后胃痛2天，手足心熱，納差，大便干。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，胃鏡，十二指腸球部0.3×0.8cm潰瘍?cè)睿琱p陽(yáng)性。辨病辨證依據(jù)：患者以胃脘部疼痛為主癥，診斷為胃痛。患者因嗜酒而致胃部疼痛。胃痛日久，郁熱傷陰，胃失濡養(yǎng)，則見胃痛隱隱；陰虛津少，無(wú)以上乘，則口干咽燥；陰虛液耗，無(wú)以下溉，則腸道失潤(rùn)而大便干燥；舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)數(shù)，為陰虛內(nèi)熱之征。辨證為胃陰不足證。鑒別診斷：功能性消化不良：常表現(xiàn)餐后腹飽脹，噯氣，反酸，和食欲減退。本病多發(fā)于女性，X線和胃鏡檢查正常或者只見于輕度胃炎，胃排空實(shí)驗(yàn)見胃蠕動(dòng)下降。入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：胃痛中醫(yī)證候診斷：胃陰不足證西醫(yī)診斷：十二指腸球部潰瘍中醫(yī)治法：養(yǎng)陰益胃。所選方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加減。藥物組成、劑量與煎服法：北沙參10g麥冬10g當(dāng)歸10g生地黃30g枸杞子12g芍藥30g甘草9g三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）1.一般治療：生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，忌辛辣食物，戒煙等；2.根除幽門螺桿菌：三聯(lián)療法（奧美拉唑、克林霉素、甲硝唑）；3.抗酸藥物治療：H2受體拮抗劑（西咪替?。?，質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）；4.保護(hù)胃黏膜：硫糖鋁；5.非甾體類抗炎藥。28（1）潰瘍性結(jié)腸炎脾胃陽(yáng)虛證，健脾溫腎止瀉，四神丸，和腸癌鑒別補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、人參、白術(shù)、附子、生姜、大棗西醫(yī)治療見29與腸癌鑒別：直腸癌多發(fā)生于中年之后，肛門指檢可觸及包塊，纖維結(jié)腸鏡、X線鋇劑灌腸檢查對(duì)鑒別有意義。29潰結(jié)，泄瀉，陰血虧虛證，滋陰養(yǎng)血，清熱化濕，駐車丸黃連，炮姜，當(dāng)歸，阿膠與克羅恩鑒別：二者同屬炎癥性腸病，克羅恩病為慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，多呈節(jié)段性、非對(duì)稱性分布；臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變和不同程度的全身癥狀。西醫(yī)治療：輕度水楊酸制劑；中度可加皮質(zhì)類股醇激素（潑尼松30-40mg/d）；重度口服潑尼松40-60mg/d，或靜脈滴注氫化可的松300mg/d，便血量大可輸血。30胃癌痰氣交阻證 ，理氣化痰，消食散結(jié)，海藻玉壺湯，鑒別消化性潰瘍海藻、昆布、海帶、半夏、陳皮、青皮、連翹、當(dāng)歸、川芎、獨(dú)活、柴胡、郁金、佛手、旋復(fù)花、代赭石鑒別消化性潰瘍鑒別：發(fā)作性上腹痛，周期性，節(jié)律性，好發(fā)于冬春季節(jié)，X線鋇餐造影見龕影，胃潰瘍餐后痛。十二指腸潰瘍，餐前痛。西醫(yī)治療：手術(shù)治療、化學(xué)療法、內(nèi)鏡治療31胃癌，胃痛，氣血兩虛證，益氣養(yǎng)血，健脾和營(yíng)八珍湯人參、白術(shù)、茯苓、甘草、芍藥、當(dāng)歸、熟地、川芎、生姜、大棗病機(jī)：飲食不節(jié)、情志失調(diào)或素體虧虛，脾胃損傷虛弱，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰凝氣阻血瘀鑒別消化性潰瘍鑒別：發(fā)作性上腹痛，周期性，節(jié)律性，好發(fā)于冬春季節(jié)，X線鋇餐造影見龕影，胃潰瘍餐后痛。十二指腸潰瘍，餐前痛。西醫(yī)治療：手術(shù)治療、化學(xué)療法、內(nèi)鏡治療32急性胰腺炎，腹痛，腸胃熱結(jié)證，通腑泄熱，行氣止痛，大承氣湯大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、金銀花、連翹、蒲黃、五靈脂、延胡索急性膽囊炎鑒別：西醫(yī)治療：監(jiān)護(hù)，維持電解質(zhì)平衡抗休克，禁食，補(bǔ)液，補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)、氨基酸、熱，抑酸藥奧美拉唑，生長(zhǎng)抑素奧曲肽250微克/小時(shí)持續(xù)靜點(diǎn)33細(xì)菌性痢疾濕熱痢清熱利濕，調(diào)氣行血，芍藥湯加減原題：武某，女，33歲，已婚，教師。2014年7月26日初診?；颊咦蛉罩形缭陲埖昃筒?，今晨出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、膿血便3次來(lái)診。現(xiàn)癥：身熱，腹痛，里急后重，下痢赤白黏凍，肛門灼熱。查體：T38.5℃，P120次/分，R20次/分，BP118/70mmHg。面色青灰，心率120次/分，律齊，腹軟，左下腹有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，腸鳴音9次/分，舌苔膩，微黃，脈滑數(shù)。輔助檢查：大便常規(guī)：白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（+++）。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)11.7*10^9/L，中細(xì)粒90%，紅細(xì)胞3.98*10^12/L，血紅蛋白12g/L。大便常規(guī)：福氏志賀菌生長(zhǎng)。答題要求：1.根據(jù)上述病歷摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.鑒別診斷：請(qǐng)與阿米巴痢疾相鑒別。辨病辨證依據(jù)：患者以腹痛，痢下赤白為主癥，診斷為痢疾。飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸腑，熱邪下迫中焦，故見身熱、腹痛、里急后重；實(shí)蒸熱郁，氣滯血瘀，腸腐血敗化為膿血，則見赤白下痢、肛門灼熱；舌苔膩微黃，脈滑數(shù)皆為濕熱之象。辨證為濕熱痢。阿米巴痢疾鑒別：阿米巴痢疾起病較緩，毒血癥狀常不明顯，常無(wú)里急后重，腹瀉次數(shù)少，糞質(zhì)量多，典型者呈暗紅色果醬樣，有腥臭。糞檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，常有夏科—雷登結(jié)晶體，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。乙狀結(jié)腸鏡可見散在深潰瘍，周圍有紅暈。入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：痢疾中醫(yī)證候診斷：濕熱痢西醫(yī)診斷：細(xì)菌性痢疾中醫(yī)治法：清熱利濕，調(diào)氣行血。所選方藥：芍藥湯加減。藥物組成、劑量與煎服法：芍藥30g當(dāng)歸15g黃連15g檳榔6g木香6g炙甘草6g大黃9g黃芩15g肉桂5g三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.一般及對(duì)癥治療：臥床休息，飲食以少渣易消化流食或半流食為宜。高熱者予以退熱劑或物理降溫。2.病原治療：喹諾酮類，諾氟沙星0.2g/次，每日4次；復(fù)方磺胺甲噁唑，2片/次，每日2次。34泄瀉，細(xì)菌性痢疾，虛寒痢，真人養(yǎng)臟湯人參、當(dāng)歸、白術(shù)、肉豆蔻、肉桂、甘草、白芍藥、木香、訶子、罌粟殼西醫(yī)治療：①消化道隔離至癥狀消失，連續(xù)兩次糞便培養(yǎng)陰性②臥床休息，飲食宜少渣易消化③有失水者應(yīng)補(bǔ)液④殺菌:喹諾酮類與直腸癌鑒別診斷：直腸癌抗菌治療無(wú)效，進(jìn)行性消瘦，乏力，肛門指診或直腸鏡、結(jié)腸鏡檢查有助于診斷。35甲型病毒性肝炎脅痛肝郁氣滯證，疏肝理氣，柴胡疏肝散陳皮，柴胡，枳殼，白芍，炙甘草，香附，川芎西醫(yī)治療：（1）一般治療，飲食清淡、易消化，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，蛋白質(zhì)攝入達(dá)到1-1.5g/kg，熱量不足者應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖。（2）病原治療：急性肝炎為自限性，多可完全康復(fù)，不采用抗病毒治療。與脂肪肝鑒別：脂肪肝大多繼發(fā)于肝炎后或身體肥胖者，血中甘油三酯多增高，B超有較特異的表現(xiàn)。36原題慢性乙肝，肝腎陰虛證，養(yǎng)血柔肝，滋陰補(bǔ)腎，一貫煎辨病辨證依據(jù)：患者以脅痛為主癥，診斷為脅痛?！室姟?；舌質(zhì)..，苔..，脈..為肝腎陰虛之象。辨證為肝腎陰虛證。鑒別酒精性肝?。河虚L(zhǎng)期大量飲酒史，肝炎病毒標(biāo)志物陰性。入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：脅痛中醫(yī)證候診斷：肝腎陰虛證西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎中醫(yī)治法：養(yǎng)血柔肝，滋陰補(bǔ)腎。所選方藥：一貫煎加味。藥物組成、劑量與煎服法：生地，沙參，當(dāng)歸，枸杞，麥冬，川楝子，山萸肉，女貞子，鱉甲枸杞子、菊花、熟地黃、酒萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.一般治療：適當(dāng)休息，合理飲食，心理平衡；2.病原治療：IFN-α，拉米呋定；3.免疫調(diào)節(jié)：胸腺肽，轉(zhuǎn)移因子等；4.抗肝纖維化。37急性腎小球腎炎（水腫），風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏證，疏風(fēng)散寒，宣肺行水，麻黃湯合五苓散原題：急性化膿性扁桃腺炎2周后水腫，抗O滴度陽(yáng)性，尿蛋白2+，蛋白定量1.5g/24h,補(bǔ)體抗體，補(bǔ)體C3減少。辨病辨證依據(jù)：患者以雙下肢水腫2天，伴咽痛為主癥，診斷為水腫。…故見…；舌..，苔..，脈..為風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏之象。辨證為風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏證鑒別診斷：感染性高熱一過(guò)性尿蛋白癥：在急性感染發(fā)熱時(shí)，部分患者可出現(xiàn)一過(guò)性蛋白尿或是鏡下血尿。但此種尿液變化多見于高熱、感染的極期，熱退后尿異常迅速消失，并且感染期蛋白尿不伴有水腫、高血壓等腎臟疾病的臨床表現(xiàn)西入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：水腫中醫(yī)證候診斷：風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏證西醫(yī)診斷：急性腎小球腎炎中醫(yī)治法：疏風(fēng)散寒，宣肺行水。方劑：麻黃湯合五苓散加減。藥物組成、劑量與煎服法：西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.一般治療：應(yīng)注意臥床休息，低鹽飲食，適量攝入蛋白。2.利尿：氫氯噻嗪25mg，日三次口服。38急性腎小球腎炎，水腫，肺腎不足，水濕停滯！益氣扶正，利水消腫！防己黃芪湯眼眶及雙下肢水腫1周，加重2天，有扁桃體炎病史2周，輔助檢查：陰囊腫大，疲倦乏力，腰酸尿少，舌紅，苔淡，脈細(xì)辨病辨證依據(jù)：患者以雙下肢水腫2天，伴咽痛為主癥，診斷為水腫。稟賦薄弱，肺腎氣虧，而倦怠乏力；腎氣不足以致三焦氣化無(wú)力水濕蒸騰泛溢肌膚，而成下肢水腫；氣虛失攝，血溢脈外隨小便而下，故見小便顏色淡紅；舌偏紅，苔少，脈細(xì)數(shù)為陰虛之象。辨證為肺腎不足、水濕停滯證。與急進(jìn)型腎小球腎炎鑒別：起病過(guò)程與急性腎炎相似，但除急性腎炎綜合征外，多早期出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，腎功能急劇惡化。重癥急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰與該病相鑒別困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)借助腎活檢明確診斷。急性感染發(fā)熱性疾病相鑒別：在急性感染發(fā)熱時(shí)，部分患者可出現(xiàn)一過(guò)性蛋白尿或是鏡下血尿。但此種尿液變化多見于高熱、感染的極期，熱退后尿異常迅速消失，并且感染期蛋白尿不伴有水腫、高血壓等腎臟疾病的臨床表現(xiàn)。入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：水腫中醫(yī)證候診斷：肺腎不足，水濕停滯證西醫(yī)診斷：急性腎小球腎炎中醫(yī)治法：益氣扶正，利水消腫。方劑：防己黃芪湯加減。藥物組成、劑量與煎服法：防己15g黃芪15g白術(shù)10g牛膝9g杜仲6g山藥12g甘草12g生姜6g玄參5g大棗6g三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.一般治療：應(yīng)注意臥床休息，低鹽飲食，適量攝入蛋白。2.利尿：氫氯噻嗪25mg，日三次口服。39慢性腎小球腎炎，肺腎氣虛證，補(bǔ)益肺腎，玉屏風(fēng)加金匱腎氣丸黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、附子、熟地、山茱萸、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉西醫(yī)治療：限制食物中蛋白質(zhì)及磷的攝入量，無(wú)腎功能減退這蛋白質(zhì)攝入以0.8g/（kg·d）為宜，腎功不全氮質(zhì)血癥為0.5-0.8g/（kg·d），磷的攝入量<600-800mg/（kg·d）?？刂蒲獕?，蛋白尿≧1g/d的在125/75mmHg以下，蛋白尿<1g/d的控制在130/80mmHg一下?？捎脷渎揉玎?2.5-25mg，qd，苯那普利10-20mg，qd，硝苯地平控釋片30-60mg，qd，美托洛爾12.5-25mg，bid。阿司匹林50-100mg/d糖皮質(zhì)激素與慢性腎盂腎炎鑒別：慢性腎盂腎炎多見于女性，暢游反復(fù)尿路感染病史，多次尿沉渣或尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，腎功能損害以腎小管為主，氮質(zhì)血癥進(jìn)展緩慢，影像學(xué)檢查可見雙腎非對(duì)稱性損害，呈腎間質(zhì)性損害影像學(xué)征象。40腎病綜合征

水腫

脾虛濕困證，溫運(yùn)脾陽(yáng)，利水消腫，實(shí)脾飲厚樸、白術(shù)、木瓜、木香、草果仁、附子、白茯苓、干姜、甘草與系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎鑒別：狼瘡腎好發(fā)于青中年女性，伴有發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛，尤其是面部蝶形紅斑最具診斷價(jià)值。免疫學(xué)檢查可檢測(cè)出多種自身抗體，因此不難鑒別。與過(guò)敏性紫癜腎鑒別：好發(fā)于青年，有典型的紫癜，可伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)一到四周出現(xiàn)血尿蛋白尿。41慢性腎小球腎炎（水腫）—肝腎陰虛證—滋養(yǎng)肝腎—杞菊地黃丸枸杞子、菊花、熟地黃、酒萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉辨病辨證依據(jù)：患者以…為主癥，診斷為水腫?！瓌t見…；因病久，又勞累太過(guò)，以至肝腎陰虧，無(wú)以..則..。舌..，脈..，皆為肝腎陰虛之象。辨證為肝腎陰虛證鑒別診斷：慢性腎盂腎炎：多見于女性患者，反復(fù)尿路感染的病史，多次尿沉渣或尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，以腎小管損害為主，氮質(zhì)血癥進(jìn)展緩慢，影像學(xué)檢查可見雙腎非對(duì)稱性損害，呈腎間質(zhì)性損害影像學(xué)征象。入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：水腫中醫(yī)證候診斷：肝腎陰虛證西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎中醫(yī)治法：滋養(yǎng)肝腎。方劑：杞菊地黃丸加減。藥物組成、劑量與煎服法：枸杞子、菊花、熟地黃、酒萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉。3劑.水煎服，日一付，分早晚服西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.限制食物中蛋白及磷的攝入量；2.控制高血壓：氫氯噻嗪、苯那普利、硝苯地平等；3.應(yīng)用血小板解聚藥：雙嘧達(dá)莫、阿司匹林；4.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物。試題42腎病綜合征濕熱內(nèi)蘊(yùn)疏鑿飲子和過(guò)敏性紫癜性腎炎鑒別柳某，男17，雙下肢浮腫伴少尿1個(gè)月，顏面浮腫，白蛋白22病機(jī)：多種因素導(dǎo)致全身氣化功能失調(diào)，肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，膀胱氣化無(wú)權(quán)，三焦水道失暢，水液停聚。日久濕熱，淤血間夾為病。鑒別診斷：過(guò)敏性紫癜性腎炎：過(guò)敏性紫癜腎炎患者的都有典型的皮膚紫癜癥狀，過(guò)敏性紫癜腎炎以青少年為主要發(fā)病群體，患者發(fā)病前一般有明顯的過(guò)敏史或感染史；腎炎癥狀一般在過(guò)敏性紫癜發(fā)生后1月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為血尿或蛋白尿；約2/3的患者會(huì)有胃腸道癥狀，主要表現(xiàn)為腹部不定位的絞痛，伴有惡心、嘔吐癥狀，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)胃腸道出血，表現(xiàn)為嘔血或黑便；大部分患者會(huì)有關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹癥狀。西醫(yī)治療：①休息，優(yōu)質(zhì)蛋白②利尿：氫氯噻嗪③減少尿蛋白④免疫調(diào)節(jié)治療：糖皮質(zhì)激素43尿路感染（慢性腎盂腎炎）淋證-脾腎虧虛濕熱屢犯證-健脾補(bǔ)腎-無(wú)比山藥丸與尿路綜合癥鑒別原題：女，61歲，近兩年經(jīng)常小便不暢，尿痛。近兩周小便淋瀝，尿熱，尿痛，腰膝酸軟，神疲乏力，氣短懶言，不欲飲食，口干不欲飲。查體：TPRBP正常，膀胱區(qū)叩擊痛（+），右腎叩擊痛（+）。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：中性粒細(xì)胞75％，尿蛋白（++），隱血陽(yáng)性。中段尿培養(yǎng)細(xì)菌大于105。B超雙腎大小不等，腎盂腎盞變形。44確認(rèn)慢性腎功能衰竭脾腎氣虛證，補(bǔ)氣健脾益腎，六君子湯鑒別急性腎衰人參、炙甘草、茯苓、白術(shù)、陳皮、制半夏、仙靈脾、菟絲子、杜仲、桑寄生、生姜、大棗西醫(yī)治療：（1）飲食治療，低蛋白，GFR為10-20ml/min者，每日蛋白質(zhì)控制在0.6g/kg，GFR大于20ml/min者，可加5g。高熱量飲食，每日至少125.6kJ/kg（30kcal/kg），根據(jù)胖瘦酌情加減。必需氨基酸（EAA）的應(yīng)用，如GFR≦10ml/min,必須用EAA，適應(yīng)證是衰竭晚期患者，每日0.1-0.2g/kg，分三次服用?？刂迫硇愿哐獕汉湍I小球內(nèi)高壓力，首選血管緊張素Ⅱ抑制劑，包括ACEI和ARB，可選依那普利10-20mg，qd，或氯沙坦50mg，qd。鑒別急性腎衰：1沒(méi)有慢性腎病病史，2沒(méi)有貧血，尿多，夜尿增多。3腹平片或彩超可見急性腎衰腎臟不小。4指甲肌酐不升高5腎活檢可確診。45缺鐵性貧血脾腎陽(yáng)虛溫補(bǔ)脾腎，八珍湯合無(wú)比山藥丸辨病辨證依據(jù)：患者以神疲乏力，納呆3月主癥，診斷為虛勞?！瓌t…；…則…；舌..，脈..皆為..。辨證為脾腎陽(yáng)虛證。鑒別診斷：慢性炎癥性貧血時(shí)的紅細(xì)胞形態(tài)也多為小紅細(xì)胞，血清鐵、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度也減低，但是與缺鐵性貧血不同的是血清鐵蛋白增加，總鐵結(jié)合力下降。入院診斷：中醫(yī)診斷：虛勞中醫(yī)診斷：脾腎陽(yáng)虛證西醫(yī)診斷：缺鐵性貧血中醫(yī)治法：溫補(bǔ)脾腎。方劑：八珍湯合無(wú)比山藥丸加減。藥物組成、劑量與煎服法：三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.病因治療：積極治療慢性失血；2.鐵劑治療：口服硫酸亞鐵片，注射右旋糖酐鐵；3.輔助治療：加用維生素E，補(bǔ)充高蛋白及含鐵豐富的食物。46再生障礙性貧血（血髓勞）—腎陽(yáng)虧虛證—補(bǔ)腎助陽(yáng)，益氣養(yǎng)血—右歸丸合當(dāng)歸補(bǔ)血湯病機(jī)：先天不足，外感邪毒或久病之后，元?dú)馓澨?，精血虛少，氣血生化不足，陰?yáng)虛損。鑒別診斷：低增生性白血?。孩俣嘁娪诶夏耆?，常有貧血、出血和發(fā)熱②血象有全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低③肝脾一般不腫大，血象中可有幼稚細(xì)胞，但骨髓象有原始細(xì)胞，原始細(xì)胞的增多達(dá)到白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)治療：①休息，注意皮膚口腔衛(wèi)生②支持療法：控制感染；止血；輸血③刺激骨髓造血：雄激素

47再障腎虛血瘀六味丸和桃紅四物湯鑒別低增生性白血病48原題特發(fā)性血小板減少性紫癜

血證，紫斑，氣不攝血證歸脾湯與再生障礙性貧血相鑒別辨病辨證依據(jù)：患者以全身皮膚瘀點(diǎn)瘀斑2年余為主癥，診斷為血證，紫斑。勞倦過(guò)度導(dǎo)致心、脾氣損傷，氣不攝血，血溢脈外而成紫斑?！室姟??！省?。舌質(zhì)…，舌苔..，脈…，為氣虛之象。辨證為氣不攝血證。入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：血證紫斑中醫(yī)證候診斷：氣不攝血證西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜中醫(yī)治法：補(bǔ)氣攝血。方劑：歸脾湯加減藥物組成、劑量與煎服法：白術(shù)，茯神，黃芪，龍眼肉，酸棗仁，人參，木香，甘草，當(dāng)歸，遠(yuǎn)志，生姜三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.一般治療：注意休息。注意止血藥的應(yīng)用及局部止血。2.糖皮質(zhì)激素：潑尼松30～60mg/日，分次或頓服。3.其他治療：達(dá)那唑300～600mg/日，口服。4.必要時(shí)行脾切除術(shù)。再障鑒別：再障為全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少，一般抗貧血藥治療無(wú)效，有出血傾向，但不會(huì)大面積出現(xiàn)紫斑。49糖尿?。ㄏ剩┫孪I陰虧虛證）——滋陰固腎——六味地黃丸病機(jī)：陰津虧損，燥熱偏勝鑒別診斷：腎性尿糖導(dǎo)致的尿糖增高，但血糖一般正常，ogtt正常。西醫(yī)治療：①糖尿病教育②飲食治療：體育鍛煉，保持標(biāo)準(zhǔn)體重③自我監(jiān)測(cè)血糖④藥物治療：降糖藥（磺脲類、雙胍類等）；胰島素皮下注射或靜滴50糖尿?。ㄏ剩庩?yáng)兩虛證—滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎固攝—金匱腎氣丸辨病辨證依據(jù)：患者以口渴多飲多食半年余為主癥，診斷為消渴。胃…故…；舌..苔..，脈…，均為陰陽(yáng)兩虛之象。辨證為陰陽(yáng)兩虛證。腎性尿糖主要表現(xiàn)為尿糖陽(yáng)性，但血糖及OGTT正常。入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：消渴中醫(yī)證候診斷：陰陽(yáng)兩虛西醫(yī)診斷：2型糖尿病中醫(yī)治法：滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎固攝方劑：金匱腎氣丸加減。藥物組成、劑量與煎服法：三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.一般治療：飲食控制、體育鍛煉、自我監(jiān)測(cè)血糖；2.口服降糖藥治療：硫脲類：小劑量開始，于餐前30分鐘口服；雙胍類；AGI；格列酮類等，亦可與胰島素聯(lián)合應(yīng)用。3.胰島素治療：小劑量開始，逐步增加。51類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎痹癥寒熱錯(cuò)雜證祛風(fēng)散寒，清熱除濕桂枝芍藥知母湯辨病辨證依據(jù)：患者以四肢關(guān)節(jié)疼痛..月余為主癥，診斷為痹癥?；颊咭蝻L(fēng)寒之邪閉阻經(jīng)絡(luò)，而以寒邪偏盛，寒為陰邪，其性凝滯，故疼痛較劇，痛有定處；得溫則氣血較為流暢，故其痛減，遇寒則血液凝滯，故痛更??；舌淡紅，苔薄白，脈弦緊或弦細(xì)亦為寒熱錯(cuò)雜之象。辨證為寒熱錯(cuò)雜證。與強(qiáng)直性脊柱炎鑒別：好發(fā)于青壯年男性，以非對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)為主，極少累及手。骶髂關(guān)節(jié)具有典型的x線表現(xiàn)，HLA-B27陽(yáng)性，類風(fēng)濕因子陰性。入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：痹證中醫(yī)證候診斷：寒熱錯(cuò)雜證西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治法：祛風(fēng)散寒，清熱化濕。方劑：桂枝芍藥知母湯加減。藥物組成、劑量與煎服法：桂枝12g芍藥9g甘草6g麻黃12g生姜15g白術(shù)15g知母12g防風(fēng)12g附子10g（炮）三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.一般治療：休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)；2.藥物治療：（1）非甾體抗炎藥：布洛芬、吲哚美辛；（2）慢作用抗風(fēng)濕藥：甲氨蝶呤、柳氮磺砒啶、雷公藤總苷；（3）糖皮質(zhì)激素：潑尼松；3.手術(shù)治療。52類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痹癥-痰淤互結(jié)，經(jīng)脈痹阻-活血化瘀，祛痰通絡(luò)-身痛逐淤湯合指迷茯苓丸鑒別：強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)于青壯年男性，以非對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)為主，極少累及手。骶髂關(guān)節(jié)具有典型的x線表現(xiàn)，HLA-B27陽(yáng)性，類風(fēng)濕因子陰性。53腦梗死，中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)），風(fēng)痰淤血，痹阻脈絡(luò)證，祛風(fēng)化痰通絡(luò)，真方白丸子辨病辨證依據(jù)：患者以…為主癥，診斷為中風(fēng)?！瓌t…，…則…，風(fēng)挾痰瘀，走竄經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢，故半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)蹇；舌..、苔..，脈..為風(fēng)痰瘀血證之候。辨證為風(fēng)痰淤血，痹阻脈絡(luò)證。腦出血鑒別：比較而言，腦出血起病更急，常有頭痛、嘔吐、打哈欠等顱內(nèi)壓增高癥及不同程度的意識(shí)障礙，血壓增高明顯，頭顱CT在發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度陰影。入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：中風(fēng)中醫(yī)證候診斷：風(fēng)痰淤血，痹阻脈絡(luò)證西醫(yī)診斷：腦梗死中醫(yī)治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)。方劑：真方白子丸加減。藥物組成、劑量與煎服法：半夏、白附子、天南星、天麻、川烏、全蝎、木香、枳殼、石菖蒲、遠(yuǎn)志、丹參、赤芍、桃仁、紅花、地龍三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1.一般治療：臥床休息；血壓、心電監(jiān)測(cè)；控制感染；2.溶栓治