最新羊水栓塞

關(guān)于最新羊水栓塞第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日定義

羊水栓塞指在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后引起的肺栓塞、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭或驟然死亡等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。

發(fā)生率1：4829~14838為極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，足月分娩者死亡率可高達(dá)70%--80%。第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日病因

有形顆粒物質(zhì)母體循環(huán)肺動(dòng)脈栓塞

羊水作為致敏原母親過敏性休克

促凝物質(zhì)母血DIC

第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日病因

一、胎膜破裂或人工破膜后胎膜破裂羊水進(jìn)入子宮蛻膜或子宮頸破損的小血管

羊水栓塞第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日病因

二、宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直性子宮收縮（包括催產(chǎn)素運(yùn)用不當(dāng)）

羊膜腔內(nèi)壓力>靜脈壓羊水被擠入已破損的小靜脈血管內(nèi)羊水栓塞

羊水進(jìn)入母體循環(huán)的量與宮縮強(qiáng)度成正相關(guān)第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日病因

三、子宮體或子宮頸有病理開放的血竇多胎經(jīng)產(chǎn)婦宮體宮頸彈力纖維損傷、發(fā)育不良高年初產(chǎn)婦宮頸堅(jiān)硬不易擴(kuò)張宮縮過強(qiáng)胎盤早剝羊水進(jìn)入血管、胎盤邊緣血竇破裂母體循環(huán)前置胎盤導(dǎo)致羊水栓塞剖宮產(chǎn)子宮切口靜脈血竇大量開放易裂第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日病理生理機(jī)制

一、肺動(dòng)脈栓塞、肺高壓形成致心力衰竭

羊水母血循環(huán)Ⅰ型度態(tài)反應(yīng)反射性（副交感興奮）肺血管阻塞與狹窄DIC

支氣管痙攣、支氣管分泌物增多

肺動(dòng)脈高壓肺通氣障礙左心排出↓急性肺水腫出血不凝全身重度缺氧腦缺氧腎缺氧周圍血循環(huán)衰竭右心衰竭

紫紺暈厥、抽搐、昏迷急性腎衰

Bp↓

休克第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日病理生理機(jī)制

二、過敏性休克羊水中含有胎兒有形物質(zhì)作為一過敏源作用于母體，發(fā)生過敏性休克，導(dǎo)致血壓立即下降或消失三、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）羊水中含有豐富的凝血(凝血活酶）物質(zhì)，進(jìn)入母血后易引起DIC。發(fā)生DIC時(shí)，血中大量凝血物質(zhì)消耗，血中纖維蛋白原下降，同時(shí)羊水中又含有纖溶激活酶，激活纖溶系統(tǒng)，使血液由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)入纖溶狀態(tài)，發(fā)生血液不凝而致休克，甚至死亡第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日羊水栓塞引起DIC生理機(jī)制

羊水

促凝物質(zhì)（Ⅲ

因子）纖溶激活酶纖維蛋白原凝血酶原凝血酶纖維蛋纖維蛋白白溶酶溶酶原纖維蛋白彌漫性血管內(nèi)凝血纖維蛋白原單體，纖維蛋白溶解凝血因子消耗纖維蛋白原，纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血功能障礙抗凝作用出血休克第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)羊水栓塞多發(fā)生在分娩過程中，極少數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)前、產(chǎn)后32小時(shí)后或妊娠期手術(shù)時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)者多發(fā)生在手術(shù)過程中主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的心肺功能衰竭、腦缺氧及凝血功能障礙病程分三個(gè)階段，癥狀輕重與羊水進(jìn)入母體循環(huán)的速度及量以及羊水中的有形成分的多少有關(guān)。第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

第一階段主要表現(xiàn)為產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、咳嗆、氣急、煩燥不安、嘔吐等前驅(qū)癥狀，繼之出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心率快、脈速而弱、血壓下降，迅速至休克狀態(tài)。如有肺水腫則咳粉紅色泡沫樣痰，發(fā)病急驟者甚至驚叫一聲后血壓消失，于數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡。此類患者約占1/3，另1/3于一小時(shí)內(nèi)死于心肺功能衰竭，其它1/3經(jīng)過這一時(shí)期幸存者可出現(xiàn)凝血功能障礙。第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

第二階段主要表現(xiàn)為凝血功能障礙。有出血傾向可表現(xiàn)為產(chǎn)后大出血、血不凝、傷口及針眼出血，身體其它部位如皮膚、粘膜、胃腸或腎出血。尤其在胎兒娩出后發(fā)生的羊水栓塞，全部表現(xiàn)有宮腔出血、血不凝固、休克，出血量與休克深度不符。第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

第三階段

主要表現(xiàn)為腎功能衰竭。出現(xiàn)尿少、無尿和尿毒癥征象。主要由于羊水栓塞后所發(fā)生的急性心肺功能衰竭、DIC患者休克、低血容量、腎臟微血管栓塞、腎缺血，時(shí)間較長而引起腎組織損傷所致。第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)以上三階段基本上按順序出現(xiàn)，但有時(shí)不會(huì)全部出現(xiàn)。

胎兒娩出前發(fā)病者以肺栓塞、肺高壓、心肺功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺氧為主要特征。

胎兒娩出后發(fā)病者以出血及血液凝固障礙為主要特征，很少有心肺功能衰竭的表現(xiàn)。第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日診斷一、主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因羊水栓塞多發(fā)生在胎膜早破、宮縮強(qiáng)、產(chǎn)程短以及高年初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn)等產(chǎn)婦。另外如有產(chǎn)前出血等情況或手術(shù)產(chǎn)中的孕產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、尖叫、嗆咳、呼吸困難、青紫及不明原因的休克和出血、血不凝等，應(yīng)立即考慮羊水栓塞之可能。第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日診斷二、輔助檢查

1、凝血功能障礙及有關(guān)纖溶活性增高的檢查⑴、血小板計(jì)數(shù)：迅速下降至100×109/L

病情加重隨之下降可達(dá)50×109/L⑵、血纖維蛋白原測定：一般低于1.6g/L，重癥可低于1g/L⑶、凝血酶原時(shí)間測定：延長，正常為13

秒如延長3秒以上則為異常第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日診斷⑷、血漿魚精蛋白副凝固實(shí)驗(yàn)（3P實(shí)驗(yàn)）

DIC高凝期時(shí)3P實(shí)驗(yàn)為陽性，但當(dāng)纖溶抗進(jìn)時(shí)，3P實(shí)驗(yàn)為陰性，3P實(shí)驗(yàn)可預(yù)測DIC不同階段。⑸、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）：DIC時(shí)

>40~80ug/ml第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日診斷

2、血涂片找羊水中有形物質(zhì)取下腔靜脈血離心沉淀后取上層物質(zhì)涂片，染色，顯微鏡檢，找到鱗狀上皮細(xì)胞、粘液、毳毛等，或做特殊脂肪染色找到胎脂類脂肪球即可確診為羊水栓塞。第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日診斷3、胸部X線檢查90％以上的患者可出現(xiàn)肺部X線異常表現(xiàn)，可見到由于肺水腫所造成雙肺圓形或低密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，多數(shù)分布兩肺下葉，以右側(cè)多見，浸潤陰影一般數(shù)天內(nèi)可消失可伴有肺不張、右側(cè)心影擴(kuò)大，伴上腔靜脈及奇靜脈增寬第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日診斷4、死亡后診斷⑴、抽取右心室血液取離心沉淀物上層作涂片檢查，如找到羊水中有形成分，即可確診。⑵、尸體解剖肉眼可見肺水腫、充血或肺泡出血伴局限性肺不張。心內(nèi)血液不凝固。約有50％病例在子宮或闊韌帶血管內(nèi)可見到羊水有形物質(zhì)。第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日診斷5、肺動(dòng)脈造影術(shù)肺動(dòng)脈造影診斷肺動(dòng)脈栓塞是最正確、最可靠的，陽性率達(dá)85％~90%，可以確診栓塞的部位和范圍第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷

應(yīng)當(dāng)邊鑒別邊搶救，不能等輔助檢查結(jié)果出來后再處理，以免延誤搶救。根據(jù)病史、誘因、主要癥狀、體征、發(fā)病經(jīng)過及各種化驗(yàn)應(yīng)與心力衰竭、子癇、腦血管意外、癲癇、癔病相鑒別。第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷

羊水栓塞子癇抽搐充血性心衰腦血管意外癲癇癔病病史無血壓高、浮心臟病高血壓抽風(fēng)史抽風(fēng)史腫、尿蛋白誘因發(fā)生在產(chǎn)產(chǎn)前、時(shí)、后有加重心臟血壓很高頭精神精神程中破膜均可發(fā)生，無負(fù)擔(dān)誘因、痛頭昏劇因素因素后破膜、有妊心衰前有烈頭痛高征癥狀心慌主要發(fā)病急驟突然抽搐突然心慌氣突然昏迷、抽搐青抽搐癥狀突然憋氣青紫短不能平躺偏癱無青紫意識(shí)無青紫青紫抽搐青紫咳血沫紫不抽搐喪失痰不抽搐第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷

羊水栓塞子癇抽搐充血性心衰腦血管意外癲癇癔病體癥血壓下降甚血壓高尿血壓正常心血壓很高血壓正常血壓正常至消失肺內(nèi)蛋白浮腫率快肺內(nèi)濕肺（-）或稍高意意識(shí)存在濕羅音DIC肺（-）無羅音無出血無DIC識(shí)喪失肺肺（-）出血血不凝DIC傾向無腎衰（-）無DIC無DIC

腎衰無腎衰無腎衰發(fā)病肺栓塞過敏藥物控制控制心衰后昏迷好轉(zhuǎn)抽搐停止抽搐停止經(jīng)過性休克心肺子癇后好轉(zhuǎn)偏癱后正常經(jīng)正常衰竭DIC好轉(zhuǎn)常發(fā)作腎衰第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷

羊水栓塞子癇抽搐充血性心衰腦血管意外癲癇癔病化驗(yàn)血小板下降正常嚴(yán)重正常正常正常正常檢查纖維蛋白原者合并DIC

下降凝血酶則同左原時(shí)間延長腔靜脈抽血查羊水有無無無無無有形物質(zhì)第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療

一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即給予緊急處理。主要死于急性肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭，其次死于難以控制的凝血功能障礙。一、糾正呼吸循環(huán)衰竭1、糾正缺氧：遇有呼吸困難和青紫者，立即正壓給氧昏迷者，可行氣管插管或氣管切開，必要時(shí)人工呼吸，保證氧氣的有效供應(yīng)。第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療2、糾正肺動(dòng)脈高壓：應(yīng)用解痙藥，常用的藥物有：⑴、鹽酸罌栗堿為解除肺高壓的首選藥。首次用量30~90mg/d加入5%~10%葡萄糖溶液250~500ml中靜脈滴注能解除平滑肌張力，擴(kuò)張肺、腦血管及冠狀動(dòng)脈，與阿托品合用擴(kuò)張肺小動(dòng)脈效果更佳。第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療

⑵、阿托品用1~2mg或654-25~10mg加入5%~10%葡萄糖溶液10ml中，每15~30分鐘靜脈注射一次直至患者面部潮紅或癥狀好轉(zhuǎn)為止。這類藥物可阻斷迷走神經(jīng)引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，促進(jìn)氣體交換，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快，改善微循環(huán)，增加回心血量，興奮呼吸中樞。心率在120次/分以上慎用。第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療

⑶、氨茶堿

250mg加入5%~10%葡萄糖溶液20ml中靜脈緩慢推注可解除肺血管痙攣，松弛支氣管平滑肌，減低靜脈壓與右心負(fù)擔(dān)，興奮心肌，增加心搏出量多在肺高壓、心力衰竭、心率較快和支氣管痙攣時(shí)應(yīng)用，必要時(shí)可重復(fù)使用1~2次/24小時(shí)。第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療

⑷、α腎上腺素能抑制劑的應(yīng)用

可用酚妥拉明，以0.3mg/min的速度靜脈點(diǎn)滴注入，一般應(yīng)用5~10mg

觀察癥狀有無改善，再根據(jù)病情決定用量可解除肺血管痙攣、降低肺動(dòng)脈阻力，以降低肺動(dòng)脈高壓第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療

3、防止心力衰竭為了保護(hù)心肌及預(yù)防心力衰竭，有脈快超過120次/分者，除用冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑外，應(yīng)及早使用強(qiáng)心劑常用西地蘭0.2~0.4mg，加在5%葡萄糖溶液20ml中靜脈推注還可用輔酶A、ATP和細(xì)胞色素C等營養(yǎng)心肌藥物。第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療

二、抗過敏應(yīng)及早使用大量抗過敏藥物如用地塞米松20mg靜脈緩注后再用20mg加在5~10%葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴亦可用氫化可的松200~300mg靜滴，根據(jù)病情可重復(fù)使用。第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療

三、抗休克1、多巴胺10~20mg加在葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量，使血壓上升，又有擴(kuò)張血管功能，增加血流量，特別是腎血流量多巴胺為治療低血壓休克特別伴有腎功能不全、心排量降低而血容量已補(bǔ)足患者的首選藥物第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療2、阿拉明β受體興奮劑，可增加心肌收縮、心率及心輸出量而起升壓作用一般用20~80mg加入葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴，與多巴胺合用效果較好第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療

四、防治DIC、繼發(fā)性纖溶

1、肝素的應(yīng)用羊水栓塞發(fā)生10分鐘內(nèi)，DIC高凝階段應(yīng)用肝素肝素是常用而有效的抗凝劑，它阻斷凝血過程，防止血小板凝血因子消耗，但對已形成的微血栓無效。

適應(yīng)證：診斷明確的DIC,病情不能迅速控制時(shí)，應(yīng)立即使用肝素，越早越好,有下列癥狀結(jié)合化驗(yàn)室檢查，1小時(shí)內(nèi)用肝素效果較好。第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療⑴、血小板下降150×109/L以下，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或瘀斑⑵、血液呈高凝狀態(tài)，靜脈取血血液粘滯，血壓下降⑶、頑固性休克，休克與失血不成正比例⑷、血小板和凝血因子，纖維蛋白原迅速下降，持續(xù)性血管內(nèi)凝血⑸、凝血因子消耗引起的持續(xù)出血不止，出血不見凝血塊第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療禁忌證：有顯著的出血傾向或潛在的出血病結(jié)核空洞出血、潰瘍病出血，有出血傾向的嚴(yán)重肝病或高血壓腦病手術(shù)后短期內(nèi)，或有巨大的出血?jiǎng)?chuàng)面未曾完善止血彌漫性血管內(nèi)凝血已過渡到纖溶抗進(jìn)階段第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療肝素的用量和用法一次量可按每公斤體重0.5~1mg計(jì)算靜脈滴注生效快但有效時(shí)間短，需持續(xù)靜滴或每4~6小時(shí)給藥一次。24小時(shí)用量可在200mg左右首次用肝素50mg加入葡萄糖溶液100ml，靜脈快速滴注后即以100~200mg加入葡萄糖溶液或等滲生理鹽水1000ml內(nèi)緩慢滴注，維持24小時(shí)或采用間斷靜脈滴注。第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療使用過程要求凝血時(shí)間維持在15~30分鐘之內(nèi)若凝血時(shí)間延長則需根據(jù)延長時(shí)間決定延長間隔時(shí)間或減量或停藥否則一直應(yīng)用到病情好轉(zhuǎn)，出血停止，病情穩(wěn)定方可逐步停藥肝素的主要副反應(yīng)是出血第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療2、補(bǔ)充凝血因子

消耗性低凝血期是補(bǔ)充凝血因子的適當(dāng)時(shí)機(jī)⑴、輸新鮮血和新鮮冰凍血漿⑵、纖維蛋白原：當(dāng)DIC出血不止，纖維蛋白原下降至1.25~1g/L時(shí)可輸注纖維蛋白原，輸注纖維蛋白原2g可提高血纖維蛋白原1g/L⑶、輸血小板：如血小板降至50×109/L，而出血明顯加劇可輸濃縮血小板⑷、冷沉淀物：內(nèi)含凝血因子Ⅰ.Ⅴ.Ⅷ.ⅩⅢ

每單位可增加纖維蛋白原100mg/L，并可提高Ⅷ因子水平第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療3、抗纖溶劑的應(yīng)用適用于DIC晚期，繼發(fā)性纖溶期當(dāng)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)已成為出血的主要原因時(shí)，可在肝素化的基礎(chǔ)上使用抗纖溶藥物，優(yōu)球蛋白溶解<120分鐘可單獨(dú)使用。

⑴、抑肽酶抑肽酶的應(yīng)用不僅減低凝血因子的消耗，而且可以預(yù)防因凝血和纖溶系統(tǒng)被激活所發(fā)生的繼發(fā)性出血國產(chǎn)抑胰肽酶的首次劑量為8萬~12萬單位，靜脈注射，以后每2小時(shí)注射1萬單位，直至出血停止第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療

⑵止血環(huán)酸常用劑量為0.5~1g/次每日靜脈注入2~3次，出血情況好轉(zhuǎn)可改為口服每次0.5~1g，日3~4次腎功能不全者應(yīng)適當(dāng)減量，作用強(qiáng)于6-氨基己酸

⑶、6-氨基己酸（EACA）止血作用較止血芳酸弱初用量4~6g加在50％葡萄糖液或生理鹽水100ml內(nèi)，15~30分鐘內(nèi)滴完，維持量每小時(shí)1g，依病情而定維持時(shí)間，日量不超過20g為宜，口服每次2g，每日3~4次。第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療

⑷、止血芳酸抗纖溶效應(yīng)較EACA強(qiáng)3倍靜脈用量每次0.1~0.3g

加50％葡萄糖液或生理鹽水10~20ml稀釋緩慢靜脈推注，然后以0.1g維持，日用量不超過0.6g，日服每日3次，每次0.25~0.5g。第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療

五、防止腎功能衰竭羊水栓塞的患者經(jīng)搶救度過肺高壓及右心衰竭、凝血功能障礙等幾個(gè)階段后，常會(huì)因休克或DIC使腎臟受到損害如休克期后血壓已回升，循環(huán)血容量已補(bǔ)足，仍出現(xiàn)尿少，應(yīng)積極處理。1、應(yīng)用利尿劑速尿