最易忽視又常見的慢性肺炎

關于最易忽視又常見的慢性肺炎第一頁，共七十二頁，2022年，8月28日慢性肺炎

病程超過3個月，稱慢性肺炎。

根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗和以上定義，認為慢性肺炎包含以下表現(xiàn)形式：

第二頁，共七十二頁，2022年，8月28日

為了避免誤診，在臨床上，當發(fā)熱、咳嗽、咳痰和肺部實變超過1個月，雖然定義為遷延性肺炎，也應同慢性肺炎一樣，分析其發(fā)生的原因。

第三頁，共七十二頁，2022年，8月28日慢性肺炎的原因

概括起來，機體因素和病原體因素。應注意非感染性肺炎的鑒別診斷第四頁，共七十二頁，2022年，8月28日慢性肺炎原因

機體原因病原體因素局部支氣管或肺發(fā)育畸形真菌感染氣道內(nèi)阻塞、氣道外壓迫結(jié)核菌感染支氣管擴張耐藥細菌感染免疫功能缺陷混合感染

第五頁，共七十二頁，2022年，8月28日肺發(fā)育畸形

肺實質(zhì)或肺血管畸形的患兒,易發(fā)生慢性肺感染,如肺隔離癥、肺囊性腺瘤樣畸形。

如一個肺葉反復感染或治療后不能完全吸收應考慮上述異常,CT檢查有助于診斷。

第六頁，共七十二頁，2022年，8月28日肺隔離癥

一種支氣管肺前腸畸形，異常體循環(huán)血管供應肺的現(xiàn)象,

由于胚胎發(fā)育時主動脈分支和支氣管肺后叢之間的連接未能正常閉塞而持續(xù)存在結(jié)果由主動脈分支供血導致該段肺呼吸功能難以進行,形成肺隔離癥。

第七頁，共七十二頁，2022年，8月28日

充分的抗炎治療后肺下葉陰影固定不吸收應考慮到肺隔離癥。

胸部X線示肺下葉、尤其是左肺下葉單房或多房的囊性腫塊;(2)囊實性混合腫塊;(3)實性腫塊(假瘤型);(4)局部肺野內(nèi)增多增粗的血管結(jié)構(gòu)。

螺旋CT三維重建、MRI或血管造影找出肺隔離癥的供血動脈確診。

第八頁，共七十二頁，2022年，8月28日第九頁，共七十二頁，2022年，8月28日

另外，肺未發(fā)生或肺未發(fā)育常合并感染，引起反復或慢性肺炎，胸部CT檢查可明確診斷。第十頁，共七十二頁，2022年，8月28日支氣管發(fā)育畸形

支氣管狹窄、支氣管軟化氣管支氣管、支氣管橋、支氣管閉鎖有氣管受壓的征象如吸氣、呼氣性喘鳴音、咳嗽金屬聲第十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日氣管至T4水平支，右主支氣管僅供右肺上葉；左主支氣管管徑狹窄，于T6水平分為兩支，右側(cè)支斜向右下方走行供右肺中下葉，左側(cè)支供左肺，分支無異常。診斷為支氣管橋。第十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日第十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日氣道內(nèi)阻塞和氣道外壓迫

氣道內(nèi)阻塞和氣道外壓迫使局部通氣不良，造成持續(xù)肺炎。氣道內(nèi)阻塞常見原因為支氣管異物、結(jié)核性肉芽腫和干酪物質(zhì)阻塞。

氣道外壓迫常見原因為腫大淋巴結(jié)，多見于結(jié)核，偶見于腫瘤。

第十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日

異物長期滯留于氣道，可引起慢性化膿性肺炎。若無明確異物吸入史、或異物缺乏刺激性而不產(chǎn)生初期急性發(fā)熱，易誤診。支氣管異物常表現(xiàn)為同一部位的慢性化膿性感染，可伴有肺氣腫、肺不張。對于同一部位慢性化膿性肺感染的兒童，應除外支氣管異物，纖維支氣管鏡可確診。根據(jù)我們經(jīng)驗，由于化膿性分泌物和肉芽組織掩蓋，異物不易被發(fā)現(xiàn)，高度懷疑異物時，可多次進行支氣管鏡檢查。第十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日第十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日第十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日第十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日第十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日

胸部X線片觀察到支氣管變細、缺如、位置變異等對診斷有提示性，纖維支氣管鏡或CT氣道重建能夠確診。第二十頁，共七十二頁，2022年，8月28日支氣管擴張

長期咳嗽、咯痰、肺部固定濕性羅音，杵狀指（趾）。反復或同一部位肺部感染者,均應疑有支氣管擴張，尤其是同一部位慢性肺部感染者。

杵狀指（趾）的存在對支氣管擴張有提示性，但病程短或較局限的支氣管擴張可無杵狀指（趾），易誤診。

CT檢查在肺實變陰影內(nèi)看到擴張的支氣管征象可明確診斷。

第二十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日第二十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日第二十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日原發(fā)性免疫缺陷病

免疫缺陷病最常累及呼吸道，一些免疫缺陷病患兒易發(fā)生真菌或其它條件致病細菌的感染，這些病原體感染常引起慢性化膿性肺炎，如曲霉菌、念珠菌、奴卡菌等感染。如果患兒既往或同時伴有皮膚、消化道等部位感染，更應高度懷疑免疫缺陷病，進行免疫功能檢測，包括IgG、IgA、IgM、IgE和T細胞亞類、IgG亞類、補體水平和吞噬細胞功能等。第二十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日獲得性免疫缺陷?。ˋIDS）

兒童易發(fā)生慢性化膿性肺炎或支氣管擴張，根據(jù)北京兒童醫(yī)院收治的病例分析，半數(shù)AIDS患兒首診表現(xiàn)為慢性化膿性肺炎，這些患兒因輸血或母嬰傳播感染，對于患慢性化膿性肺炎者，應注意詢問患兒或父母輸血史，對于有輸血史者，可進一步檢查HIV抗體。第二十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日

包括：①反復呼吸道感染②重癥細菌感染（肺炎、敗血癥、腦膜炎）③反復腹瀉④發(fā)育不良（體重不增）；較常遇到的癥狀為：①化膿性中耳炎或化膿性鼻炎②貧血③慢性肺炎或支氣管擴張癥④膿皮?、萘馨徒Y(jié)和扁桃體發(fā)育不良⑥口腔鵝口瘡⑦弱致病菌引起的感染（銅綠假單胞菌、大腸桿菌、白色念珠菌等）⑧卡氏肺囊蟲引起的肺炎⑨嚴重病毒感染（如巨細胞病毒、皰疹病毒等）⑩濕疹；有時可出現(xiàn)的癥狀：①慢性結(jié)膜炎②皮疹（紅斑）和脫毛③彌散性牛痘癥④化膿性淋巴結(jié)炎⑤關節(jié)炎⑥吸收不良綜合征⑦肝脾腫大；其他特殊的癥狀包括：①共濟失調(diào)的神經(jīng)癥狀②毛細血管擴張③新生兒手足搐搦癥④心臟和大血管畸形⑤下頜發(fā)育不良⑥皮膚白化?、哐“鍦p少⑧短肢侏儒癥⑨原發(fā)內(nèi)分泌病。第二十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日

美國的Modell基金會及紅十字會列出下列10種情況應考慮原發(fā)免疫缺陷病的可能：①一年內(nèi)感染次數(shù)≥8次。②一年內(nèi)嚴重竇道感染≥2次。③抗生素治療≥2月效不佳。④一年內(nèi)患肺炎≥2次。⑤嬰幼兒體重不增或生長發(fā)育異常。⑥反復深部皮膚或組織膿腫。⑦一歲后口內(nèi)或皮膚持續(xù)念珠菌感染。⑧需要靜點抗生素以清除感染灶。⑨深部感染如敗血癥、腦膜炎、蜂窩織炎≥2個。⑩有先天免疫缺陷病家族史。第二十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日

慢性吸入

反復吸入口咽分泌物或胃內(nèi)容物可引起反復吸入性肺炎。常見原因為神經(jīng)功能障礙、胃食道返流、氣管食管瘺。第二十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日肺結(jié)核

所有慢性肺炎甚至病程超過2周，考慮肺結(jié)核。

易誤診的類型（1）干酪性肺炎（2）浸潤性肺結(jié)核：未出現(xiàn)空洞、支氣管播散或出現(xiàn)，認識不足（3）原發(fā)性肺結(jié)核出現(xiàn)血播或其他惡化（4）支氣管結(jié)核

第二十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日第三十頁，共七十二頁，2022年，8月28日提示肺結(jié)核的線索

（1）呼吸道癥狀、中毒癥狀相對發(fā)熱較輕。（2）由肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大或曾有刺激性、痙攣性咳嗽。易誤診為慢性肺炎的原因是淋巴結(jié)無明顯腫大，患兒長期發(fā)熱、肺部浸潤。第三十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日肺真菌感染

可發(fā)生于免疫大致正?；蚣韧鶡o疾病史者。肺曲霉菌或念珠菌病、隱球菌病（少見）可出現(xiàn)大葉浸潤。第三十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日第三十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日第三十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日第三十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日第三十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日耐藥細菌感染

不動桿菌、克雷伯肺炎桿菌等高度耐藥、表現(xiàn)不重，遷延。第三十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日慢性肺炎的鑒別診斷

間質(zhì)性肺炎如BOOP、BO其他疾病在肺部表現(xiàn)，如腫瘤、血管炎、嗜酸細胞肺炎。第三十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日一些不易消散的肺炎支原體肺炎軍團菌肺炎第三十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日

反復肺炎

一年內(nèi)2次肺炎，或無論時間，患3次肺炎。第四十頁，共七十二頁，2022年，8月28日反復肺炎的原因1．原發(fā)性纖毛不動綜合征2．原發(fā)性免疫缺陷病3．先天性畸形（1）氣道及肺畸形（2）心臟先天畸形4.囊性纖維化（CF）5.反復吸入第四十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日

原發(fā)性纖毛不動綜合征

Immotileciliasyndrome（ICS）

為遺傳性疾病，因纖毛結(jié)構(gòu)或功能異常致纖毛運動不良，氣道黏液-纖毛清除功能障礙，表現(xiàn)反復呼吸道感染和支氣管擴張。可同時合并鼻竇炎、中耳炎。部分病例表現(xiàn)為Kartagener’ssyndrome三聯(lián)征。第四十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日

ICS的纖毛結(jié)構(gòu)變化動力蛋白臂部分或完全缺如輻輳缺如微管異常或缺如整個軸絲缺如第四十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日第四十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日第四十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日第四十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日

Kartagener’ssyndrome

臟器全轉(zhuǎn)位或單純右位心慢性副鼻竇炎反復支氣管炎和肺炎最后支氣管擴張第四十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日第四十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日X-連鎖無丙種球蛋白血癥（XLA)

僅見于男孩，多于6月-12月齡發(fā)病，表現(xiàn)反復細菌性呼吸道感染等，可合并自身免疫疾病和惡性腫瘤。免疫學改變?nèi)缦拢焊鞣NIg水平明顯低下,總量不超過250mg/dl,IgG低于100mg/dl，IgM和IgA微量或測不出，外周B淋巴細胞減少或缺如，T細胞免疫功能正常。第四十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日常見變異型免疫缺陷病(CVID)

男女均可發(fā)病。表現(xiàn)反復呼吸道感染、腸道感染等，可合并自身免疫疾病和惡性腫瘤。免疫學改變?nèi)缦拢篒g不同程度低下，尤其以IgM和IgA為主。①以B細胞缺陷為主時，B細胞數(shù)減少。②以T細胞缺陷為主時,T細胞數(shù)大致正常，但CD4+降低，CD8+升高，CD4/CD8比值下降，遲發(fā)型超敏反應皮膚試驗反應減弱或呈陰性。第五十頁，共七十二頁，2022年，8月28日IgG亞類缺乏癥IgG分為4個亞類，其中，IgG1、IgG3為針對蛋白質(zhì)抗原的主要抗體，而IgG2、IgG4為抗多糖抗原的重要抗體成分。IgG亞類缺乏癥指有一種或多種IgG亞類缺乏，可伴有IgA缺乏。免疫學改變?yōu)橐环N或多種IgG亞類低于正常數(shù)值或缺如。2歲以下嬰幼兒IgG亞類可呈生理性低下，故不宜輕易診斷此癥。第五十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日

選擇性IgM缺陷病

患兒，女，9歲，因反復發(fā)熱、咳嗽、面色蒼白5月，口腔潰瘍3月入院。胸部X線顯示：雙肺紋理多，兩下肺中內(nèi)帶片狀及網(wǎng)狀陰影，右下肺為著，伴少許通氣不良。胸部CT：左上葉和右中葉實變，右中下葉支氣管擴張。

本患兒有反復呼吸道感染、自身免疫性貧血，口腔潰瘍遷延不愈，多次檢驗血清IgM小于20mg/ml,其它免疫球蛋白類別的水平正常，故可以診斷選擇性IgM缺陷病。第五十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日X-連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷病(SCID)

細胞免疫和體液免疫同時存在嚴重缺陷為特征。見于男嬰，生后6月前發(fā)病，表現(xiàn)為嚴重呼吸道感染或全身感染，多伴腹瀉和皮膚損害。多于2歲前因真菌、細菌、病毒或卡氏肺囊蟲肺炎等死亡。免疫學改變?yōu)镮g缺如或明顯低下，T細胞明顯減少及功能異常，胸腺缺如。B細胞數(shù)可正常，但功能低下。第五十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征

Wiskott-Aldrich-綜合征呈X-連鎖隱性遺傳，系對莢膜多糖抗原抗體產(chǎn)生不全的原發(fā)性免疫缺陷病，以血小板減少所致出血傾向、難治性濕疹以及反復感染（肺炎為主）為主要特征。實驗室檢查：血清IgG多正常,IgM明顯降低,IgA及IgE增高,T細胞功能不全。血小板數(shù)量減少。第五十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日慢性肉芽腫病

chronicgranulomatousdisease由于吞噬細胞殺菌能力低下，致使吞噬細胞在局部大量積聚，形成化膿病灶和肉芽腫。嬰兒期反復細菌或真菌感染（以肺炎為主）及感染部位肉芽腫形成為特征。實驗室檢查：血清IgG，IgM，IgA及補體水平增高,T細胞功能正常。中性粒細胞趨化功能、吞噬功能正常，但殺菌能力低下，四唑氮藍（NBT）實驗陽性。胸片顯示圓形結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)點狀陰影。第五十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日

XXX，女，9歲，生后患肛周膿腫、鼠傷寒桿菌敗血癥（以長期發(fā)熱入院，血培養(yǎng)6次才得以確診）、干酪性肺炎（發(fā)熱偶有咳嗽，胸片右上實變、左腋下淋巴結(jié)鈣化，肺活檢病理證實，懷疑卡介苗播散），做NBT試驗證實為慢性肉芽腫病。隨后患慢性肺曲霉菌病。第五十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日

重癥肺炎后由于病毒、百日咳桿菌和肺炎支原體引起上皮損害可削弱防御機制而反復發(fā)生肺炎，尤其是腺病毒肺炎后引起肺結(jié)構(gòu)破壞，可繼發(fā)反復肺炎。

第五十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日

病例：XXX,女，14歲，主訴反復發(fā)熱、咳嗽、咳痰10年?；純?歲時患腺病毒肺炎（左上）伴心衰和呼衰，此后反復出現(xiàn)肺炎。肺X片和CT提示左側(cè)透明肺合并感染。診斷腺病毒肺炎后左側(cè)透明肺合并反復呼吸道感染。第五十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日第五十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)因素

鋅、鐵缺乏可影響細胞免疫功能，導致反復呼吸道感染。

維生素A缺乏使上皮細胞鱗狀化生，上皮細胞脫落，影響?zhàn)つすδ艿耐暾?，導致反復呼吸道感染?/p>

第六十頁，共七十二頁，2022年，8月28日環(huán)境因素吸煙及其他環(huán)境污染如室內(nèi)裝飾污染損害呼吸道，使纖毛功能減弱，導致反復呼吸道感染。初入幼兒園接觸感染機會增多或生活、飲食不規(guī)律也是反復呼吸道感染的較常見原因。第六十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日嚴重慢性或反復下呼吸道感染指征持續(xù)或反復發(fā)熱生長發(fā)育受阻、體重不增或消瘦持續(xù)或反復咳膿性痰、反復咯血或大咯血持續(xù)呼吸增快或喘憋、活動不耐受持續(xù)或反復肺浸潤、持續(xù)或反復肺部羅音持續(xù)肺不張或肺氣腫低氧血癥和/或高碳酸血癥活動不耐受、杵狀指（趾）持續(xù)肺功能異常家族中有遺傳性肺疾患第六十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日

易誤診為反復肺炎的疾病特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥哮喘肺結(jié)核和支氣管結(jié)核慢性間質(zhì)性肺疾病閉塞性毛細支氣管炎或/并機化性肺炎肺血管炎第六十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥

急性出血等易誤診為反復肺炎特點（1）反復發(fā)作咯血。（2）反復低細胞小細胞性貧血（3）胸片雙肺浸潤病灶短期內(nèi)消失。慢性反復發(fā)作后胸片呈網(wǎng)點狀或粟粒狀陰影，易誤診為粟粒型肺結(jié)核。第六十四頁，共七十二頁，202