近年來(lái)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的麻醉研究進(jìn)展綜述,麻醉學(xué)論文

近年來(lái)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的麻醉研究進(jìn)展綜述,麻醉學(xué)論文鼻息肉、慢性鼻竇炎是耳鼻喉咽喉科中常見的疾病，由于病灶位置特殊，需要格外重視麻醉方式的選取，以免因麻醉不佳影響手術(shù)操作?，F(xiàn)就近年來(lái)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的麻醉研究進(jìn)展綜述如下。1局部麻醉研究進(jìn)展1.1局麻應(yīng)用優(yōu)勢(shì)當(dāng)下基層醫(yī)院在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中很少使用全麻方式，局麻仍然是主要的麻醉方式。局麻優(yōu)勢(shì)主要具體表現(xiàn)出在下面幾個(gè)方面：①術(shù)中患者意識(shí)清醒，可主動(dòng)配合手術(shù)操作，如操作接近篩骨紙樣板、篩竇頂?shù)让舾胁课?，患者可主訴疼痛，提醒術(shù)者，術(shù)者可以根據(jù)患者主訴選擇手術(shù)操作。②局麻合適門診手術(shù)患者，既往無(wú)鼻部手術(shù)史的患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇局麻。1.2局麻操作步驟局麻操作主要有兩步，一是行鼻腔粘膜全表麻，需用2%丁卡因+腎上腺素浸濕棉片，二是在重要神經(jīng)分布區(qū)域粘膜下進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，一般是采用1%利多卡因于鉤突前緣和鼻丘進(jìn)行注射[1].1.3局麻適應(yīng)證臨床研究以為，不同病變范圍的局麻效果不同，Ⅰ型病變?nèi)榈穆樽硇Ч罴?，患?00%無(wú)痛，因而，局麻僅對(duì)Ⅰ型病變可到達(dá)無(wú)痛麻醉效果，其他患者均存在不同程度的疼痛，Ⅱ型3期和Ⅲ型患者疼痛最為明顯，且有部分患者因疼痛難忍被迫終止手術(shù)。因而，局麻對(duì)中度下面的鼻竇炎、鼻息肉患者是比擬合適的，不會(huì)使患者產(chǎn)生過度疼痛，對(duì)于中度以上病變及精神高度緊張者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇全麻方式[2].1.4局麻應(yīng)用方式1〕局麻聯(lián)合局部強(qiáng)化麻醉。鼻腔局麻要維持1h以上的時(shí)間并不簡(jiǎn)單，一般的局麻藥物藥效在40~50min左右，如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)超過1h就很難繼續(xù)進(jìn)行。因而，研究人員采用強(qiáng)化麻醉的方式來(lái)延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，選取42例鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)需行局麻患者，觀察組21例術(shù)前行2次粘膜表麻，術(shù)前半小時(shí)肌注哌替啶和異丙嗪，對(duì)照組21例僅行常規(guī)局麻，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉持續(xù)時(shí)間為〔135.2518.69〕min,手術(shù)成功率為100.0%〔21/21〕，對(duì)照組麻醉持續(xù)時(shí)間為〔62.589.42〕min,手術(shù)成功率為81.0%〔17/21〕，可見，觀察組麻醉持續(xù)時(shí)間明顯大于對(duì)照組〔P0.05〕，且21例患者均順利完成手術(shù)，對(duì)照組中有4例患者因麻醉失效清醒導(dǎo)致手術(shù)失敗。強(qiáng)化麻醉之所以能夠延長(zhǎng)麻醉時(shí)間是由于哌替啶作為一種受體沖動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果比擬顯著，能夠在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，作用時(shí)間更短，可持續(xù)2h以上，進(jìn)而知足手術(shù)需要。異丙嗪進(jìn)入患者腦組織后可協(xié)助加強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的中樞抑制作用，與哌替啶聯(lián)合使用可消除患者緊張心理，提高患者對(duì)手術(shù)疼痛的耐受度，起到鎮(zhèn)靜作用。強(qiáng)化麻醉不僅操作簡(jiǎn)單，藥劑價(jià)格低廉，而且還可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。哌替啶還可與芬太尼合用，到達(dá)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的雙重成效，對(duì)肝臟零損傷，合用可拮抗芬太尼降低心率、造成支氣管痙攣的副作用。2〕反復(fù)追加麻醉。由于麻醉作用時(shí)間較短，藥物浸透粘膜和浸潤(rùn)吸收不完全，麻醉效果不理想，一次局麻后如不追加藥物其麻醉效果維持時(shí)間有限，因而，急需一種可維持?jǐn)?shù)小時(shí)的局麻方式方法。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，增加麻醉藥物濃度并不會(huì)提高麻醉效果，反而會(huì)產(chǎn)生麻醉毒性反響，一次大劑量用藥也不12次粘膜表麻，術(shù)中行粘膜浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中每隔20min采用丁卡因行反復(fù)外表麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)反復(fù)局麻的效果愈加理想，手術(shù)成功率也更高層次，不會(huì)使患者產(chǎn)生毒性反響，究其原因，一是由于在有效的最低濃度內(nèi)毒性較弱，二是追加時(shí)間處于安全范圍內(nèi)，三是在麻醉藥物中參加腎上腺素，可引起血管收縮，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，進(jìn)而減少毒性反響。2全身麻醉研究進(jìn)展全麻可避免患者在意識(shí)清醒狀態(tài)下接受手術(shù)，嚴(yán)格遵循了麻醉原則。隨著對(duì)患者心理及生理學(xué)研究的不斷深切進(jìn)入，近年來(lái)的全麻鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)逐步得到推廣普及，發(fā)達(dá)國(guó)家多采用全麻術(shù)式。2.1全身麻醉應(yīng)用優(yōu)勢(shì)全麻手術(shù)中有專人負(fù)責(zé)患者狀態(tài)監(jiān)測(cè)，手術(shù)安全性較高?；颊呷虩o(wú)疼痛感，術(shù)者可根據(jù)預(yù)期方案穩(wěn)步進(jìn)行。術(shù)者不必顧忌手術(shù)操作對(duì)患者產(chǎn)生的刺激，手術(shù)精到準(zhǔn)確度顯著提升，可進(jìn)一步提高手術(shù)效果。即便術(shù)中發(fā)生意外情況，術(shù)者可以有序控制，不必?fù)?dān)憂遭到患者緊張情緒的影響。可同時(shí)完成雙側(cè)全鼻竇手術(shù)和其他手術(shù)，如下鼻甲部分切除術(shù)等[3].2.2全麻適應(yīng)證全麻并不合適所有接受鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的患者，下面情況可采用全麻術(shù)式：①患者對(duì)疼痛異常敏感，精神高度緊張。②病變超過甲基板，累積多組鼻竇，炎癥比擬明顯或伴隨骨質(zhì)硬化。③手術(shù)操作難度較大或相對(duì)復(fù)雜。④屢次重復(fù)手術(shù)，且術(shù)中出血較多。⑤手術(shù)解剖構(gòu)造不清楚明晰，瘢痕組織增生。存在上述情況應(yīng)當(dāng)首選全麻[4].2.3全身麻醉缺點(diǎn)全麻主要存在下面缺點(diǎn)：①不利于術(shù)者觀察患者眼部異常感覺和狀態(tài)和眼部并發(fā)癥。②全麻手術(shù)可能比局麻手術(shù)出血更多。術(shù)中出血量是影響手術(shù)麻醉方式選擇的重要因素，全麻手術(shù)之所以出血更多，是由于全麻手術(shù)多為復(fù)雜手術(shù)病例，病變范圍和病灶面積更大，手術(shù)難度和時(shí)間也更長(zhǎng)，因而手術(shù)出血較多。另有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)出血量與患者病變程度有關(guān)，與麻醉方式并無(wú)多大關(guān)系。為有效避免全麻術(shù)中出血，國(guó)外多采取控制性降壓麻醉，國(guó)內(nèi)研究人員采用硝普鈉進(jìn)行控制性降壓，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量也明顯減少[5,6].一般而言，控制性降壓期間只要患者平均動(dòng)脈壓超過毛細(xì)血管靜水壓和血漿膠體浸透壓之和即可，此時(shí)仍能保證正常血液灌流量，更簡(jiǎn)單的方式方法是保證降壓期間的尿量，老年患者和合并肝腎疾病的患者需保持更高層次水平。2.4快軌道麻醉全麻方式鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)進(jìn)展經(jīng)過中的預(yù)見性較差，因而，需要嚴(yán)格控制全麻經(jīng)過。研究人員探尋求索出了一種新的麻醉控制方式方法，全麻誘導(dǎo)藥物采用芬太尼2~3g/kg+異丙酚1.5~2.0g/kg+阿曲庫(kù)銨0.5mg/kg,靜脈滴注，行氣管插管后酌情給予小劑量芬太尼，間歇性注入阿曲庫(kù)銨，微量泵注異丙酚，根據(jù)患者循環(huán)血流量變化調(diào)節(jié)泵注量，手術(shù)結(jié)束前5~10min停止給藥[7].這種麻醉方式不僅可隨時(shí)調(diào)節(jié)，而且術(shù)畢患者清醒快，可及早拔管，是一種快軌道麻醉方式方法，是全麻中比擬科學(xué)合理的新型麻醉方式方法。3鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)麻醉管理由于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)鄰近氣道，以往手術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難的情況，這也引起了臨床醫(yī)生的重視。為確保手術(shù)順利完成，需要格外重視手術(shù)中對(duì)患者呼吸道的管理，確保呼吸道通暢。手術(shù)中咽腔可能會(huì)積累較多的血液和分泌物，因而，應(yīng)當(dāng)完全封閉氣管，避免異物進(jìn)入氣道堵塞呼吸道引起呼吸障礙，術(shù)畢需及時(shí)去除患者口腔內(nèi)的異物，異物去除干凈后方可鏟除導(dǎo)管，以免誤吸。當(dāng)下階段有關(guān)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)局麻和全麻的研究均獲得了一定的進(jìn)展。通過專家學(xué)者的研究能夠發(fā)現(xiàn)，全麻和局麻的適應(yīng)征和優(yōu)勢(shì)不同，詳細(xì)選擇哪種麻醉方式需要結(jié)合實(shí)際情況針對(duì)性選擇，臨床醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)深切進(jìn)入研究當(dāng)下鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)麻醉領(lǐng)域的研究成果，廣泛涉獵，逐步豐富自個(gè)的理論知識(shí)，只要將本身的臨床實(shí)踐經(jīng)歷體驗(yàn)與理論知識(shí)結(jié)合起來(lái)才能不斷提高麻醉應(yīng)用水平，進(jìn)而提高手術(shù)療效，促進(jìn)患者早日康復(fù)。[以下為參考文獻(xiàn)][1]張海龍，趙麗琴.地佐辛在快通道鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)麻醉后期的臨床應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥，2021,10〔2〕:216~220.[2]褚天，江偉航.右美托咪定用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)對(duì)控制性降壓和麻醉后恢復(fù)的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2020,18〔19〕:153~155.[3]王愛萍，王建，秦曉玲，等.鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后麻醉清醒期的護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020,21〔9〕:1012~1013.[4]劉紀(jì)澤，楊光，曾憲陽(yáng)，等.右美托咪定用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者的臨床研究[J].實(shí)用藥物與臨床，2020,16〔3〕:198~200.[5]李勁松，李朝軍，蘭志紅，等.局麻和全麻下施行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的臨床效果比照觀察[