顱腦損傷課件

第十二章外科感染長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室第十二章外科感染長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院1第一節(jié)概論外科感染——是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在手術(shù)后和創(chuàng)傷后的感染。包括：①一般感染；②特異性感染；③手術(shù)及創(chuàng)傷傷口感染；④手術(shù)后遠離傷口的感染；⑤器械檢查后的感染。第一節(jié)概論外科感染——是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生2顱腦損傷課件3外科感染的特點：

①病變常常集中在某個局部，發(fā)展后引起化膿、壞死、愈合后形成瘢痕影響功能。②多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀。③大部分是由幾種細菌引起的混合感染。外科感染的特點：

①病變常常集中在某個局部，發(fā)展后引起化膿4一、分類：

（一）、病因分類1、非特異性感染：即化膿性感染。如癤、癰、丹毒、急性淋巴結(jié)炎、急性胰腺炎、闌尾炎等。常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。2、特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、念珠菌病。病程演變和治療處置上與化膿性感染不同，可以引起較為獨特的病變。一、分類：

（一）、病因分類1、非特異性感染：即化膿性感染。5（二）、病程分類1、急性感染：病程小于三周

2、慢性感染：病程大于二月

3、亞急性感染：病程三周～二月（二）、病程分類1、急性感染：病程小于三周

2、慢性感染：6（三）、其他分類：1、原發(fā)性感染2、繼發(fā)性感染

3、外源性感染4、內(nèi)源性感染

5、混合性感染6、二重感染

7、條件性感染8、醫(yī)院內(nèi)感染（三）、其他分類：1、原發(fā)性感染2、繼發(fā)性感染7二、病因：

（一）致病性微生物（細菌、真菌、原蟲等）◆粘附因子、莢膜或微莢膜

◆胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素

◆其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂質(zhì)）

◆病菌數(shù)量

◆條件致病菌二、病因：

（一）致病性微生物（細菌、真菌、原蟲等）◆粘8常見的化膿性感染致病菌有：1、葡萄球菌：G+產(chǎn)生溶血素、殺白細胞素、血漿凝固酶。引起局限性組織壞死化膿，可有轉(zhuǎn)移性膿腫。膿液特點：稠厚、黃色、不臭。2、鏈球菌：G+產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶。易引起蜂窩織炎、丹毒。膿液特點：較稀薄、淡紅色、量較多。常見的化膿性感染致病菌有：1、葡萄球菌：G+產(chǎn)生溶血素93、大腸桿菌：G-是腸道、膽道、泌尿系感染的最常見細菌。膿液特點：稠厚、有糞臭味。4、綠膿桿菌：G-常引起燒傷創(chuàng)面感染或繼發(fā)性感染。膿液特點：淡綠色、有特殊的甜腥味。5、變形桿菌：G-常引起尿路感染和急性腹膜炎。膿液特點：有特殊的惡臭味。

3、大腸桿菌：G-是腸道、膽道、泌尿系感染的最常見細菌10（二）人體的防御能力1、局部情況：皮膚粘膜缺損；導(dǎo)管阻塞；局部組織缺血；體內(nèi)異物；2、全身情況：嚴(yán)重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰）特殊治療（激素、化療、放療）嚴(yán)重營養(yǎng)不良愛滋病病人（二）人體的防御能力1、局部情況：11三、病理變化（一）非特異性感染1、炎癥好轉(zhuǎn)2、局部化膿3、炎癥擴散4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥（二）特異性感染1、結(jié)核感染2、破傷風(fēng)、氣性壞疽感染3、真菌感染三、病理變化（一）非特異性感染12四、診斷（一）臨床表現(xiàn)局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙。病理基礎(chǔ)：充血、滲出、壞死。全身癥狀：輕者無全身癥狀。發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細胞↑代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、水腫。器官-系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等四、診斷（一）臨床表現(xiàn)13（二）輔助檢查：1、化驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)、肝功、

腎功、蛋白、免疫、等

2、影像學(xué)檢查：B超、X線、CT、MR等

3、診斷性穿刺：（二）輔助檢查：1、化驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)、肝功14顱腦損傷課件15五、感染的預(yù)防：（一）防止微生物污染認真實施衛(wèi)生管理；認真實施消毒滅菌技術(shù)；堅持無菌術(shù)原則；及時正確處理傷口；（二）提高機體抗感染能力特異性免疫療法；積極治療降低抗感染能力的原發(fā)?。慌Ω纳撇∪说臓I養(yǎng)狀態(tài)；五、感染的預(yù)防：（一）防止微生物污染16六、治療：原則：①去除感染病因和毒性物質(zhì)

②增強人體的抗感染和修復(fù)能力

（一）局部治療1、患部制動休息2、外用藥3、物理療法（熱敷、超短波、紅外線理療）4、手術(shù)治療六、治療：原則：①去除感染病因和毒性物質(zhì)

②17（二）全身療法：1、支持療法：①休息②加強營養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.③降溫④輸血、輸液、輸?shù)鞍注菝庖忒煼á尢瞧べ|(zhì)激素治療2、抗菌素治療3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4、中藥治療（二）全身療法：1、支持療法：18第二節(jié)：軟組織的急性化膿性感染

一、癤

（一）病因：

大多數(shù)為金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染

（二）、病理：

一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。

常擴散至皮下組織，常見于頭、面、背、腋窩、腹股溝、會陰等毛囊及皮脂腺豐富的部位。多個癤同時反復(fù)發(fā)生在全身各部稱之為癤病。

第二節(jié)：軟組織的急性化膿性感染

一、癤

（一）病因：

19（三）、臨床表現(xiàn)：

紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓、膿栓脫落、排膿、炎癥消失、愈合。位于“危險三角區(qū)”的癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇引起顱內(nèi)感染，故不能擠壓。（三）、臨床表現(xiàn)：

紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿20顱腦損傷課件21（四）預(yù)防：

注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。

（五）治療：

早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動感時可切開引流；口服抗菌素。（四）預(yù)防：

注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。

（五22二、癰

（一）、病因：金黃色葡萄球菌感染

（二）、病理：

多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。特點：多個膿頭；多發(fā)生在頸部、背部等皮膚厚韌的部位?！皩诏彙?、“搭背”。二、癰

（一）、病因：金黃色葡萄球菌感染

（二）、病理：

23（三）臨床表現(xiàn)

局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個膿栓，破潰后有多量膿液排除，中央塌陷如“火山口”狀。

全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細胞計數(shù)↑。（三）臨床表現(xiàn)

局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央24顱腦損傷課件25（四）治療：

全身治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。

局部治療：早期熱敷，魚石脂軟該膏外敷；有膿液形成時切開引流，“+”“++”切口，深達筋膜，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。（四）治療：

全身治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。

局部治26顱腦損傷課件27三、急性蜂窩織炎（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點是：病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。三、急性蜂窩織炎（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為28（三）臨床表現(xiàn)：局部：淺表蜂窩織炎紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死；

深部蜂窩織炎局部水腫、深壓痛、全身癥狀重。

新生兒皮下壞疽是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時有波動感。（三）臨床表現(xiàn)：局部：淺表蜂窩織炎紅腫、劇痛明顯，向四周迅29顱腦損傷課件30

產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）引起。

全身：

高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細胞計數(shù)↑；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時炎癥可蔓延到縱隔。產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、31（四）治療：、患部休息、早期熱敷理療。、廣泛切開引流換藥。、抗菌素治療。、營養(yǎng)支持。（四）治療：、患部休息、早期熱敷理療。32四、丹毒（一）病因病理：致病菌為β鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死。（二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢，局部片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水庖，引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大?？砂橛蓄^痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。足癬和絲蟲病可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作。四、丹毒（一）病因病理：致病菌為β鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管33顱腦損傷課件34（三）治療、休息、抬高患肢。、50%硫酸鎂濕熱敷。、靜脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。、下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時治療。（三）治療、休息、抬高患肢。35五、膿腫（一）概念：

急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后形成局限性膿液積聚，并有纖維結(jié)締組織包繞形成完整的膿腔壁者稱為膿腫。致病菌多數(shù)為金黃色葡萄球菌。五、膿腫（一）概念：36（二）臨床表現(xiàn)：

淺部膿腫紅、腫、熱、痛，局限性隆起，膿液形成后有波動感。

深部膿腫上述表現(xiàn)不明顯，但局部有水腫、疼痛和壓痛。B超及診斷性穿刺抽出膿液可以確診。（二）臨床表現(xiàn)：

淺部膿腫紅、腫、熱、痛，局限性37顱腦損傷課件38（三）治療：

1、早期，抗菌素、熱敷、理療。

2、膿腫形成之后，切開引流膿腔。（三）治療：

1、早期，抗菌素、熱敷、理療。

239六、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎（一）病理和臨床表現(xiàn)急性淋巴結(jié)炎

早期：淋巴結(jié)腫大，疼痛和觸痛，可活動，皮膚正常。晚期：淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫。急性淋巴管炎表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)。六、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎（一）病理和臨床表現(xiàn)40顱腦損傷課件41（二）治療1、局部理療、熱敷2、處理原發(fā)病灶3、淋巴結(jié)化膿形成膿腫時切開引流4、應(yīng)用抗菌素（二）治療1、局部理療、熱敷42第四節(jié)：全身性外科感染膿毒癥：

病原菌因素引起全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如：體溫、呼吸、循環(huán)、神志改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥：

細菌進入血液循環(huán)，血細菌培養(yǎng)陽性。第四節(jié)：全身性外科感染膿毒癥：菌血癥：43病因：細菌毒力太強；機體抵抗感染能力低下；靜脈導(dǎo)管感染腸源性感染病因：44臨床表現(xiàn)：（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)起病急、發(fā)展快、癥狀重，高燒40-41℃。頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差），腹瀉、大汗、貧血。呼吸困難，脈搏細速。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。白細胞計數(shù)↑，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒，血細菌培養(yǎng)陽性。出現(xiàn)感染性休克，MODS臨床表現(xiàn)：（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)45（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點：1、G+細菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。休克發(fā)生時間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點：1、G+細菌引起的膿毒癥（462、G-細菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌引起）突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時體溫不升或低于正常。有時白細胞計數(shù)增加不明顯或反見減少。休克發(fā)生早、持續(xù)時間長，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿。多無轉(zhuǎn)移性膿腫。2、G-細菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌473、真菌性膿毒癥突然寒戰(zhàn)高燒39.5-40℃。一般情況迅速惡化，神志淡漠、嗜睡、血壓↓休克。少數(shù)病人有消化道出血。多數(shù)病人外周血有“類白血病樣反應(yīng)”，白細胞計數(shù)大于2.5萬，并出現(xiàn)晚、中幼粒細胞。3、真菌性膿毒癥突然寒戰(zhàn)高燒39.5-40℃。48診斷：根據(jù)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為哪一類細菌引起的敗血癥。血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗。診斷：根據(jù)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)作出初步診斷。49治療：主要是提高病人全身抵抗力和消滅細菌1．局部感染病灶和處理2．抗菌素的使用：早期、大劑量使用抗菌素，不要等待培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)選用有效的兩種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用。對于真菌敗血癥，應(yīng)盡可能停止原用的廣譜抗菌素，換用窄譜抗菌素，全身使用抗真菌藥物。治療：主要是提高病人全身抵抗力和消滅細菌503．提高全身抵抗力。4．對癥處理高熱—物理降溫、藥物降溫、激素、冬眠休克—抗休克治療3．提高全身抵抗力。51第五節(jié)：芽孢厭氧菌感染

第五節(jié)：芽孢厭氧菌感染

52破傷風(fēng)病因：破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)病因：53

G+、厭氧、芽孢桿菌存在于泥土人畜糞便中不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入生存條件—缺氧環(huán)境破傷風(fēng)桿菌的特點：破傷風(fēng)桿菌的特點：54病理生理：破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素；溶血毒素。交感神經(jīng)大汗、心率↑血壓↑痙攣毒素球蛋白血循環(huán)脊髓前角灰質(zhì)、腦干運動神經(jīng)元的突觸小體膜神經(jīng)節(jié)甙脂上不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）α運動神經(jīng)失去正常抑制全身橫紋肌緊張性收縮、陣發(fā)性痙攣。病理生理：破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素；溶血毒素。55顱腦損傷課件56臨床表現(xiàn)：1、潛伏期平均7日。短者:24h長者：20～30日→數(shù)月→多年（摘除異物后，如子彈、彈片）2、前驅(qū)癥狀：乏力頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安、反射亢進。

臨床表現(xiàn)：1、潛伏期平均7日。短者:24h573、典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼肌（牙關(guān)緊閉），以后順次面?。嘈Γ㈩i項肌、背腹肌（角弓反張）、四肢肌、膈肌和肋間肌。頸項強直，頭略向后仰，不能做點頭動作，背腹肌收縮，但背部肌力強，以致腰部前凸，頭及足后屈，形同背弓，稱為“角弓反張”3、典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼?。ㄑ狸P(guān)緊閉），以后順次面肌58顱腦損傷課件59顱腦損傷課件60特點：①每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。②聲光、震動、觸摸、均能誘發(fā)全身抽搐。③面色紫紺、呼吸急促、口吐泡沫、流涎、磨牙、頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓④發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。⑤病人神志始終清楚，一般無高熱。特點：①每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。614、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。5、并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭6、病程一般3—4周。4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。62診斷與鑒別診斷：

主要根據(jù)病史和典型的臨床表現(xiàn)來診斷，應(yīng)與以下疾病鑒別：1、化膿性腦膜炎：可有頸項強直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細胞↑，腦脊液檢查異常。2、狂犬病：有瘋狗、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。3、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。診斷與鑒別診斷：

主要根據(jù)病史和典型的臨床表現(xiàn)來診斷63預(yù)防：避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。1、自動免疫：注射破傷風(fēng)類毒素（百白破三聯(lián)疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（間隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射?？杀３?-10年，以后5-10年強化注射一次。

預(yù)防：避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。1、自動免疫：注射642、正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，3%雙氧水沖洗。2、正確處理傷口：653、被動免疫：

適應(yīng)癥：①傷口污染明顯；

②細而深的刺傷；

③嚴(yán)重的開放性損傷；

④傷口未能及時清創(chuàng)或處理欠當(dāng)；

⑤因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（取異物）。

3、被動免疫：

適應(yīng)癥：66方法：①TAT1500u肌注（皮試、脫敏法）

②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u肌注方法：①TAT1500u肌注（皮試、脫敏法）

67治療：1、消除毒素來源：徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液沖洗或濕敷傷口。2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素：①早期應(yīng)用；②首次2-5萬uivdrip，以后1-2萬u/日ivdrip，持續(xù)3-5日；③人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000uivdrip治療：1、消除毒素來源：683、控制和解除痙攣：單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：Diazepam5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌腸3次/日.3、控制和解除痙攣：單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。69較重者:冬眠1號（氯丙嗪、異丙嗪各50mg及哌替啶100mg)加5%葡萄糖250mlivdrip。抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉0.5肌注(氣管切開者）;副醛2-4ml肌注;應(yīng)用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等。高熱昏迷病人：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素氫考200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip較重者:冬眠1號（氯丙嗪、異丙嗪各50mg及哌替啶100mg704、防治并發(fā)癥：①保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧。②糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。③營養(yǎng)支持。④預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。4、防治并發(fā)癥：①保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧。71氣性壞疽

一、病因：

由多種梭狀芽孢桿菌引起的嚴(yán)重急性特異性感染。病理類型可分為：①芽孢菌性肌壞死；②芽孢菌性蜂窩織炎。氣性壞疽

一、病因：

由多種梭狀芽孢桿菌引起的嚴(yán)重急72病理生理

α-毒素：是一種卵磷脂酶，引起溶血、尿少腎組織壞死，血壓下降、P↑、循環(huán)衰竭膠原酶透明質(zhì)酸酶溶纖維酶脫氧核糖核酸酶溶解液化組織使感染擴散氣桿性菌壞產(chǎn)疽生1.病理生理α-毒素：是一種卵磷脂酶，引起溶血、尿少腎組織壞死，732.氣性壞疽桿菌在傷口肌層中繁殖糖類分解→大量氣體→組織膨脹蛋白質(zhì)分解明膠液化→硫化氫→惡臭2.氣性壞疽桿菌在傷口肌層中繁殖糖類分解→大量氣體→組織膨脹743．組織缺氧、缺血吞噬細胞、抗體不能到達進一步腐化、壞死大量壞死組織和外毒素吸收嚴(yán)重毒血癥損害心、肝、腎等3．組織缺氧、缺血吞噬細胞、75二、臨床表現(xiàn)及診斷要點：

1、患部沉重、過緊感，繼而出現(xiàn)“脹裂樣”劇痛。

2、患部腫脹嚴(yán)重可為蒼白色、紫紅色、紫黑色，有

張力性水泡。

3、傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性。

4、組織間隙有氣體存在，可有捻發(fā)音，可擠出水泡

和稀薄、惡臭的漿液性血性分泌物。二、臨床表現(xiàn)及診斷要點：

1、患部沉重、過緊感，繼而出現(xiàn)“76顱腦損傷課件775、病情急劇惡化，病人常有嚴(yán)重的全身反應(yīng)，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊迫、脈搏細速，晚期血壓下降、昏迷。

6、傷口分泌物涂片細菌學(xué)檢查可見大量G+桿菌。

7、白細胞計數(shù)升高，X線拍片見傷口肌群間有氣體。5、病情急劇惡化，病人常有嚴(yán)重的全身反應(yīng)，頭暈、頭痛、惡心、78顱腦損傷課件79鑒別診斷皮下氣腫可有捻發(fā)音大腸桿菌、克雷白菌也可產(chǎn)氣，但為CO2，無臭，不易聚集厭氧性鏈球菌產(chǎn)氣，但全身中毒癥狀輕鑒別診斷皮下氣腫可有捻發(fā)音80三、預(yù)防：

徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。三、預(yù)防：

徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。81四、治療：

1、緊急手術(shù)清創(chuàng)：

病變區(qū)做廣泛多處切開，切除已經(jīng)失活的肌肉，傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥，病情嚴(yán)重者可考慮截肢手術(shù)。

四、治療：

1、緊急手術(shù)清創(chuàng)：

病變區(qū)做廣泛多處切開，822、高壓氧艙療法：

將病人置于3個大氣壓的純氧倉里，以物理狀態(tài)溶解在病人血液內(nèi)的O2比平時增加20倍左右，可提高組織的氧含量，抑制氣性壞疽桿菌的生長繁殖。2、高壓氧艙療法：83顱腦損傷課件843、應(yīng)用抗菌素：

早期大量青霉素（1000萬u以上）、紅霉素、甲硝唑兼可控制化膿性感染，減少傷處由于其他細菌繁殖消耗氧氣所造成的缺氧環(huán)境3、應(yīng)用抗菌素：

早期大量青霉素（1000萬u以上）、854、全身支持療法：①

輸血、輸白蛋白②

糾正水電解質(zhì)代謝失調(diào)③營養(yǎng)支持4、全身支持療法：86第六節(jié)：外科應(yīng)用抗菌藥的原則抗菌藥物的作用：1、阻礙細菌細胞壁的合成；

2、阻礙細菌內(nèi)蛋白質(zhì)合成；

3、損傷細菌細胞膜的功能；

4、改變核酸代謝，阻礙遺傳信號的傳遞。通過上述途徑發(fā)揮抑菌或殺菌的作用。有些抗菌藥物的作用可不限于一種方式。第六節(jié)：外科應(yīng)用抗菌藥的原則抗菌藥物的作用：87治療外科感染適應(yīng)證未局限化的外科感染：急性蜂窩織炎、丹毒、膿毒癥結(jié)合手術(shù)治療外科感染：急性腹膜炎、肝膿腫治療外科感染適應(yīng)證88預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的主要適應(yīng)癥1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹內(nèi)臟器破裂、有嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷。2、大面積燒傷、結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。3、急癥手術(shù)的病人身體其它部位有化膿感染。4、營養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物治療的病人需手術(shù)治療時。5、進行人造留置物手術(shù)。6、心臟手術(shù)7、器官移植術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的主要適應(yīng)癥1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、開放性骨折、火89抗菌素選擇的原則：

1、可根據(jù)感染的部位，感染的器官，感染的性質(zhì)，膿液的性狀，病情的嚴(yán)重程度選用抗菌素。

2、可以用一種抗菌素控制的感染，不聯(lián)合應(yīng)用抗菌素；可用窄譜抗菌素控制的感染，不用廣譜抗菌素。

3、有數(shù)種同樣有效的抗菌素可選擇時，應(yīng)選用藥源充足、價格較廉和副作用較小的。

抗菌素選擇的原則：

1、可根據(jù)感染的部位，感染的器官，感染90THANKYOUTHANKYOU91第十二章外科感染長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室第十二章外科感染長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院92第一節(jié)概論外科感染——是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在手術(shù)后和創(chuàng)傷后的感染。包括：①一般感染；②特異性感染；③手術(shù)及創(chuàng)傷傷口感染；④手術(shù)后遠離傷口的感染；⑤器械檢查后的感染。第一節(jié)概論外科感染——是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生93顱腦損傷課件94外科感染的特點：

①病變常常集中在某個局部，發(fā)展后引起化膿、壞死、愈合后形成瘢痕影響功能。②多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀。③大部分是由幾種細菌引起的混合感染。外科感染的特點：

①病變常常集中在某個局部，發(fā)展后引起化膿95一、分類：

（一）、病因分類1、非特異性感染：即化膿性感染。如癤、癰、丹毒、急性淋巴結(jié)炎、急性胰腺炎、闌尾炎等。常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。2、特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、念珠菌病。病程演變和治療處置上與化膿性感染不同，可以引起較為獨特的病變。一、分類：

（一）、病因分類1、非特異性感染：即化膿性感染。96（二）、病程分類1、急性感染：病程小于三周

2、慢性感染：病程大于二月

3、亞急性感染：病程三周～二月（二）、病程分類1、急性感染：病程小于三周

2、慢性感染：97（三）、其他分類：1、原發(fā)性感染2、繼發(fā)性感染

3、外源性感染4、內(nèi)源性感染

5、混合性感染6、二重感染

7、條件性感染8、醫(yī)院內(nèi)感染（三）、其他分類：1、原發(fā)性感染2、繼發(fā)性感染98二、病因：

（一）致病性微生物（細菌、真菌、原蟲等）◆粘附因子、莢膜或微莢膜

◆胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素

◆其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂質(zhì)）

◆病菌數(shù)量

◆條件致病菌二、病因：

（一）致病性微生物（細菌、真菌、原蟲等）◆粘99常見的化膿性感染致病菌有：1、葡萄球菌：G+產(chǎn)生溶血素、殺白細胞素、血漿凝固酶。引起局限性組織壞死化膿，可有轉(zhuǎn)移性膿腫。膿液特點：稠厚、黃色、不臭。2、鏈球菌：G+產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶。易引起蜂窩織炎、丹毒。膿液特點：較稀薄、淡紅色、量較多。常見的化膿性感染致病菌有：1、葡萄球菌：G+產(chǎn)生溶血素1003、大腸桿菌：G-是腸道、膽道、泌尿系感染的最常見細菌。膿液特點：稠厚、有糞臭味。4、綠膿桿菌：G-常引起燒傷創(chuàng)面感染或繼發(fā)性感染。膿液特點：淡綠色、有特殊的甜腥味。5、變形桿菌：G-常引起尿路感染和急性腹膜炎。膿液特點：有特殊的惡臭味。

3、大腸桿菌：G-是腸道、膽道、泌尿系感染的最常見細菌101（二）人體的防御能力1、局部情況：皮膚粘膜缺損；導(dǎo)管阻塞；局部組織缺血；體內(nèi)異物；2、全身情況：嚴(yán)重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰）特殊治療（激素、化療、放療）嚴(yán)重營養(yǎng)不良愛滋病病人（二）人體的防御能力1、局部情況：102三、病理變化（一）非特異性感染1、炎癥好轉(zhuǎn)2、局部化膿3、炎癥擴散4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥（二）特異性感染1、結(jié)核感染2、破傷風(fēng)、氣性壞疽感染3、真菌感染三、病理變化（一）非特異性感染103四、診斷（一）臨床表現(xiàn)局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙。病理基礎(chǔ)：充血、滲出、壞死。全身癥狀：輕者無全身癥狀。發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細胞↑代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、水腫。器官-系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等四、診斷（一）臨床表現(xiàn)104（二）輔助檢查：1、化驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)、肝功、

腎功、蛋白、免疫、等

2、影像學(xué)檢查：B超、X線、CT、MR等

3、診斷性穿刺：（二）輔助檢查：1、化驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)、肝功105顱腦損傷課件106五、感染的預(yù)防：（一）防止微生物污染認真實施衛(wèi)生管理；認真實施消毒滅菌技術(shù)；堅持無菌術(shù)原則；及時正確處理傷口；（二）提高機體抗感染能力特異性免疫療法；積極治療降低抗感染能力的原發(fā)??；努力改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)；五、感染的預(yù)防：（一）防止微生物污染107六、治療：原則：①去除感染病因和毒性物質(zhì)

②增強人體的抗感染和修復(fù)能力

（一）局部治療1、患部制動休息2、外用藥3、物理療法（熱敷、超短波、紅外線理療）4、手術(shù)治療六、治療：原則：①去除感染病因和毒性物質(zhì)

②108（二）全身療法：1、支持療法：①休息②加強營養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.③降溫④輸血、輸液、輸?shù)鞍注菝庖忒煼á尢瞧べ|(zhì)激素治療2、抗菌素治療3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4、中藥治療（二）全身療法：1、支持療法：109第二節(jié)：軟組織的急性化膿性感染

一、癤

（一）病因：

大多數(shù)為金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染

（二）、病理：

一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。

常擴散至皮下組織，常見于頭、面、背、腋窩、腹股溝、會陰等毛囊及皮脂腺豐富的部位。多個癤同時反復(fù)發(fā)生在全身各部稱之為癤病。

第二節(jié)：軟組織的急性化膿性感染

一、癤

（一）病因：

110（三）、臨床表現(xiàn)：

紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓、膿栓脫落、排膿、炎癥消失、愈合。位于“危險三角區(qū)”的癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇引起顱內(nèi)感染，故不能擠壓。（三）、臨床表現(xiàn)：

紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿111顱腦損傷課件112（四）預(yù)防：

注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。

（五）治療：

早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動感時可切開引流；口服抗菌素。（四）預(yù)防：

注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。

（五113二、癰

（一）、病因：金黃色葡萄球菌感染

（二）、病理：

多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。特點：多個膿頭；多發(fā)生在頸部、背部等皮膚厚韌的部位?！皩诏彙?、“搭背”。二、癰

（一）、病因：金黃色葡萄球菌感染

（二）、病理：

114（三）臨床表現(xiàn)

局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個膿栓，破潰后有多量膿液排除，中央塌陷如“火山口”狀。

全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細胞計數(shù)↑。（三）臨床表現(xiàn)

局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央115顱腦損傷課件116（四）治療：

全身治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。

局部治療：早期熱敷，魚石脂軟該膏外敷；有膿液形成時切開引流，“+”“++”切口，深達筋膜，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。（四）治療：

全身治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。

局部治117顱腦損傷課件118三、急性蜂窩織炎（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點是：病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。三、急性蜂窩織炎（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為119（三）臨床表現(xiàn)：局部：淺表蜂窩織炎紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死；

深部蜂窩織炎局部水腫、深壓痛、全身癥狀重。

新生兒皮下壞疽是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時有波動感。（三）臨床表現(xiàn)：局部：淺表蜂窩織炎紅腫、劇痛明顯，向四周迅120顱腦損傷課件121

產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）引起。

全身：

高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細胞計數(shù)↑；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時炎癥可蔓延到縱隔。產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、122（四）治療：、患部休息、早期熱敷理療。、廣泛切開引流換藥。、抗菌素治療。、營養(yǎng)支持。（四）治療：、患部休息、早期熱敷理療。123四、丹毒（一）病因病理：致病菌為β鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死。（二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢，局部片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水庖，引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大?？砂橛蓄^痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。足癬和絲蟲病可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作。四、丹毒（一）病因病理：致病菌為β鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管124顱腦損傷課件125（三）治療、休息、抬高患肢。、50%硫酸鎂濕熱敷。、靜脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。、下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時治療。（三）治療、休息、抬高患肢。126五、膿腫（一）概念：

急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后形成局限性膿液積聚，并有纖維結(jié)締組織包繞形成完整的膿腔壁者稱為膿腫。致病菌多數(shù)為金黃色葡萄球菌。五、膿腫（一）概念：127（二）臨床表現(xiàn)：

淺部膿腫紅、腫、熱、痛，局限性隆起，膿液形成后有波動感。

深部膿腫上述表現(xiàn)不明顯，但局部有水腫、疼痛和壓痛。B超及診斷性穿刺抽出膿液可以確診。（二）臨床表現(xiàn)：

淺部膿腫紅、腫、熱、痛，局限性128顱腦損傷課件129（三）治療：

1、早期，抗菌素、熱敷、理療。

2、膿腫形成之后，切開引流膿腔。（三）治療：

1、早期，抗菌素、熱敷、理療。

2130六、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎（一）病理和臨床表現(xiàn)急性淋巴結(jié)炎

早期：淋巴結(jié)腫大，疼痛和觸痛，可活動，皮膚正常。晚期：淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫。急性淋巴管炎表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)。六、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎（一）病理和臨床表現(xiàn)131顱腦損傷課件132（二）治療1、局部理療、熱敷2、處理原發(fā)病灶3、淋巴結(jié)化膿形成膿腫時切開引流4、應(yīng)用抗菌素（二）治療1、局部理療、熱敷133第四節(jié)：全身性外科感染膿毒癥：

病原菌因素引起全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如：體溫、呼吸、循環(huán)、神志改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥：

細菌進入血液循環(huán)，血細菌培養(yǎng)陽性。第四節(jié)：全身性外科感染膿毒癥：菌血癥：134病因：細菌毒力太強；機體抵抗感染能力低下；靜脈導(dǎo)管感染腸源性感染病因：135臨床表現(xiàn)：（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)起病急、發(fā)展快、癥狀重，高燒40-41℃。頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差），腹瀉、大汗、貧血。呼吸困難，脈搏細速。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。白細胞計數(shù)↑，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒，血細菌培養(yǎng)陽性。出現(xiàn)感染性休克，MODS臨床表現(xiàn)：（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)136（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點：1、G+細菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。休克發(fā)生時間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點：1、G+細菌引起的膿毒癥（1372、G-細菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌引起）突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時體溫不升或低于正常。有時白細胞計數(shù)增加不明顯或反見減少。休克發(fā)生早、持續(xù)時間長，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿。多無轉(zhuǎn)移性膿腫。2、G-細菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌1383、真菌性膿毒癥突然寒戰(zhàn)高燒39.5-40℃。一般情況迅速惡化，神志淡漠、嗜睡、血壓↓休克。少數(shù)病人有消化道出血。多數(shù)病人外周血有“類白血病樣反應(yīng)”，白細胞計數(shù)大于2.5萬，并出現(xiàn)晚、中幼粒細胞。3、真菌性膿毒癥突然寒戰(zhàn)高燒39.5-40℃。139診斷：根據(jù)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為哪一類細菌引起的敗血癥。血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗。診斷：根據(jù)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)作出初步診斷。140治療：主要是提高病人全身抵抗力和消滅細菌1．局部感染病灶和處理2．抗菌素的使用：早期、大劑量使用抗菌素，不要等待培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)選用有效的兩種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用。對于真菌敗血癥，應(yīng)盡可能停止原用的廣譜抗菌素，換用窄譜抗菌素，全身使用抗真菌藥物。治療：主要是提高病人全身抵抗力和消滅細菌1413．提高全身抵抗力。4．對癥處理高熱—物理降溫、藥物降溫、激素、冬眠休克—抗休克治療3．提高全身抵抗力。142第五節(jié)：芽孢厭氧菌感染

第五節(jié)：芽孢厭氧菌感染

143破傷風(fēng)病因：破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)病因：144

G+、厭氧、芽孢桿菌存在于泥土人畜糞便中不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入生存條件—缺氧環(huán)境破傷風(fēng)桿菌的特點：破傷風(fēng)桿菌的特點：145病理生理：破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素；溶血毒素。交感神經(jīng)大汗、心率↑血壓↑痙攣毒素球蛋白血循環(huán)脊髓前角灰質(zhì)、腦干運動神經(jīng)元的突觸小體膜神經(jīng)節(jié)甙脂上不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）α運動神經(jīng)失去正常抑制全身橫紋肌緊張性收縮、陣發(fā)性痙攣。病理生理：破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素；溶血毒素。146顱腦損傷課件147臨床表現(xiàn)：1、潛伏期平均7日。短者:24h長者：20～30日→數(shù)月→多年（摘除異物后，如子彈、彈片）2、前驅(qū)癥狀：乏力頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安、反射亢進。

臨床表現(xiàn)：1、潛伏期平均7日。短者:24h1483、典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼?。ㄑ狸P(guān)緊閉），以后順次面?。嘈Γ?、頸項肌、背腹肌（角弓反張）、四肢肌、膈肌和肋間肌。頸項強直，頭略向后仰，不能做點頭動作，背腹肌收縮，但背部肌力強，以致腰部前凸，頭及足后屈，形同背弓，稱為“角弓反張”3、典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼?。ㄑ狸P(guān)緊閉），以后順次面肌149顱腦損傷課件150顱腦損傷課件151特點：①每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。②聲光、震動、觸摸、均能誘發(fā)全身抽搐。③面色紫紺、呼吸急促、口吐泡沫、流涎、磨牙、頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓④發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。⑤病人神志始終清楚，一般無高熱。特點：①每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。1524、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。5、并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭6、病程一般3—4周。4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。153診斷與鑒別診斷：

主要根據(jù)病史和典型的臨床表現(xiàn)來診斷，應(yīng)與以下疾病鑒別：1、化膿性腦膜炎：可有頸項強直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細胞↑，腦脊液檢查異常。2、狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。3、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。診斷與鑒別診斷：

主要根據(jù)病史和典型的臨床表現(xiàn)來診斷154預(yù)防：避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。1、自動免疫：注射破傷風(fēng)類毒素（百白破三聯(lián)疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（間隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持5-10年，以后5-10年強化注射一次。

預(yù)防：避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。1、自動免疫：注射1552、正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，3%雙氧水沖洗。2、正確處理傷口：1563、被動免疫：

適應(yīng)癥：①傷口污染明顯；

②細而深的刺傷；

③嚴(yán)重的開放性損傷；

④傷口未能及時清創(chuàng)或處理欠當(dāng)；

⑤因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（取異物）。

3、被動免疫：

適應(yīng)癥：157方法：①TAT1500u肌注（皮試、脫敏法）

②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u肌注方法：①TAT1500u肌注（皮試、脫敏法）

158治療：1、消除毒素來源：徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液沖洗或濕敷傷口。2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素：①早期應(yīng)用；②首次2-5萬uivdrip，以后1-2萬u/日ivdrip，持續(xù)3-5日；③人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000uivdrip治療：1、消除毒素來源：1593、控制和解除痙攣：單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：Diazepam5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌腸3次/日.3、控制和解除痙攣：單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。160較重者:冬眠1號（氯丙嗪、異丙嗪各50mg及哌替啶100mg)加5%葡萄糖250mlivdrip。抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉0.5肌注(氣管切開者）;副醛2-4ml肌注;應(yīng)用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等。高熱昏迷病人：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素氫考200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip較重者:冬眠1號（氯丙嗪、異丙嗪各50mg及哌替啶100mg1614、防治并發(fā)癥：①保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧。②糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。③營養(yǎng)支持。④預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。4、防治并發(fā)癥：①保持呼吸道通暢，必要時氣管切開