偏差管理培訓(xùn)課件

偏差管理Mar.2017偏差管理Mar.20172議程偏差管理系統(tǒng)根本原因分析技術(shù)2議程偏差管理系統(tǒng)3偏差管理系統(tǒng)(1)什么是偏差?任何可能影響質(zhì)量的計(jì)劃之外的事件unplannedevents什么是偏差管理?

定義工廠如何應(yīng)對(duì)偏差的體系為什么要進(jìn)行偏差管理?產(chǎn)品質(zhì)量影響評(píng)估CAPA

3偏差管理系統(tǒng)(1)什么是偏差?4制藥行業(yè)中偏差舉例偏離驗(yàn)證/注冊(cè)范圍偏離程序設(shè)備故障校正超標(biāo)產(chǎn)量超標(biāo)自動(dòng)控制故障原材料超標(biāo)成品不合格水測(cè)試超標(biāo)環(huán)境監(jiān)控超標(biāo)穩(wěn)定性結(jié)果超標(biāo)

4制藥行業(yè)中偏差舉例偏離驗(yàn)證/注冊(cè)范圍自動(dòng)控制故障5GuidanceforIndustryQualitySystemsApproachtoPharmaceuticalCGMPRegulations(FDA,Sep.2006)CAPACAPA是一個(gè)眾所周知的cGMP法規(guī)概念，它關(guān)注對(duì)偏差的調(diào)查、了解、糾正，并努力預(yù)防其再次發(fā)生。質(zhì)量系統(tǒng)模式從以下三方面討論CAPA:對(duì)某一個(gè)問(wèn)題的補(bǔ)救性措施針對(duì)于根本原因的整改措施，以了解偏差的根本原因并可能預(yù)防同一問(wèn)題的再次發(fā)生防止同一潛在問(wèn)題再次發(fā)生的預(yù)防性措施整改及預(yù)防措施5GuidanceforIndustryQuality6采取行動(dòng)消除引起不符合、偏離或其他意料外事件的的根本原因，以預(yù)防其再次發(fā)生。

[ISO8402]指改正錯(cuò)誤、不公正或?qū)?biāo)準(zhǔn)的偏離。

[Dictionary]

一種系統(tǒng)改進(jìn)的“反應(yīng)”性工具，以 確保問(wèn)題不再重復(fù)。

[GuidanceforIndustryQualitySystemsApproachto PharmaceuticalCGMPRegulations(FDA,Sep.2006)]糾錯(cuò)(Correction):整改措施(CorrectiveAction):整改及預(yù)防措施6采取行動(dòng)消除引起不符合、偏離或其他意料外事件的的根本原因，7采取行動(dòng)消除可能引起不符合、偏離或其他意料外事件的根本原因，以預(yù)防其發(fā)生。 [ISO8402]

前瞻性的行動(dòng)，有助于確定潛在的問(wèn)題及其根本原因，評(píng)估可能的結(jié)果并 考慮適當(dāng)?shù)男袆?dòng)。

[GuidanceforIndustryQualitySystemsApproachto PharmaceuticalCGMPRegulations(FDA,Sep.2006)]預(yù)防措施(PreventiveAction):整改及預(yù)防措施7采取行動(dòng)消除可能引起不符合、偏離或其他意料外事件的根本原因8舉例糾錯(cuò): 發(fā)現(xiàn)倉(cāng)庫(kù)溫度超標(biāo)后調(diào)整到可接受水平整改行動(dòng)CorrectiveAction:發(fā)現(xiàn)并解決溫度超標(biāo)的根本原因以防止再次發(fā)生

預(yù)防行動(dòng)PreventiveAction:密切監(jiān)控并定期回顧倉(cāng)庫(kù)溫度以及時(shí)發(fā)現(xiàn)任何不良趨勢(shì)，并采取措施以預(yù)防發(fā)生溫度超標(biāo)

整改及預(yù)防措施8舉例整改及預(yù)防措施9如何進(jìn)行偏差管理?

法規(guī)/指南21CFR(FDA,EffectiveDate:September29,1978,RevisedasofApril1,2001)EUGMP(EuropeanCommission,Jan.26,2007)ICHQ10藥品制造質(zhì)量體系(Step3,May2007)GuidanceforIndustryQualitySystemsApproachtoPharmaceuticalCGMPRegulations(FDA,Sep.2006)中國(guó)新版GMP偏差管理系統(tǒng)(2)9如何進(jìn)行偏差管理?偏差管理系統(tǒng)(2)10如何進(jìn)行偏差管理?基本原則管理層承諾透明和健全的溝通氛圍有效的管理體系，明確的職責(zé)描述偏差管理系統(tǒng)(2)10如何進(jìn)行偏差管理?偏差管理系統(tǒng)(2)11任何無(wú)法解釋的偏差（包括理論收率超過(guò)主生產(chǎn)批報(bào)和內(nèi)控所規(guī)定的最高或最低標(biāo)準(zhǔn)），或者某批成品或其中某組份超標(biāo)都必須進(jìn)行徹底調(diào)查，不論該批是否已被釋放。調(diào)查應(yīng)延伸至與此超標(biāo)或偏差相關(guān)的同產(chǎn)品其他批次及其他產(chǎn)品。要求有書(shū)面調(diào)查報(bào)告，并包含結(jié)論及跟蹤行動(dòng)。Any

unexplaineddiscrepancy(includingapercentageoftheoreticalyieldexceedingthemaximumorminimumpercentagesestablishedinmasterproductionandcontrolrecords)orthefailureofabatchoranyofitscomponentstomeetanyofitsspecificationsshallbethoroughlyinvestigated,whetherornotthebatchhasalreadybeendistributed.Theinvestigationshallextend

tootherbatchesofthesamedrugproductandotherdrugproductsthatmayhavebeenassociatedwiththespecificfailureordiscrepancy.Awrittenrecordoftheinvestigationshallbemadeandshallincludetheconclusionsandfollow-up.

[FDA21CFR]法規(guī)要求(1)11任何無(wú)法解釋的偏差（包括理論收率超過(guò)主生產(chǎn)批報(bào)和內(nèi)控所規(guī)12GMP基本要求要求完全記錄并調(diào)查任何重要偏差[EUGMP]法規(guī)要求(2)對(duì)于嚴(yán)重偏差或中間體或原料的超標(biāo)，應(yīng)建立并遵循書(shū)面程序，調(diào)查應(yīng)延伸至與此超標(biāo)或偏差相關(guān)的其他批次。應(yīng)盡可能避免與操作程序或指示的偏離，一旦發(fā)生偏離，必須經(jīng)能勝任的人員審批，必要時(shí)，質(zhì)量部門(mén)應(yīng)參與。任何偏差、調(diào)查及超標(biāo)報(bào)告應(yīng)作為批報(bào)審核的一部分，在產(chǎn)品釋放前予以審核。

12GMP基本要求[EUGMP]法規(guī)要求(2)對(duì)于嚴(yán)重偏13藥品生產(chǎn)質(zhì)量系統(tǒng)要素

整改及預(yù)防行動(dòng)系統(tǒng)(CAPA)

制藥企業(yè)應(yīng)建立一個(gè)系統(tǒng)，以實(shí)施在調(diào)查客戶投訴、產(chǎn)品拒絕不符合性、產(chǎn)品收回、偏差、審計(jì)、政府審計(jì)及工藝過(guò)程和產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)控過(guò)程不良趨勢(shì)的過(guò)程中所產(chǎn)生的整改及預(yù)防行動(dòng)。應(yīng)采取有序的調(diào)查流程以確定根本原因，調(diào)查的深度和正規(guī)性應(yīng)與風(fēng)險(xiǎn)水平相適應(yīng)，應(yīng)利用CAPA方法學(xué)優(yōu)化產(chǎn)品及工藝，并加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)品及工藝的了解。ICHQ10法規(guī)要求(3)13藥品生產(chǎn)質(zhì)量系統(tǒng)要素ICHQ10法規(guī)要求(3)14處理不符合性AddressNonconformities在任何質(zhì)量系統(tǒng)中，如何處理不符合性及/或偏差都是一個(gè)關(guān)鍵要素，所有調(diào)查、結(jié)論及跟蹤都必須記錄。為了確保產(chǎn)品符合要求及期望，按計(jì)劃監(jiān)控工藝及產(chǎn)品屬性（如：指定的控制參數(shù)，含量等）非常重要，偏差可能在工藝或質(zhì)量控制的任何環(huán)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，但重要的是適當(dāng)?shù)靥幚聿⒂涗浧?，?duì)于有產(chǎn)品質(zhì)量影響的偏差，偏差調(diào)查流程非常關(guān)鍵。

[GuidanceforIndustryQualitySystemsApproachtoPharmaceuticalCGMPRegulations(FDA,Sep.2006)]法規(guī)要求(4)14處理不符合性AddressNonconformiti15沒(méi)有或者錯(cuò)誤地確定了根本原因;調(diào)查缺乏邏輯性和系統(tǒng)性，未能有效記錄調(diào)查過(guò)程;支持判斷及結(jié)論的數(shù)據(jù)不充分或不合理;未定義合適的整改及預(yù)防措施;整改措施未涵蓋集團(tuán)的其他生產(chǎn)工廠;跟蹤：未確定整改及預(yù)防措施的有效性，沒(méi)有系統(tǒng)跟蹤/復(fù)核整改及預(yù)防措施的完成情況及其效果。

[FDA/IndustryComplianceUpdate:aconsultantsperspective,

2006PAREXELConsulting]偏差管理系統(tǒng)(3)制藥企業(yè)中排名第一的GMP問(wèn)題

–偏差管理-115沒(méi)有或者錯(cuò)誤地確定了根本原因;[FDA/Industr16經(jīng)常超過(guò)時(shí)限;“計(jì)劃內(nèi)偏差”;“操作工再培訓(xùn)”作為整改措施過(guò)于頻繁;不是所有的相關(guān)部門(mén)都參與調(diào)查：

例如在生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常，QA進(jìn)行調(diào)查，但生產(chǎn)部門(mén)既未參與調(diào)查，也沒(méi)有參與到整改措施的制定過(guò)程中;整改措施影響到其他部門(mén)，但該部門(mén)未參與整改措施的審核。[FDA/IndustryComplianceUpdate:aconsultantsperspective,

2006PAREXELConsulting]偏差管理系統(tǒng)(4)制藥企業(yè)中排名第一的GMP問(wèn)題

–偏差管理-216經(jīng)常超過(guò)時(shí)限;[FDA/IndustryComplia17偏差管理流程樣本偏差管理系統(tǒng)(5)I.發(fā)現(xiàn)偏差

報(bào)告QAII.調(diào)查III.確定根本原因IV.實(shí)施CAPAV.定期回顧及趨勢(shì)分析質(zhì)量影響評(píng)估及補(bǔ)救措施系統(tǒng)主人及QA公司質(zhì)量委員會(huì)跟蹤17偏差管理流程樣本偏差管理系統(tǒng)(5)I.發(fā)現(xiàn)報(bào)告QAI18定義好的偏差分類對(duì)潛在質(zhì)量影響的敏銳度定義好的溝通渠道與釋放系統(tǒng)鏈接的編號(hào)及記錄系統(tǒng)關(guān)鍵點(diǎn)--發(fā)現(xiàn)偏差--18定義好的偏差分類關(guān)鍵點(diǎn)--發(fā)現(xiàn)偏差--19--II調(diào)查--很強(qiáng)的根本原因分析技能以數(shù)據(jù)為依據(jù)多部門(mén)參與(流程主人/質(zhì)量部/功能塊專家…)

良好的記錄偏差描述（背景，日期）、影響批次、補(bǔ)救措施、參與人員、數(shù)據(jù)收集過(guò)程、可能原因分析、最有可能原因分析、根本原因的驗(yàn)證、CAPA計(jì)劃、受影響批次/產(chǎn)品的處理決定、調(diào)查人員、流程主人及質(zhì)量部的簽字及時(shí)性關(guān)鍵點(diǎn)19--II調(diào)查--很強(qiáng)的根本原因分析技能關(guān)鍵點(diǎn)20--III根本原因確定--準(zhǔn)確的、科學(xué)的描述與根本原因鏈接的具體的CAPA與流程主人、功能塊專家及質(zhì)量部達(dá)成一致關(guān)鍵點(diǎn)20--III根本原因確定--準(zhǔn)確的、科學(xué)的描述關(guān)鍵21--IVCAPA實(shí)施--良好的跟蹤系統(tǒng)系統(tǒng)主人的責(zé)任心健全的內(nèi)審系統(tǒng)關(guān)鍵點(diǎn)21--IVCAPA實(shí)施--良好的跟蹤系統(tǒng)關(guān)鍵點(diǎn)22--V定期回顧及趨勢(shì)分析--有效的記錄體系

問(wèn)題描述/分類/流程/功能塊/根本原因/CAPA狀態(tài)

趨勢(shì)分析技巧不符合性事件報(bào)告拒絕批次客戶投訴內(nèi)、外審計(jì)與生產(chǎn)及質(zhì)量系統(tǒng)相關(guān)的數(shù)據(jù)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理層決定

管理層的承諾關(guān)鍵點(diǎn)22--V定期回顧及趨勢(shì)分析--有效的記錄體系關(guān)鍵點(diǎn)23根本原因分析工具(1)根本原因最基礎(chǔ)的原因，如果消除的話，可以防止再次發(fā)生。根本原因分析尋找并處理問(wèn)題的真實(shí)原因，而不是簡(jiǎn)單地反復(fù)處理表面現(xiàn)象。23根本原因分析工具(1)根本原因24基本的問(wèn)題分析流程根本原因分析工具(2)確定什么/何時(shí)/何地/誰(shuí)/程度

可能原因分析根本原因確定很可能原因分析CAPA建立是否解釋所定義的范圍內(nèi)的問(wèn)題？是否需要額外數(shù)據(jù)？--與相關(guān)人員面談--歷史數(shù)據(jù)分析--其他測(cè)試24基本的問(wèn)題分析流程根本原因分析工具(2)確定什么/何時(shí)25一些實(shí)用的工具:

5個(gè)為什么

-5Whys

因果圖（魚(yú)骨圖）-Cause&EffectDiagram(Fishbone)

用于整理和展開(kāi)關(guān)于某個(gè)問(wèn)題的根本原因的各種假設(shè)之間的相互關(guān)系

柏拉圖

-ParetoChart將影響因素劃分優(yōu)先次序、區(qū)分“關(guān)鍵的少數(shù)”和“有用的多數(shù)”根本原因分析工具(3)25一些實(shí)用的工具:根本原因分析工具(3)26一些實(shí)用的工具:散布圖-ScatterDiagram

用來(lái)確定兩變量之間是否存在著可能為因果關(guān)系的相關(guān)關(guān)系故障模式與影響分析FailureModesandEffectiveAnalysis(FMEA)Astep-by-stepapproachforidentifyingallpossiblefailuresinadesign,amanufacturingorassemblyprocess,oraproductorservice.根本原因分析工具(4)26一些實(shí)用的工具:根本原因分析工具(4)27問(wèn)題:

車間地面發(fā)現(xiàn)油污5個(gè)為什么:為什么地面有油污?因?yàn)槠渖戏揭还艿肋B接處的墊圈滲漏為什么墊圈滲漏?最近購(gòu)買(mǎi)的一批質(zhì)量不好為什么購(gòu)買(mǎi)質(zhì)量不好的墊圈?因?yàn)樵摴?yīng)商的報(bào)價(jià)最低.為什么采購(gòu)部門(mén)采購(gòu)報(bào)價(jià)最低的墊圈?因?yàn)楣靖呒?jí)管理層要求盡可能關(guān)注經(jīng)費(fèi)的使用5個(gè)為什么27問(wèn)題:5個(gè)為什么28因果圖設(shè)備方法材料測(cè)量人員環(huán)境問(wèn)題原因?yàn)槭裁?8因果圖設(shè)備方法材料測(cè)量人員環(huán)境問(wèn)題原因?yàn)槭裁?9Figure1showshowmanycustomercomplaintswerereceivedineachoffivecategories.

Figure2takesthelargestcategory,“documents”fromFigure1,breaksitdownintosixcategoriesofdocument-relatedcomplaints,andshowscumulativevalues.如果所有的投訴對(duì)患者的影響是一樣的，那么消除文件相關(guān)的投訴將會(huì)最有意義，而質(zhì)量報(bào)告錯(cuò)誤問(wèn)題又是最有效的。柏拉圖Tague,NancyR.QualityBox,SecondEdition,200429Figure1showshowmanycust30散布圖ScatterDiagramExampleTrendTestTableTague,NancyR.QualityBox,SecondEdition,200430散布圖ScatterDiagramExampleTr31故障模式及影響分析(FMEA)RPN(RiskPriorityNumber)=ProbabilityofOccurrenceXSeverityofEffectXDetectionRPN(風(fēng)險(xiǎn)指數(shù))=可能性X嚴(yán)重性X

可測(cè)得性31故障模式及影響分析(FMEA)RPN(Risk32根本原因分析(4)人為錯(cuò)誤分析

Marguglio’s人為錯(cuò)誤原因分類表B.W.(Ben)Marguglio-200532根本原因分析(4)人為錯(cuò)誤分析 Marguglio’s33根本原因分析(5)舉例

注：本案例僅簡(jiǎn)單介紹分析過(guò)程及模式，而非代表整個(gè)分析過(guò)程33根本原因分析(5)舉例34謝謝!34謝謝!演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！偏差管理Mar.2017偏差管理Mar.201737議程偏差管理系統(tǒng)根本原因分析技術(shù)2議程偏差管理系統(tǒng)38偏差管理系統(tǒng)(1)什么是偏差?任何可能影響質(zhì)量的計(jì)劃之外的事件unplannedevents什么是偏差管理?

定義工廠如何應(yīng)對(duì)偏差的體系為什么要進(jìn)行偏差管理?產(chǎn)品質(zhì)量影響評(píng)估CAPA

3偏差管理系統(tǒng)(1)什么是偏差?39制藥行業(yè)中偏差舉例偏離驗(yàn)證/注冊(cè)范圍偏離程序設(shè)備故障校正超標(biāo)產(chǎn)量超標(biāo)自動(dòng)控制故障原材料超標(biāo)成品不合格水測(cè)試超標(biāo)環(huán)境監(jiān)控超標(biāo)穩(wěn)定性結(jié)果超標(biāo)

4制藥行業(yè)中偏差舉例偏離驗(yàn)證/注冊(cè)范圍自動(dòng)控制故障40GuidanceforIndustryQualitySystemsApproachtoPharmaceuticalCGMPRegulations(FDA,Sep.2006)CAPACAPA是一個(gè)眾所周知的cGMP法規(guī)概念，它關(guān)注對(duì)偏差的調(diào)查、了解、糾正，并努力預(yù)防其再次發(fā)生。質(zhì)量系統(tǒng)模式從以下三方面討論CAPA:對(duì)某一個(gè)問(wèn)題的補(bǔ)救性措施針對(duì)于根本原因的整改措施，以了解偏差的根本原因并可能預(yù)防同一問(wèn)題的再次發(fā)生防止同一潛在問(wèn)題再次發(fā)生的預(yù)防性措施整改及預(yù)防措施5GuidanceforIndustryQuality41采取行動(dòng)消除引起不符合、偏離或其他意料外事件的的根本原因，以預(yù)防其再次發(fā)生。

[ISO8402]指改正錯(cuò)誤、不公正或?qū)?biāo)準(zhǔn)的偏離。

[Dictionary]

一種系統(tǒng)改進(jìn)的“反應(yīng)”性工具，以 確保問(wèn)題不再重復(fù)。

[GuidanceforIndustryQualitySystemsApproachto PharmaceuticalCGMPRegulations(FDA,Sep.2006)]糾錯(cuò)(Correction):整改措施(CorrectiveAction):整改及預(yù)防措施6采取行動(dòng)消除引起不符合、偏離或其他意料外事件的的根本原因，42采取行動(dòng)消除可能引起不符合、偏離或其他意料外事件的根本原因，以預(yù)防其發(fā)生。 [ISO8402]

前瞻性的行動(dòng)，有助于確定潛在的問(wèn)題及其根本原因，評(píng)估可能的結(jié)果并 考慮適當(dāng)?shù)男袆?dòng)。

[GuidanceforIndustryQualitySystemsApproachto PharmaceuticalCGMPRegulations(FDA,Sep.2006)]預(yù)防措施(PreventiveAction):整改及預(yù)防措施7采取行動(dòng)消除可能引起不符合、偏離或其他意料外事件的根本原因43舉例糾錯(cuò): 發(fā)現(xiàn)倉(cāng)庫(kù)溫度超標(biāo)后調(diào)整到可接受水平整改行動(dòng)CorrectiveAction:發(fā)現(xiàn)并解決溫度超標(biāo)的根本原因以防止再次發(fā)生

預(yù)防行動(dòng)PreventiveAction:密切監(jiān)控并定期回顧倉(cāng)庫(kù)溫度以及時(shí)發(fā)現(xiàn)任何不良趨勢(shì)，并采取措施以預(yù)防發(fā)生溫度超標(biāo)

整改及預(yù)防措施8舉例整改及預(yù)防措施44如何進(jìn)行偏差管理?

法規(guī)/指南21CFR(FDA,EffectiveDate:September29,1978,RevisedasofApril1,2001)EUGMP(EuropeanCommission,Jan.26,2007)ICHQ10藥品制造質(zhì)量體系(Step3,May2007)GuidanceforIndustryQualitySystemsApproachtoPharmaceuticalCGMPRegulations(FDA,Sep.2006)中國(guó)新版GMP偏差管理系統(tǒng)(2)9如何進(jìn)行偏差管理?偏差管理系統(tǒng)(2)45如何進(jìn)行偏差管理?基本原則管理層承諾透明和健全的溝通氛圍有效的管理體系，明確的職責(zé)描述偏差管理系統(tǒng)(2)10如何進(jìn)行偏差管理?偏差管理系統(tǒng)(2)46任何無(wú)法解釋的偏差（包括理論收率超過(guò)主生產(chǎn)批報(bào)和內(nèi)控所規(guī)定的最高或最低標(biāo)準(zhǔn)），或者某批成品或其中某組份超標(biāo)都必須進(jìn)行徹底調(diào)查，不論該批是否已被釋放。調(diào)查應(yīng)延伸至與此超標(biāo)或偏差相關(guān)的同產(chǎn)品其他批次及其他產(chǎn)品。要求有書(shū)面調(diào)查報(bào)告，并包含結(jié)論及跟蹤行動(dòng)。Any

unexplaineddiscrepancy(includingapercentageoftheoreticalyieldexceedingthemaximumorminimumpercentagesestablishedinmasterproductionandcontrolrecords)orthefailureofabatchoranyofitscomponentstomeetanyofitsspecificationsshallbethoroughlyinvestigated,whetherornotthebatchhasalreadybeendistributed.Theinvestigationshallextend

tootherbatchesofthesamedrugproductandotherdrugproductsthatmayhavebeenassociatedwiththespecificfailureordiscrepancy.Awrittenrecordoftheinvestigationshallbemadeandshallincludetheconclusionsandfollow-up.

[FDA21CFR]法規(guī)要求(1)11任何無(wú)法解釋的偏差（包括理論收率超過(guò)主生產(chǎn)批報(bào)和內(nèi)控所規(guī)47GMP基本要求要求完全記錄并調(diào)查任何重要偏差[EUGMP]法規(guī)要求(2)對(duì)于嚴(yán)重偏差或中間體或原料的超標(biāo)，應(yīng)建立并遵循書(shū)面程序，調(diào)查應(yīng)延伸至與此超標(biāo)或偏差相關(guān)的其他批次。應(yīng)盡可能避免與操作程序或指示的偏離，一旦發(fā)生偏離，必須經(jīng)能勝任的人員審批，必要時(shí)，質(zhì)量部門(mén)應(yīng)參與。任何偏差、調(diào)查及超標(biāo)報(bào)告應(yīng)作為批報(bào)審核的一部分，在產(chǎn)品釋放前予以審核。

12GMP基本要求[EUGMP]法規(guī)要求(2)對(duì)于嚴(yán)重偏48藥品生產(chǎn)質(zhì)量系統(tǒng)要素

整改及預(yù)防行動(dòng)系統(tǒng)(CAPA)

制藥企業(yè)應(yīng)建立一個(gè)系統(tǒng)，以實(shí)施在調(diào)查客戶投訴、產(chǎn)品拒絕不符合性、產(chǎn)品收回、偏差、審計(jì)、政府審計(jì)及工藝過(guò)程和產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)控過(guò)程不良趨勢(shì)的過(guò)程中所產(chǎn)生的整改及預(yù)防行動(dòng)。應(yīng)采取有序的調(diào)查流程以確定根本原因，調(diào)查的深度和正規(guī)性應(yīng)與風(fēng)險(xiǎn)水平相適應(yīng)，應(yīng)利用CAPA方法學(xué)優(yōu)化產(chǎn)品及工藝，并加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)品及工藝的了解。ICHQ10法規(guī)要求(3)13藥品生產(chǎn)質(zhì)量系統(tǒng)要素ICHQ10法規(guī)要求(3)49處理不符合性AddressNonconformities在任何質(zhì)量系統(tǒng)中，如何處理不符合性及/或偏差都是一個(gè)關(guān)鍵要素，所有調(diào)查、結(jié)論及跟蹤都必須記錄。為了確保產(chǎn)品符合要求及期望，按計(jì)劃監(jiān)控工藝及產(chǎn)品屬性（如：指定的控制參數(shù)，含量等）非常重要，偏差可能在工藝或質(zhì)量控制的任何環(huán)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，但重要的是適當(dāng)?shù)靥幚聿⒂涗浧睿瑢?duì)于有產(chǎn)品質(zhì)量影響的偏差，偏差調(diào)查流程非常關(guān)鍵。

[GuidanceforIndustryQualitySystemsApproachtoPharmaceuticalCGMPRegulations(FDA,Sep.2006)]法規(guī)要求(4)14處理不符合性AddressNonconformiti50沒(méi)有或者錯(cuò)誤地確定了根本原因;調(diào)查缺乏邏輯性和系統(tǒng)性，未能有效記錄調(diào)查過(guò)程;支持判斷及結(jié)論的數(shù)據(jù)不充分或不合理;未定義合適的整改及預(yù)防措施;整改措施未涵蓋集團(tuán)的其他生產(chǎn)工廠;跟蹤：未確定整改及預(yù)防措施的有效性，沒(méi)有系統(tǒng)跟蹤/復(fù)核整改及預(yù)防措施的完成情況及其效果。

[FDA/IndustryComplianceUpdate:aconsultantsperspective,

2006PAREXELConsulting]偏差管理系統(tǒng)(3)制藥企業(yè)中排名第一的GMP問(wèn)題

–偏差管理-115沒(méi)有或者錯(cuò)誤地確定了根本原因;[FDA/Industr51經(jīng)常超過(guò)時(shí)限;“計(jì)劃內(nèi)偏差”;“操作工再培訓(xùn)”作為整改措施過(guò)于頻繁;不是所有的相關(guān)部門(mén)都參與調(diào)查：

例如在生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常，QA進(jìn)行調(diào)查，但生產(chǎn)部門(mén)既未參與調(diào)查，也沒(méi)有參與到整改措施的制定過(guò)程中;整改措施影響到其他部門(mén)，但該部門(mén)未參與整改措施的審核。[FDA/IndustryComplianceUpdate:aconsultantsperspective,

2006PAREXELConsulting]偏差管理系統(tǒng)(4)制藥企業(yè)中排名第一的GMP問(wèn)題

–偏差管理-216經(jīng)常超過(guò)時(shí)限;[FDA/IndustryComplia52偏差管理流程樣本偏差管理系統(tǒng)(5)I.發(fā)現(xiàn)偏差

報(bào)告QAII.調(diào)查III.確定根本原因IV.實(shí)施CAPAV.定期回顧及趨勢(shì)分析質(zhì)量影響評(píng)估及補(bǔ)救措施系統(tǒng)主人及QA公司質(zhì)量委員會(huì)跟蹤17偏差管理流程樣本偏差管理系統(tǒng)(5)I.發(fā)現(xiàn)報(bào)告QAI53定義好的偏差分類對(duì)潛在質(zhì)量影響的敏銳度定義好的溝通渠道與釋放系統(tǒng)鏈接的編號(hào)及記錄系統(tǒng)關(guān)鍵點(diǎn)--發(fā)現(xiàn)偏差--18定義好的偏差分類關(guān)鍵點(diǎn)--發(fā)現(xiàn)偏差--54--II調(diào)查--很強(qiáng)的根本原因分析技能以數(shù)據(jù)為依據(jù)多部門(mén)參與(流程主人/質(zhì)量部/功能塊專家…)

良好的記錄偏差描述（背景，日期）、影響批次、補(bǔ)救措施、參與人員、數(shù)據(jù)收集過(guò)程、可能原因分析、最有可能原因分析、根本原因的驗(yàn)證、CAPA計(jì)劃、受影響批次/產(chǎn)品的處理決定、調(diào)查人員、流程主人及質(zhì)量部的簽字及時(shí)性關(guān)鍵點(diǎn)19--II調(diào)查--很強(qiáng)的根本原因分析技能關(guān)鍵點(diǎn)55--III根本原因確定--準(zhǔn)確的、科學(xué)的描述與根本原因鏈接的具體的CAPA與流程主人、功能塊專家及質(zhì)量部達(dá)成一致關(guān)鍵點(diǎn)20--III根本原因確定--準(zhǔn)確的、科學(xué)的描述關(guān)鍵56--IVCAPA實(shí)施--良好的跟蹤系統(tǒng)系統(tǒng)主人的責(zé)任心健全的內(nèi)審系統(tǒng)關(guān)鍵點(diǎn)21--IVCAPA實(shí)施--良好的跟蹤系統(tǒng)關(guān)鍵點(diǎn)57--V定期回顧及趨勢(shì)分析--有效的記錄體系

問(wèn)題描述/分類/流程/功能塊/根本原因/CAPA狀態(tài)

趨勢(shì)分析技巧不符合性事件報(bào)告拒絕批次客戶投訴內(nèi)、外審計(jì)與生產(chǎn)及質(zhì)量系統(tǒng)相關(guān)的數(shù)據(jù)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理層決定

管理層的承諾關(guān)鍵點(diǎn)22--V定期回顧及趨勢(shì)分析--有效的記錄體系關(guān)鍵點(diǎn)58根本原因分析工具(1)根本原因最基礎(chǔ)的原因，如果消除的話，可以防止再次發(fā)生。根本原因分析尋找并處理問(wèn)題的真實(shí)原因，而不是簡(jiǎn)單地反復(fù)處理表面現(xiàn)象。23根本原因分析工具(1)根本原因59基本的問(wèn)題分析流程根本原因分析工具(2)確定什么/何時(shí)/何地/誰(shuí)/程度

可能原因分析根本原因確定很可能原因分析CAPA建立是否解釋所定義的范圍內(nèi)的問(wèn)題？是否需要額外數(shù)據(jù)？--與相關(guān)人員面談--歷史數(shù)據(jù)分析--其他測(cè)試24基本的問(wèn)題分析流程根本原因分析工具(2)確定什么/何時(shí)60一些實(shí)用的工具:

5個(gè)為什么

-5Whys

因果圖（魚(yú)骨圖）-Cause&EffectDiagram(Fishbone)

用于整理和展開(kāi)關(guān)于某個(gè)問(wèn)題的根本原因的各種假設(shè)之間的相互關(guān)系

柏拉圖

-ParetoChart將影響因素劃分優(yōu)先次序、區(qū)分“關(guān)鍵的少數(shù)”和“有用的多數(shù)”根本原因分析工具(3)25一些實(shí)用的工具:根本原因分析工具(3)61一些實(shí)