高鈉血癥與低鈉血癥課件

高鈉血癥和低鈉血癥重慶醫(yī)科大學(xué)2010級(jí)臨床藥學(xué)艾茂林高鈉血癥和低鈉血癥重慶醫(yī)科大學(xué)1高鈉血癥疾病概述高鈉血癥的分類高鈉血癥藥物治療高鈉血癥疾病概述2疾病概述

鈉是細(xì)胞外液的主要陽離子，通過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞外。細(xì)胞內(nèi)Na+濃度為10mmol/L，細(xì)胞外Na+濃度為145mmol/L，鈉與其伴隨的陰離子占細(xì)胞外液溶質(zhì)的90%以上，是細(xì)胞外液的主要滲透溶質(zhì)。鈉平衡的調(diào)節(jié)與攝入量、非腎丟失和腎排泄有關(guān)，其中腎臟排泄是主要的決定因素。腎臟排鈉的調(diào)節(jié)主要在集合管和近端小管。當(dāng)任何原因?qū)е卵邂c小于135mmol/L，稱為低鈉血癥；血清鈉大于145mmol/L，即為高鈉血癥。疾病概述 鈉是細(xì)胞外液的主要陽離子，通過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)3高鈉血癥的分類低容量性高鈉血癥，通常為腎性或腎外性失鈉失水，腎性失鈉表現(xiàn)為等滲或低滲尿，尿鈉>20mmol/L，腎外性失鈉表現(xiàn)為高滲尿，尿鈉<10mmol/L；高容量性高鈉血癥，為鈉的潴留，表現(xiàn)為等滲或高滲尿，尿鈉>20mmol/L；等容量性高鈉血癥，主要為水的丟失，尿滲透壓不定，尿鈉不定。高鈉血癥的分類低容量性高鈉血癥，通常為腎性或腎外性失鈉失水，4高鈉血癥藥物治療治療原則（1）高鈉血癥的處理首先是預(yù)防。（2）積極治療原發(fā)病，消除引起鈉代謝紊亂的病因和誘因。（3）嚴(yán)密控制水和鈉的攝入，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及滲透壓等指標(biāo)變化。高鈉血癥藥物治療治療原則5高鈉血癥藥物治療治療目的恢復(fù)血漿張力，降低血鈉，應(yīng)根據(jù)容量狀態(tài)給予不同的處理。低容量狀態(tài)者應(yīng)輸入等張鹽水，直至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。高容量狀態(tài)者治療的目的是清除過多的鈉，應(yīng)用利尿劑或5%葡萄糖溶液，必要時(shí)給予透析治療。治療目標(biāo)高鈉血癥糾正的目標(biāo)是血鈉降到145mmol/L。

高鈉血癥藥物治療治療目的6高鈉血癥藥物治療治療流程低容量性糾正容量缺失糾正脫水輸入生理鹽水靜脈輸入5%葡萄糖停用利尿劑靜脈輸入0.45%鹽水口服補(bǔ)水等容量性糾正脫水長期治療靜脈輸入5%葡糖糖中樞性尿崩癥：血管加壓素口服補(bǔ)水腎性尿崩癥高容量性清除鈉停用高鈉食物及藥物呋塞米等利尿劑低鈉透析高鈉血癥藥物治療治療流程7高鈉血癥藥物治療（1）補(bǔ)液治療補(bǔ)液治療主要用于低容量性高鈉血癥或等容量性高鈉血癥。低容量性高鈉血癥首先應(yīng)糾正容量缺失，進(jìn)一步糾正脫水。如果容量狀態(tài)判斷不清，可使用生理鹽水0.5～1L試驗(yàn)性治療。等容量性高鈉血癥首先應(yīng)糾正脫水。高鈉血癥藥物治療（1）補(bǔ)液治療8高鈉血癥藥物治療補(bǔ)充的循環(huán)血量：一般選用生理鹽水。糾正脫水：等容量性高鈉血癥（水丟失）或低容量性高鈉血癥（失水多于失鈉）,可由凈水丟失或低張鹽丟失增加引起，應(yīng)該補(bǔ)充低張液。包括5%的葡萄糖和0.45%的鹽水(1/2張)。5%葡萄糖補(bǔ)水同時(shí)可以提供少量熱卡，適宜于單純失水者，如飲水艱難，尿崩癥，并補(bǔ)充體內(nèi)不顯性失水。高鈉血癥藥物治療補(bǔ)充的循環(huán)血量：一般選用生理鹽水。9高鈉血癥藥物治療1）脫水量的計(jì)算等容量高鈉血癥患者首先考慮補(bǔ)充丟失的水分。補(bǔ)水的方式可口服或靜脈輸注5%葡萄糖，應(yīng)計(jì)算出脫水量。男性脫水量（L）=體重×0.6×(血清鈉/140-1)女性脫水量（L）=體重×0.5×(血清鈉/140-1)補(bǔ)液治療時(shí)應(yīng)注意再補(bǔ)充脫水量的同時(shí)還應(yīng)補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量。高鈉血癥藥物治療1）脫水量的計(jì)算10高鈉血癥藥物治療2）液體選擇補(bǔ)充血容量：0.9%的生理鹽水，改善機(jī)體高滲狀態(tài)，直至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。糾正脫水：低容量性高鈉血癥應(yīng)用0.45%鹽水或糖水補(bǔ)足水分，降低滲透壓。等容量的高鈉血癥選用5%葡萄糖補(bǔ)水。高鈉血癥藥物治療2）液體選擇113）糾正速度高鈉血癥的糾正速度不宜過快，通常糾正速度以鈉濃度下降速度為標(biāo)準(zhǔn)。幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的高鈉血癥，血鈉糾正速度可到每小時(shí)1mmol/L。慢性高鈉血癥，鈉的糾正速度每24小時(shí)不超過10mmol/L。4）治療監(jiān)護(hù)糾正高鈉血癥同時(shí)應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血尿電解質(zhì)，如尿[Na]+尿[K]<血[Na]提示對(duì)于電解質(zhì)仍有凈水的丟失，需繼續(xù)補(bǔ)充液體。3）糾正速度12高鈉血癥藥物治療（2）袢利尿劑 對(duì)于高容量高鈉血癥患者常應(yīng)用袢利尿劑降低水鈉負(fù)荷，但由于其排水作用強(qiáng)于排鈉，僅利用利尿劑可能會(huì)一定程度上加重高鈉血癥，因此同時(shí)給予5%葡萄糖注射液補(bǔ)液。袢利尿劑的機(jī)制：主要作用于腎髓袢升支粗段皮質(zhì)部，阻斷鈉-鉀-氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制對(duì)氯化鈉的主動(dòng)重吸收；由于使腎髓質(zhì)間液滲透壓降低，影響腎臟濃縮功能，利尿作用強(qiáng)大。高鈉血癥藥物治療（2）袢利尿劑13高鈉血癥藥物治療常用袢利尿劑種類：袢利尿劑代表藥物有呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。相同劑量時(shí)利尿強(qiáng)度依次為布美他尼＞托拉塞米＞呋噻米≥阿佐塞米。特點(diǎn)：袢利尿藥能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，因而具有擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流增加的作用。同時(shí)，袢利尿藥在腎小管液流量增加的同時(shí)腎小球率過濾不下降，這些作用特點(diǎn)使得袢利尿藥與其他類利尿藥相比尤其適用于伴有腎功能受損的高血壓患者。

高鈉血癥藥物治療常用袢利尿劑種類：袢利尿劑代表藥物有呋塞米、14高鈉血癥藥物治療常用袢利尿劑藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)通用名常用量(mg)Tmax(h)T1/2排泄透析清除呋塞米20～40mg,qd口服1h～2h靜脈0.33h～1h

0.5h～1h

腎88%、膽汁12%否布美他尼0.5～2mg,qd口服1h～2h靜脈0.25h～0.5h

0.5h～1h

腎77%～85%、膽汁15%～23%否托拉塞米20mg,qd靜脈1h2.2h～5h

肝80%、腎20%否阿佐塞米20～60,qd靜脈3h～4h

2．3h～2.7h

尿4%、糞71%

否高鈉血癥藥物治療常用袢利尿劑藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)通用名常用量(mg15高鈉血癥藥物治療注意事項(xiàng):1.使用所有袢利尿劑藥物均應(yīng)從小劑量開始。2.每日用藥1次時(shí)，應(yīng)早晨服用，以免夜間排尿次數(shù)增多。3.腸道外給藥宜靜脈給藥，不主張肌內(nèi)注射。靜脈用藥劑量為口服劑量的1/2時(shí)即達(dá)到同樣療效。4.治療進(jìn)展中的腎臟疾病患者有血清尿素氮值增加和少尿現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即停止使用。5.少尿或無尿患者，應(yīng)用最大劑量后24小時(shí)如無利尿作用時(shí)應(yīng)停用。高鈉血癥藥物治療注意事項(xiàng):16高鈉血癥藥物治療6.靜脈注射時(shí)宜用氯化鈉注射液稀釋，而不宜使用葡萄糖注射液稀釋。7.袢利尿劑如果給藥太快和靜脈給藥，可引起低鉀血癥，因此誘發(fā)洋地黃中毒。8.與卡托普利聯(lián)用，卡托普利可能干擾腎小管分泌呋塞米作用，使呋塞米失去利尿作用，可換用其他ACEI。9.袢利尿藥與ACEI、ARB聯(lián)用，可使利尿作用過強(qiáng)，導(dǎo)致血壓過低，腎前性尿毒癥，可降低利尿藥劑量；ACEI、ARB要從低劑量開始。高鈉血癥藥物治療6.靜脈注射時(shí)宜用氯化鈉注射液稀釋，而不宜使17高鈉血癥藥物治療相互作用：1.增強(qiáng)與治療量多巴胺合用可增強(qiáng)利尿作用；與降壓藥合用，利尿、降壓作用均加強(qiáng)；與氯貝丁酯合用兩藥作用均加強(qiáng)，并可出現(xiàn)肌肉酸痛、強(qiáng)直；與兩性霉素、多黏菌素及氨基糖苷類抗生素合用，可增強(qiáng)腎毒性和耳毒性，尤其原有腎功能損害時(shí)；與抗組胺藥合用，可增強(qiáng)耳毒性；減少腎臟對(duì)鋰的清除增加腎毒性。增加非去極化肌松藥的肌松作用，與血鉀下降有關(guān)。高鈉血癥藥物治療相互作用：18高鈉血癥藥物治療2.減弱糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素能降低袢利尿藥的利尿作用并易引起電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀血癥；與非甾體抗炎藥合用減弱袢利尿藥利尿作用增加腎損害；與擬交感胺藥物或抗驚厥藥物合用其利尿作用減弱；可減弱抗痛風(fēng)藥、降血糖藥、抗凝藥及抗纖溶解藥的作用。高鈉血癥藥物治療2.減弱糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素19高鈉血癥藥物治療（3）抗利尿激素機(jī)制：又稱血管加壓素，屬于激素類藥物。通過提高腎集合管上皮細(xì)胞的通透性而增加水的重吸收，使尿量減少，尿滲透壓升高，血漿滲透壓降低，用于中樞性尿崩癥引起的高鈉血癥的治療。使用：中樞性尿崩癥引起的等容量高鈉血癥患者在糾正脫水時(shí)需要補(bǔ)充血管加壓素。高鈉血癥藥物治療（3）抗利尿激素20高鈉血癥藥物治療中樞性尿崩癥引起的高鈉血癥是由于下丘腦-神經(jīng)垂體病變致抗利尿激素分泌或釋放減少，致加壓素部分性或完全性缺乏，因此可使用激素替補(bǔ)治療。常用的抗利尿藥報(bào)括加壓素、鞣酸加壓素、去氨加壓素等?？估驈?qiáng)度依次為去氨加壓素≥鞣酸加壓素＞加壓素。高鈉血癥藥物治療中樞性尿崩癥引起的高鈉血癥是由于下丘腦-神經(jīng)21高鈉血癥藥物治療抗利尿藥的常用量及藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)通用名常用量(mg)藥動(dòng)特征參數(shù)加壓素3mg皮下或肌內(nèi)注射,一日2～3次。靜脈給藥后消除半衰期t?10～20分鐘，主要經(jīng)肝臟和腎臟代謝，5%～15%以原形由尿排泄。鞣酸加壓素4mg～20mg深部肌肉注射，2～10日一次。一次注射本藥6mg,可維持2～6日；注射20mg可維持10日左右。在肝臟、腎臟內(nèi)失活，以代謝產(chǎn)物及藥物原形從尿中排出。醋酸去氨加壓素

口服，0.1mg～0.2mg,tid；靜脈給藥，1ug～4ug,一日1～2次；皮下注射，一日2ug～4ug,早晚各一次?？诜锢枚葹?.08%～0.16%，食物使其吸收率降低40%，Tmax1h～1.5h，t?2h～3h；不能透過血腦屏障，不經(jīng)過肝代謝，通過腎排泄，不能透析清除。高鈉血癥藥物治療抗利尿藥的常用量及藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)通用名常用量22高鈉血癥藥物治療藥物名稱臨床選擇特點(diǎn)加壓素作用快，持續(xù)時(shí)間短，一般不作為中樞性尿崩癥長期治療藥物，僅作為手術(shù)、外傷、昏迷等情況時(shí)短期使用，使用時(shí)注意出入液量平衡。與其他抗利尿藥相比具有較強(qiáng)的催產(chǎn)素作用。鞣酸加壓素與加壓素相比，鞣酸加壓素注射液（油質(zhì)注射液）吸收慢，具有長效抗尿崩癥的作用，可減少給藥次數(shù)，提高患者依從性，常用于中樞性尿崩癥患者的長期治療。治療尿崩癥時(shí)僅可用于肌肉注射，對(duì)注射局部有刺激，易出現(xiàn)血栓，長效制劑比其他制劑更易出現(xiàn)水鈉潴留。幾乎無催產(chǎn)作用，但可引起子宮痙攣。去氨加壓素與加壓素相比，具有較強(qiáng)的抗利尿作用及較弱的血管加壓作用，且作用維持時(shí)間較長（達(dá)6h～24h），對(duì)平滑肌的收縮作用及催產(chǎn)素活性明顯減弱。其抗利尿作用/加壓作用比約為加壓素的2000倍～3000倍，催產(chǎn)素活性明顯減弱，為精氨酸加壓素的1.3%～25%。高鈉血癥藥物治療藥物臨床選擇特點(diǎn)加壓素作用快，持23高鈉血癥藥物治療為避免出現(xiàn)低鈉血癥，在以下情況下，應(yīng)嚴(yán)格控制飲水并監(jiān)測(cè)患者血鈉水平：1.與已知可導(dǎo)致抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）的藥物（如：三環(huán)類抗抑郁劑、選擇性血清素再攝取抑制劑、氯丙嗪、卡馬西平）合用時(shí)，可加強(qiáng)抗利尿作用引致體液貯留危險(xiǎn)性升高；2.與非甾體抗炎藥（NSAIDs）合用可能會(huì)引起水潴留或低鈉血癥。3.合用洛哌丁胺將導(dǎo)致醋酸去氨加壓素的血漿濃度升高三倍，這將增加水潴留/低鈉血癥的危險(xiǎn)。4.合用二甲硅油可能會(huì)降低醋酸去氨加壓素的吸收。

高鈉血癥藥物治療為避免出現(xiàn)低鈉血癥，在以下情況下，應(yīng)嚴(yán)格控制246.人體微粒體的體外研究已證實(shí)，醋酸去氨加壓素不在肝臟中進(jìn)行代謝。因此，醋酸去氨加壓素與影響肝臟代謝的藥物間相互作用的可能性不大。但沒有進(jìn)行過正式的體內(nèi)藥物相互作用的研究。7.醋酸去氨加壓素的生物利用度在個(gè)體內(nèi)和個(gè)體間均存在中度至高度的差異。用藥同時(shí)或早于用藥1.5小時(shí)食用脂肪攝入量為27％的標(biāo)準(zhǔn)餐，醋酸去氨加壓素的吸收率會(huì)降低40％。沒有觀察到食物對(duì)醋酸去氨加壓素在藥效學(xué)方面（尿量或滲透壓）的影響。但不排除某些患者同時(shí)進(jìn)食時(shí)影響藥物作用的可能。6.人體微粒體的體外研究已證實(shí)，醋酸去氨加壓素不在肝臟中進(jìn)行25高鈉血癥藥物治療注意事項(xiàng)1.急迫性尿失禁患者：器官病變導(dǎo)致的尿頻或多尿患者（如良性前列腺增生、尿道感染、膀胱結(jié)石/膀胱癌）；煩渴和糖尿病患者不適合用本品治療。2.醋酸去氨加壓素片用于治療夜遺尿時(shí)，應(yīng)在服藥前1小時(shí)和服藥后8小時(shí)限制飲水。若治療時(shí)未嚴(yán)格控制飲水將出現(xiàn)水潴留和/或低鈉血癥及其并發(fā)癥狀（頭疼、惡心/嘔吐和體重增加，更嚴(yán)重者可引起抽搐），此時(shí)應(yīng)終止治療直到患者完全康復(fù)。3.老年人、血鈉水平低和24小時(shí)尿量多（多于2.8～3.0L）的患者發(fā)生低鈉血癥危險(xiǎn)性較高。4.治療期間，出現(xiàn)體液和/或電解質(zhì)失衡急性并發(fā)癥（如：全身感染、發(fā)燒和腸胃炎）時(shí)，應(yīng)立即停止治療。高鈉血癥藥物治療注意事項(xiàng)26低鈉血癥疾病概述分類治療原則治療藥物低鈉血癥疾病概述27疾病概述疾病概述 血清中鈉離子濃度<135mmol/L，伴有或不伴有細(xì)胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥。低鈉血癥僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。

疾病概述疾病概述28低鈉血癥的分類根據(jù)病程1、急性低鈉血癥＜48h2、慢性低鈉血癥≥48h根據(jù)血鈉水平1、重度低鈉血癥：血鈉＜125mmol/L2、中度低鈉血癥：血鈉濃度125～129mmol/L3、輕度低鈉血癥：血鈉濃度130～135mmol/L低鈉血癥的分類根據(jù)病程29低鈉血癥的分類根據(jù)癥狀1、中度癥狀：惡心、意識(shí)混亂、頭痛2、嚴(yán)重癥狀：嘔吐、心臟呼吸窘迫、嗜睡、癲癇樣發(fā)作、昏迷根據(jù)血容量變化1、低容量性低鈉血癥：失鈉大于失水。2、等容量性低鈉血癥：體內(nèi)水增加而總鈉不變。3、高容量低鈉血癥：體內(nèi)水增高大于血鈉的增高。低鈉血癥的分類根據(jù)癥狀30低鈉血癥的分類根據(jù)血漿滲透壓情況分為1、高滲性低鈉血癥：血滲透壓＞290mOsm/(kg·H2O)，常見于不能穿過細(xì)胞膜的溶質(zhì)（如血糖）急劇升高，使用造影劑，甘露醇等。2、等滲性低鈉血癥：常見于高脂血癥和高蛋白血癥患者。高滲性低鈉血癥等滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥。3、低滲性低鈉血癥：血滲透壓＜280mOsm/(kg·H2O)，可以引起嚴(yán)重的臨床癥狀甚至導(dǎo)致死亡，因此臨床上十分重視對(duì)低滲性低鈉血癥的處理。低鈉血癥的分類根據(jù)血漿滲透壓情況分為31低鈉血癥的治療治療原則(1)首先應(yīng)判斷是否存在低滲透性低鈉血癥(2)評(píng)估細(xì)胞外液容量，針對(duì)不懂容量狀態(tài)下的低鈉血癥，進(jìn)行具體病因鑒別。(3)容量狀態(tài)判斷不清時(shí)可試驗(yàn)性擴(kuò)容治療，用0.9%NaCl0.5～1L靜脈輸入，低容量性低鈉患者血鈉開始上升，且容量負(fù)荷不加重。低鈉血癥的治療治療原則32高鈉血癥與低鈉血癥課件33高鈉血癥與低鈉血癥課件34高鈉血癥與低鈉血癥課件35高鈉血癥與低鈉血癥課件36（1）癥狀嚴(yán)重的低鈉血癥：血鈉<125mmol/L。治療方案：第一小時(shí)內(nèi)靜脈輸注150ml3%高張鹽水，靜脈輸注時(shí)間為20分鐘，20分鐘后復(fù)測(cè)血鈉，可重復(fù)輸注，直到血鈉升高5mmol/L。若1h后癥狀改善，予以0.9%氯化鈉注射液靜脈輸注直至開始病因治療。要求：第一個(gè)24h內(nèi)血鈉升高<10mmol/L，隨后每24血鈉升高<8mmol/L，直到血鈉≥130mmol/L，期間在6h，12h，24h重復(fù)監(jiān)測(cè)血鈉，直到血鈉濃度穩(wěn)定。若1h后癥狀無改善，繼續(xù)輸注3%高張鹽水使血鈉升高1mmol/（L·h）。直到血鈉共上升10mmol/L或到血鈉濃度為130mmol/L，以先達(dá)到者為主，停止輸注3%高張鹽水，在輸注高張鹽水時(shí)應(yīng)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉。（1）癥狀嚴(yán)重的低鈉血癥：血鈉<125mmol/L。37（2）中重度癥狀的低鈉血癥按照目前2014ESICM/ESE/ERA-EDTA低鈉血癥診斷和治療臨床實(shí)踐指南，血鈉濃度125～129mmol/L分為中度低鈉血癥。中度低鈉血應(yīng)立即開始診斷評(píng)價(jià)。停用可能促進(jìn)或引發(fā)低鈉血癥的藥物。單次靜脈輸注150ml3%高張鹽水（或等量）20分鐘。使每24h血鈉升高5mmol/L，直至血鈉達(dá)到130mmol/L。（2）中重度癥狀的低鈉血癥38（3）無嚴(yán)重或中重度癥狀的急性低鈉血癥無嚴(yán)重或中重度癥狀急性低鈉血癥是指在48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥，多見于接受低張液體治療的住院患者，但血鈉濃度為130～135mmol/L。對(duì)這些患者應(yīng)迅速糾正誘發(fā)因素，并進(jìn)行病因治療。如果急性血鈉下降>10mmol/L。單次靜脈輸注150ml3%高張鹽水（或等量）20分鐘。4h內(nèi)復(fù)測(cè)血鈉以進(jìn)一步處理。（3）無嚴(yán)重或中重度癥狀的急性低鈉血癥39高鈉血癥和低鈉血癥重慶醫(yī)科大學(xué)2010級(jí)臨床藥學(xué)艾茂林高鈉血癥和低鈉血癥重慶醫(yī)科大學(xué)40高鈉血癥疾病概述高鈉血癥的分類高鈉血癥藥物治療高鈉血癥疾病概述41疾病概述

鈉是細(xì)胞外液的主要陽離子，通過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞外。細(xì)胞內(nèi)Na+濃度為10mmol/L，細(xì)胞外Na+濃度為145mmol/L，鈉與其伴隨的陰離子占細(xì)胞外液溶質(zhì)的90%以上，是細(xì)胞外液的主要滲透溶質(zhì)。鈉平衡的調(diào)節(jié)與攝入量、非腎丟失和腎排泄有關(guān)，其中腎臟排泄是主要的決定因素。腎臟排鈉的調(diào)節(jié)主要在集合管和近端小管。當(dāng)任何原因?qū)е卵邂c小于135mmol/L，稱為低鈉血癥；血清鈉大于145mmol/L，即為高鈉血癥。疾病概述 鈉是細(xì)胞外液的主要陽離子，通過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)42高鈉血癥的分類低容量性高鈉血癥，通常為腎性或腎外性失鈉失水，腎性失鈉表現(xiàn)為等滲或低滲尿，尿鈉>20mmol/L，腎外性失鈉表現(xiàn)為高滲尿，尿鈉<10mmol/L；高容量性高鈉血癥，為鈉的潴留，表現(xiàn)為等滲或高滲尿，尿鈉>20mmol/L；等容量性高鈉血癥，主要為水的丟失，尿滲透壓不定，尿鈉不定。高鈉血癥的分類低容量性高鈉血癥，通常為腎性或腎外性失鈉失水，43高鈉血癥藥物治療治療原則（1）高鈉血癥的處理首先是預(yù)防。（2）積極治療原發(fā)病，消除引起鈉代謝紊亂的病因和誘因。（3）嚴(yán)密控制水和鈉的攝入，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及滲透壓等指標(biāo)變化。高鈉血癥藥物治療治療原則44高鈉血癥藥物治療治療目的恢復(fù)血漿張力，降低血鈉，應(yīng)根據(jù)容量狀態(tài)給予不同的處理。低容量狀態(tài)者應(yīng)輸入等張鹽水，直至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。高容量狀態(tài)者治療的目的是清除過多的鈉，應(yīng)用利尿劑或5%葡萄糖溶液，必要時(shí)給予透析治療。治療目標(biāo)高鈉血癥糾正的目標(biāo)是血鈉降到145mmol/L。

高鈉血癥藥物治療治療目的45高鈉血癥藥物治療治療流程低容量性糾正容量缺失糾正脫水輸入生理鹽水靜脈輸入5%葡萄糖停用利尿劑靜脈輸入0.45%鹽水口服補(bǔ)水等容量性糾正脫水長期治療靜脈輸入5%葡糖糖中樞性尿崩癥：血管加壓素口服補(bǔ)水腎性尿崩癥高容量性清除鈉停用高鈉食物及藥物呋塞米等利尿劑低鈉透析高鈉血癥藥物治療治療流程46高鈉血癥藥物治療（1）補(bǔ)液治療補(bǔ)液治療主要用于低容量性高鈉血癥或等容量性高鈉血癥。低容量性高鈉血癥首先應(yīng)糾正容量缺失，進(jìn)一步糾正脫水。如果容量狀態(tài)判斷不清，可使用生理鹽水0.5～1L試驗(yàn)性治療。等容量性高鈉血癥首先應(yīng)糾正脫水。高鈉血癥藥物治療（1）補(bǔ)液治療47高鈉血癥藥物治療補(bǔ)充的循環(huán)血量：一般選用生理鹽水。糾正脫水：等容量性高鈉血癥（水丟失）或低容量性高鈉血癥（失水多于失鈉）,可由凈水丟失或低張鹽丟失增加引起，應(yīng)該補(bǔ)充低張液。包括5%的葡萄糖和0.45%的鹽水(1/2張)。5%葡萄糖補(bǔ)水同時(shí)可以提供少量熱卡，適宜于單純失水者，如飲水艱難，尿崩癥，并補(bǔ)充體內(nèi)不顯性失水。高鈉血癥藥物治療補(bǔ)充的循環(huán)血量：一般選用生理鹽水。48高鈉血癥藥物治療1）脫水量的計(jì)算等容量高鈉血癥患者首先考慮補(bǔ)充丟失的水分。補(bǔ)水的方式可口服或靜脈輸注5%葡萄糖，應(yīng)計(jì)算出脫水量。男性脫水量（L）=體重×0.6×(血清鈉/140-1)女性脫水量（L）=體重×0.5×(血清鈉/140-1)補(bǔ)液治療時(shí)應(yīng)注意再補(bǔ)充脫水量的同時(shí)還應(yīng)補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量。高鈉血癥藥物治療1）脫水量的計(jì)算49高鈉血癥藥物治療2）液體選擇補(bǔ)充血容量：0.9%的生理鹽水，改善機(jī)體高滲狀態(tài)，直至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。糾正脫水：低容量性高鈉血癥應(yīng)用0.45%鹽水或糖水補(bǔ)足水分，降低滲透壓。等容量的高鈉血癥選用5%葡萄糖補(bǔ)水。高鈉血癥藥物治療2）液體選擇503）糾正速度高鈉血癥的糾正速度不宜過快，通常糾正速度以鈉濃度下降速度為標(biāo)準(zhǔn)。幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的高鈉血癥，血鈉糾正速度可到每小時(shí)1mmol/L。慢性高鈉血癥，鈉的糾正速度每24小時(shí)不超過10mmol/L。4）治療監(jiān)護(hù)糾正高鈉血癥同時(shí)應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血尿電解質(zhì)，如尿[Na]+尿[K]<血[Na]提示對(duì)于電解質(zhì)仍有凈水的丟失，需繼續(xù)補(bǔ)充液體。3）糾正速度51高鈉血癥藥物治療（2）袢利尿劑 對(duì)于高容量高鈉血癥患者常應(yīng)用袢利尿劑降低水鈉負(fù)荷，但由于其排水作用強(qiáng)于排鈉，僅利用利尿劑可能會(huì)一定程度上加重高鈉血癥，因此同時(shí)給予5%葡萄糖注射液補(bǔ)液。袢利尿劑的機(jī)制：主要作用于腎髓袢升支粗段皮質(zhì)部，阻斷鈉-鉀-氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制對(duì)氯化鈉的主動(dòng)重吸收；由于使腎髓質(zhì)間液滲透壓降低，影響腎臟濃縮功能，利尿作用強(qiáng)大。高鈉血癥藥物治療（2）袢利尿劑52高鈉血癥藥物治療常用袢利尿劑種類：袢利尿劑代表藥物有呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。相同劑量時(shí)利尿強(qiáng)度依次為布美他尼＞托拉塞米＞呋噻米≥阿佐塞米。特點(diǎn)：袢利尿藥能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，因而具有擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流增加的作用。同時(shí)，袢利尿藥在腎小管液流量增加的同時(shí)腎小球率過濾不下降，這些作用特點(diǎn)使得袢利尿藥與其他類利尿藥相比尤其適用于伴有腎功能受損的高血壓患者。

高鈉血癥藥物治療常用袢利尿劑種類：袢利尿劑代表藥物有呋塞米、53高鈉血癥藥物治療常用袢利尿劑藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)通用名常用量(mg)Tmax(h)T1/2排泄透析清除呋塞米20～40mg,qd口服1h～2h靜脈0.33h～1h

0.5h～1h

腎88%、膽汁12%否布美他尼0.5～2mg,qd口服1h～2h靜脈0.25h～0.5h

0.5h～1h

腎77%～85%、膽汁15%～23%否托拉塞米20mg,qd靜脈1h2.2h～5h

肝80%、腎20%否阿佐塞米20～60,qd靜脈3h～4h

2．3h～2.7h

尿4%、糞71%

否高鈉血癥藥物治療常用袢利尿劑藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)通用名常用量(mg54高鈉血癥藥物治療注意事項(xiàng):1.使用所有袢利尿劑藥物均應(yīng)從小劑量開始。2.每日用藥1次時(shí)，應(yīng)早晨服用，以免夜間排尿次數(shù)增多。3.腸道外給藥宜靜脈給藥，不主張肌內(nèi)注射。靜脈用藥劑量為口服劑量的1/2時(shí)即達(dá)到同樣療效。4.治療進(jìn)展中的腎臟疾病患者有血清尿素氮值增加和少尿現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即停止使用。5.少尿或無尿患者，應(yīng)用最大劑量后24小時(shí)如無利尿作用時(shí)應(yīng)停用。高鈉血癥藥物治療注意事項(xiàng):55高鈉血癥藥物治療6.靜脈注射時(shí)宜用氯化鈉注射液稀釋，而不宜使用葡萄糖注射液稀釋。7.袢利尿劑如果給藥太快和靜脈給藥，可引起低鉀血癥，因此誘發(fā)洋地黃中毒。8.與卡托普利聯(lián)用，卡托普利可能干擾腎小管分泌呋塞米作用，使呋塞米失去利尿作用，可換用其他ACEI。9.袢利尿藥與ACEI、ARB聯(lián)用，可使利尿作用過強(qiáng)，導(dǎo)致血壓過低，腎前性尿毒癥，可降低利尿藥劑量；ACEI、ARB要從低劑量開始。高鈉血癥藥物治療6.靜脈注射時(shí)宜用氯化鈉注射液稀釋，而不宜使56高鈉血癥藥物治療相互作用：1.增強(qiáng)與治療量多巴胺合用可增強(qiáng)利尿作用；與降壓藥合用，利尿、降壓作用均加強(qiáng)；與氯貝丁酯合用兩藥作用均加強(qiáng)，并可出現(xiàn)肌肉酸痛、強(qiáng)直；與兩性霉素、多黏菌素及氨基糖苷類抗生素合用，可增強(qiáng)腎毒性和耳毒性，尤其原有腎功能損害時(shí)；與抗組胺藥合用，可增強(qiáng)耳毒性；減少腎臟對(duì)鋰的清除增加腎毒性。增加非去極化肌松藥的肌松作用，與血鉀下降有關(guān)。高鈉血癥藥物治療相互作用：57高鈉血癥藥物治療2.減弱糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素能降低袢利尿藥的利尿作用并易引起電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀血癥；與非甾體抗炎藥合用減弱袢利尿藥利尿作用增加腎損害；與擬交感胺藥物或抗驚厥藥物合用其利尿作用減弱；可減弱抗痛風(fēng)藥、降血糖藥、抗凝藥及抗纖溶解藥的作用。高鈉血癥藥物治療2.減弱糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素58高鈉血癥藥物治療（3）抗利尿激素機(jī)制：又稱血管加壓素，屬于激素類藥物。通過提高腎集合管上皮細(xì)胞的通透性而增加水的重吸收，使尿量減少，尿滲透壓升高，血漿滲透壓降低，用于中樞性尿崩癥引起的高鈉血癥的治療。使用：中樞性尿崩癥引起的等容量高鈉血癥患者在糾正脫水時(shí)需要補(bǔ)充血管加壓素。高鈉血癥藥物治療（3）抗利尿激素59高鈉血癥藥物治療中樞性尿崩癥引起的高鈉血癥是由于下丘腦-神經(jīng)垂體病變致抗利尿激素分泌或釋放減少，致加壓素部分性或完全性缺乏，因此可使用激素替補(bǔ)治療。常用的抗利尿藥報(bào)括加壓素、鞣酸加壓素、去氨加壓素等?？估驈?qiáng)度依次為去氨加壓素≥鞣酸加壓素＞加壓素。高鈉血癥藥物治療中樞性尿崩癥引起的高鈉血癥是由于下丘腦-神經(jīng)60高鈉血癥藥物治療抗利尿藥的常用量及藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)通用名常用量(mg)藥動(dòng)特征參數(shù)加壓素3mg皮下或肌內(nèi)注射,一日2～3次。靜脈給藥后消除半衰期t?10～20分鐘，主要經(jīng)肝臟和腎臟代謝，5%～15%以原形由尿排泄。鞣酸加壓素4mg～20mg深部肌肉注射，2～10日一次。一次注射本藥6mg,可維持2～6日；注射20mg可維持10日左右。在肝臟、腎臟內(nèi)失活，以代謝產(chǎn)物及藥物原形從尿中排出。醋酸去氨加壓素

口服，0.1mg～0.2mg,tid；靜脈給藥，1ug～4ug,一日1～2次；皮下注射，一日2ug～4ug,早晚各一次?？诜锢枚葹?.08%～0.16%，食物使其吸收率降低40%，Tmax1h～1.5h，t?2h～3h；不能透過血腦屏障，不經(jīng)過肝代謝，通過腎排泄，不能透析清除。高鈉血癥藥物治療抗利尿藥的常用量及藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)通用名常用量61高鈉血癥藥物治療藥物名稱臨床選擇特點(diǎn)加壓素作用快，持續(xù)時(shí)間短，一般不作為中樞性尿崩癥長期治療藥物，僅作為手術(shù)、外傷、昏迷等情況時(shí)短期使用，使用時(shí)注意出入液量平衡。與其他抗利尿藥相比具有較強(qiáng)的催產(chǎn)素作用。鞣酸加壓素與加壓素相比，鞣酸加壓素注射液（油質(zhì)注射液）吸收慢，具有長效抗尿崩癥的作用，可減少給藥次數(shù)，提高患者依從性，常用于中樞性尿崩癥患者的長期治療。治療尿崩癥時(shí)僅可用于肌肉注射，對(duì)注射局部有刺激，易出現(xiàn)血栓，長效制劑比其他制劑更易出現(xiàn)水鈉潴留。幾乎無催產(chǎn)作用，但可引起子宮痙攣。去氨加壓素與加壓素相比，具有較強(qiáng)的抗利尿作用及較弱的血管加壓作用，且作用維持時(shí)間較長（達(dá)6h～24h），對(duì)平滑肌的收縮作用及催產(chǎn)素活性明顯減弱。其抗利尿作用/加壓作用比約為加壓素的2000倍～3000倍，催產(chǎn)素活性明顯減弱，為精氨酸加壓素的1.3%～25%。高鈉血癥藥物治療藥物臨床選擇特點(diǎn)加壓素作用快，持62高鈉血癥藥物治療為避免出現(xiàn)低鈉血癥，在以下情況下，應(yīng)嚴(yán)格控制飲水并監(jiān)測(cè)患者血鈉水平：1.與已知可導(dǎo)致抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）的藥物（如：三環(huán)類抗抑郁劑、選擇性血清素再攝取抑制劑、氯丙嗪、卡馬西平）合用時(shí)，可加強(qiáng)抗利尿作用引致體液貯留危險(xiǎn)性升高；2.與非甾體抗炎藥（NSAIDs）合用可能會(huì)引起水潴留或低鈉血癥。3.合用洛哌丁胺將導(dǎo)致醋酸去氨加壓素的血漿濃度升高三倍，這將增加水潴留/低鈉血癥的危險(xiǎn)。4.合用二甲硅油可能會(huì)降低醋酸去氨加壓素的吸收。

高鈉血癥藥物治療為避免出現(xiàn)低鈉血癥，在以下情況下，應(yīng)嚴(yán)格控制636.人體微粒體的體外研究已證實(shí)，醋酸去氨加壓素不在肝臟中進(jìn)行代謝。因此，醋酸去氨加壓素與影響肝臟代謝的藥物間相互作用的可能性不大。但沒有進(jìn)行過正式的體內(nèi)藥物相互作用的研究。7.醋酸去氨加壓素的生物利用度在個(gè)體內(nèi)和個(gè)體間均存在中度至高度的差異。用藥同時(shí)或早于用藥1.5小時(shí)食用脂肪攝入量為27％的標(biāo)準(zhǔn)餐，醋酸去氨加壓素的吸收率會(huì)降低40％。沒有觀察到食物對(duì)醋酸去氨加壓素在藥效學(xué)方面（尿量或滲透壓）的影響。但不排除某些患者同時(shí)進(jìn)食時(shí)影響藥物作用的可能。6.人體微粒體的體外研究已證實(shí)，醋酸去氨加壓素不在肝臟中進(jìn)行64高鈉血癥藥物治療注意事項(xiàng)1.急迫性尿失禁患者：器官病變導(dǎo)致的尿頻或多尿患者（如良性前列腺增生、尿道感染、膀胱結(jié)石/膀胱癌）；煩渴和糖尿病患者不適合用本品治療。2.醋酸去氨加壓素片用于治療夜遺尿時(shí)，應(yīng)在服藥前1小時(shí)和服藥后8小時(shí)限制飲水。若治療時(shí)未嚴(yán)格控制飲水將出現(xiàn)水潴留和/或低鈉血癥及其并發(fā)癥狀（頭疼、惡心/嘔吐和體重增加，更嚴(yán)重者可引起抽搐），此時(shí)應(yīng)終止治療直到患者完全康復(fù)。3.老年人、血鈉水平低和24小時(shí)尿量多（多于2.8～3.0L）的患者發(fā)生低鈉血癥危險(xiǎn)性較高。4.治療期間，出現(xiàn)體液和/或電解質(zhì)失衡急性并發(fā)癥（如：全身感染、發(fā)燒和腸胃炎）時(shí)，應(yīng)立即停止治療。高鈉血癥藥物治療注意事項(xiàng)65低鈉血癥疾病概述分類治療原則治療藥物低鈉血癥疾病概述66疾病概述疾病概述 血清中鈉離子濃度<135mmol/L，伴有或不伴有細(xì)胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥。低鈉血癥僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。

疾病概述疾病概述67低鈉血癥的分類根據(jù)病