感染性休克治療指南概要課件

研究課題分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰,假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低A至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究,結(jié)果不確定,假陽(yáng)性和(或)假陰性的錯(cuò)誤較高B僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅲ非隨機(jī)、同期控制研究C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機(jī)、歷史控制和專(zhuān)家意見(jiàn)D至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅴ病例報(bào)道,非控制研究和專(zhuān)家意見(jiàn)E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ研究結(jié)果支持Delphi分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)研究課題分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰,假1早期復(fù)蘇-1(推薦級(jí)別:B級(jí))一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):CVP8-12cmH2OMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2或SvO2≥0.70早期復(fù)蘇-1(推薦級(jí)別:B級(jí))一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,6h2早期復(fù)蘇-2(推薦級(jí)別:B級(jí))若復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70輸注濃縮紅細(xì)胞,使HCT達(dá)到0.30以上和(或)多巴酚丁胺(最大劑量20μg/kg/min)早期復(fù)蘇-2(推薦級(jí)別:B級(jí))若復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12cm3病源學(xué)診斷抗生素治療前，首先行微生物培養(yǎng)(推薦級(jí)別:D級(jí))診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級(jí)別:E級(jí))病源學(xué)診斷抗生素治療前，首先行微生物培養(yǎng)(推薦級(jí)別:D級(jí))4抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1h內(nèi),立即予靜脈抗生素治療(推薦級(jí)別:E級(jí))廣譜抗生素,且在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級(jí)別:D級(jí))應(yīng)用抗生素48～72h后,評(píng)估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療，療程7～10d(推薦級(jí)別:E級(jí))若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級(jí)別:E級(jí))抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1h內(nèi),立即予靜脈抗生素治療(推薦級(jí)5控制感染源評(píng)估和控制感染灶(推薦級(jí)別:E級(jí))選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級(jí)別:E級(jí))若感染灶明確，盡可能控制感染源(推薦級(jí)別:E級(jí))若血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是感染源時(shí),在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級(jí)別:E級(jí))控制感染源評(píng)估和控制感染灶(推薦級(jí)別:E級(jí))6液體治療復(fù)蘇液體：晶體或膠體液(推薦級(jí)別:C級(jí))疑有低容量狀態(tài),行快速補(bǔ)液試驗(yàn)（30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液），根據(jù)反應(yīng)性和耐受性來(lái)決定是否再次予快速補(bǔ)液試驗(yàn)(推薦級(jí)別:E級(jí))液體治療復(fù)蘇液體：晶體或膠體液(推薦級(jí)別:C級(jí))7升壓藥的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí),在液體復(fù)蘇同時(shí)可以聯(lián)合使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級(jí)別:E級(jí))去甲腎上腺素和多巴胺為首選升壓藥(推薦級(jí)別:D級(jí))小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無(wú)腎臟保護(hù)作用(推薦級(jí)別:B級(jí))升壓藥的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,有指征8升壓藥的應(yīng)用應(yīng)用升壓藥物的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(推薦級(jí)別:E級(jí))難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,成人使用劑量為0.01～0.04U/min(推薦級(jí)別:E級(jí))升壓藥的應(yīng)用應(yīng)用升壓藥物的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(9強(qiáng)心藥物的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍存在低心排,使用多巴酚丁胺。若同時(shí)存在低血壓,聯(lián)合使用升壓藥(推薦級(jí)別:E級(jí))不推薦提高心排指數(shù)以達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(推薦級(jí)別:A級(jí))強(qiáng)心藥物的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍存在低心排,使用多巴酚丁胺。若10糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用經(jīng)足夠液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓者,氫化可的松200～300mg/d,分3～4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級(jí)別:C級(jí))氫化可的松劑量≤300mg/日(推薦級(jí)別:A級(jí))無(wú)休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級(jí)別:E級(jí))糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用經(jīng)足夠液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓者,氫化可11重組活化蛋白C(rhAPC)對(duì)于以下高危的嚴(yán)重感染患者,推薦早期使用rhAPC(推薦級(jí)別:B級(jí))：急性生理學(xué)和既往健康評(píng)分(APACHE)≥25分感染導(dǎo)致MODS感染性休克感染導(dǎo)致ARDS等重組活化蛋白C(rhAPC)對(duì)于以下高危的嚴(yán)重感染患者,12血液制品的應(yīng)用組織低灌注糾正,同時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若HGB<70g/L時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使HGB達(dá)到70～90g/L(推薦級(jí)別:B級(jí))嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級(jí)別:B級(jí))沒(méi)有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí),不必常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級(jí)別:E級(jí))血液制品的應(yīng)用組織低灌注糾正,同時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳13血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶(推薦級(jí)別:B級(jí))血小板計(jì)數(shù)<5×109/L,應(yīng)輸注血小板懸液;計(jì)數(shù)為(5～30)×109/L,有明顯出血傾向時(shí),應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)>50×109/L(推薦級(jí)別:E級(jí))血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶(推薦級(jí)別:B級(jí))14ALI、ARDS的機(jī)械通氣早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O(推薦級(jí)別:B級(jí))采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力時(shí),允許性高碳酸血癥(推薦級(jí)別:C級(jí))采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級(jí)別:E級(jí))ALI、ARDS的機(jī)械通氣早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體15ALI、ARDS的機(jī)械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺(tái)壓通氣的ARDS患者,若無(wú)明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別:E級(jí))機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位(推薦級(jí)別:C級(jí))ALI、ARDS的機(jī)械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道16ALI、ARDS的機(jī)械通氣當(dāng)滿(mǎn)足以下條件時(shí),應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測(cè)試(SBT),可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級(jí)別:A級(jí))清醒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥)無(wú)新的潛在嚴(yán)重病變需要低的通氣條件及PEEP面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到所需的FiO2ALI、ARDS的機(jī)械通氣當(dāng)滿(mǎn)足以下條件時(shí),應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測(cè)17鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用制訂具體方案(推薦級(jí)別:B級(jí))每日中斷或減少給藥劑量,使患者完全清醒,并重新調(diào)整劑量(推薦級(jí)別:B級(jí))避免使用肌松藥(推薦級(jí)別:E級(jí))鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用制訂具體方案(推薦級(jí)別:B級(jí))18控制血糖應(yīng)＜8.3mmol/L(150mg/dl)，早期每隔30～60min測(cè)定一次,穩(wěn)定后每4h測(cè)定一次(推薦級(jí)別:D級(jí))嚴(yán)重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案(推薦級(jí)別:E級(jí))控制血糖應(yīng)＜8.3mmol/L(150mg/dl)，早期每隔19腎臟替代治療(推薦級(jí)別:B級(jí))并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí),持續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò)或間斷血液透析治療對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過(guò)能更好地控制液體平衡腎臟替代治療(推薦級(jí)別:B級(jí))并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí),持續(xù)靜-20碳酸氫鹽治療pH≥7.15時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦級(jí)別:C級(jí))碳酸氫鹽治療pH≥7.15時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦級(jí)別21DVT的預(yù)防(推薦級(jí)別:A級(jí))小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動(dòng)性出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)既往有DVT史,聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施

DVT的預(yù)防(推薦級(jí)別:A級(jí))小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DV22應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(推薦級(jí)別:A級(jí))所有嚴(yán)重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H2受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效在提高胃液pH值方面,質(zhì)子泵抑制劑可能優(yōu)于H2受體抑制劑應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(推薦級(jí)別:A級(jí))所有嚴(yán)重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激23支持治療強(qiáng)度與患者及其家屬討論和交流可能的治療結(jié)果以及理想治療目標(biāo),以患者的最佳利益為原則來(lái)決定治療的強(qiáng)度(推薦級(jí)別:E級(jí))支持治療強(qiáng)度與患者及其家屬討論和交流可能的治療結(jié)果以及理想治24ThanksThanks25研究課題分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰,假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低A至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究,結(jié)果不確定,假陽(yáng)性和(或)假陰性的錯(cuò)誤較高B僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅲ非隨機(jī)、同期控制研究C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機(jī)、歷史控制和專(zhuān)家意見(jiàn)D至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅴ病例報(bào)道,非控制研究和專(zhuān)家意見(jiàn)E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ研究結(jié)果支持Delphi分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)研究課題分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰,假26早期復(fù)蘇-1(推薦級(jí)別:B級(jí))一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):CVP8-12cmH2OMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2或SvO2≥0.70早期復(fù)蘇-1(推薦級(jí)別:B級(jí))一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,6h27早期復(fù)蘇-2(推薦級(jí)別:B級(jí))若復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70輸注濃縮紅細(xì)胞,使HCT達(dá)到0.30以上和(或)多巴酚丁胺(最大劑量20μg/kg/min)早期復(fù)蘇-2(推薦級(jí)別:B級(jí))若復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12cm28病源學(xué)診斷抗生素治療前，首先行微生物培養(yǎng)(推薦級(jí)別:D級(jí))診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級(jí)別:E級(jí))病源學(xué)診斷抗生素治療前，首先行微生物培養(yǎng)(推薦級(jí)別:D級(jí))29抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1h內(nèi),立即予靜脈抗生素治療(推薦級(jí)別:E級(jí))廣譜抗生素,且在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級(jí)別:D級(jí))應(yīng)用抗生素48～72h后,評(píng)估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療，療程7～10d(推薦級(jí)別:E級(jí))若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級(jí)別:E級(jí))抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1h內(nèi),立即予靜脈抗生素治療(推薦級(jí)30控制感染源評(píng)估和控制感染灶(推薦級(jí)別:E級(jí))選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級(jí)別:E級(jí))若感染灶明確，盡可能控制感染源(推薦級(jí)別:E級(jí))若血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是感染源時(shí),在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級(jí)別:E級(jí))控制感染源評(píng)估和控制感染灶(推薦級(jí)別:E級(jí))31液體治療復(fù)蘇液體：晶體或膠體液(推薦級(jí)別:C級(jí))疑有低容量狀態(tài),行快速補(bǔ)液試驗(yàn)（30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液），根據(jù)反應(yīng)性和耐受性來(lái)決定是否再次予快速補(bǔ)液試驗(yàn)(推薦級(jí)別:E級(jí))液體治療復(fù)蘇液體：晶體或膠體液(推薦級(jí)別:C級(jí))32升壓藥的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí),在液體復(fù)蘇同時(shí)可以聯(lián)合使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級(jí)別:E級(jí))去甲腎上腺素和多巴胺為首選升壓藥(推薦級(jí)別:D級(jí))小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無(wú)腎臟保護(hù)作用(推薦級(jí)別:B級(jí))升壓藥的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,有指征33升壓藥的應(yīng)用應(yīng)用升壓藥物的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(推薦級(jí)別:E級(jí))難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,成人使用劑量為0.01～0.04U/min(推薦級(jí)別:E級(jí))升壓藥的應(yīng)用應(yīng)用升壓藥物的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(34強(qiáng)心藥物的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍存在低心排,使用多巴酚丁胺。若同時(shí)存在低血壓,聯(lián)合使用升壓藥(推薦級(jí)別:E級(jí))不推薦提高心排指數(shù)以達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(推薦級(jí)別:A級(jí))強(qiáng)心藥物的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍存在低心排,使用多巴酚丁胺。若35糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用經(jīng)足夠液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓者,氫化可的松200～300mg/d,分3～4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級(jí)別:C級(jí))氫化可的松劑量≤300mg/日(推薦級(jí)別:A級(jí))無(wú)休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級(jí)別:E級(jí))糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用經(jīng)足夠液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓者,氫化可36重組活化蛋白C(rhAPC)對(duì)于以下高危的嚴(yán)重感染患者,推薦早期使用rhAPC(推薦級(jí)別:B級(jí))：急性生理學(xué)和既往健康評(píng)分(APACHE)≥25分感染導(dǎo)致MODS感染性休克感染導(dǎo)致ARDS等重組活化蛋白C(rhAPC)對(duì)于以下高危的嚴(yán)重感染患者,37血液制品的應(yīng)用組織低灌注糾正,同時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若HGB<70g/L時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使HGB達(dá)到70～90g/L(推薦級(jí)別:B級(jí))嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級(jí)別:B級(jí))沒(méi)有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí),不必常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級(jí)別:E級(jí))血液制品的應(yīng)用組織低灌注糾正,同時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳38血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶(推薦級(jí)別:B級(jí))血小板計(jì)數(shù)<5×109/L,應(yīng)輸注血小板懸液;計(jì)數(shù)為(5～30)×109/L,有明顯出血傾向時(shí),應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)>50×109/L(推薦級(jí)別:E級(jí))血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶(推薦級(jí)別:B級(jí))39ALI、ARDS的機(jī)械通氣早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O(推薦級(jí)別:B級(jí))采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力時(shí),允許性高碳酸血癥(推薦級(jí)別:C級(jí))采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級(jí)別:E級(jí))ALI、ARDS的機(jī)械通氣早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體40ALI、ARDS的機(jī)械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺(tái)壓通氣的ARDS患者,若無(wú)明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別:E級(jí))機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位(推薦級(jí)別:C級(jí))ALI、ARDS的機(jī)械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道41ALI、ARDS的機(jī)械通氣當(dāng)滿(mǎn)足以下條件時(shí),應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測(cè)試(SBT),可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級(jí)別:A級(jí))清醒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥)無(wú)新的潛在嚴(yán)重病變需要低的通氣條件及PEEP面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到所需的FiO2ALI、ARDS的機(jī)械通氣當(dāng)滿(mǎn)足以下條件時(shí),應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測(cè)42鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用制訂具體方案(推薦級(jí)別:B級(jí))每日中斷或減少給藥劑量,使患者完全清醒,并重新調(diào)整劑量(推薦級(jí)別:B級(jí))避免使用肌松藥(推薦級(jí)別:E級(jí))鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用制訂具體方案(推薦級(jí)別:B級(jí))43控制血糖應(yīng)＜