胰腺癌患者的護(hù)理查房課件-最新課

胰腺癌患者術(shù)后護(hù)理查房主講人：xxx胰腺癌患者術(shù)后護(hù)理查房主講人：xxx1主要內(nèi)容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2病史簡介(Caseintroduction)3護(hù)理問題與措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)目錄Contents主要內(nèi)容1疾病介紹2病史簡介3護(hù)理問題與措施4健康宣教目錄C11疾病介紹(Diseaseintroduction)11疾病介紹解剖胰腺為混合性分泌腺體，主要有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。它的外分泌主要成分是胰液，內(nèi)含堿性的碳酸氫鹽和各種消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。內(nèi)分泌主要成分是胰島素、胰高血糖素，其次是生長激素釋放抑制激素、腸血管活性肽、胃泌素等。解剖胰腺為混合性分泌腺體，主要有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。它4相關(guān)知識胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率僅1—3%。胰腺癌包括胰頭癌；胰體尾部癌。其中70—80%為胰頭癌。胰腺癌的主要致病因素尚不明確，但慢性膽石癥、胰腺炎被認(rèn)為是胰腺癌的最主要危險(xiǎn)因素，高蛋白和高脂肪飲食會增加胰腺對致癌物質(zhì)的敏感性，此外，糖尿病慢性胰腺炎發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)性要高。相關(guān)知識胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，40歲以上好發(fā)，5臨床表現(xiàn)最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛、黃疸和消瘦上腹疼痛不適早期（首發(fā)）癥狀因胰管梗阻致管腔內(nèi)壓力增高出現(xiàn)上腹不適隱痛脹痛黃疸（最主要）進(jìn)行性加重茶色尿陶土便皮膚瘙癢消瘦及乏力因飲食減少、消化不良、睡眠不足及癌腫消耗消瘦乏力；晚期會出現(xiàn)惡病質(zhì)消化道癥狀食欲不振、腹脹、消化不良，晚期侵及十二指腸可能出現(xiàn)腸梗阻OR上消化道出血。皮膚搔癢多食臨床表現(xiàn)最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛、黃疸和消瘦皮膚搔癢多食6檢查B超、CA19-9、CEA可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺癌，CT檢查是必要的。病人有黃疸而且比較嚴(yán)重，經(jīng)CT檢查后不能確定診斷時(shí)，可選擇ERCP和PTCD檢查。對已確診為胰腺癌但又無法判斷能否手術(shù)切除時(shí)，選擇血管造影和（或）腹腔鏡檢查是有臨床意義的。對不能手術(shù)切除，也沒有姑息手術(shù)指征的胰腺癌或壺腹周圍癌患者，擬行化療和放療時(shí)，行細(xì)針穿刺獲取細(xì)胞學(xué)檢查是必要的。對有手術(shù)切除可能的患者一般不行此檢查。因?yàn)榧?xì)針穿刺有可能導(dǎo)致癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)的播散。檢查B超、CA19-9、CEA可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺7診斷基于胰腺癌患者的發(fā)病特點(diǎn)，目前認(rèn)為：40歲以上、無誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復(fù)發(fā)作性胰腺炎或無家族遺傳史的突發(fā)糖尿病，應(yīng)視為胰腺癌的高危人群，就診時(shí)應(yīng)警惕胰腺癌的可能性。對臨床出現(xiàn)下列表現(xiàn)者應(yīng)引起重視：不明原因的上腹部不適或腹痛，位置較深，性質(zhì)也較模糊，與飲食關(guān)系不一。進(jìn)行性消瘦和乏力。不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。診斷基于胰腺癌患者的發(fā)病特點(diǎn)，目前認(rèn)為：8治療目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主，結(jié)合放化療等綜合治療。1.外科治療手術(shù)是惟一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率也低。對梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術(shù)，以減輕黃疸，提高患者的生存質(zhì)量。也可在內(nèi)鏡下放置支架，緩解梗阻。治療目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主，結(jié)合放化療等9治療2.姑息治療對于不適合做根治性手術(shù)的病例，常常需要解除梗阻性黃疸，一般采用膽囊空腸吻合術(shù)，無條件者可做外瘺（膽囊造瘺或膽管外引流）減黃手術(shù)，多數(shù)病人能夠短期內(nèi)減輕癥狀，改善全身狀態(tài)，一般生存時(shí)間在六個(gè)月左右。3.綜合治療4.對癥支持治療治療2.姑息治療10PTCD術(shù)介紹PTCD術(shù)是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時(shí)通過造影管行膽道引流。

PTCD可以減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，進(jìn)行擇期手術(shù)，增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，降低死亡率。對老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜。PTCD術(shù)介紹PTCD術(shù)是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺11PTCD術(shù)介紹適應(yīng)癥晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備（包括良性和惡性病變）。急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補(bǔ)，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。通過引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。PTCD術(shù)介紹適應(yīng)癥12PTCD術(shù)介紹禁忌證對碘過敏，有嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙，嚴(yán)重心、肝、腎機(jī)能衰竭和大量腹水者。肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個(gè)膽管系統(tǒng)者。超聲波檢查證實(shí)肝內(nèi)有大液平面，Casoni試驗(yàn)陽性，疑為肝包蟲病者。PTCD術(shù)介紹禁忌證1322病史簡介(Caseintroduction)22病史簡介1基本情況基本情況：姓名：陳梅芳性別：女

科室：消化內(nèi)科

職業(yè)：退休民族：漢年齡：64歲入院時(shí)間：2016年3月30日床號：5病史陳述者：患者家屬可靠程度：可靠主訴：胰腺惡性腫瘤放療術(shù)后11月，黃疸1周。1基本情況基本情況：現(xiàn)病史：患者11月前因腹瀉，伴臍周陣發(fā)性隱痛在我科住院治療，行CT檢查提示：胰腺占位，肺轉(zhuǎn)移瘤。抽血行Ca199檢查：大于1000u/ml,診斷為“1.胰腺惡性腫瘤2.慢性胰腺炎3.高血壓2級4.肺繼發(fā)性惡性腫瘤？”給予補(bǔ)液、止瀉、助消化、支持、胰腺病灶部位行螺旋刀放射治療后好轉(zhuǎn)出院。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，逐漸加重，收住入院。自起病起，患者精神軟，納差，小便量少，自覺腹脹，體重明顯減輕。2病史現(xiàn)病史：患者11月前因腹瀉，伴臍周陣發(fā)性隱痛在我科住院治療，既往史：有高血壓病史8年，最高達(dá)170/83mmHg，血壓控制一般。2003年行子宮切除術(shù)，否認(rèn)其他病史。個(gè)人史、婚育史等病史無特殊2病史既往史：有高血壓病史8年，最高達(dá)170/83mmHg，血壓控體格檢查：T36℃P71次/分R20次/分BP153/84mmHg發(fā)育正常，形體適中，神志清楚，步入病房。全身皮膚粘膜黃染，口唇蒼白，無皮疹出血點(diǎn)等，淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺（-）心率71次/分，未聞及心臟雜音。下腹部見一12cm手術(shù)疤痕，余腹部（-），病理反射（-）。2病史體格檢查：T36℃P71次/分R20次/分BP影像學(xué)檢查：CT：肝臟平掃見多發(fā)高密度影，胰腺及周圍多發(fā)囊實(shí)性占位。腹腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白：26mg/L↑CEA：11.73ng/ml↑CA199>1000U/mL↑CYFR21:14.93ng/ml↑.3輔助檢查影像學(xué)檢查：3輔助檢查時(shí)間ALB(g/L)GLOB(g/L)A/GTBIL(umol/L)DBIL(umol/L)IBIL(umol/L)TBA(umol/L)ALP(U/L)GGT(U/L)ALT(U/L)AST(U/L)K(mmol/L)CL(mmol/L)3-3036.16↓29.45↑1.2↓166.7↑130.26↑36.44↑29.7↑321↑541↑4374↑--4-533.3↓30.35↑1.1↓315.2↑236.8↑78.38↑217.1↑444↑630↑63↑107↑3.09↓97.9↓4-957.62↓27.14↑0.9↓107.6↑90.4↑17.17↑9.6299↑372↑24422.66↓92.3↓血生化3輔助檢查時(shí)間WBC(109/L)GRAN%LYM%MO%RBC(1012/L)HGB(g/L)HCTMCH(pg)3-303.99↓77.6↑8.3↓12.3↑3.21↓11132.3↓34.6↑4-56.0072.70↑12.8↓12.8↑3.18↓11029.8↓34.6↑4-96.4179.2↑8.6↓10↑2.77↓96↓28.8↓34.7↑血常規(guī)時(shí)間ALBGLOBA/GTBILDBILIBILTBAALP診斷：1.胰腺惡性腫瘤2.肺繼發(fā)性惡性腫瘤3.肝繼發(fā)性惡性腫瘤4.慢性胰腺炎5.高血壓2級治療：完善相關(guān)檢查PTCD術(shù)對癥支持治療4診斷及治療診斷：治療：4診斷及治療5護(hù)理評估時(shí)間TPRBP跌倒墜床難免壓瘡自理能力3-30367120153/844201004-536.27020104/62120654-936.77821115/651201005護(hù)理評估時(shí)間TPRBP跌倒墜床難免壓瘡自理能力3-303633護(hù)理問題與措施(NursingPrecautions)33護(hù)理問題與措施（4-6）有管道滑脫的危險(xiǎn)（3-30）電解質(zhì)紊亂：低鉀（4-6）有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力降低有關(guān)（4-6）潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖失調(diào)等護(hù)理問題1護(hù)理問題首憂中憂（3-30）體液過多：與肝功能減退，門靜脈高壓有關(guān)（3-30）黃疸：與癌癥本身及肝功能減退有關(guān)（4-6）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低蛋白血癥（4-6）有管道滑脫的危險(xiǎn)（3-30）電解質(zhì)紊亂：低鉀（4-術(shù)前護(hù)理措施：臥床休息，抬高下肢，或取半臥位。

避免腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。限制水鈉攝入：低鹽或無鹽飲食。必要時(shí)使用利尿劑。保持皮膚清潔；剪短病人指甲，防止抓傷；保持床鋪的干燥平整，防止擦傷。2護(hù)理措施體液過多的護(hù)理術(shù)前護(hù)理措施：2護(hù)理措施體液過多的護(hù)理2護(hù)理措施體液過多的護(hù)理術(shù)后護(hù)理措施：準(zhǔn)確計(jì)錄每天的液體出入量流質(zhì)飲食，限制鈉鹽攝入。使用利尿劑時(shí)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿速度不宜過快，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜。水腫部位交替使用氣墊，勤翻身；2護(hù)理措施體液過多的護(hù)理術(shù)后護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)理措施：密切觀察黃疸部位：色澤、程度，體溫、血壓、二便以及有無嘔吐、腹脹、腹水、神昏等情況；言語不清、神昏譫語、或四肢震顫時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，并配合處理；嘔吐、便血或高熱煩渴、惡心嘔吐時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，并配合處理；飲食以低脂、低蛋白、清淡、半流質(zhì)為宜，忌食肥膩、辛辣、煙酒之品。2護(hù)理措施黃疸的護(hù)理術(shù)前護(hù)理措施：2護(hù)理措施黃疸的護(hù)理術(shù)后護(hù)理措施：觀察膽汁的流量及顏色，準(zhǔn)確記錄膽汁引流量；觀察引流管有無打折彎曲阻塞受壓等情況，用腹帶保護(hù)包扎引流袋固定的位置應(yīng)低于穿刺點(diǎn)注意飲食清潔。適勞逸，防過勞。保持心情舒暢，禁止吸煙、飲酒，注意保暖，防止感染。保持大便通暢。2護(hù)理措施黃疸的護(hù)理術(shù)后護(hù)理措施：2護(hù)理措施黃疸的護(hù)理早期快速足量的補(bǔ)鉀，靜脈和口服補(bǔ)鉀合用。補(bǔ)鉀前應(yīng)詢問病人有無排尿加強(qiáng)巡視，觀察病人情況，備好急救物品，監(jiān)測心電變化，定時(shí)復(fù)查血鉀濃度及血?dú)夥治鰢诓∪伺P床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理，做好安全管理，避免跌傷等意外事件發(fā)生。避免進(jìn)食大量糖類，避免大量飲清水，忌酗酒、暴飲暴食及進(jìn)食不潔食物；多食含鉀豐富的食物。2護(hù)理措施電解質(zhì)紊亂的護(hù)理早期快速足量的補(bǔ)鉀，靜脈和口服補(bǔ)鉀合用。補(bǔ)鉀前應(yīng)詢問病人有無術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化及引流液的性質(zhì)。保持引流管的通暢。密切觀察生命體征及腹部體征的變化，觀察穿刺口有無滲血及引流液的顏色?；颊咭坏┏霈F(xiàn)持續(xù)性右上腹疼痛并陣發(fā)性加強(qiáng)、寒戰(zhàn)高熱，并伴有壓痛反跳痛、白細(xì)胞明顯升高等及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)密切觀察患者神志及生命體征變化。囑患者及家屬應(yīng)注意固定好引流管，防止?fàn)坷撀?。定期檢測血糖，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。2護(hù)理措施潛在并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化及引流液的性質(zhì)。保持引流管的通暢。1.術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理，耐心做好病人及家屬的心理輔導(dǎo)工作，解釋行PTCD穿刺的目的、意義、方法，介紹同種治愈好轉(zhuǎn)或成功的病例。增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前掌握病人的情況，針對預(yù)見性護(hù)理問題提出護(hù)理措施。例如肝功能差，有否出血傾向，配合醫(yī)生使用止血藥，做好護(hù)肝處理，感染嚴(yán)重者，應(yīng)用抗生素，囑病人注意休息。告知患者手術(shù)時(shí)間，囑病人術(shù)前禁食禁飲。PTCD的護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理PTCD的護(hù)理2.術(shù)后護(hù)理術(shù)后患者平臥位休息及禁食水6h,監(jiān)測生命體征6h;密切觀察病人腹部體征、癥狀、引流液顏色，警惕并發(fā)癥，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。若病人出現(xiàn)穿刺口疼痛時(shí)，協(xié)助病人采取舒適的體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行節(jié)律性的深呼吸，必要時(shí)可遵醫(yī)囑予藥物止痛對癥治療。PTCD的護(hù)理2.術(shù)后護(hù)理PTCD的護(hù)理3.引流管的護(hù)理選用良好的敷料帶有彈力的繃帶固定，將引流管妥善固定在腹部后，用腹帶進(jìn)一步包扎固定好，仔細(xì)并醒目標(biāo)示體外管道的長度引流袋應(yīng)該低于穿刺部位至少30厘米，以此來預(yù)防膽汁逆流防止大小便后及患者翻身后，彎曲引流管，保持引流通暢防止脫落，定時(shí)更換引流袋(2次/周)，護(hù)理中要仔細(xì)觀察膽汁的性質(zhì)顏色引流量等，切記一切操作均遵守?zé)o菌操作的原則PTCD的護(hù)理3.引流管的護(hù)理PTCD的護(hù)理4.術(shù)后心理護(hù)理：說明治療的目的和意義，取得他們治療和護(hù)理上的配合。說明引流出膽汁是為了減輕膽汁阻塞造成的毒性，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)引流出少量的血液是正?，F(xiàn)象。鼓勵(lì)病人，將病情好轉(zhuǎn)的信息及時(shí)向病人反饋PTCD的護(hù)理4.術(shù)后心理護(hù)理：PTCD的護(hù)理鼓勵(lì)患者進(jìn)食高碳水化合物、高蛋白、高維生素及低脂肪飲食。予以補(bǔ)液維生素等以保持水、電解質(zhì)平衡。創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境。在進(jìn)食前不做引起疼痛和不適的治療、護(hù)理和檢查。2護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高碳水化合物、高蛋白、高維生素及低脂肪飲食。2護(hù)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。定期為病房進(jìn)行空氣消毒，并用84消毒水擦拭室內(nèi)用物及地面。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，向病人解釋搔癢的原因，囑其盡量避免抓癢，以免抓破皮膚引起感染，并常用溫水擦浴。保持口腔衛(wèi)生，按時(shí)刷牙。注意飲食衛(wèi)生，防止腸道感染。遵醫(yī)囑給予抗生素治療2護(hù)理措施感染的護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。2護(hù)理措施感染的護(hù)理妥善固定引流管，膽道引流管應(yīng)用縫線或彈力膠布將其妥善固定于腹壁做好患者自我保護(hù)引流管的健康教育，如:從引流管側(cè)上下床，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過大，避免將引流液管拉脫。在引流管出皮膚處與皮膚間墊一條形棉墊讓其弧性轉(zhuǎn)彎，使皮內(nèi)于皮外管成最大鈍角,防止管道打折給患者講解PTCD引流管脫落的危害性。2護(hù)理措施管道滑脫的護(hù)理妥善固定引流管，膽道引流管應(yīng)用縫線或彈力膠布將其妥善固定于腹44健康宣教(Healtheducation)44健康宣教飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人膳食要合理，勿暴飲暴食，選擇易消化、無刺激、少渣飲食為佳，以減輕病人消化道的負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):病人在保證規(guī)律生活、睡眠充足的前提下，可適當(dāng)加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)病人免疫力，但不宜過度勞累，可逐漸加大運(yùn)動(dòng)量。用藥指導(dǎo):病人應(yīng)按醫(yī)囑服用藥物，定時(shí)復(fù)查及放化療，放化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，應(yīng)及時(shí)就診。1出院指導(dǎo)飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人膳食要合理，勿暴飲暴食，選擇易消化、無刺激定時(shí)監(jiān)測血糖、尿糖，發(fā)生糖尿病時(shí)給予藥物治療和飲食控制。每3-6個(gè)月復(fù)查1次，若出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦、貧血、乏力、發(fā)熱、上腹部飽脹不適、食欲下降等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。1出院指導(dǎo)定時(shí)監(jiān)測血糖、尿糖，發(fā)生糖尿病時(shí)給予藥物治療和飲食控制。1出[1]吳美麗,杜蕾.PTCD患者引流管管理的護(hù)理干預(yù)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,20:2877-2878.[2]肖建紅.PTCD術(shù)后引流管的護(hù)理[J].大家健康(學(xué)術(shù)版),2014,23:252-253.[3]韓冶.ptcd術(shù)后引流管的護(hù)理[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2014,10:1786+1790.[4]盛艾璐.循證護(hù)理在PTCD圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,29:196.[5]潘嘏,王穎.ptcd術(shù)后引流管的護(hù)理分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,34:228.[6]胡迪,翟仁友,戴定可,于平,錢曉軍.晚期胰腺癌合并梗阻性黃疽介入治療近期療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)(中國介入放射學(xué)),2008,02:148-151.[7]項(xiàng)艷萍.中晚期惡性阻塞性黃疸患者行PTCD術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2011,04:37-38.參考文獻(xiàn)[1]吳美麗,杜蕾.PTCD患者引流管管理的護(hù)理干預(yù)[J]胰腺癌患者的護(hù)理查房課件-最新課42胰腺癌患者術(shù)后護(hù)理查房主講人：xxx胰腺癌患者術(shù)后護(hù)理查房主講人：xxx43主要內(nèi)容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2病史簡介(Caseintroduction)3護(hù)理問題與措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)目錄Contents主要內(nèi)容1疾病介紹2病史簡介3護(hù)理問題與措施4健康宣教目錄C11疾病介紹(Diseaseintroduction)11疾病介紹解剖胰腺為混合性分泌腺體，主要有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。它的外分泌主要成分是胰液，內(nèi)含堿性的碳酸氫鹽和各種消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。內(nèi)分泌主要成分是胰島素、胰高血糖素，其次是生長激素釋放抑制激素、腸血管活性肽、胃泌素等。解剖胰腺為混合性分泌腺體，主要有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。它46相關(guān)知識胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率僅1—3%。胰腺癌包括胰頭癌；胰體尾部癌。其中70—80%為胰頭癌。胰腺癌的主要致病因素尚不明確，但慢性膽石癥、胰腺炎被認(rèn)為是胰腺癌的最主要危險(xiǎn)因素，高蛋白和高脂肪飲食會增加胰腺對致癌物質(zhì)的敏感性，此外，糖尿病慢性胰腺炎發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)性要高。相關(guān)知識胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，40歲以上好發(fā)，47臨床表現(xiàn)最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛、黃疸和消瘦上腹疼痛不適早期（首發(fā)）癥狀因胰管梗阻致管腔內(nèi)壓力增高出現(xiàn)上腹不適隱痛脹痛黃疸（最主要）進(jìn)行性加重茶色尿陶土便皮膚瘙癢消瘦及乏力因飲食減少、消化不良、睡眠不足及癌腫消耗消瘦乏力；晚期會出現(xiàn)惡病質(zhì)消化道癥狀食欲不振、腹脹、消化不良，晚期侵及十二指腸可能出現(xiàn)腸梗阻OR上消化道出血。皮膚搔癢多食臨床表現(xiàn)最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛、黃疸和消瘦皮膚搔癢多食48檢查B超、CA19-9、CEA可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺癌，CT檢查是必要的。病人有黃疸而且比較嚴(yán)重，經(jīng)CT檢查后不能確定診斷時(shí)，可選擇ERCP和PTCD檢查。對已確診為胰腺癌但又無法判斷能否手術(shù)切除時(shí)，選擇血管造影和（或）腹腔鏡檢查是有臨床意義的。對不能手術(shù)切除，也沒有姑息手術(shù)指征的胰腺癌或壺腹周圍癌患者，擬行化療和放療時(shí)，行細(xì)針穿刺獲取細(xì)胞學(xué)檢查是必要的。對有手術(shù)切除可能的患者一般不行此檢查。因?yàn)榧?xì)針穿刺有可能導(dǎo)致癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)的播散。檢查B超、CA19-9、CEA可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺49診斷基于胰腺癌患者的發(fā)病特點(diǎn)，目前認(rèn)為：40歲以上、無誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復(fù)發(fā)作性胰腺炎或無家族遺傳史的突發(fā)糖尿病，應(yīng)視為胰腺癌的高危人群，就診時(shí)應(yīng)警惕胰腺癌的可能性。對臨床出現(xiàn)下列表現(xiàn)者應(yīng)引起重視：不明原因的上腹部不適或腹痛，位置較深，性質(zhì)也較模糊，與飲食關(guān)系不一。進(jìn)行性消瘦和乏力。不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。診斷基于胰腺癌患者的發(fā)病特點(diǎn)，目前認(rèn)為：50治療目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主，結(jié)合放化療等綜合治療。1.外科治療手術(shù)是惟一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率也低。對梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術(shù)，以減輕黃疸，提高患者的生存質(zhì)量。也可在內(nèi)鏡下放置支架，緩解梗阻。治療目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主，結(jié)合放化療等51治療2.姑息治療對于不適合做根治性手術(shù)的病例，常常需要解除梗阻性黃疸，一般采用膽囊空腸吻合術(shù)，無條件者可做外瘺（膽囊造瘺或膽管外引流）減黃手術(shù)，多數(shù)病人能夠短期內(nèi)減輕癥狀，改善全身狀態(tài)，一般生存時(shí)間在六個(gè)月左右。3.綜合治療4.對癥支持治療治療2.姑息治療52PTCD術(shù)介紹PTCD術(shù)是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時(shí)通過造影管行膽道引流。

PTCD可以減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，進(jìn)行擇期手術(shù)，增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，降低死亡率。對老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜。PTCD術(shù)介紹PTCD術(shù)是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺53PTCD術(shù)介紹適應(yīng)癥晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備（包括良性和惡性病變）。急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補(bǔ)，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。通過引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。PTCD術(shù)介紹適應(yīng)癥54PTCD術(shù)介紹禁忌證對碘過敏，有嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙，嚴(yán)重心、肝、腎機(jī)能衰竭和大量腹水者。肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個(gè)膽管系統(tǒng)者。超聲波檢查證實(shí)肝內(nèi)有大液平面，Casoni試驗(yàn)陽性，疑為肝包蟲病者。PTCD術(shù)介紹禁忌證5522病史簡介(Caseintroduction)22病史簡介1基本情況基本情況：姓名：陳梅芳性別：女

科室：消化內(nèi)科

職業(yè)：退休民族：漢年齡：64歲入院時(shí)間：2016年3月30日床號：5病史陳述者：患者家屬可靠程度：可靠主訴：胰腺惡性腫瘤放療術(shù)后11月，黃疸1周。1基本情況基本情況：現(xiàn)病史：患者11月前因腹瀉，伴臍周陣發(fā)性隱痛在我科住院治療，行CT檢查提示：胰腺占位，肺轉(zhuǎn)移瘤。抽血行Ca199檢查：大于1000u/ml,診斷為“1.胰腺惡性腫瘤2.慢性胰腺炎3.高血壓2級4.肺繼發(fā)性惡性腫瘤？”給予補(bǔ)液、止瀉、助消化、支持、胰腺病灶部位行螺旋刀放射治療后好轉(zhuǎn)出院。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，逐漸加重，收住入院。自起病起，患者精神軟，納差，小便量少，自覺腹脹，體重明顯減輕。2病史現(xiàn)病史：患者11月前因腹瀉，伴臍周陣發(fā)性隱痛在我科住院治療，既往史：有高血壓病史8年，最高達(dá)170/83mmHg，血壓控制一般。2003年行子宮切除術(shù)，否認(rèn)其他病史。個(gè)人史、婚育史等病史無特殊2病史既往史：有高血壓病史8年，最高達(dá)170/83mmHg，血壓控體格檢查：T36℃P71次/分R20次/分BP153/84mmHg發(fā)育正常，形體適中，神志清楚，步入病房。全身皮膚粘膜黃染，口唇蒼白，無皮疹出血點(diǎn)等，淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺（-）心率71次/分，未聞及心臟雜音。下腹部見一12cm手術(shù)疤痕，余腹部（-），病理反射（-）。2病史體格檢查：T36℃P71次/分R20次/分BP影像學(xué)檢查：CT：肝臟平掃見多發(fā)高密度影，胰腺及周圍多發(fā)囊實(shí)性占位。腹腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白：26mg/L↑CEA：11.73ng/ml↑CA199>1000U/mL↑CYFR21:14.93ng/ml↑.3輔助檢查影像學(xué)檢查：3輔助檢查時(shí)間ALB(g/L)GLOB(g/L)A/GTBIL(umol/L)DBIL(umol/L)IBIL(umol/L)TBA(umol/L)ALP(U/L)GGT(U/L)ALT(U/L)AST(U/L)K(mmol/L)CL(mmol/L)3-3036.16↓29.45↑1.2↓166.7↑130.26↑36.44↑29.7↑321↑541↑4374↑--4-533.3↓30.35↑1.1↓315.2↑236.8↑78.38↑217.1↑444↑630↑63↑107↑3.09↓97.9↓4-957.62↓27.14↑0.9↓107.6↑90.4↑17.17↑9.6299↑372↑24422.66↓92.3↓血生化3輔助檢查時(shí)間WBC(109/L)GRAN%LYM%MO%RBC(1012/L)HGB(g/L)HCTMCH(pg)3-303.99↓77.6↑8.3↓12.3↑3.21↓11132.3↓34.6↑4-56.0072.70↑12.8↓12.8↑3.18↓11029.8↓34.6↑4-96.4179.2↑8.6↓10↑2.77↓96↓28.8↓34.7↑血常規(guī)時(shí)間ALBGLOBA/GTBILDBILIBILTBAALP診斷：1.胰腺惡性腫瘤2.肺繼發(fā)性惡性腫瘤3.肝繼發(fā)性惡性腫瘤4.慢性胰腺炎5.高血壓2級治療：完善相關(guān)檢查PTCD術(shù)對癥支持治療4診斷及治療診斷：治療：4診斷及治療5護(hù)理評估時(shí)間TPRBP跌倒墜床難免壓瘡自理能力3-30367120153/844201004-536.27020104/62120654-936.77821115/651201005護(hù)理評估時(shí)間TPRBP跌倒墜床難免壓瘡自理能力3-303633護(hù)理問題與措施(NursingPrecautions)33護(hù)理問題與措施（4-6）有管道滑脫的危險(xiǎn)（3-30）電解質(zhì)紊亂：低鉀（4-6）有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力降低有關(guān)（4-6）潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖失調(diào)等護(hù)理問題1護(hù)理問題首憂中憂（3-30）體液過多：與肝功能減退，門靜脈高壓有關(guān)（3-30）黃疸：與癌癥本身及肝功能減退有關(guān)（4-6）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低蛋白血癥（4-6）有管道滑脫的危險(xiǎn)（3-30）電解質(zhì)紊亂：低鉀（4-術(shù)前護(hù)理措施：臥床休息，抬高下肢，或取半臥位。

避免腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。限制水鈉攝入：低鹽或無鹽飲食。必要時(shí)使用利尿劑。保持皮膚清潔；剪短病人指甲，防止抓傷；保持床鋪的干燥平整，防止擦傷。2護(hù)理措施體液過多的護(hù)理術(shù)前護(hù)理措施：2護(hù)理措施體液過多的護(hù)理2護(hù)理措施體液過多的護(hù)理術(shù)后護(hù)理措施：準(zhǔn)確計(jì)錄每天的液體出入量流質(zhì)飲食，限制鈉鹽攝入。使用利尿劑時(shí)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿速度不宜過快，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜。水腫部位交替使用氣墊，勤翻身；2護(hù)理措施體液過多的護(hù)理術(shù)后護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)理措施：密切觀察黃疸部位：色澤、程度，體溫、血壓、二便以及有無嘔吐、腹脹、腹水、神昏等情況；言語不清、神昏譫語、或四肢震顫時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，并配合處理；嘔吐、便血或高熱煩渴、惡心嘔吐時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，并配合處理；飲食以低脂、低蛋白、清淡、半流質(zhì)為宜，忌食肥膩、辛辣、煙酒之品。2護(hù)理措施黃疸的護(hù)理術(shù)前護(hù)理措施：2護(hù)理措施黃疸的護(hù)理術(shù)后護(hù)理措施：觀察膽汁的流量及顏色，準(zhǔn)確記錄膽汁引流量；觀察引流管有無打折彎曲阻塞受壓等情況，用腹帶保護(hù)包扎引流袋固定的位置應(yīng)低于穿刺點(diǎn)注意飲食清潔。適勞逸，防過勞。保持心情舒暢，禁止吸煙、飲酒，注意保暖，防止感染。保持大便通暢。2護(hù)理措施黃疸的護(hù)理術(shù)后護(hù)理措施：2護(hù)理措施黃疸的護(hù)理早期快速足量的補(bǔ)鉀，靜脈和口服補(bǔ)鉀合用。補(bǔ)鉀前應(yīng)詢問病人有無排尿加強(qiáng)巡視，觀察病人情況，備好急救物品，監(jiān)測心電變化，定時(shí)復(fù)查血鉀濃度及血?dú)夥治鰢诓∪伺P床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理，做好安全管理，避免跌傷等意外事件發(fā)生。避免進(jìn)食大量糖類，避免大量飲清水，忌酗酒、暴飲暴食及進(jìn)食不潔食物；多食含鉀豐富的食物。2護(hù)理措施電解質(zhì)紊亂的護(hù)理早期快速足量的補(bǔ)鉀，靜脈和口服補(bǔ)鉀合用。補(bǔ)鉀前應(yīng)詢問病人有無術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化及引流液的性質(zhì)。保持引流管的通暢。密切觀察生命體征及腹部體征的變化，觀察穿刺口有無滲血及引流液的顏色?；颊咭坏┏霈F(xiàn)持續(xù)性右上腹疼痛并陣發(fā)性加強(qiáng)、寒戰(zhàn)高熱，并伴有壓痛反跳痛、白細(xì)胞明顯升高等及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)密切觀察患者神志及生命體征變化。囑患者及家屬應(yīng)注意固定好引流管，防止?fàn)坷撀洹６ㄆ跈z測血糖，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。2護(hù)理措施潛在并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化及引流液的性質(zhì)。保持引流管的通暢。1.術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理，耐心做好病人及家屬的心理輔導(dǎo)工作，解釋行PTCD穿刺的目的、意義、方法，介紹同種治愈好轉(zhuǎn)或成功的病例。增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前掌握病人的情況，針對預(yù)見性護(hù)理問題提出護(hù)理措施。例如肝功能差，有否出血傾向，配合醫(yī)生使用止血藥，做好護(hù)肝處理，感染嚴(yán)重者，應(yīng)用抗生素，囑病人注意休息。告知患者手術(shù)時(shí)間，囑病人術(shù)前禁食禁飲。PTCD的護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理PTCD的護(hù)理2.術(shù)后護(hù)理術(shù)后患者平臥位休息及禁食水6h,監(jiān)測生命體征6h;密切觀察病人腹部體征、癥狀、引流液顏色，警惕并發(fā)癥，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。若病人出現(xiàn)穿刺口疼痛時(shí)，協(xié)助病人采取舒適的體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行節(jié)律性的深呼吸，必要時(shí)可遵醫(yī)囑予藥物止痛對癥治療。PTCD的護(hù)理2.術(shù)后護(hù)理PTCD的護(hù)理3.引流管的護(hù)理選用良好的敷料帶有彈力的繃帶固定，將引流管妥善固定在腹部后，用腹帶進(jìn)一步包扎固定好，仔細(xì)并醒目標(biāo)示體外管道的長度引流袋應(yīng)該低于穿刺部位至少30厘米，以此來預(yù)防膽汁逆流防止大小便后及患者翻身后，彎曲引流管，保持引流通暢防止脫落，定時(shí)更換引流袋(2次/周)，護(hù)理中要仔細(xì)觀察膽汁的性質(zhì)顏色引流量等，切記一切操作均遵守?zé)o菌操作的原則PTCD的護(hù)理3.引流管的護(hù)理P