卒心痛-教學(xué)講解課件

猝心痛

猝心痛1病例1趙某某，男，62歲主訴：反復(fù)胸悶痛5年，再發(fā)3小時(shí)。既往史：有陳舊性心梗，高血壓病史。癥見(jiàn)：胸悶、胸痛再發(fā)，行走快時(shí)氣促，時(shí)有頭暈，精神倦怠，疲乏無(wú)力，舌淡暗隱青，苔膩，脈弦滑。查體：血壓175/95mmHg，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)明顯雜音。病例1趙某某，男，62歲2病例2李某，女性，70歲主訴：反復(fù)胸悶痛3年，加重1小時(shí)現(xiàn)病史：3年前開(kāi)始反復(fù)心前區(qū)悶痛，每次發(fā)作持續(xù)約3min，自服救心丹后可緩解。1小時(shí)前飽餐后胸骨后疼痛，壓榨樣，憋悶感、汗出，氣短。既往史：15年前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，最高210/110mmHg舌脈：舌淡暗，舌邊瘀斑，苔白膩，脈細(xì)。查體：體檢：T：37℃，P：82bpm，R：22bpm，BP：160/100mmHg，煩躁，心濁音界向左下擴(kuò)大，心率82次/分，心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，急診心電圖：ST段在V1-V5導(dǎo)聯(lián)抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.2mV。病例2李某，女性，70歲3請(qǐng)大家思考以上兩則病例中醫(yī)診斷是什么？西醫(yī)診斷是什么？如何急救處理？請(qǐng)大家思考以上兩則病例中醫(yī)診斷是什么？4你遇到這種病人，該如何處理呢？“工欲善其事，必先利其器”你遇到這種病人，該如何處理呢？5定義

發(fā)作突然，以胸骨后或左胸前區(qū)發(fā)作性憋悶、壓迫性鈍痛，向左肩背或左前臂內(nèi)側(cè)放射為特點(diǎn)的心系急癥。疼痛可劇烈，伴汗出、焦慮。猝心痛是由于正氣虧虛，痰、瘀、寒等邪乘虛致病，可單因?yàn)椴?，亦可多因綜合致病，或寒凝氣滯，或氣滯血瘀，或痰瘀交阻導(dǎo)致心脈痹阻，心失煦濡定義發(fā)作突然，以胸骨后或左胸前區(qū)發(fā)作性憋悶、壓迫性鈍痛6病因病機(jī)寒邪內(nèi)侵飲食勞倦情志失調(diào)年邁體虛阻遏陽(yáng)氣血行瘀滯損傷脾胃痰濕內(nèi)生七情過(guò)激臟腑失調(diào)精血漸衰陰陽(yáng)失調(diào)心脈痹阻（氣滯、寒凝、血瘀、痰濁）心失煦濡（心陰陽(yáng)氣）

猝心痛病因病機(jī)寒邪內(nèi)侵飲食勞倦情志失調(diào)年邁體虛阻遏陽(yáng)氣損傷脾胃七情7猝心痛病機(jī)病位病機(jī)：“陽(yáng)微陰弦”即本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜本虛：心之氣血陰陽(yáng)的虧虛標(biāo)實(shí)：氣滯、寒凝、痰濁、血瘀病位：心，關(guān)乎五臟猝心痛病機(jī)病位病機(jī)：“陽(yáng)微陰弦”8

猝心痛分類厥心痛真心痛疼痛程度輕重疼痛時(shí)間短，3－5分鐘長(zhǎng)，超過(guò)15分鐘現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝心痛分類厥心痛真心痛疼痛程度輕91.厥心痛

1.厥心痛10厥心痛的診斷要點(diǎn)

多見(jiàn)人群中老年人誘發(fā)因素憤怒、焦慮、情緒、飽餐、寒冷、吸煙等疼痛部位胸骨后、左胸前區(qū)，也可遍及前胸，向左臂內(nèi)側(cè)至無(wú)名指、小指放射疼痛性質(zhì)多為壓榨性痛，可伴壓迫、緊縮、燒灼感，也可為隱痛伴有癥狀出汗、焦慮，偶伴瀕死感時(shí)間特點(diǎn)3-5分鐘，一般不超過(guò)15分鐘。在休息或含服硝酸甘油后可緩解舌脈舌質(zhì)青紫，苔白，脈弦有力或脈虛無(wú)力、結(jié)代。1.厥心痛

厥心痛的診斷要點(diǎn)多見(jiàn)人群中老年人誘發(fā)因素憤怒、焦慮、情緒、11證候診斷要點(diǎn)1.厥心痛

1、實(shí)證

陰寒：胸痛遇寒加重，面白，肢冷，苔白，脈沉緊

血瘀：胸痛夜甚，舌紫暗，瘀點(diǎn)，脈弦有力，或結(jié)代

痰濁：胸悶窒痛，肢體沉重，肥胖多痰，苔濁膩，脈滑

證候診斷要點(diǎn)1.厥心痛1、實(shí)證

陰寒：胸12證候診斷要點(diǎn)1.厥心痛

2、虛證

氣陰兩虛：心悸氣短，倦怠懶言，舌紅苔白，脈細(xì)無(wú)力

陽(yáng)氣虛衰：心悸汗出，畏寒肢冷，舌淡紫暗，脈微欲絕

心腎陰虛：心煩不寐，心悸盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)偏澀

證候診斷要點(diǎn)1.厥心痛2、虛證

氣陰兩虛13鑒別診斷厥心痛胸痹心痛急性胃脘痛臟躁真心痛疼痛部位胸背部胸背部胃脘部心胸胸背部疼痛性質(zhì)悶痛絞痛悶痛絞痛絞痛隱痛痞悶悶痛絞痛疼痛誘因多在休息時(shí)勞累飲食情緒變化休息時(shí)伴隨癥狀氣短汗出喘息咳唾惡心嘔吐多疑善慮煩躁恐懼其它突發(fā)持續(xù)時(shí)間短多為年輕女性持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)1.厥心痛

鑒別診斷厥心痛胸痹心痛急性胃脘痛臟躁真心痛疼痛部位胸背部14相關(guān)檢查

心電圖出現(xiàn)心肌缺血性改變，如ST段下移，T波低平或倒置。血清標(biāo)志物正常或雖有增高但在正常高限的2倍以下。超聲心動(dòng)圖了解心室壁活動(dòng)情況及心功能。冠狀動(dòng)脈造影顯示出不同的血管病變情況。1.厥心痛

相關(guān)檢查心電圖出現(xiàn)心肌缺血性改變，如ST段下移，T波低15心電圖診斷冠心病的價(jià)值375例心電圖118例正常，257例異常；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影，278例確診為冠心病，97例除外冠心?。恍碾妶D的不同改變對(duì)于冠心病的診斷意義不同，P＜0.001。心電圖異常的278例有200例診斷冠心病，心電圖正常的118例68例診斷冠心??；異常Q波的93.7%、ST段抬高的90.0%、ST段下移的82.3%診斷冠心病。T波低平組及T波倒置組與正常心電圖組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05；ST段下移組、ST段抬高組及異常Q波組與正常心電圖組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05；心電圖不同改變?cè)诓煌瑢?dǎo)聯(lián)診斷冠心病的意義不同。

擬診為冠心病患者進(jìn)行普通體表心電圖的價(jià)值有限，其不同導(dǎo)聯(lián)的不同改變?cè)\斷冠心病的意義不同。丁邦晗,鄒旭,李松,等.以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果重新評(píng)價(jià)心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值-------------------------------------------廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2005,22(4):282-284心電圖診斷冠心病的價(jià)值375例心電圖118例正常，257例異16EKG與UCG與胸痹心痛證候的關(guān)系冠脈正常且無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí)，血瘀證和痰濁證的比例均較低，而冠脈狹窄且室壁運(yùn)動(dòng)異常的病例血瘀證、痰濁證較高。冠脈狹窄且舒張功能異常組的血瘀證和痰濁證均顯著高于無(wú)冠脈狹窄組。左室收縮功能的正常組與異常組的證型分布無(wú)顯著性差異。氣滯證候組的EF值低于非氣滯證候組，痰濁證候組的EF值低于非痰濁組；陽(yáng)虛證候組的FS值低于非陽(yáng)虛證候組，痰濁證候組的FS值低于非痰濁證候組。T波倒置和ST段下移組的氣滯證顯著高于異常Q波組，異常Q波組的陽(yáng)虛證顯著高于正常組；其他各組間的各證型比較均無(wú)顯著性差別。278例冠心病患者中，異常Q波組的陽(yáng)虛證顯著高于正常心電圖組；其他各組間的各證型比較均無(wú)顯著性差別。心電圖的不同改變其中醫(yī)證候特點(diǎn)有所不同。--丁邦晗,等.胸痹心痛患者的心電圖改變與中醫(yī)證型的關(guān)系.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)雜志，2008,15(1)---丁邦晗,等.305例胸痹心痛患者超聲心動(dòng)圖改變及其與中醫(yī)證型的關(guān)系.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2007,15(1)EKG與UCG與胸痹心痛證候的關(guān)系冠脈正常且無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí)17急救處理一、常規(guī)處理盡早到醫(yī)院救治。臥床、吸氧，避免情緒激動(dòng)，飲食應(yīng)少量多餐，以易消化、低鹽、低脂為宜。靜脈通路。1.厥心痛

急救處理一、常規(guī)處理1.厥心痛181.厥心痛

二、辨證論治1、實(shí)證

[癥狀]胸骨后或左胸前區(qū)憋悶，壓迫性劇烈疼痛。

陰寒：胸痛遇寒加重，面白，肢冷，苔白，脈沉緊

血瘀：胸痛夜甚，舌紫暗，瘀點(diǎn)，脈弦有力，或結(jié)代

痰濁：胸悶窒痛，肢體沉重，肥胖多痰，苔濁膩，脈滑

[證機(jī)概要]

[治法]散寒祛痰，化瘀通脈寒凝陽(yáng)遏，痰瘀交結(jié)，心脈痹阻，心失煦濡。1.厥心痛二、辨證論治寒凝陽(yáng)遏，痰瘀交結(jié)，心脈痹191.厥心痛

二、辨證論治

[方藥]栝樓薤白白酒湯合丹參飲加減。

寒凝：加桂枝、細(xì)辛

瘀血：加桃仁、三七

痰濁：加半夏

[中成藥]冠心蘇合丸復(fù)方丹參滴丸速效救心丸麝香保心丸復(fù)方丹參注射液等。

[針刺]膻中、內(nèi)關(guān)，用瀉法,也可穴位按壓至陽(yáng)穴。第7胸椎棘突下凹陷中1.厥心痛二、辨證論治第7胸椎棘201.厥心痛

二、辨證論治2、虛證[癥狀]胸骨后或左胸前區(qū)憋悶，壓迫性劇烈疼痛。

氣陰兩虛：心悸氣短，倦怠懶言，舌紅苔白，脈細(xì)無(wú)力

陽(yáng)氣虛衰：心悸汗出，畏寒肢冷，舌淡紫暗，脈微欲絕

心腎陰虛：心煩不寐，心悸盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)偏澀[證機(jī)概要]

陽(yáng)氣虛衰，心失溫煦；氣陰兩虛或心腎陰虛，

心失濡養(yǎng)。

1.厥心痛二、辨證論治陽(yáng)氣虛衰，心失溫煦；氣陰兩211.厥心痛

二、辨證論治[治法]氣陰兩虛：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)

陽(yáng)氣虛衰：益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)心腎陰虛：滋陰益腎，養(yǎng)心安神[方藥]陰虛:生脈散加減

陽(yáng)虛:參附湯加味

[中成藥]麝香保心丸滋心陰口服液生脈散沖劑生脈注射液參附注射液[針刺]針刺內(nèi)關(guān)透外關(guān)、心俞、足三里或艾灸5－15分鐘。1.厥心痛二、辨證論治22讓我們?cè)倩仡櫼幌虑懊娴牟±?/p>

1.厥心痛

讓我們?cè)倩仡櫼幌虑懊娴牟±?.厥心痛23病例1趙某某，男，62歲主訴：反復(fù)胸悶痛5年，再發(fā)3小時(shí)。既往史：有OMI，HT病史。癥見(jiàn)：胸悶、胸痛再發(fā)，行走快時(shí)氣促，時(shí)有頭暈，精神倦怠，疲乏無(wú)力，舌淡暗隱青，苔膩，脈弦滑。查體：血壓175/95mmHg，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)明顯雜音。1.厥心痛

舌淡暗隱青，苔膩病例1趙某某，男，62歲1.厥心痛舌淡暗隱青，苔24請(qǐng)大家思考該病例中醫(yī)診斷是什么？西醫(yī)診斷是什么？病機(jī)為何？請(qǐng)大家思考該病例中醫(yī)診斷是什么？25西醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷：病機(jī)分析：

“痰瘀同源”，此患者當(dāng)屬氣虛痰瘀之候，擬用益氣化痰活血法治之。方藥：補(bǔ)中益氣湯合溫膽湯合丹參飲加減黃芪30黨參15茯苓15白術(shù)15炒竹茹15陳皮10赤芍15當(dāng)歸10膽星15法夏15蒼術(shù)10柴胡5川芎10甘草10砂仁5木香10

2006年10月18日初診1.厥心痛

UAP，OMI，高血壓病2級(jí)（很高危組）

厥心痛（氣虛痰瘀）西醫(yī)診斷：2006年10月18日初診1.厥心痛U262006年11月15日復(fù)診服藥后體力有所增加，無(wú)胸悶胸痛，仍時(shí)有頭暈。舌淡暗，苔薄膩，脈弦滑。前方去山藥、茯苓、赤芍、白芍、炒竹茹、法夏，加地龍干12、全蝎6、蜈蚣2條通絡(luò)搜風(fēng)，石菖蒲15、當(dāng)歸9養(yǎng)心活血。1.厥心痛

2006年11月15日復(fù)診服藥后體力有所增加，無(wú)胸悶胸痛，仍272006年12月15日三診服藥后精神漸佳，偶感疲倦，無(wú)力，無(wú)胸悶胸痛。頭暈減輕。舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。于前方中去地龍干、全蝎、蜈蚣，加麥冬15、生地15養(yǎng)陰生津，蔓荊子6以利清竅。三診后，患者癥狀大為減輕，胸悶胸痛沒(méi)有再次發(fā)作。1.厥心痛

2006年12月15日三診服藥后精神漸佳，偶感疲倦，無(wú)力，無(wú)282.真心痛

2.真心痛29真心痛的診斷要點(diǎn)

多見(jiàn)人群中老年人先兆癥狀近日胸痛頻作，程度加重，持續(xù)較久，含服硝酸甘油不能緩解疼痛部位胸骨后、左胸前，向左臂及無(wú)名指、小指放射疼痛性質(zhì)與厥心痛相同，多無(wú)明顯誘因，程度較重伴有癥狀惡心嘔吐，心悸頭暈，煩躁，面色蒼白，皮膚濕冷，大汗淋漓，神昏喘息氣短，咳嗽，顏面發(fā)紺時(shí)間特點(diǎn)可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天舌脈舌質(zhì)青紫，苔白，脈細(xì)數(shù)、結(jié)代，或脈微欲絕2.真心痛真心痛的診斷要點(diǎn)多見(jiàn)人群中老年人先兆癥狀近日胸痛頻作，程度30真心痛證候診斷要點(diǎn)

實(shí)證虛證疼痛程度胸痛劇烈，病無(wú)休止胸痛徹背伴有癥狀形寒肢冷，汗出，心悸氣短心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，面色蒼白，唇甲淡白或青紫舌脈舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉緊或結(jié)代舌淡白或紫暗，脈微細(xì)2.真心痛真心痛證候診斷要點(diǎn)實(shí)證虛證疼痛程度胸痛劇烈，病無(wú)休止胸痛徹31相關(guān)檢查

心電圖：可出現(xiàn)損傷性T波、缺血性ST段改變、壞死性Q波，并呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。2.真心痛ⅡⅢ

aVF相關(guān)檢查心電圖：可出現(xiàn)損傷性T波、缺血性ST段改變、壞死性32心肌酶名稱分布的主要器官和組織----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CK骨骼肌>心肌>腦，消化道>肺，腎>肝，脾CK-MB++

++++--CK-MM++++---CK-BB--+++-AST心肌>肝>骨骼肌>腎>胰>脾>肺>紅細(xì)胞LDH腎>心肌>骨骼肌>胰>脾>肝>肺>紅細(xì)胞>腦LDH1LDH5LDH5LDH4LDH1AMI的心肌壞死標(biāo)志物心肌酶名稱分布的主要器官和組織33CK-MB增高的非AMI病癥CK-MB升高不是AMI所特有

從骨骼肌中釋放：外傷，手術(shù)，大面積燒傷，各種原因引起的肌炎或肌病，劇烈運(yùn)動(dòng)。慢性腎功能衰竭，中毒等。懷孕期間從子宮中釋放：妊娠婦女。腫瘤組織產(chǎn)生：甲狀腺癌，前列腺癌。血清清除率下降：甲狀腺功能減低。CK-MB增高的非AMI病癥CK-MB升高不是AMI所特有34傳統(tǒng)的心肌酶活性變化規(guī)律-------------------------------------------------------------------------------酶的名稱開(kāi)始升高時(shí)間活性達(dá)高峰時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間-------------------------------------------------------------------------------CK3-8h10-36h72-96hCK-MB3-8h9-10h48-72hAST4-10h20-30h3-10dLDH8-18h24-72h6-10dHDBH8-18h24-72h6-10d-----------------------------------------------------------------------------既往的心酶指標(biāo)與臨床和AMI的實(shí)際差別較大，因其特異性和敏感性差傳統(tǒng)的心肌酶活性變化規(guī)律------------------35AMI的心肌壞死標(biāo)志物

我們必須尋找早期，特異診斷AMI的新生化指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，血清肌紅蛋白在AMI發(fā)生后0.5-2h就開(kāi)始增加，5-12h可以達(dá)高峰。而血清肌鈣蛋白在AMI發(fā)生后不僅明顯增高，而且特異性較高AMI的心肌壞死標(biāo)志物我們必須尋找早期，特異診斷AMI的新36認(rèn)識(shí)肌紅蛋白MbMb來(lái)源于肌肉組織的損傷，主要是骨骼肌損傷，當(dāng)然也包括心肌損傷。由于肌紅蛋白分子量小，在AMI發(fā)生后0.5-2h左右就開(kāi)始升高，5-12h達(dá)高峰，此時(shí)幾乎所有的病例血清Mb水平都達(dá)到了AMI的診斷水平，因此十分有助于AMI的早期診斷。認(rèn)識(shí)肌紅蛋白MbMb來(lái)源于肌肉組織的損傷，主要是骨骼肌損傷，37肌鈣蛋白T

心肌中主要表達(dá)cTnT，骨骼肌中仍有cTnT的存在。當(dāng)骨骼肌損傷時(shí)，血清中cTnT也會(huì)增高，這就降低了血清cTnT做為診斷AMI的特異性，cTnT還有亞類，心肌中cTnT亞類和骨骼肌中亞類不同，如采用cTnT亞類植被單克隆抗體進(jìn)行檢測(cè)，仍具有高度特異性。肌鈣蛋白T心肌中主要表達(dá)cTnT，骨骼肌中仍有cTnT的存38cTnI

心肌肌鈣蛋白I（cTnI）在個(gè)體發(fā)育中，不在骨骼肌中表達(dá)。因此對(duì)于AMI診斷有較高特異性。有作者報(bào)告，馬拉松運(yùn)動(dòng)員，急慢性骨骼肌損傷和疾病以及腎功能衰竭患者，除非有心肌損傷，否則血清cTnI不會(huì)增高。cTnI心肌肌鈣蛋白I（cTnI）在個(gè)體發(fā)育中，不在骨骼39AMI時(shí)心肌壞死標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化

標(biāo)志物名稱

出現(xiàn)(h)100%敏感期(h)峰值(h)恢復(fù)(d)

CPK-MB

2-48-1210-242-4

Mb

24-84-80.5-1cTnT

2-48-1210-245-14cTnI

2-48-1210-245-10AMI時(shí)心肌壞死標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化40三種心肌標(biāo)記物MI后變化曲線三種心肌標(biāo)記物MI后變化曲線41AMI心肌壞死標(biāo)志物的觀點(diǎn)cTnT或cTnI是用以診斷MI和心肌細(xì)胞損傷的新的標(biāo)志物，可以代替CK-MB。在心臟疾病的診斷中不再應(yīng)用LDH及其同工酶或羥丁酸脫氫酶的測(cè)定。AMI心肌壞死標(biāo)志物的觀點(diǎn)cTnT或cTnI是用以診斷MI和42血象變化:發(fā)病24－48小時(shí)后白細(xì)胞總數(shù)可增加，中性粒細(xì)胞增多．嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失；血沉增快，可持續(xù)l－3周。超聲心動(dòng)圖:通過(guò)觀察心室壁的動(dòng)作、心室的射血分?jǐn)?shù)等來(lái)判斷心肌缺血情況。冠狀動(dòng)脈造影:是顯示冠狀動(dòng)脈粥狀硬化性病變相關(guān)檢查

2.真心痛最有價(jià)值的方法。

血象變化:發(fā)病24－48小時(shí)后白細(xì)胞總數(shù)可增加，中性粒細(xì)胞43MI全球定義歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)于2007年10月聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義MI全球定義歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC44急性心肌梗死定義當(dāng)臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時(shí)，應(yīng)被稱為“心肌梗死”。滿足以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為心肌梗死。急性心肌梗死定義當(dāng)臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時(shí)45其一心臟生化標(biāo)志物(cTnI最佳)水平升高和(或)降低超過(guò)參考值上限(URL)99百分位值，同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：缺血癥狀;ECG提示新發(fā)缺血性改變[新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)];ECG提示病理性Q波形成;影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常或存活心肌丟失。其一心臟生化標(biāo)志物(cTnI最佳)水平升高和(或)降低超過(guò)參46其二突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏)，通常伴有心肌缺血的癥狀，伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB，和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前。其二突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏)，通常伴有心肌缺血的癥狀，47其三基線cTn水平正常者接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)后，如心臟標(biāo)志物水平升高超過(guò)URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死;心臟標(biāo)志物水平超過(guò)URL99百分位值的3倍被定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死。其三基線cTn水平正常者接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)后，如48其四基線cTn水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)(CABG)后，如心臟標(biāo)志物水平升高超過(guò)URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死。與CABG相關(guān)的心肌梗死的定義為心臟標(biāo)志物水平超過(guò)URL99百分位值的5倍，同時(shí)合并下述一項(xiàng)：新發(fā)病理性Q波;新發(fā)LBBB;冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)脈閉塞;新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。其四基線cTn水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)(CABG)后，如心臟49其五病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死其五病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死50AMI急性期的一般處理

心電、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)床邊血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心肌壞死標(biāo)志物的監(jiān)測(cè)其它實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)氧療與鎮(zhèn)痛休息與活動(dòng)飲食與大小便心理護(hù)理AMI急性期的一般處理心電、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)51二、辨證論治1、實(shí)證

[癥狀]胸痛劇烈，病無(wú)休止，形寒肢冷，汗出，心悸氣短，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉緊或結(jié)代。

[證機(jī)概要]

[治法]祛寒活血，宣痹通陽(yáng)。2.真心痛寒凝心脈，胸陽(yáng)不展。二、辨證論治2.真心痛寒凝心脈，胸陽(yáng)不展。52二、辨證論治

[方藥]當(dāng)歸四逆湯加減。

[中成藥]冠心蘇合丸、復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸、麝香保心丸、復(fù)方丹參注射液、生脈注射液等。

[針灸]針刺內(nèi)關(guān)等，用瀉法。穴位按壓至陽(yáng)穴。2.真心痛二、辨證論治2.真心痛53二、辨證論治2、虛證

[癥狀]胸痛徹背，心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈微細(xì)。

[證機(jī)概要]

[治法]回陽(yáng)救逆，斂陽(yáng)固脫。2.真心痛陽(yáng)氣虛衰，心失溫煦。

二、辨證論治2.真心痛陽(yáng)氣虛衰，心失溫煦。54二、辨證論治

[方藥]四逆湯合生脈飲加減。

[中成藥]麝香保心丸、益心氣口服液、參附注射液等。

[針灸]內(nèi)關(guān)透外關(guān)、心俞、足三里或艾灸5－15分鐘。2.真心痛二、辨證論治2.真心痛55預(yù)防與調(diào)護(hù)

動(dòng)靜結(jié)合

調(diào)節(jié)情志

飲食有節(jié)

環(huán)境安靜2.真心痛預(yù)防與調(diào)護(hù)動(dòng)靜結(jié)合2.真心痛56AMI治療流程

AMI<12h>12h

ST↑或LBBBST↓胸痛無(wú)胸痛導(dǎo)管室條件CAG/PTCA藥物治療無(wú)有靜脈溶栓

IABPPTCA/SteatGpⅡb/ⅣaCABGLVEF↓病變決定大血栓形成不適合PTCA

AMI治療流程57AMI不同時(shí)期的干預(yù)重點(diǎn)

12h內(nèi)早期充分持續(xù)開(kāi)通血管(溶栓、PCI、CABG)12h后及時(shí)判斷并發(fā)癥和處理出院前干預(yù)危險(xiǎn)因素和康復(fù)醫(yī)療出院后控制危險(xiǎn)因素和預(yù)防復(fù)發(fā)減少死亡改善心功能提高生存質(zhì)量AMI不同時(shí)期的干預(yù)重點(diǎn)12h內(nèi)早期充分持續(xù)開(kāi)通血管(溶栓58AMI的溶栓療法

溶栓劑：SKUKrt-PA方法：冠脈內(nèi)溶栓靜脈內(nèi)溶栓AMI的溶栓療法溶栓劑：59溶栓療法的意義冠脈內(nèi)血栓是AMI的主要原因早期再灌注阻止心肌壞死進(jìn)展減少缺血或再梗塞發(fā)展改善心功能和遠(yuǎn)期預(yù)后溶栓療法的意義冠脈內(nèi)血栓是AMI的主要原因60溶栓療法的適應(yīng)癥典型胸痛≥30分鐘，含硝酸甘油不能緩解心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV距發(fā)病12小時(shí)內(nèi)溶栓療法的適應(yīng)癥典型胸痛≥30分鐘，含硝酸甘油不能緩解61禁忌癥

半年內(nèi)腦卒中史兩周內(nèi)大手術(shù)史活動(dòng)性出血史創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇后夾層動(dòng)脈瘤未控制高血壓>160/110mmHg肝腎功能障礙SK過(guò)敏改用其它藥禁忌癥半年內(nèi)腦卒中史62評(píng)價(jià)冠脈再通標(biāo)準(zhǔn)直接指標(biāo)TIMI分級(jí)0級(jí)：無(wú)灌注Ⅰ級(jí)：無(wú)有效灌注Ⅱ級(jí)：部分灌注Ⅲ級(jí)：充分灌注評(píng)價(jià)冠脈再通標(biāo)準(zhǔn)直接指標(biāo)TIMI分級(jí)63評(píng)價(jià)冠脈再通標(biāo)準(zhǔn)間接指標(biāo)1.胸痛緩解2.ST↓≥50%3.再灌注心律4.心肌壞死標(biāo)志物的峰值時(shí)間前移注：?jiǎn)为?dú)1.和3.不能判定再通；除1和3之外的任2項(xiàng)符合評(píng)價(jià)冠脈再通標(biāo)準(zhǔn)間接指標(biāo)1.胸痛緩解64溶栓療法的局限性梗死相關(guān)血管開(kāi)通率60-80%靜脈給藥至血管開(kāi)通的時(shí)間延遲床邊再灌注指標(biāo)缺乏特異性嚴(yán)重出血并發(fā)癥0.5-1%難以預(yù)測(cè)適應(yīng)癥與并發(fā)癥較多缺血事件復(fù)發(fā)率較高，達(dá)15-20%溶栓療法的局限性梗死相關(guān)血管開(kāi)通率60-80%65AMI的介入治療

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架植入術(shù)（PCI）適應(yīng)癥：12h內(nèi)的大面積AMIAMI伴心源性休克或泵衰竭有溶栓禁忌癥的AMI優(yōu)點(diǎn)再灌注成功率高殘余狹窄輕明顯改善左室功能出血減少并發(fā)癥內(nèi)膜撕裂夾層閉塞冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)處理PTCA并發(fā)癥減少再狹窄AMI的介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架植入術(shù)66AMI時(shí)PCI的方法方法溶栓治療目標(biāo)時(shí)間直接（direct）否血管再通12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)救（rescue）是血管再通盡早即刻（immediate）是殘余狹窄盡早延期（deferred）是殘余狹窄1-7天內(nèi)擇期(elective)是（否）血管再通>1周AMI時(shí)PCI的方法方法67直接PTCA與溶栓治對(duì)比指標(biāo)直接PTCA溶栓治療冠脈開(kāi)通率>90%55-80%心肌再灌注持續(xù)充分慢、不充分心電圖恢復(fù)較快較慢纖溶狀態(tài)可避免不可避免費(fèi)用較大較小工作人員專業(yè)化一般要求導(dǎo)管室設(shè)備必須不需要缺血復(fù)發(fā)較少見(jiàn)較多見(jiàn)直接PTCA與溶栓治對(duì)比指標(biāo)68AMI的外科治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)適應(yīng)癥PCI失敗左主干或三支病變其它乳頭肌斷裂間隔或游離壁破裂室壁瘤并惡性心律失常手術(shù)前需主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏AMI的外科治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)69AMI的藥物治療抗血小板聚集和抗凝藥阿斯匹林和氯吡格雷血小板膜Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑肝素或低分子肝素輔助治療藥物β-受體阻制劑ACEI類AMI的藥物治療抗血小板聚集和抗凝藥70AMI常見(jiàn)并發(fā)癥的處理目的：消除快速心律失常減少猝死快速型心律失常藥物：

利多卡因、胺碘酮、心律平、慢心律電復(fù)律：同步電復(fù)律、非同步電復(fù)律過(guò)緩型心律失常藥物：

阿托品、異丙腎上腺素人工心臟起搏（臨時(shí)或永久)AMI常見(jiàn)并發(fā)癥的處理目的：消除快速心律失常減少猝死71治療急性左心衰嗎啡、速尿氨茶堿、洋地黃血管擴(kuò)張劑（減輕前后負(fù)荷）控制心源性休克低血壓狀態(tài)先補(bǔ)充血容量多巴胺、阿拉明、去甲腎上腺素主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）治療急性左心衰嗎啡、速尿72病例2李某，女性，70歲主訴：反復(fù)胸悶痛3年，加重1小時(shí)現(xiàn)病史：3年前開(kāi)始反復(fù)心前區(qū)悶痛，每次發(fā)作持續(xù)約3min，自服救心丹后可緩解。1小時(shí)前飽餐后胸骨后疼痛，壓榨樣，憋悶感、汗出，氣短。既往史：15年前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，最高210/110mmHg舌脈：舌淡暗，舌邊瘀斑，苔白膩，脈細(xì)。查體：體檢：T：37℃，P：82bpm，R：22bpm，BP：160/100mmHg，煩躁，心濁音界向左下擴(kuò)大，心率82次/分，心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，急診心電圖：ST段在V1-V5導(dǎo)聯(lián)抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.2mV。病例2李某，女性，70歲73心電圖：ST段在V1-V5導(dǎo)聯(lián)抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.2mV。急診應(yīng)查肌紅蛋白、肌鈣蛋白、CK、CK-MB，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以獲得特異性高的診斷依據(jù)；查D-2聚體以除外肺栓塞，凝血3項(xiàng)、血常規(guī)及血型等。有條件行床邊超聲心動(dòng)圖檢查。有導(dǎo)管室條件的，急診行冠脈造影。心電圖：ST段在V1-V5導(dǎo)聯(lián)抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ74本例患者的診斷鑒別：冠心病的危險(xiǎn)因素、既往的冠心病病史及典型的心電圖心肌缺血改變，具有急性心肌梗死的特征。中醫(yī)診斷為真心痛本例患者的診斷鑒別：冠心病的危險(xiǎn)因素、既往的冠心病病史及典型75病案診斷要點(diǎn)1.老年女性2.有胸悶痛病史3年，高血壓病史15年。飽餐后發(fā)病，胸骨后壓榨樣疼痛，伴汗出。符合AMI的病例特點(diǎn)。3.PE：T：37℃，P：82bpm，R：22bpm，BP：160/100mmHg，煩躁，心濁音界向左下擴(kuò)大，心率82次/分，心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，3小時(shí)后肌紅蛋白450：肌鈣蛋白I：46ng/L，CK、CK-MB，D-2聚體：243ug/L。冠脈造影：前降支(LAD)自第一對(duì)角支(D)分出后完全閉塞，可見(jiàn)血栓影，右冠脈遠(yuǎn)端80%狹窄。臨床診斷：急性廣泛前壁心肌梗死，雙支病變高血壓病3級(jí)，極高危組病案診斷要點(diǎn)1.老年女性76處方及醫(yī)師指導(dǎo)：1．一般治療：心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，臥床休息，低鹽低脂流食。2．急診藥物：?jiǎn)岱?0mg，皮下注射；阿司匹林300mg，嚼服；氯吡格雷300mg，嚼服；低分子肝素鈉0.6ml，皮下注射。3．急診PCI：術(shù)中給予替羅非班，先以10ug/kg的劑量大于3分鐘靜脈注射，隨后以0.15ug/kg/min的劑量維持靜滴；于前降支置入支架一枚。術(shù)后前降支遠(yuǎn)端及分支血管顯影，TIMI3血流。術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU。處方及醫(yī)師指導(dǎo)：77術(shù)后藥物（1）替羅非班0.15ug/kg/min，維持滴注36小時(shí)后停藥；（2）ACEI：卡托普利12.5mg，tid，根據(jù)血壓情況增加劑量；（3）β-受體阻滯劑：倍他樂(lè)克25mg，bid；（4）他汀類藥物：阿托伐他汀20mg，qn；（5）硝酸酯類：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼娲减ゾ忈屍?0mg，qd。（6）低分子肝素鈉：連用7天（7）抗血小板：阿司匹林100mg，qd；氯吡格雷75mg，qd；（8）中成藥：參附注射液20ml-50ml，靜注，qd或bid。術(shù)后藥物（1）替羅非班0.15ug/kg/min，維持滴注378附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)

顏老認(rèn)為“”，治病之要，在“氣血”二字。顏老認(rèn)為冠心病病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本為心氣不足，胸陽(yáng)不振，標(biāo)為痰瘀交阻，氣血逆亂，應(yīng)用“衡法”，疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，并自擬治療冠心病經(jīng)驗(yàn)方益心方。氣為百病之長(zhǎng)，血為百病之胎附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)顏老認(rèn)為“79氣血調(diào)和，百病不起；氣血不和，百病乃生。氣為一身之主，升降出入，周流全身，溫煦內(nèi)外，使臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸得以正?；顒?dòng)。若勞倦過(guò)度，或情志失調(diào)，或六淫外襲，或飲食失節(jié)，均可使氣機(jī)失常。附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)氣血失和是冠心病的病理基礎(chǔ)氣血調(diào)和，百病不起；氣血不和，百病乃生。附1：名老中醫(yī)顏德馨80氣機(jī)升降失常是導(dǎo)致痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)生的根本原因。若心氣不足，陽(yáng)氣不振，則運(yùn)血不利，溫運(yùn)失司，以致血停成瘀，液聚成痰，痰瘀占踞胸中，導(dǎo)致心脈不通則可發(fā)為胸痹、心痛。附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)氣血失和是冠心病的病理基礎(chǔ)氣機(jī)升降失常是導(dǎo)致痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)生的根本原因。若心氣81“衡法”是通過(guò)治氣療血來(lái)疏通臟腑氣血，使血液暢通，氣機(jī)升降有度，從而祛除各種致病因子。正如王清任所謂：“周身之氣通而不滯,血活而不瘀,氣通血和何患不除”。以“氣為百病之長(zhǎng)，血為百病之胎”為綱辨治各種病證，或從氣治，或從血治，或氣血雙治，處方用藥多從“通”字著眼，以調(diào)氣血而安五臟為治療原則。實(shí)證者，則用疏通法；虛證者，則用通補(bǔ)法。通過(guò)調(diào)暢氣血，以達(dá)到“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)而致和平”。附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)衡法：疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)“衡法”是通過(guò)治氣療血來(lái)疏通臟腑氣血，使血液暢通，氣機(jī)升降有82

一、通陽(yáng)化濁理氣散結(jié)：癥見(jiàn)胸膺痞悶，或心痛徹背，甚則背部畏寒，舌淡苔白而潤(rùn)。

治療以瓜蔞薤白通陽(yáng)為主，酌加半夏、茯苓、橘皮、枳殼、桔梗、菖蒲、郁金、降香等。

其中菖蒲能引藥入心經(jīng)，緩解癥狀較為迅速，半夏常以生用，先煎入藥，加強(qiáng)化飲，溫通心陽(yáng)，酌加桂枝、附子以取“離照當(dāng)空，陰霾自散”之意。冠心病的具體治法附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)一、通陽(yáng)化濁理氣散結(jié)：癥見(jiàn)胸膺痞悶，或心痛徹背，甚83

二、活血寬胸升降氣機(jī)：癥見(jiàn)胸悶心痛，或刺痛時(shí)作，或疼痛如絞，舌紫暗，脈澀。

方用王清任血腑逐瘀湯加減。

方中柴胡有人謂知性升，多舍之不用，但顏老認(rèn)為，柴胡、桔梗與牛膝、枳殼同伍，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，開(kāi)通胸陽(yáng)，有行氣活血之妙。同時(shí)柴胡配生地，既煎制生地之滋膩，又抑制柴胡之升散，其組方不甚妙哉！冠心病的具體治法附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)二、活血寬胸升降氣機(jī)：癥見(jiàn)胸悶心痛，或刺痛時(shí)作，或84

三、回陽(yáng)救逆振奮心陽(yáng)：王清任急救回陽(yáng)湯可謂合拍，用于心絞痛、心肌梗死、心源性休克、心力衰竭等危重期。

顏老認(rèn)為附子是回陽(yáng)救逆之主藥，使用時(shí)既要膽大又要適當(dāng)配伍，制有余，調(diào)不足。

配伍方法有：①陰中配陽(yáng)，配生地、麥冬；②甘緩調(diào)和，配炙甘草；③陰陽(yáng)平調(diào)，配生脈散；④鎮(zhèn)潛抑逆，配龍齒、磁石；另外如參附湯、麻黃附子細(xì)辛湯皆具回陽(yáng)救逆，振奮心氣之功，可酌情選用。冠心病的具體治法附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)三、回陽(yáng)救逆振奮心陽(yáng)：王清任急救回陽(yáng)湯可謂合拍，用85

四、扶正補(bǔ)益心脾兼顧:心痛之癥，多突然發(fā)生忽作忽止，遷延日久，正氣必虛，故胸痹之病，以本虛標(biāo)實(shí)最為常見(jiàn)。

欲求改善心肌功能或控制其發(fā)作，須用補(bǔ)益之品，才能鞏固。補(bǔ)法很多，但治胸痹，重在心脾。

根據(jù)顏老提出的“脾統(tǒng)四臟，固本清源”的理論，臨床自擬益心方配補(bǔ)宗氣，活血祛瘀、降濁止痛療效頗著。冠心病的具體治法附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)四、扶正補(bǔ)益心脾兼顧:心痛之癥，多突然發(fā)生忽作忽止86益心方是顏德馨教授治療冠心病的基本用方，其組成如下：

黨參15黃芪15葛根9川芎9丹參15赤芍9山楂30決明子30菖蒲4.5降香3附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)益心方益心方是顏德馨教授治療冠心病的基本用方，附1：名老中醫(yī)顏德馨87方中重用黨參、黃芪益氣養(yǎng)心為君；以培補(bǔ)宗氣，輔以丹參、山楂、赤芍活血通脈化痰為臣；葛根、川芎升發(fā)清陽(yáng)，降香、決明子降濁止痛，升降并用，四者共為佐藥；最后使以菖蒲一味引藥入心經(jīng)，兼有化痰開(kāi)竅之功。其中川芎為血中之氣藥，既可活血祛瘀，又可行氣通滯；黃芪為補(bǔ)氣虛之要藥，與黨參配伍，則補(bǔ)氣升陽(yáng)之效增強(qiáng)；諸藥相配，益氣養(yǎng)心，活血通脈，祛瘀止痛之功。附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)益心方方解方中重用黨參、黃芪益氣養(yǎng)心為君；以培補(bǔ)宗氣，輔以丹參、山楂、88益心方的臨床與實(shí)驗(yàn)研究附2：顏氏益心方的臨床與實(shí)驗(yàn)研究益心方的臨床與實(shí)驗(yàn)研究附2：顏氏益心方的臨床與實(shí)驗(yàn)研究89一、益心方治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛48例臨床觀察

附2：顏氏益心方的臨床與實(shí)驗(yàn)研究一、益心方治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛48例臨床觀察

附2：顏氏90將96例確診為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各48例；在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，治療組給予益心方口服，對(duì)照組予復(fù)方丹參片口服，療程為4周。觀察治療前后心絞痛發(fā)作情況和硝酸甘油用量，并檢測(cè)治療前后C-反應(yīng)蛋白（CRP）和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）的含量。一、益心方治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛48例

臨床觀察附2：顏氏益心方的臨床與實(shí)驗(yàn)研究將96例確診為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的患者隨機(jī)分為治療91結(jié)果顯示：益心方治療組心絞痛每周發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間、每天硝酸甘油用量情況均優(yōu)于對(duì)照組。

項(xiàng)目治療組（n=48）對(duì)照（n=48）

治療前治療后治療前治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)（次/周）8.96±2.782.45±0.86△※8.43±3.823.21±1.09△心絞痛持續(xù)時(shí)間（min/次）7.23±2.793.87±1.35△※7.46±2.47

2.27±1.16△

硝酸甘油用量（mg/天）8.64±2.321.26±0.37△※9.09±3.142.08±1.65△

表1兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況和硝酸甘油用量比較注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組比較，※P<0.05。附2：顏氏益心方的臨床與實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示：益心方治療組心絞痛每周發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間、92組別n顯效有效無(wú)效加重有效率(%)治療組4819217183.3%△

對(duì)照組48102312368.7%表2兩組患者心絞痛療效分析注：與對(duì)照組比較△P<0.05。結(jié)果顯示:治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）

附2：顏氏益心方的臨床與實(shí)驗(yàn)研究組別n顯效有效無(wú)效加重有效率(%)治療組493結(jié)果顯示：益心方治療組CRP、MMP9的含量明顯低于對(duì)照組表3兩組患者治療前后血清CRP、MMP-9的含量比較注：與對(duì)照組治療前比較☆p>0.05，與同組治療前比較，△p<0.05；與對(duì)照組治療后比較，※P<0.05。組別CRPMMP-9治療組（n=48）治療前9.32±1.84☆576.12±69.38☆治療后6.01±1.66△※325.94±51.42△※對(duì)照組（n=48）治療前9.71±1.39☆600.09±70.76☆治療后6.97±0.51△349.27±49.88△附2：顏氏益心方的臨床與實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示：益心方治療組CRP、MMP9的含量明顯低于對(duì)照組表94結(jié)論：益心方對(duì)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛有較好的臨床療效，其作用機(jī)制可能與該方能降低冠心病不穩(wěn)定心絞痛患者血清CRP、MMP9含量，防止不穩(wěn)定斑塊破裂有關(guān)。附2：顏氏益心方的臨床與實(shí)驗(yàn)研究結(jié)論：附2：顏氏益心方的臨床與實(shí)驗(yàn)研究95二、顏氏“益心方”對(duì)改善冠心病患者PCI術(shù)后

生存質(zhì)量的研究附2：顏氏益心方的臨床與實(shí)驗(yàn)研究二、顏氏“益心方”對(duì)改善冠心病患者PCI術(shù)后

生存質(zhì)量的研究96隨著冠心病介入治療的廣泛開(kāi)展，如何提高冠心病PCI術(shù)后患者的生存質(zhì)量是目前亟待解決的難題。本研究運(yùn)用中醫(yī)藥理論結(jié)合名老中醫(yī)顏德馨教授的經(jīng)驗(yàn)，采用隨機(jī)對(duì)照的方法，觀察顏氏“益心方”對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后的生存質(zhì)量（SF-36及SQA量表）的影響，并觀察該方對(duì)冠心病患者危險(xiǎn)因素（血壓、血糖及血脂等）的影響以及對(duì)中醫(yī)證候積分的影響，系統(tǒng)評(píng)價(jià)顏氏“益心方”能否進(jìn)一步提高冠心病患者PCI術(shù)后的生存質(zhì)量。本課題獲得顏德馨基金資助，正在進(jìn)行中。附2：顏氏益心方的臨床與實(shí)驗(yàn)研究隨著冠心病介入治療的廣泛開(kāi)展，如何提高冠心病PCI術(shù)后患者的97三、益心方防治大鼠頸動(dòng)脈血管成形術(shù)后再狹窄的MMPs/TIMPs調(diào)控機(jī)制研究附2：顏氏益心方的臨床與實(shí)驗(yàn)研究三、益心方防治大鼠頸動(dòng)脈血管成形術(shù)后再狹窄的MMPs/TIM98經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)是治療冠心病的有效手段之一，顯著降低了冠心病事件的發(fā)生率和死亡率，但術(shù)后再狹窄嚴(yán)重影響了治療的遠(yuǎn)期療效。PTCA術(shù)后血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)在中層增殖并通過(guò)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的降解遷移至內(nèi)膜而形成新生內(nèi)膜是再狹窄發(fā)生的重要機(jī)理。基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(TIMPs)與ECM降解及VSMC增殖和遷移有著密切關(guān)系，在再狹窄的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起重要作用。附2：顏氏益心方的臨床與實(shí)驗(yàn)研究經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)是治療冠心病的有效手段之一，顯99本研究擬采用大鼠頸總動(dòng)脈球囊導(dǎo)管損傷模型，觀察益心方對(duì)大鼠頸總動(dòng)脈球囊導(dǎo)管損傷后頸總動(dòng)脈的組織病理學(xué)，動(dòng)脈血管基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(TIMPs)mRNA及蛋白表達(dá)的影響，闡明益心方防治PTCA術(shù)后再狹窄的作用靶點(diǎn)及作用機(jī)制，為中醫(yī)藥防治PTCA術(shù)后再狹窄提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。附2：顏氏益心方的臨床與實(shí)驗(yàn)研究本研究擬采用大鼠頸總動(dòng)脈球囊導(dǎo)管損傷模型，觀察益心方對(duì)大鼠頸100

猝心痛

猝心痛101病例1趙某某，男，62歲主訴：反復(fù)胸悶痛5年，再發(fā)3小時(shí)。既往史：有陳舊性心梗，高血壓病史。癥見(jiàn)：胸悶、胸痛再發(fā)，行走快時(shí)氣促，時(shí)有頭暈，精神倦怠，疲乏無(wú)力，舌淡暗隱青，苔膩，脈弦滑。查體：血壓175/95mmHg，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)明顯雜音。病例1趙某某，男，62歲102病例2李某，女性，70歲主訴：反復(fù)胸悶痛3年，加重1小時(shí)現(xiàn)病史：3年前開(kāi)始反復(fù)心前區(qū)悶痛，每次發(fā)作持續(xù)約3min，自服救心丹后可緩解。1小時(shí)前飽餐后胸骨后疼痛，壓榨樣，憋悶感、汗出，氣短。既往史：15年前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，最高210/110mmHg舌脈：舌淡暗，舌邊瘀斑，苔白膩，脈細(xì)。查體：體檢：T：37℃，P：82bpm，R：22bpm，BP：160/100mmHg，煩躁，心濁音界向左下擴(kuò)大，心率82次/分，心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，急診心電圖：ST段在V1-V5導(dǎo)聯(lián)抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.2mV。病例2李某，女性，70歲103請(qǐng)大家思考以上兩則病例中醫(yī)診斷是什么？西醫(yī)診斷是什么？如何急救處理？請(qǐng)大家思考以上兩則病例中醫(yī)診斷是什么？104你遇到這種病人，該如何處理呢？“工欲善其事，必先利其器”你遇到這種病人，該如何處理呢？105定義

發(fā)作突然，以胸骨后或左胸前區(qū)發(fā)作性憋悶、壓迫性鈍痛，向左肩背或左前臂內(nèi)側(cè)放射為特點(diǎn)的心系急癥。疼痛可劇烈，伴汗出、焦慮。猝心痛是由于正氣虧虛，痰、瘀、寒等邪乘虛致病，可單因?yàn)椴?，亦可多因綜合致病，或寒凝氣滯，或氣滯血瘀，或痰瘀交阻導(dǎo)致心脈痹阻，心失煦濡定義發(fā)作突然，以胸骨后或左胸前區(qū)發(fā)作性憋悶、壓迫性鈍痛106病因病機(jī)寒邪內(nèi)侵飲食勞倦情志失調(diào)年邁體虛阻遏陽(yáng)氣血行瘀滯損傷脾胃痰濕內(nèi)生七情過(guò)激臟腑失調(diào)精血漸衰陰陽(yáng)失調(diào)心脈痹阻（氣滯、寒凝、血瘀、痰濁）心失煦濡（心陰陽(yáng)氣）

猝心痛病因病機(jī)寒邪內(nèi)侵飲食勞倦情志失調(diào)年邁體虛阻遏陽(yáng)氣損傷脾胃七情107猝心痛病機(jī)病位病機(jī)：“陽(yáng)微陰弦”即本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜本虛：心之氣血陰陽(yáng)的虧虛標(biāo)實(shí)：氣滯、寒凝、痰濁、血瘀病位：心，關(guān)乎五臟猝心痛病機(jī)病位病機(jī)：“陽(yáng)微陰弦”108

猝心痛分類厥心痛真心痛疼痛程度輕重疼痛時(shí)間短，3－5分鐘長(zhǎng)，超過(guò)15分鐘現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝心痛分類厥心痛真心痛疼痛程度輕1091.厥心痛

1.厥心痛110厥心痛的診斷要點(diǎn)

多見(jiàn)人群中老年人誘發(fā)因素憤怒、焦慮、情緒、飽餐、寒冷、吸煙等疼痛部位胸骨后、左胸前區(qū)，也可遍及前胸，向左臂內(nèi)側(cè)至無(wú)名指、小指放射疼痛性質(zhì)多為壓榨性痛，可伴壓迫、緊縮、燒灼感，也可為隱痛伴有癥狀出汗、焦慮，偶伴瀕死感時(shí)間特點(diǎn)3-5分鐘，一般不超過(guò)15分鐘。在休息或含服硝酸甘油后可緩解舌脈舌質(zhì)青紫，苔白，脈弦有力或脈虛無(wú)力、結(jié)代。1.厥心痛

厥心痛的診斷要點(diǎn)多見(jiàn)人群中老年人誘發(fā)因素憤怒、焦慮、情緒、111證候診斷要點(diǎn)1.厥心痛

1、實(shí)證

陰寒：胸痛遇寒加重，面白，肢冷，苔白，脈沉緊

血瘀：胸痛夜甚，舌紫暗，瘀點(diǎn)，脈弦有力，或結(jié)代

痰濁：胸悶窒痛，肢體沉重，肥胖多痰，苔濁膩，脈滑

證候診斷要點(diǎn)1.厥心痛1、實(shí)證

陰寒：胸112證候診斷要點(diǎn)1.厥心痛

2、虛證

氣陰兩虛：心悸氣短，倦怠懶言，舌紅苔白，脈細(xì)無(wú)力

陽(yáng)氣虛衰：心悸汗出，畏寒肢冷，舌淡紫暗，脈微欲絕

心腎陰虛：心煩不寐，心悸盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)偏澀

證候診斷要點(diǎn)1.厥心痛2、虛證

氣陰兩虛113鑒別診斷厥心痛胸痹心痛急性胃脘痛臟躁真心痛疼痛部位胸背部胸背部胃脘部心胸胸背部疼痛性質(zhì)悶痛絞痛悶痛絞痛絞痛隱痛痞悶悶痛絞痛疼痛誘因多在休息時(shí)勞累飲食情緒變化休息時(shí)伴隨癥狀氣短汗出喘息咳唾惡心嘔吐多疑善慮煩躁恐懼其它突發(fā)持續(xù)時(shí)間短多為年輕女性持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)1.厥心痛

鑒別診斷厥心痛胸痹心痛急性胃脘痛臟躁真心痛疼痛部位胸背部114相關(guān)檢查

心電圖出現(xiàn)心肌缺血性改變，如ST段下移，T波低平或倒置。血清標(biāo)志物正?；螂m有增高但在正常高限的2倍以下。超聲心動(dòng)圖了解心室壁活動(dòng)情況及心功能。冠狀動(dòng)脈造影顯示出不同的血管病變情況。1.厥心痛

相關(guān)檢查心電圖出現(xiàn)心肌缺血性改變，如ST段下移，T波低115心電圖診斷冠心病的價(jià)值375例心電圖118例正常，257例異常；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影，278例確診為冠心病，97例除外冠心?。恍碾妶D的不同改變對(duì)于冠心病的診斷意義不同，P＜0.001。心電圖異常的278例有200例診斷冠心病，心電圖正常的118例68例診斷冠心??；異常Q波的93.7%、ST段抬高的90.0%、ST段下移的82.3%診斷冠心病。T波低平組及T波倒置組與正常心電圖組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05；ST段下移組、ST段抬高組及異常Q波組與正常心電圖組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05；心電圖不同改變?cè)诓煌瑢?dǎo)聯(lián)診斷冠心病的意義不同。

擬診為冠心病患者進(jìn)行普通體表心電圖的價(jià)值有限，其不同導(dǎo)聯(lián)的不同改變?cè)\斷冠心病的意義不同。丁邦晗,鄒旭,李松,等.以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果重新評(píng)價(jià)心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值-------------------------------------------廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2005,22(4):282-284心電圖診斷冠心病的價(jià)值375例心電圖118例正常，257例異116EKG與UCG與胸痹心痛證候的關(guān)系冠脈正常且無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí)，血瘀證和痰濁證的比例均較低，而冠脈狹窄且室壁運(yùn)動(dòng)異常的病例血瘀證、痰濁證較高。冠脈狹窄且舒張功能異常組的血瘀證和痰濁證均顯著高于無(wú)冠脈狹窄組。左室收縮功能的正常組與異常組的證型分布無(wú)顯著性差異。氣滯證候組的EF值低于非氣滯證候組，痰濁證候組的EF值低于非痰濁組；陽(yáng)虛證候組的FS值低于非陽(yáng)虛證候組，痰濁證候組的FS值低于非痰濁證候組。T波倒置和ST段下移組的氣滯證顯著高于異常Q波組，異常Q波組的陽(yáng)虛證顯著高于正常組；其他各組間的各證型比較均無(wú)顯著性差別。278例冠心病患者中，異常Q波組的陽(yáng)虛證顯著高于正常心電圖組；其他各組間的各證型比較均無(wú)顯著性差別。心電圖的不同改變其中醫(yī)證候特點(diǎn)有所不同。--丁邦晗,等.胸痹心痛患者的心電圖改變與中醫(yī)證型的關(guān)系.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)雜志，2008,15(1)---丁邦晗,等.305例胸痹心痛患者超聲心動(dòng)圖改變及其與中醫(yī)證型的關(guān)系.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2007,15(1)EKG與UCG與胸痹心痛證候的關(guān)系冠脈正常且無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí)117急救處理一、常規(guī)處理盡早到醫(yī)院救治。臥床、吸氧，避免情緒激動(dòng)，飲食應(yīng)少量多餐，以易消化、低鹽、低脂為宜。靜脈通路。1.厥心痛

急救處理一、常規(guī)處理1.厥心痛1181.厥心痛

二、辨證論治1、實(shí)證

[癥狀]胸骨后或左胸前區(qū)憋悶，壓迫性劇烈疼痛。

陰寒：胸痛遇寒加重，面白，肢冷，苔白，脈沉緊

血瘀：胸痛夜甚，舌紫暗，瘀點(diǎn)，脈弦有力，或結(jié)代

痰濁：胸悶窒痛，肢體沉重，肥胖多痰，苔濁膩，脈滑

[證機(jī)概要]

[治法]散寒祛痰，化瘀通脈寒凝陽(yáng)遏，痰瘀交結(jié)，心脈痹阻，心失煦濡。1.厥心痛二、辨證論治寒凝陽(yáng)遏，痰瘀交結(jié)，心脈痹1191.厥心痛

二、辨證論治

[方藥]栝樓薤白白酒湯合丹參飲加減。

寒凝：加桂枝、細(xì)辛

瘀血：加桃仁、三七

痰濁：加半夏

[中成藥]冠心蘇合丸復(fù)方丹參滴丸速效救心丸麝香保心丸復(fù)方丹參注射液等。

[針刺]膻中、內(nèi)關(guān)，用瀉法,也可穴位按壓至陽(yáng)穴。第7胸椎棘突下凹陷中1.厥心痛二、辨證論治第7胸椎棘1201.厥心痛

二、辨證論治2、虛證[癥狀]胸骨后或左胸前區(qū)憋悶，壓迫性劇烈疼痛。

氣陰兩虛：心悸氣短，倦怠懶言，舌紅苔白，脈細(xì)無(wú)力

陽(yáng)氣虛衰：心悸汗出，畏寒肢冷，舌淡紫暗，脈微欲絕

心腎陰虛：心煩不寐，心悸盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)偏澀[證機(jī)概要]

陽(yáng)氣虛衰，心失溫煦；氣陰兩虛或心腎陰虛，

心失濡養(yǎng)。

1.厥心痛二、辨證論治陽(yáng)氣虛衰，心失溫煦；氣陰兩1211.厥心痛

二、辨證論治[治法]氣陰兩虛：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)

陽(yáng)氣虛衰：益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)心腎陰虛：滋陰益腎，養(yǎng)心安神[方藥]陰虛:生脈散加減

陽(yáng)虛:參附湯加味

[中成藥]麝香保心丸滋心陰口服液生脈散沖劑生脈注射液參附注射液[針刺]針刺內(nèi)關(guān)透外關(guān)、心俞、足三里或艾灸5－15分鐘。1.厥心痛二、辨證論治122讓我們?cè)倩仡櫼幌虑懊娴牟±?/p>

1.厥心痛

讓我們?cè)倩仡櫼幌虑懊娴牟±?.厥心痛123病例1趙某某，男，62歲主訴：反復(fù)胸悶痛5年，再發(fā)3小時(shí)。既往史：有OMI，HT病史。癥見(jiàn)：胸悶、胸痛再發(fā)，行走快時(shí)氣促，時(shí)有頭暈，精神倦怠，疲乏無(wú)力，舌淡暗隱青，苔膩，脈弦滑。查體：血壓175/95mmHg，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)明顯雜音。1.厥心痛

舌淡暗隱青，苔膩病例1趙某某，男，62歲1.厥心痛舌淡暗隱青，苔124請(qǐng)大家思考該病例中醫(yī)診斷是什么？西醫(yī)診斷是什么？病機(jī)為何？請(qǐng)大家思考該病例中醫(yī)診斷是什么？125西醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷：病機(jī)分析：

“痰瘀同源”，此患者當(dāng)屬氣虛痰瘀之候，擬用益氣化痰活血法治之。方藥：補(bǔ)中益氣湯合溫膽湯合丹參飲加減黃芪30黨參15茯苓15白術(shù)15炒竹茹15陳皮10赤芍15當(dāng)歸10膽星15法夏15蒼術(shù)10柴胡5川芎10甘草10砂仁5木香10

2006年10月18日初診1.厥心痛

UAP，OMI，高血壓病2級(jí)（很高危組）

厥心痛（氣虛痰瘀）西醫(yī)診斷：2006年10月18日初診1.厥心痛U1262006年11月15日復(fù)診服藥后體力有所增加，無(wú)胸悶胸痛，仍時(shí)有頭暈。舌淡暗，苔薄膩，脈弦滑。前方去山藥、茯苓、赤芍、白芍、炒竹茹、法夏，加地龍干12、全蝎6、蜈蚣2條通絡(luò)搜風(fēng)，石菖蒲15、當(dāng)歸9養(yǎng)心活血。1.厥心痛

2006年11月15日復(fù)診服藥后體力有所增加，無(wú)胸悶胸痛，仍1272006年12月15日三診服藥后精神漸佳，偶感疲倦，無(wú)力，無(wú)胸悶胸痛。頭暈減輕。舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。于前方中去地龍干、全蝎、蜈蚣，加麥冬15、生地15養(yǎng)陰生津，蔓荊子6以利清竅。三診后，患者癥狀大為減輕，胸悶胸痛沒(méi)有再次發(fā)作。1.厥心痛

2006年12月15日三診服藥后精神漸佳，偶感疲倦，無(wú)力，無(wú)1282.真心痛

2.真心痛129真心痛的診斷要點(diǎn)

多見(jiàn)人群中老年人先兆癥狀近日胸痛頻作，程度加重，持續(xù)較久，含服硝酸甘油不能緩解疼痛部位胸骨后、左胸前，向左臂及無(wú)名指、小指放射疼痛性質(zhì)與厥心痛相同，多無(wú)明顯誘因，程度較重伴有癥狀惡心嘔吐，心悸頭暈，煩躁，面色蒼白，皮膚濕冷，大汗淋漓，神昏喘息氣短，咳嗽，顏面發(fā)紺時(shí)間特點(diǎn)可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天舌脈舌質(zhì)青紫，苔白，脈細(xì)數(shù)、結(jié)代，或脈微欲絕2.真心痛真心痛的診斷要點(diǎn)多見(jiàn)人群中老年人先兆癥狀近日胸痛頻作，程度130真心痛證候診斷要點(diǎn)

實(shí)證虛證疼痛程度胸痛劇烈，病無(wú)休止胸痛徹背伴有癥狀形寒肢冷，汗出，心悸氣短心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，面色蒼白，唇甲淡白或青紫舌脈舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉緊或結(jié)代舌淡白或紫暗，脈微細(xì)2.真心痛真心痛證候診斷要點(diǎn)實(shí)證虛證疼痛程度胸痛劇烈，病無(wú)休止胸痛徹131相關(guān)檢查

心電圖：可出現(xiàn)損傷性T波、缺血性ST段改變、壞死性Q波，并呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。2.真心痛ⅡⅢ

aVF相關(guān)檢查心電圖：可出現(xiàn)損傷性T波、缺血性ST段改變、壞死性132心肌酶名稱分布的主要器官和組織----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CK骨骼肌>心肌>腦，消化道>肺，腎>肝，脾CK-MB++

++++--CK-MM++++---CK-BB--+++-AST心肌>肝>骨骼肌>腎>胰>脾>肺>紅細(xì)胞LDH腎>心肌>骨骼肌>胰>脾>肝>肺>紅細(xì)胞>腦LDH1LDH5LDH5LDH4LDH1AMI的心肌壞死標(biāo)志物心肌酶名稱分布的主要器官和組織133CK-MB增高的非AMI病癥CK-MB升高不是AMI所特有

從骨骼肌中釋放：外傷，手術(shù)，大面積燒傷，各種原因引起的肌炎或肌病，劇烈運(yùn)動(dòng)。慢性腎功能衰竭，中毒等。懷孕期間從子宮中釋放：妊娠婦女。腫瘤組織產(chǎn)生：甲狀腺癌，前列腺癌。血清清除率下降：甲狀腺功能減低。CK-MB增高的非AMI病癥CK-MB升高不是AMI所特有134傳統(tǒng)的心肌酶活性變化規(guī)律-------------------------------------------------------------------------------酶的名稱開(kāi)始升高時(shí)間活性達(dá)高峰時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間-------------------------------------------------------------------------------CK3-8h10-36h72-96hCK-MB3-8h9-10h48-72hAST4-10h20-30h3-10dLDH8-18h24-72h6-10dHDBH8-18h24-72h6-10d----------