標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單模板

護(hù)理計(jì)劃單模板一、病人入院護(hù)理評(píng)估單姓名：年齡：性別：科別：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：入院診斷：一般資料入院方式急診門診步行扶走輪椅平車其他過敏史無有（藥物食物其他）既往史無有（高血壓冠心病糖尿病精神病腫瘤手術(shù)外傷其他）家族史無有（高血壓冠心病糖尿病精神病腫瘤遺傳其他）吸煙無有(＿支/天＿年）飲酒無有(＿兩/天＿年）特殊人群否是（受虐待受歧視被遺棄吸毒酗酒藥物依賴青春期情緒或精神混亂其他）社會(huì)評(píng)估民族：文化程度：婚姻狀況：子女個(gè)數(shù)：家屬聯(lián)系人姓名與病人關(guān)系：電話：居住狀況與配偶同住與子女同住與父母同住單獨(dú)居住宗教信仰無有（佛教道教基督教伊斯蘭教天主教其他）費(fèi)用來源醫(yī)保農(nóng)保商業(yè)保險(xiǎn)自費(fèi)其他住院顧慮無有（經(jīng)濟(jì)問題自理能力角色改變其他）身體評(píng)估T：℃P：次/分R次/分Bp：mmhg意識(shí)正常異常（嗜睡迷糊昏睡昏迷其他）視力正常異常（弱視近視遠(yuǎn)視失明其他）聽力正常異常（弱聽失聰耳鳴助聽其他）牙齒正常異常（假牙缺牙其他）皮膚正常異常（黃染蒼白紅斑紫紺壓瘡潮紅潰爛其他）大便正常異常（便秘腹瀉便血失禁其他）排尿：正常異常（排尿困難失禁導(dǎo)尿尿頻血尿其他）睡眠正常異常（入睡困難易醒失眠多夢(mèng)其他）功能康復(fù)需求評(píng)估感覺功能正常異常（觸覺痛覺溫度覺聽覺其他）語言功能正常異常（失語構(gòu)音言語失用其他）認(rèn)知功能正常異常（學(xué)習(xí)障礙記憶障礙注意力障礙其他）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查進(jìn)食狀態(tài)正常異常（高危妊娠妊娠劇吐禁食或禁水3天以上不能進(jìn)食其他）食欲正常異常（食欲明顯減退5天以上其他）相關(guān)病史無有（心、肝、腎等器質(zhì)性疾病代謝性疾病30天內(nèi)有較大手術(shù)史其他）（上列評(píng)估是否有異常情況之一：否是匯報(bào)醫(yī)生）疼痛評(píng)估：無有疼痛評(píng)分分，匯報(bào)醫(yī)生跌倒、墜床評(píng)估：無有跌倒、墜床評(píng)估分，匯報(bào)醫(yī)生Braden壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)評(píng)估：無有Braden評(píng)估分，匯報(bào)醫(yī)生防管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估無有防管道滑脫評(píng)估分，匯報(bào)醫(yī)生日常生活能力評(píng)估無有日常生活能力評(píng)估分，匯報(bào)醫(yī)生深靜脈血栓評(píng)估：無有深靜脈血栓評(píng)估分，匯報(bào)醫(yī)生健康教育能力評(píng)估本次患病角色主動(dòng)就醫(yī)被動(dòng)就醫(yī)強(qiáng)制就醫(yī)其他對(duì)健康教育認(rèn)知程度非常重要重要一般不重要無所謂不適用對(duì)健康教育接受程度積極配合不配合拒絕學(xué)習(xí)障礙無有（聽力視力記憶力文盲智力其他）學(xué)習(xí)方式口頭的文字材料聽講座看視頻看演示其他特殊需求無有（讀唇盲文外語手語其他）家屬接受教育能力評(píng)估與病人關(guān)系：與病人一起居?。悍袷菍?duì)健康教育認(rèn)知程度非常重要重要一般不重要無所謂不適用對(duì)健康教育接受程度積極配合不配合拒絕學(xué)習(xí)障礙：無有（聽力視力記憶力文盲智力其他）學(xué)習(xí)方式口頭的文字材料聽講座看視頻看演示其他特殊需求無有（讀唇盲文外語手語其他）出院評(píng)估日常生活活動(dòng)能力自理需部分幫忙完全依賴出院后去向回家敬老院社區(qū)護(hù)理院其他生活照顧者無人照顧家屬照顧雇請(qǐng)照顧人其他 交通工具不需要需要（輪椅平車助行器其他）評(píng)估護(hù)士簽名：評(píng)估日期及時(shí)間：二、體格檢查（主要陽性體征）T.37P：70次／分R：24次／分BP：125/72MMHG神志清楚,疲倦,口唇.四肢末端輕度發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗糙。右下肺可聞及濕啰音，雙肺布滿哮鳴音。三、與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查輔助檢查：胸片提示：慢支肺氣腫并右下肺部感染；右下肺野纖維性病灶，右下肺囊狀為除外支氣管擴(kuò)張；右側(cè)少量胸腔積液并雙側(cè)胸膜增厚.粘連;肺動(dòng)脈高壓；主動(dòng)脈硬化，血液檢查表示白細(xì)胞正常，中性粒百分率0.83克，二氧化碳31毫摩爾每升，血?dú)夥治鯬H7.37，PO265毫米汞柱，PCO247毫米汞柱。動(dòng)脈血?dú)夥治?，痰液培養(yǎng)。四、目前主要治療及護(hù)理1.控制感染。2.支氣管擴(kuò)張藥。3.祛痰藥。4.糖皮質(zhì)激素。5.長期家庭氧療的護(hù)理。6.注意休息及活動(dòng)安排。7.給予高熱量.高蛋白飲食，并少量多餐。8.咳嗽.咳痰的護(hù)理。9.呼吸機(jī)功能鍛煉。五、護(hù)理記錄日期護(hù)理記錄簽名2015.02.18

8：30

2015.2.198：002015.2.228：302015.2.2411：3014：30

患者于8時(shí)30分以‘慢性阻塞性肺疾病’步行入科，入科時(shí)首測體溫37°脈搏70次呼吸24血壓125/72,主訴4天前病人受涼后再次出現(xiàn)咳嗽.咳白色泡沫痰，量約每天20到50毫升，伴喘息，活動(dòng)后加重，為求進(jìn)一步治療故入科，遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理，靜脈補(bǔ)液等對(duì)癥治療。入科時(shí)觀察神志清.精神差.咳嗽.咳痰十余年，再發(fā)加重4天，遵患者保持心情愉快，積極配合治療。晨血已抽，等待行相關(guān)檢查。急性發(fā)作期需臥床休息，采取舒適的體位或半坐位。病情緩解后鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加體力活動(dòng)。使用高熱量。高蛋白飲食。還應(yīng)注意少吃產(chǎn)氣食品，并應(yīng)少量多餐，如無禁忌每日飲水量至少要1500毫升。觀察病人尿量變化及24小時(shí)出入量?；颊呓?jīng)過6天的治療與護(hù)理，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑給予出院。出院診斷為慢性阻塞性肺疾病，囑患者注意休息，保持心情愉快，給予高蛋白.高脂肪.低糖類以及適量多種維生素和微量元素的飲食，可少量多餐進(jìn)飲食。細(xì)嚼慢咽，避免引起便秘，按時(shí)服藥，定時(shí)復(fù)查，如有病情反應(yīng)，隨時(shí)就診。出院。

陳XX

陳XX陳XX陳XX陳XX護(hù)理計(jì)劃單徐州市第一人民醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單姓名年齡性別科別床號(hào)住院號(hào)診斷日期/時(shí)間護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名201502-1810：001、氣體交換受損

與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能有關(guān)患者呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)1、保持病室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，溫度20—22℃，

濕度50—60%。臥床休

息，協(xié)助病人生活需要減少氧耗。搖高床頭30度，協(xié)助身體前傾位，

使輔助呼吸肌參與呼吸。

2、監(jiān)測病人的血壓、呼吸、脈搏、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度，觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的量、顏色及形狀，呼吸困難有無進(jìn)行性加重等。

3、在病情允許的情況下指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸等，以加強(qiáng)胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日3~5次，每

次5~10分鐘。

4、按醫(yī)囑給予支氣管舒張氣霧劑、抗生素等藥物，并注意用藥后的反應(yīng)。

應(yīng)用氨茶堿后，患者在26日出現(xiàn)心率增快的癥狀，停用氨茶堿加用倍他樂克減慢心率治療后好轉(zhuǎn)。

5、健康教育：告知患者及家屬呼吸功能鍛煉的知識(shí)、常用藥物作用原理及吸入藥物的使用，清潔知識(shí)等。201502-2216：00病人呼吸道通暢陳XX日期/時(shí)間護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名201502-1910：00201502-2211：002、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)3、清理呼吸道無效:與痰液粘稠、意識(shí)障礙、咳痰無力有關(guān)患者住院期間皮膚完整、無損傷患者呼吸道通暢，表現(xiàn)為呼吸音清晰，呼吸正常并經(jīng)治療后能有效地咳出痰液1、定時(shí)給病人翻身、拍背，按摩受壓處皮膚。2、保持床單元平整、干燥、無渣、無皺折。3、及時(shí)更換污濕衣褲、床單。4、應(yīng)用氣墊床。5、增加全身營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。1、減少塵埃與煙霧刺激，避免誘因，注意保暖。

2、補(bǔ)充水分：飲水、霧化吸入及靜脈輸液；

3、遵醫(yī)囑用藥，口服及靜滴沐舒坦祛痰，靜滴氨茶堿擴(kuò)張支氣管；注意無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理。

4、定時(shí)巡視病房，加強(qiáng)翻身、叩背、吸痰。

5、痰液粘稠者氣道濕化,或超聲霧化吸入.6、重視基礎(chǔ)護(hù)理,定時(shí)翻身拍背,協(xié)助拍痰。7、舌后墜者可托起下頜或放置口咽通氣道.8、保持室內(nèi)空氣新鮮,每天通風(fēng)兩次.每次15-30分鐘,注意保暖防止受涼.9、觀察痰量,顏色,粘稠度,氣味等.10、保持室內(nèi)溫度在18-22度,濕度50-70%.11、鼓勵(lì)咳嗽,咳痰,并幫助病人翻身,拍背,由上到下,由外到內(nèi).02-2414：30患者住院期間未發(fā)生皮膚破損。201502-2414：00病人呼吸道通暢，表現(xiàn)為呼吸音清晰，呼吸正常，能有效咳痰陳XX陳XX日期/時(shí)間護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名201502-2214：004、體溫高：38.6℃與肺部感染有關(guān)患者體溫控制在正常范圍1、測量體溫，并記錄體溫變化情況.2、根據(jù)具體情況選擇降溫方法..如冰袋外敷,降溫后半小時(shí)測體溫一次.3、觀察熱型及伴隨癥狀,以協(xié)助診斷.4、開窗通風(fēng),注意室內(nèi)溫濕度.室溫18-22度,濕度50-70%.5、遵醫(yī)囑給予抗生素,退熱劑,并觀察記